Este documento presenta y analiza varios artículos sobre estrategias analgésicas para cesáreas. Resume los resultados de estudios que comparan la morfina intratecal, epidural y TAP block para el manejo del dolor postoperatorio en cesáreas. Concluye que la morfina intratecal a dosis de 100ug y la adición de clonidina o TAP block mejoran la analgesia sin aumentar los efectos adversos en comparación con otras técnicas.

1. Discusión y análisis de artículos
ANALGESIA PARA CESAREA
Residencia de Anestesiologia
2013
Julian Ruggiero

2. Introduccion
- Que estrategia analgesica usamos para el manejo
del dolor POP en cesareas
- Por que elegimos esta tecnica, fundamentos?
- Que resultados obtenemos?
- POR QUE NO UTILIZAMOS OTRA TECNICA??

3. Comparacion-analisis-discusion
-Morfina e.v.
-Morfina epidural
-Morfina intratecal
-Clonidina
-Ketamina
-TAP BLOCK

4. Motores de busqueda
- RIMA (Red Informatica de Medicina Avanzada)
www.rima.org
- OVID journals www.ovid.com
- PUBMED http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

5. Articulos rescatados en esta presentacion

6. * Estudio randomizado, doble ciego
* 100 pacientes divididos en 5 grupos, todos
recibieron bupivacaina hiperbarica 7,5 mg y se
diferenciaron por la dosis de morfina intratecal 0,
100, 200, 300 o 400 ug.
* Todos recibieron bomba PCA con morfina en el
POP
* Objetivos: evaluar calidad de analgesia y ef.
adversos

7. Que se midio?
* Morfina consumida por PCA las primeras 24hs
* Dolor por VAS
* Escala de severidad (4 point score) de nauseas,
vomitos y prurito intraoperatorio y cada 4 hs las
primeras 24 hs.

8. Grupos homogeneos
randomizados

9. Resultados
- No hubo diferencia entre los grupos respecto al bromage o la altura sensitiva de
bloqueo
- Tiempo de activacion de la PCA fue estadisticamente significativo, mas prolongado
en los grupos 2,3,4 con respecto al 1(sin morfina) (p <0,05) y el grupo 5 p<0,01
- Consumo de morfina fue menor en los grupos 2,3,4,5 que en el 1 p<0,001, pero no
hubo diferencias significativas entre el grupo 2,3,4y5
- No hubo diferencias significativas entre los 5 grupos respecto a VAS ni a las 4 ni a las
24hs

10. Resultados
- No hubo diferencias significativas con respecto a Nauseas y
vomitos
- Con respecto al prurito fue menor en los grupos 1 y 2 de
manera significativa p<0,0001
- Ningun paciente desarrollo depresion respiratoria severa

11. Conclusion
- Los hallazgos sugieren que 100 ug de morfina
intratecal otorga una analgesia de similar duracion
y calidad que con dosis de 200 a 400 ug, pero con
menor incidencia de prurito.
- Aunque aumentemos 4 veces la dosis de 100 ug
esto no se refleja en la calidad ni duracion
analgesica de la morfina intatecal.

12. - Estudio restrospectivo basado en 949 pacientes en un periodo de
6 meses (850 intratecal, 52 epidural, 47 PCA)
- Se registro a las 24 hs POP tipo de analgesia, coadyuvantes,
escalas de dolor, efectos adversos, grados de satisfaccion de la
analgesia.
- Se uso bupivacaina HB entre 9 y 12 mg y 20 ug de fenta o 15-
20 ml de lido con epi con 100 ug fenta
- Se utilizo 3-4 mg de morfina epidural / 100ug en caso de
intratecal / PCA bolos de 1 mg con bloqueo de 5 min max 12
mg/hora ( con o sin AINES-ketorolac 30mg)

13. Que se registro
- Cada hora las primeras 12 hs y cada 2 hs las
segundas 12 hs
- VAS 0-4
- Sedacion 0(no sedacion) 1 (mod) 2 (severo)
- N,V 0(no) 1 (mod) 2 (severo)
- Prurito 0 (no) 1 (si)

14. - El registro de dolor fue menor significativamente en
los grupos IT y EP con respecto al PCA p<0,05,
tanto en descanso como en movimiento.
- Los pacientes que recibieron AINES consumieron
menos morfina que los que no recibieron p<0,05

15. - No hubo ninguna depresion respiratoria
- Hubo diferencias significativas con respecto al
prurito siendo menos en el grupo PCA

16. Conclusiones
- Los grupos IT y EP mostraron scores menores de
VAS que el grupo PCA
- El uso de AINES mejora el perfil analgesico de la
morfina
- Con el uso de morfina neuroaxial a las dosis usadas
no se presentaron casos de depresion respiratoria o
sedacion severa.
- Se presento mayor incidencia de prurito en los
grupos IT y EP que en PCA
-

17. - Objetivo comparar analgesia otorgada por morfina epidural
vs morfina intratecal.
- Prospectivo, randomizado, doble ciego, 53 pacientes
- Se hizo tecnica combinada espinal-epidural con cat.
- A todos 6 mg bupi hiper y 5 ug de sufentanilo, sino
alcanzaba t4, se administraban bolos epidurales de 2 mg de
lido al 2% hasta alcanzar el nivel
- A uno de los grupos se administro 2 mg de morfina
epidural y al otro 75 ug de morfina intratecal

18. Poblaciones homogeneas

19. Resultados
- En la VAS fueron mayores los
valores obtenidos en el grupo
IT pero solo fue
estadisticamente significativa
en el rango de la hora 14 p
0,042
- El consumo de morfina las
primeras 24 hs fue
significativamente mayor en
el grupo IT p 0,03
- No hubo diferencias
significativas con respecto al
tiempo de demanda de primer
dosis de morfina

20. Resultados
- La incidencia de efectos adversos no tuvo
diferencias significativas para ambos grupos

21. Conclusiones
- La administracion epidural de 2mg de morfina seria
mas efectiva que la administracion de 75 ug por via
intratecal teniendo en cuenta la VAS y el consumo
de opioide endovenoso en 24 hs.
- Ambas tecnicas no mostraron diferencias
significativas con respecto a efectos adversos

22. 
Objetivo: evaluar si la adicion de 15 o 30 ug de clonidina
intratecal mejoran la analgesia postcesarea realizada con
bupivacaina HB 12,5mg y morfina 100 ug

60 pacientes

3 grupos
- BM bupi 12,5mg y morfina 100ug
- BM 15 bupi 12,5+morfina 100ug+cloni 15ug
- BM 30 bupi 12,5+morfina 100ug+cloni 30ug

23. Que se midio?

Dolor POP 12 hs postcirugia (VAS)

Efectos adversos

Tiempo duracion de la analgesia

Lapso entre la anestesia y el requerimiento de
parte del pte de analgesia (dipirona)

24. Grupos homogeneos

25. Resultados

26. Conclusiones

La adicion de clonidina intratecal mejora la
calidad analgesia POP de manera significativa
entre el grupo BM y BM 15, el grupo BM 30
presento tambien una diferencia positiva con
respecto al BM15 pero estadisticamente no
significativa

La adicion de clonidina prolongo la duracion de la
analgesia POP

No hubo diferencias con respecto a EA

27. 6 grupos: 240 mujeres randomizadas
*bupi 0,5 % hiper + fenta 15 ug
Luego solucion de 2 ml (ciego) diferente:
- M 100 100 ug morfina
- C 150 150 ug de clonidina
- MC 30 100ug morfina+ 30 ug clonidina
- MC 60 100ug morfina+60ug clonidina
- MC 90 100ug morfina+90ug clonidina
-MC 150 100ug morfina+150ug clonidina

28. Objetivos
* Duracion de la analgesia POP
* Requerimientos de opoides
* Sedacion intraoperatoria

29. Resultados
* Diferencia significativa en la duracion de la
analgesia (tiempo de activacion de la PCA) entre
grupo M y los grupos MC, tb hubo diferencia
significativa entre MC 30 y los MC60/90/150
* Sin diferencias significativas en la duracion de la
analgesia ni efectos adversos entre los grupos
MC60/90/150
* Para evaluar la dosis efectiva minima de la
clonidina se dividio en 4 grupos por lo dicho
anteriormente M100/MC150/MC30/MC60-150

30. Grupos homogeneos

31. Resultados
Duracion de analgesia(promedio)
+ M100 175min
+ C150 266min
+ MC 30 240min
+ MC 60-150 300min

32. Resultados
Consumo de morfina
* Fue mayor estadisticamente
significativo las primeras 24 hs el
grupo C150, mientras que no fue
significativo la difeencia entre grupos
M/MC
* A las 36 hs si hubo un aumento
estadisticamente significativo del
consumo del grupo MC 30 en
comparacion los grupos M/MC60-150

33. Resultados
*Dolor al toser (VAS)
-12 hs M>C>MC30>MC60-150
-24HS los scores fueron similares
*No hubo diferencias en latencia hasta t4,incidencia de hipotension,
caida de presion sistolica o requerimientos de efedrina
*N,V 8%(M) 8%(C150) 10% (MC30) 21%(mc60-150) p=0,012
*Mayor numero de sedacion intraop en grupos con clonidina
10/53/30/44 (M/C150/MC30/MC60-150)

34. Conclusiones
* La adicion de clonidina mejora la analgesia POP
* Incrementa sedacion intraoperatoria y los vomitos
*Al no detectar diferencias en los outcomes
primarios y secundarios entre los grupos MC60
M90 y M150 se concluye que la DOSIS
EFECTIVA MINIMA DE CLONIDINA SE
ENCUENTRA EN EL RANGO DE 30-60ug ,
combinado con 100ug morfina

35. 
3 grupos (78 pacientes en 6 centros-francia)
-B bupivacaina HB 0,06mg/cm altura+1ml salina
-BC bupi+clonidina 75ug(0,5ml)+0,5 salina
-BCF bupi+cloni+fentanilo 12,5ug(0,5ml)

36. Grupos homogeneos

37. Resultados
* La dispersion del bloqueo (dermatomas bloqueados) fue estadisticamente
superior en los grupos BC y BCF en comparacion con el B (en el cual mas de la
mitad requirio AL adicional para alcanzar t4 via cateter peridural)
* El dolor intraoperatorio fue estadisticamente inferior tanto para el grupo BC en
comparacion al B como para el grupo BCF con respecto al BC
* El tiempo de regresion de 2 segmentos y el tiempo de requerimiento de
analgesicos adicionales fue estadisticamente superior en el grupo BCF

38. 
Duracion bloqueo motor,apgar, temblores sin diferencias
significativas

Prurito solo presente en BCF

Sedacion significativa en BCF aunque ninguna excedio
grado moderado

39. conclusiones

BC y BCF presentan mejores evoluciones del
dolor intra y postoperatorios en cesareas, sin
presentar efectos deletereos sobre el feto.

Clonidina a estas dosis 75ug parece presentar
sedacion moderada (otros estudios 15 a 30ug
parecen ser efectivos sin presentar estos efectos)

40. - Estudio doble ciego, randomizado, 50 pacientes en 2 grupos:
* Ambos grupos recibieron 12mg bupi hiper y 25 ug de fentanilo
subaracnoideo, y al finalizar la cirugia diclofenac 1mg/kg (max 100mg),
no se administro antiemeticos
* A un grupo (n=25) se realizo TAP block a ciegas con aguja de bloqueo
regional 22g de 50 mm, se inyecto 1,5mg/kg de ropi (max 150mg) de cada
lado
* Al grupo restante se realizo TAP con solucion no analgesico (placebo)
- A ambos grupos se le otorgo PCA con morfina para el POP
- Las mediciones se realizaron a las 2,4,6,12,24,36 y 48 hs posterior al TAP
block
- Se evaluo el score de dolor (VAS), nauseas y vomitos, sedacion

41. Grupos homogeneos

42. Resultados-Consumo de morfina
- El consumo POP de morfina fue significativamente superior
en todas las mediciones en el grupo NO-TAP block p<0,05

43. Resultados-tiempo en el que no
requirieron morfina suplementaria
- El tiempo en el que no requirieron morfina suplementaria
fue significativamente menor en el grupo NO-TAP block
p<0,001

44. Resultados-requerimientos de morfina POP
- Cantidad en mg requeridas por intervalo de tiempo, las primeras
24 hs fue menor en el grupo TAP con un p<0,001, de las 24 a las
36 hs tambien fue menor con un p <0,01, en el intervalo de 36-
48hs no hubo diferencias significativas

45. Resultados-VAS
- La VAS fue menor en el grupo TAP en todos los intervalos,
siendo significativo (p<0,05) al descanso las primeras 12hs
y al movimiento(flexion rodillas) las primeras 6hs

46. Resultados-otros
-No hubo diferencias significativas con respecto a
nauseas y vomitos
-La sedacion fue menor en el grupo TAP las primeras
6 hs (posterior no hubo diferencias), 36% vs. 0%
NO-TAP vs TAP

47. Conclusiones
- El TAP block demostro menores valores en la
VAS, menor consumo de opioides POP, mayor
tiempo hasta el primer requerimiento de
analgesicos suplementarios sin presentar efectos
adversos.
- El TAP block se presenta como parte de la
analgesia multimodal para el POP en cesareas
como una tecnica sencilla de efectuar, efectiva y
sin efectos adversos.

48. - Estudio randomizado, controlado, doble ciego, involucro 66
pacientes
- Un grupo recibio TAP block (por US) ropi 0,5% 1,5 mg/kg de
cada lado, max 20ml y una solucion intratecal libre de morfina,
el otro grupo recibio 100 ug morfina intratecal y un falso TAP
block
- A las 2, 6, 10 y 24 horas se midio:
* dolor usando ENV (0-10) al descanso y al movimiento
* Consumo de opiode suplementario
* N,V, sedacion y prurito con scores preestablecidos

49. Grupos homogeneos

50. Resultados
- El consumo de opioides en las primeras 24 hs fue
estadisticamente superior en el grupo del TAP
block p 0,003
- La ENV fue siempre superior en el grupo TAP
aunque solo fue significativa a las 10 hs p 0,001
- EL grupo TAP tuvo menor incidencia de nauseas y
vomitos p 0,002 y tb menor incidencia de prurito
p 0,007, la sedacion fue menor en el grupo TAP
aunque estadisticamente no significativo p 0,07

52. Conclusiones
- En el estudio se comprobo un mayor consumo de
opioide extra com tambien valores tempranos
mayores en la ENV tanto en reposo como en
movimiento en el grupo TAP aunque con menores
efectos adversos
- El grupo morfina intratecal fue superior en otorgar
analgesia POP
- El TAP block seria una excelente alternativa en
casos donde no se puedo o la paciente no desea
recibir morfina intratecal

53. - Basado en el conocimiento que dosis bajas de ketamina
disminuyen consumo opioideo
- Trabajo randomizado, controlado, doble ciego, 188
pacientes involucradas
- Ambos grupos bupi hiper 12mg+ morfina 150 ug+ 15 ug
fentanilo intratecal y POP ketorolac ev 30 mg cada 6 hs
por 24hs
* A un grupo se le administro ketamina 10 mg diluido en 20
ml de sol fisio 0,9% en bomba de infusion a 2ml/min (total
10 min) , 5 min posterior al nacimiento.
* Al otro grupo se le administro 20 ml de placebo (sol fisio)

54. - 5 min luego de completada la infusion se evaluo
nauseas y prurito (escala no,leve,mod,sev) y
vomitos (presente,ausente) tambien el nivel de
sedacion.
- Se midio a intervalos efectos adversos
(prurito,nauseas,vomitos,ef psicomimeticos) y
dolor con ENV
- Al requerimiento analgesico se administraba
acetaminofeno/hidrocodona cada 4hs

55. Grupos homogeneos

56. Resultados-Escala numerica dolor
- Ambos grupos no mostraron diferencias
significativas, solo a las 2 semanas POP p<0,05

57. Resultados-consumo de opioides,EA
- No hubo diferencias significativas con respecto al
consumo opioideo suplementario, tiempo hasta el
primer requerimiento analgesico, ni tampoco en los
efectos adversos

58. Escala de agitacion-sedacion y efectos
psicomimeticos
5 min post a la infusion
1:ansioso y aprensivo
0:alerta y calmado
-1:no totalmente alerta
pero se despierta por
mas de 10 seg con
contacto visual , ante la
voz.
-Fue significativa la agitacion (escala 1 de richmond) a los 5 minutos
de finalizada la infusion de keta p<0,003.
- Los efectos psicomimeticos tambien se presentaron de manera
significativamente superior en el grupo ketamina a los 5 min

59. Conlusiones
- La administracion de 10 mg de ketamina POP en
cesarea no demostro beneficios analgesicos
suplementarios en pacientes que recibieron morfina
intratecal y ketorolac ev
- Los pacientes demostraron menor escala de dolor a
las 2 semanas POP, lo que abre el interrogante de
si bajas dosis de ketamina en pacientes con alto
riesgo de cronificar el dolor o con estados de
experiencia emocional negativa periparto podrian
beneficierse con esta tecnica.

60. Conlusiones generales!!!
- Morfina, si o no? Por que via? Dosis?
- Clonidina, si o no? Dosis?
- TAP block, si o no? Cuando? Asociado o no y con
que?
- Ketamina, si o no? Cuando?

61. 2 casos, que analgesia hacemos y
como?
- Paciente ASA II, 24 años, S/P, primigesta
programada para cesarea por macrosomia fetal.
- Paciente con SFA en cesarea de urgencia.