Este documento discute la náusea y el vómito postoperatorio en la cirugía ambulatoria. Se presentan los factores de riesgo, las guías de manejo, y las opciones de profilaxis y rescate. La profilaxis más segura y menos costosa es la dexametasona 4 mg. Para el riesgo moderado se recomienda al menos una intervención, y para el alto riesgo terapias múltiples como dexametasona y haloperidol. El haloperidol es efectivo y de bajo costo para la profilaxis

1. Náusea y vómito postoperatorio en cirugía ambulatoria Diana Bolaños Arboleda Residente Anestesiología 2009

3. Introducción Efectos secundarios más comunes Incidencia 30% alto riesgo 70% Multifactorial Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

4. Introducción Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

5. Complicaciones Insatisfacción Neumonitis aspirativa Dehiscencia de suturas Ruptura esofágica Enfisema subcutáneo Neumotórax bilateral Hematomas Retarda el alta A factorial trial of sixinterventionsforprevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

6. Introducción Un episodio de vómito retarda en PACU = 25 min 0.2% hospitalización no anticipada US$ 100 por terapia efectiva Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

7. Definición Postoperatorio De alta “Discharge” PDNV 17% náusea - 8% vómito Temprana 0 – 2 horas Tardía 2 – 24 horas Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003

8. Fisiopatología

9. Corteza Sistema Límbico Área vestibular – visual Centro vómito (Bulbo raquídeo) Vago NK1 Zona quimiorreceptora estimuladora (Área postrema) Aprepitan M1 H1 Escopolamina Dimenhidrinato 5 HT3 D2 Haloperidol Ondansetrón Metoclopramida Dexametasona

10. Factores de riesgo Identificar pacientes profilaxis Beneficio Prohibitivo

11. Factores de riesgo

12. Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

13. Modelos de riesgo Apfel Adultos Eberhart Niños Clasificación del riesgo 70% PONV 30% - Recurrencia 50% Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

14. Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

15. Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

16. Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003 Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008 Clasificación del Riesgo

17. No factores de riesgo Obesidad Ansiedad Ciclo menstrual Experiencia del anestesiólogo Ventilación con máscara facial SNG Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

18. Reducción del riesgo de base O2 suplementario NO se recomienda en las guías Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

19. Profilaxis No es costo/efectiva Bajo riesgo Efectos secundarios NNT (Número necesario a tratar) ≤ 4 = efectividad clínica CombinationAntiemeticsWhatIstheEvidence? A. Habib, T. GanIntAnesth Clin,2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28 Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

20. Profilaxis Bajo riesgo NNT 10 Se justifica desde riesgo moderado Alto riesgo Antieméticos + TIVA Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

21. NNT estudiados en revisiones sistemáticas Dexametasona – Ondansetron = Mejor perfil Metoclopramida = PEOR CombinationAntiemeticsWhatIstheEvidence? A. Habib, T. GanIntAnesth Clin,2003

22. Metoclopramida

23. Terapia combinada 1 antiemético 26% Combinaciones = Efecto aditivo 2 ó + antieméticos (diferentes receptores) superior que monoterapia CombinationAntiemeticsWhatIstheEvidence? A. Habib, T. GanIntAnesth Clin,2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28

24. Terapia combinada Dexametasona 4 mg + Ondansetrón 4 mg Dexametasona 4 mg + Haloperidol 1 mg CombinationAntiemeticsWhatIstheEvidence? A. Habib, T. GanIntAnesth Clin,2003 Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28 Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

25. Tiempo y dosis Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28 The timing of haloperidol administration does not affect its prophylactic antiemetic efficacy. Can J Anesth 2008; 55:5, 270-75

26. 98% de éxito en PACU Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

27. IMPACT International MulticenterProtocolto Assess the Single and Combined Benefits of Antiemetic Interventions in a Controlled ClinicalTrial

28. IMPACT 5199 pacientes, 2000 - 2002 Aleatorizado, ciego Multicéntrico (28) Incidencia 34% ≥ 40% riesgo = 2 FR Md = 20 minutos de iniciar la anestesia A factorial trial of sixinterventionsforprevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

30. No nitroso12%

31. Remifentanil 5%A factorial trial of sixinterventionsforprevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004 IMPACT

32. Conclusión La más segura y menos $ = 1 opción Dexametasona 4 mg - Profilaxis Bajo riesgo = No beneficio Moderado = Al menos 1 intervención Alto = Múltiples intervenciones A factorial trial of sixinterventionsforprevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004 IMPACT

33. No farmacológica P6 Endorfinas y serotonina 19% Náusea, vómito. Rescate NNT 5 (temprana) Soportado por MBE Guidelinesforthe management of Postoperative Nausea and Vomiting. AnesthAnalg 2007;105:1615–28 Theeffects of acupressurepoint P6 on PONV: A review of literature. J Perianesthnurs 2008;23, 4: 247- 61

35. Rescate A TODOS Recurrencia 50% Al inicio de los síntomas Evaluar si hay causa Acción en otro receptor Ondansetron 1 mg – Propofol 20 mg Riskassessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

37. Aprobado por la FDA desde 1967

38. Efectos secundarios a dosis altas (35 mg/día)

41. Adding haloperidol to morphine for patient-controlled analgesia (PCA) reduces nausea and vomiting after short stay surgery: a pragmatic trial Luis E. Chaparro1 Julián A. Jaramillo2, Catalina M. Martinez1 Hector Manrique 3 Andres Castaño4 Alejandro R. Jadad5 1. Department of Anaesthesia, University of Antioquia, Medellin, Colombia 2. Department of Anaesthesia, PontificiaBolivariana University, Medellin, Colombia 3. Department of Anaesthesia, Clinica Las Americas, Medellin, Colombia 4. School of Medicine, University of Antioquia, Medellin, Colombia 5. Departments of Health Policy, Management and Evaluation; and Anaesthesia; and Dalla Lana School of Public Health; University Health Network and University of Toronto. Toronto, Canada

42. Haloperidol Ventajas Vida media larga (18 horas) POS Costo/efectivo Efectivo que ondansetrón y dexametasona Dosis bajas IV NO hay E2 Guías recomiendan su uso tanto IV ó IM

43. Haloperidol Precauciones Cuidado en pacientes con QT prolongado No ha sido estudiado en niños Evidencia del beneficio en profilaxis, se menciona para rescate en las guías

44. Clasificación del riesgo PONV Apfel Eberhart Bajo Moderado Alto Anestesia regional No profilaxis excepto riesgo médico No indicada Reducción del riesgo de base Considere terapia no farmacológica Moderado Alto

45. Moderado Alto Multimodal Dexametasona y Haloperidol + Ondansetrón Considere TIVA Dexametasona ó/y Haloperidol Niños Ondansetrón y Dexametasona Tratamiento Falla: antiemético diferente a la profilaxis No profilaxis: Ondansetrón No repetir < 6 horas