Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

1. Fundación Valle del Lili
Errores frecuentes en el
manejo inicial del trauma
Alberto García, M.D.
Cali, Colombia

2. MORTALIDAD PREVENIBLE
POR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA. 1998
Categoria de Mortalidad
n= 355
24%
14% 62%
No Prevenible Pot. Prevenible Prevenible P
Oscar Hurtado M.D.

3. ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLE
POR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA
Causas de mortalidad prevenible
N %
Primer día
Hemorragia no detectada 36 38
Hemorragia hospital inadecuado 18 19
Broncoaspiración 1 1
Hernia diafragmática 1 1
Después del primer día
Sepsis 32 34
Falla multiorgánica 5 5
Embolismo pulmonar 3 3
Necrosis tubular aguda 1 1

4. Mortalidad prevenible.
Fundación Valle del Lili 2005- 2006
 Muertes por trauma 92
 Prevenibles 14 (15%)
 TAC en paciente inestable 5
 Diagnóstico tardío de lesiones 4
 Demora en control de sangrado 2
 Falla en control de vía aérea 2
 Complicación de procedimientos 2
 Manejo tardío(extremidad) 1
García et al 2007

5. Trauma. Errores comunes
Errores en el manejo de
traumatizados
Frecuentes
Mortalidad prevenible
Clasificación:
 Diagnóstico
 Manejo
 Técnica
 Errores del sistema
Duke GJ, Med J Aust. 1999;170:416

6. TRAUMA.
MANEJO INICIAL
REVISION REANIMACION
PRIMARIA
REVISION MANEJO DEFINITIVO
SECUNDARIA

7. TRAUMA.
REVISION PRIMARIA
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO
D DEFICIT NEUROLOGICO
E EXPOSICION

9. Intubación en la Unidad de Trauma
Hospital Universitario del Valle 2005
Indicación N (%)
Coma 212 (86.7)
Trauma facial o cervical 13 (4.8)
Insuficiencia respiratoria 12 (4.3)
Apnea 10 (3.6)
Quemadura vía aérea 2 (0.7)
Total 279 (100.0)

10. Intubacción en la Unidad de Trauma
Hospital Universitario del Valle 2005
Variable Casos Controles O.R.
% % (IC 95%)
Pacientes 94 185
Intubación por obstrucción 6.3 3.8 1.7 (0.5-5.9)
GCS >5 74.5 18.4 12.9 (6.9-24.6)
Vía aérea difícil 43.6 7.6 9.5 (4.6-19.8)
Estudiante de Pregrado 24.6 7.6 3.7 (1.7-8.2)
Uso de medicamentos 78.7 58.5 2.6 (1.4-4.8)
Combatividad/trismus 7.4 4.3 2.3 (0.8-6.9)

13. Complicaciones en el manejo
de la vía aérea
• Intubación
Intubación
• Intubación esofágica
• Incapacidad de intubar
• Dificultad para ventilar
• Ventilación
• Desplazamiento
• Obstrucción
Obstrucción
• Escapes

14. TRAUMA.
REVISION PRIMARIA
C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO
ESTADO CARDIOCIRCULATORIO
• DETECCION DE HIPOVOLEMIA
• IDENTIFICACION DE LA FUENTE DE
HEMORRAGIA
• CONTROL DEL SANGRADO
• REPOSICION DEL VOLUMEN

15. TRAUMA.
REVISION PRIMARIA
C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO
• FUENTES DE HEMORRAGIA:
• EXTERNAS
• INTERNAS (OCULTAS)
– TORAX
– ABDOMEN
– RETROPERITONEO
– FOCOS DE FRACTURA

16. TRAUMA.
ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA

17. TRAUMA.
ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA

18. TRAUMA.
ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA

19. Trauma. Errores comunes
TCE severo.
Recomendaciones de la BTF
 Implantación de sistemas de trauma
 PAM >70
 SatP >94
 PaCO2 ≈ 35 mm Hg
 Monitoría de PIC si GCS </=8
 Secuencia de manejo de la HIC
Crit Care Clin 2004; 20: 25 – 55

20. Trauma. Errores comunes
Efecto de la implantación de una
guía basada en la evidencia
1991- 1994 1997- 2000 P
Pacientes 219 423
GCS inicial 4.0 3.5 <0.001
ISS 25.2 24.0 NS
Mortalidad 17.8% 13.8% 0.047
Días UCI 9.7 7.9 0.021
Estancia total 21.2 15.8 0.001
GCS (incapacidad
moderada o mejor) 43.3% 61.5% <0.001
J Trauma. 2004; 56: 492

21. Trauma. Errores comunes
Acogimiento de las guías de la BTF
Carácterística Acogimiento
%
Nivel del centro de trauma
Nivel I 46
Nivel II 25
Nivel III 28
UCI neurológica
Si 42
No 29
Director de la UCI
Neurocirujano 50
Intensivista 30
Anestesiólogo 75
J. Trauma 2002; 52: 1202

22. Trauma. Errores comunes
Condiciones del paciente al
ingreso al hospital
 Falta de monitoría1
 Presión arterial 88%
 Frecuencia cardíaca 84%
 Sat P 97%
 Hiperventilación2
 PaCO2 <30 mm Hg. 79%
 PaCO2 <25 mm Hg. 33%
1. Fundcoma. Cali, 2001
2. J Trauma 2002; 52: 47

23. Trauma. Errores comunes
Errores en el manejo de
traumatizados
Frecuentes
Mortalidad prevenible
Clasificación:
 Diagnóstico
 Manejo
 Técnica
 Errores del sistema
Duke GJ, Med J Aust. 1999;170:416

24. Trauma. Primer día en UCI
Lesiones olvidadas
Factores precipitantes
• Severidad del trauma
• Valoración incompleta
•Alteración de conciencia
• Cirugía temprana
• Proceso de atención
• Remisión
• Sobrecarga de trabajo
• Error

25. Trauma. Primer día en UCI
Lesiones olvidadas
 Frecuentes
 Fracturas costales y de clavícula
 Fracturas pélvicas
 Poco frecuentes
 Neumotórax
 Lesiones vertebrales
 Raras
 Lesiones viscerales
 Heridas vasculares
J. Am. Coll. Surg. 2003;197:596
Surg.
J Trauma. 1990;30:666- 9
Trauma. 1990;30:666-

26. Trauma. Primer día en UCI
Lesiones olvidadas
Prevención
 Revisión sistemática
 Revisión terciaria
 Al final del primer día
 Revisión clínica completa
 Multidisciplinario
 Efectos de la revisión terciaria
 Reducción de heridas olvidadas
J Trauma. 1990;30:666
Trauma.
J Trauma. 2003;54:38
Trauma.
J Trauma. 2004;56:291
Trauma.

33. Trauma. Errores comunes
Errores en el manejo de
traumatizados
Frecuentes
Mortalidad prevenible
Clasificación:
 Diagnóstico
 Manejo
 Técnica
 Errores del sistema
Duke GJ, Med J Aust. 1999;170:416

34. Trauma. Errores comunes
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
Organización
Organización
Preparación
Preparación
Entrenamiento
Conocimiento