El documento describe las micosis oportunistas, incluyendo candidiasis causada por Candida, criptococosis causada por Cryptococcus neoformans, aspergilosis causada por Aspergillus, y cigomicosis causada por hongos de la clase Zygomycetes. Estas infecciones son más comunes en personas inmunocomprometidas y se caracterizan por síntomas que van desde infecciones leves de la piel y mucosas hasta diseminación sistémica potencialmente mortal. El tratamiento incluye antifúngicos como anfotericina B, flucon

1. Prof. N. Tomás Atauje Calderón
Microbiología y Parasitología
Obstetricia UPSB – Ciclo IV

2. Micosis oportunistas
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Su frecuencia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas.
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Mayor riesgo en personas sometidas a trasplantes de médula ósea y sangre periférica de progenitores, trasplantes de órganos sólidos y cirugía mayor (sobre todo en tubo digestivo); así como los pacientes con SIDA o con enfermedades neoplásicas sometidos a tratamientos inmunodepresores, ancianos y niños prematuros.
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Los agentes más conocidos son Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus; aunque existen diversos hongos oportunistas y cada vez se descubren más.
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Algunos de estos hongos ofrecen resistencia al tratamiento con azoles o polienos y se debe usar tratamientos alternativos y cirugías.

3. Candidiasis
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Causada por hongos del género Candida; considerados el grupo más importante de hongos oportunistas patógenos.
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Existen unas 100 especies dentro de éste género, pero pocas se consideran patógenas.
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Se les encuentra asociadas a infecciones nosocomiales septicémicas (95% presentan a C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis).
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Todas las especies se desarrollan como levaduras ovaladas, y a excepción de C. glabrata, también producen seudohifas e hifas verdaderas.
* Suelen teñirse intensamente con ácido peryódico de Schiff (PAS), metenamina argéntica de Gomori (GMS) y Gridley.

5. Otras características
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Colonizan el tubo digestivo.
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Son comensales en vagina, uretra, piel y bajo las uñas.
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C. albicans se encuentra también en animales y en el medio ambiente.
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Mayormente son infecciones endógenas. Las infecciones exógenas se suelen dar en los nosocomios, tanto en operaciones como en contacto entre pacientes y profesionales de salud.
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C. albicans está presente en casi todas las infecciones, sean genitales, cutáneas o bucales; C. parapsilosis se encuentra más comúnmente en infecciones septicémicas de niños y lactantes; y C. glabrata en pacientes de edad mayor.
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C. albicans es mas frecuente en infecciones septicémicas de Norteamérica, mientras que C. parapsilopsis y C. tropicalis lo son en Latinoamérica.

6. Candidiasis

7. Síntomas
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Infecciones que abarcan desde enfermedades mucosa y cutánea superficiales hasta la diseminación hematógena que puede afectar al hígado, bazo, riñón, corazón y cerebro (mortalidad cercana al 50%).
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“Muguet”: Infecciones mucosas en el tubo digestivo; en la mujer también se presenta en la mucosa vaginal. Máculas blancas semejantes al requesón en la superficie de la mucosa afectada. También puede presentar infecciones mucosas seudomembranosas (superficie hemorrágica al raspado) y eritematosas (con escozor).
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Leucoplasia candidiásica: Engrosamiento epitelial de color blanco que no se desprende.
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Queilitis angular: Fisuras irritadas en las comisuras de la boca.

8. Candidiasis

9. Otros síntomas
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Infecciones cutáneas en zonas húmedas: exantema prurítico con lesiones vesículopustulosas eritematosas.
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Onicomicosis por microflora mixta con especies de Candida (C. albicans y C. parapsilopsis).
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Diseminación hematógena aparece con lesiones cutáneas.
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Candidiasis mucocutánea crónica: linfocitos T con respuesta deficiente frente a Candida. Lesiones mucocutáneas (aspecto granulomatoso deformante) como afectación ungueal extensa y vaginitis.
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También se afectan el aparato genitourinario e incluso peritonitis, localizada o diseminada, que podría dar lugar a una candidiasis hematógena.

10. Otros síntomas
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Candidiasis hematógena: Afecta a los tejidos profundos, vísceras abdominales, corazón, huesos y al cerebro.
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Candidiasis hepatoesplénica crónica: Proceso indolente con fiebre y numerosas lesiones en el hígado y bazo.
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Candidiasis del sistema nervioso central: Consecuencia de una enfermedad hematógena o asociada a intervenciones neuroquirúrgicas.
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Infecciones óseas y articulares: Secuela de candidemia. Las infecciones aparecen varios meses después de finalizado un tratamiento satisfactorio.
* Generalmente las candidiasis hematógenas suelen ser de origen endógeno; pero también pueden provocarse por la contaminación de un catéter permanente.

12. Tratamiento
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Infecciones mucosas y cutáneas: cremas tópicas, lociones, pomadas y supositorios con fármacos antifúngicos (azoles).
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Fluconazol o Itraconazol: Tratamiento sistémico por vía oral.
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Anfotericina B directamente en la vejiga para infecciones urinarias.
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En general el tratamiento con Fluconazol suele ser efectivo para candidiasis.
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Evitar antimicrobianos de amplio espectro; manipular cuidadosamente los catéteres y cumplir a cabalidad las directrices de control de infecciones.

13. Criptococosis
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Causada por el basidiomiceto levaduriforme encapsulado Cryptococcus neoformans.
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Es de distribución universal (suelo) y es abundante en suelos enriquecidos con excrementos de paloma.
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Existen 3 variedades: C. neoformans grubii (Serotipo A), C. neoformans neoformans (Serotipo D) y C. neoformans gattii (Serotipos B y C).
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Se replica por gemación. Generalmente se forman yemas solitarias; pero pueden presentarse yemas múltiples y cadenas de células en gemación.
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Se adquiere por inhalación de células de C. neoformans transportadas por el aire.

14. Cryptococcus neoformans

15. Otras características
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Si se disemina desde los pulmones, generalmente ataca al SNC.
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Constituye la causa más frecuente de meningitis micótica y suele afectar a pacientes inmunodeficientes.
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C. neoformans neoformans y C. neoformans grubii: Distribución universal; relacionada al suelo contaminado por excrementos de ave. Patógeno oportunista en afectados con SIDA.
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C. neoformas gattii: En climas tropicales y subtropicales; asociado a árboles del género Eucalyptus. Afecta a sujetos inmunocompetentes y es de mortalidad baja, aunque forma granulomas en el SNC.

16. Ciclo vital de Cryptococcus neoformans

17. Síntomas
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Proceso neumónico; aunque también es común la infección del SNC por diseminación hematógena y linfática.
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Rara vez se presenta con infecciones de diseminación extensa con formas cutáneas, mucocutáneas, óseas y viscerales.
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Puede variar desde un proceso asintomático hasta una neumonía fulminante.
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La afectación cerebromeníngea puede ser crónica y siempre será mortal en ausencia de tratamiento. Se presentarán fiebres, cefalea, meningismo, alteraciones visuales, estado mental anómalo y convulsiones.
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Otros síntomas son las lesiones cutáneas (aparecen en el 10 a 15% de pacientes), infecciones oculares, lesiones óseas y afectación prostática (reservorio asintomático de la infección).

18. Tratamiento
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Siempre mortales en ausencia de tratamiento.
Hipertensión del SNC: Anfotericina B junto a Flucitosina por 2 semanas; luego se administra Fluconazol oral o Itraconazol por 8 semanas.
Sujetos con SIDA: Tratamiento de por vida con Fluconazol o Itraconazol.
Pacientes con recidivas: Llevar un tratamiento con algún Azol por al menos un año.

19. Aspergilosis
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Causada por hongos del género Aspergillus.
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Provoca reacciones alérgicas en sujetos hipersensibilizados o también una destructiva enfermedad pulmonar invasiva o diseminada en personas muy
inmunodeprimidas.
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Se han descrito 19 especies de
Aspergillus patógenos para el
hombre; de los cuales la
mayoría de infecciones son
causadas por A. fumigatus,
A. flavus, A. niger y A. terreus.

20. Otras características

Forman hifas tabicadas ramificadas que producen cabezas conidiales cuando se exponen al aire.
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El género Aspergillus se encuentra en todo el mundo.
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Sus conidias se ubican en el aire, suelo y materia orgánica en descomposición.
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En los hospitales se les encuentra en el aire, rociadores de ducha, depósitos de agua y plantas en maceta.
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El tubo digestivo es la vía de entrada más frecuente.
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La reacción del anfitrión, las consecuencias anatomopatológicas y el desenlace de la enfermedad dependen más del anfitrión que de la virulencia del Aspergillus.

21. Aspergillus spp.

22. Síntomas
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Basados en los grados de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus.
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Forma broncopulmonar: Asma, infiltrados pulmonares, eosinofilia periférica, elevación del número de Inmunoglobulina E e indicios de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus (prueba cutánea).
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Sinusitis alérgica: Obstrucción nasal, rinorrea, cefaleas y dolor facial.
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Aspergilosis bronquial obstructiva: Formación de moldes o tapones bronquiales integrados por hifas y material mucinoso.

Aspergiloma: En senos paranasales y pulmones; no necesita tratamiento excepto en pacientes con hemorragia pulmonar.

23. Aspergillus spp.

24. Otro síntomas
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Aspergilosis invasiva: Varía desde una enfermedad invasiva superficial hasta una forma destructiva con invasión local.
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Aspergilosis bronquial seudomembranosa: estertores y disnea.
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Aspergilosis pulmonar necrosante: Desarrollo de infiltrados y masas fúngicas visibles en el estudio radiológico. No provoca invasión ni diseminación vasculares.
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Aspergilosis pulmonar invasiva y Aspergilosis diseminada: Fiebre e infiltrados pulmonares. Infecciones devastadoras para pacientes inmunodeprimidos; se retrasa el diagnóstico por resultados negativos en prueba de esputo y hemocultivos. Mortalidad alta (más del 70%).
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Diseminación hematógena: Cerebro, corazón, riñones, tubo digestivo, hígado y bazo.

25. Tratamiento
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Anfotericina B.
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A. terreus: Voriconazol como alternativo (mayor eficacia y menor toxicidad).
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Disminución de la inmunodepresión y/o reconstitución de las defensas inmunitarias.
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Resección quirúrgica de las áreas afectadas.
Pacientes de alto riesgo: Alojarlos en instalaciones dotadas de sistemas de filtrado de aire.

26. Cigomicosis
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Conjunto de entidades producidas por hongos pertenecientes a la clase Zygomycetes.
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Principales patógenos humanos en 2 órdenes:

Mucorales: Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor, Saksenaea, Cuninghamella, Syncephalastrum y Apophysomyces. Infecciones
infrecuentes, pero si ocurren suelen ser agudas y de rápida progresión; con tasas de mortalidad
que van de 70 a 100%.

Entomophthorales:
Conidiobolus y Basidiobolus. Causan
infecciones granulomatosas crónicas
de tejidos subcutáneos.

27. Otras características
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Enfermedad esporádica de distribución universal.

Rhizopus arrhizus es el más frecuente; pero otras especies de Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Cuninghamella producen enfermedad invasiva.
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Microorganismos ubicuos en suelo y vegetación en proceso de descomposición.

La infección se adquiere por inhalación, ingestión o contaminación de heridas por esporangiosporas del
entorno.

Diseminación nosocomial se da por
el sistema de aire acondicionado; sobre
todo en el proceso de construcción.
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Brotes focales asociados al uso de
vendas o cintas adhesivas
contaminadas en vendajes
quirúrgicos.

28. Síntomas
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Cigomicosis rinocerebral: Infección invasiva aguda de la cavidad nasal, los senos paranasales y la órbita que afecta a las estructuras faciales y se disemina hacia el SNC con afectación de las meninges y el cerebro.
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Cigomicosis pulmonar: Se confunde con aspergilosis invasiva. Lesiones pulmonares de tipo infarto como consecuencia de la invasión por hifas y la trombosis de los grandes vasos pulmonares.
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Infección diseminada: Afectación neurológica, pulmonar y del tubo digestivo, que puede ocasionar hemorragias masivas o una perforación grave.
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Cigomicosis cutánea: Lesiones nodulares. La infección primaria se desarrolla como consecuencia de un traumatismo, aplicación de vendajes quirúrgicos o la colonización de quemaduras. Puede ser superficial o extenderse con rapidez hacia los tejidos subcutáneos.

29. Tratamiento
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Anfotericina B.
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Los cigomicetos son sensibles a la Anfotericina B, pero son resistentes a los Azoles o las Equinocandinas.
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Posaconazol destaca entre los triazoles de espectro ampliado.
*Voriconazol carece de actividad frente a estos patógenos y se ha descrito recurrencia de la infección durante el tratamiento con este fármaco.