Las miopatías inflamatorias como la polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión se caracterizan por debilidad muscular progresiva. Generalmente afectan más a mujeres y se presentan con picos de edad específicos según el tipo. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, elevación de enzimas musculares, presencia de autoanticuerpos, y hallazgos histopatológicos en la biopsia muscular que muestran infiltración inflamatoria. El tratamiento consiste principal

1. Sara Estefanía Chontal Sáenz
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
9-5

2. EPIDEMIOLOGIA

3. • La polimiositis (PM) tiene una edad media de inicio de los 50 a
60 años.
• La dermatomiositis (DM) muestra dos picos, de los 5 a 15 años
y 45 a 65 años.
• La miositis de cuerpos de inclusión (IBM) aparece
comúnmente en personas mayores de 50 años.
• Las mujeres son mas afectadas (2:1) que los hombres.

4. • Las miopatías inflamatorias (MI) pueden ocurrir en asociación
con otras enfermedades autoinmunes de tejido conectivo, tales
como, esclerodermia, LES, AR, Sjogren, poliarteritis nodosa y
sarcoidosis.
• Se presenta relación entre diversos tumores malignos
(pulmonares y adenocarcinoma) y las MI.

5. ETIOLOGÍA DE MIOSITIS

6. GENÉTICA
• Polimorfismos en HLA clase 1 y 2.
• Haplotipos HLA-DRB1*0301 y HLA-DQA1*0501.
• HLA-B8/DR3/DR52/DQ2 se encuentran en pacientes con
IBM.
• Otros causantes son citocinas, TNF, IL1, TNFR, C4, C2 y
receptores de células T.

7. AMBIENTE

8. PATOGÉNESIS

9. RESPUESTA INMUNE HUMORAL
• Existen los autoanticuerpos específicos de miositis (MSAs) y
los autoanticuerpos asociados a miositis (MAAs).
• Los MAA incluyen autoanticuerpos contra diversos antígenos
nucleares y citoplásmicos.

10. • Anticuerpos antihistidil-tRNA sintetasa son los mas
frecuentes.

11. • Por lo general un individuo tiene solo un MSA porque
suelen ser mutuamente excluyentes.
• Los MSA son infrecuentes en pacientes con IBM o
tumores malignos.
• Suelen estar presentes antes del inicio clínico de la
enfermedad.

12. • MAA como PM-Scl se asocian frecuentemente con un
síndrome de superposición característica que incluye
características de esclerodermia.
• Algunos pacientes con miositis también tienen otros
MAA como anti-snRNP, anti-Ro / SSA, anti-Ku y anti-
PMS1.

13. RESPUESTA INMUNE CELULAR
Se ven dos patrones de infiltración de células inflamatorias
en el tejido muscular:
1. El primero tiene distribución predominantemente
perivascular, en perimisio y está compuesto en gran parte
por células T CD4 +, macrófagos y células dendríticas.
Este patrón se observa principalmente en pacientes con DM
con erupción cutánea pero ocasionalmente en pacientes sin
erupción cutánea.

14. 2. El segundo patrón tiene una distribución predominantemente
endomisial.
Estos infiltrados celulares inflamatorios están compuestos
principalmente por células T CD8 + y macrófagos, pero también
están presentes las células T CD4 + y las células dendríticas.
Este patrón generalmente se observa en pacientes sin
erupciones cutáneas y, a menudo, en aquellos clasificados como
PM o IBM.

16. • En la DM los capilares muestran hiperplasia,
vacuolizacion y necrosis, esto contribuye así a la
isquemia que puede dañar la fibra muscular.
• Uno de los primeros eventos en la patogénesis de la DM
parece ser la activación de la cascada del complemento.
• Los capilares están anormalmente engrosados y
agrandados y se ven como vénulas endoteliales altas.

18. • Esta pérdida de capilares da como resultado algunas de las
características histopatológicas de esta enfermedad: necrosis y
pérdida capilar, inflamación perivascular e isquemia (rara vez
se observa) y atrofia perifascicular.

19. • Los agregados inflamatorios endomisiales contienen un alto
porcentaje de células T, particularmente células T CD8 +
activadas.
• Los linfocitos T citotóxicos (LTC) CD8 + reconocen el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC) clase I en las fibras
musculares y pueden mediar el daño de la fibra muscular.
• Los CTL infiltrantes contiene gránulos, que están orientados
hacia la fibra muscular lo que indica que la lesión de la fibra
puede estar parcialmente mediada por mecanismos
citotóxicos dependientes de la perforina.

20. • Se sabe que los CTL intervienen en el daño de las células diana
mediante las vías de perforina-granzima B y Fas-FasL.

21. MHC CLASE 1
• En IIM, la aparición temprana y generalizada de MHC clase I en
células musculares no necróticas es una característica
sorprendente, incluso en células musculares distantes de la
infiltración linfocítica.
• La sobreexpresión del MHC de clase I produce estrés en el
retículo endoplásmico, atrofia muscular y disminución en la
capacidad de generación de fuerza del músculo esquelético, lo
que implica el papel de la debilidad muscular del MHC de clase
I en la miositis.

22. Las células se autoprotegen frente al estrés de ER iniciando al menos
cuatro respuestas funcionalmente distintas:
1. Regulación al alza de la vía NFκB (respuesta de sobrecarga de ER).
2. Regulación al alza de genes que codifican proteínas chaperonas ER
tales como Bip / GRP78 y GRP94, como un medio para aumentar la
actividad de plegamiento de proteínas y prevenir la agregación de
proteínas.
3. Atenuación traslacional para reducir la carga de síntesis de proteínas
y para evitar la acumulación adicional de proteínas desplegadas
(respuesta de proteína desplegada).
4. Muerte celular.

24. CITOCINAS E HIPOXIA
• IL-1α, IL-1β, TNF, e IFN-α.
• IL-10, IL-13, EGF, VEGF, FGF, CCL3 (MIP-1α), CCL4 (MIP-
1β) y CCL11 (eotaxin), IL-15, e IL-15Rα.
• Las células endoteliales en ambos subconjuntos
muestran una expresión aumentada de moléculas de
adhesión y citoquinas proinflamatorias.
• Este fenotipo puede ser inducido por la hipoxia tisular,
que puede ser el resultado de la pérdida capilar y la
inflamación del tejido local.

25. MECANISMOS PROPUESTOS DE DAÑO MUSCULAR

26. CLÍNICA

27. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
• Los síntomas predominantes en pacientes con PM o DM son
debilidad muscular y baja resistencia muscular.
• La debilidad es más pronunciada en los grupos de músculos
proximales, generalmente en el cuello, la pelvis, los muslos y
los hombros, con una distribución simétrica.
• Los pacientes experimentan más problemas para realizar
movimientos repetitivos que con ejercicios de fuerza única, y
reportan dificultad para caminar cuesta arriba, trabajar con los
brazos sobre los hombros o levantarse de las sillas.

28. • El inicio suele ser subagudo o insidioso.
• Sin tratamiento la debilidad muscular puede llevar al paciente
a la necesidad de silla de ruedas, a tener problemas para
tragar, a padecer reflujo e incontinencia y a tener dificultades
para respirar.

29. Piel
• Las manifestaciones cutáneas más específicas son las pápulas
de Gottron (DM) y rash heliotropo.

30. • El eritema lineal que recubre las superficies extensoras de las
articulaciones también es relativamente específico de DM.

31. • Los pacientes con DM a menudo tienen lesiones en la piel
de los dedos, como eritema periungueal, telangiectasias
del pliegue de las uñas y sobrecrecimiento cuticular.

32. • En algunos pacientes, las manifestaciones cutáneas pueden
ser el único signo clínico de DM; esta condición a menudo se
llama DM amiopática.
• La calcinosis, que puede ser grave, se encuentra
principalmente en la DM juvenil, pero se observa
ocasionalmente en adultos.
• Calcinosis ocurre por lo general en codos o rodilla.

33. • Otro tipo de patología de la piel que se observa en las
miopatías inflamatorias se llama las manos del mecánico.
Puede ser visto tanto en PM como en DM.

34. Pulmones
• Síntomas de disnea y tos son comunes.
• Los síntomas pueden ser causados por debilidad muscular o
inflamación del tejido pulmonar (enfermedad pulmonar
intersticial).
• En la enfermedad pulmonar intersticial el hallazgo
histopatológico más común es la neumonía intersticial no
específica.

35. Artritis
• La forma más común de artritis es una artritis simétrica de las
pequeñas articulaciones de las manos y los pies.
• Esta artritis es típicamente no erosiva pero a veces puede ser
erosiva y destructiva.

36. Corazón
• Las manifestaciones subclínicas más frecuentes son anomalías
de la conducción y arritmias detectadas por
electrocardiograma (ECG).
• Un marcador más específico para el daño miocárdico en
pacientes con miositis es el aumento de los niveles séricos de
la troponina I.

37. Tracto gastrointestinal
• La dificultad para deglutir es frecuente en pacientes con
miopatías inflamatorias, particularmente aquellos con
IBM.
• Reflujo puede ocurrir en hasta un 50%.
• El estreñimiento, la diarrea y el dolor de estómago son
síntomas comunes y pueden ser el resultado de la
alteración de la motilidad del intestino o la inflamación
del tracto gastrointestinal.

38. Síndrome antisintetasa
• El síndrome antisintetasa se caracteriza por la presencia de
autoanticuerpos antisintetasa y un conjunto de características
clínicas que incluyen miositis, enfermedad pulmonar
intersticial, fenómeno de Raynaud, poliartritis simétrica no
erosiva de las articulaciones pequeñas y manos del mecánico.

39. Dermatomiositis amiopática
• Paciente tiene rash típico de DM, una biopsia consistente con
DM y una duración de 6 meses o mas sin evidencia clínica o de
laboratorio de miositis.
• Como en la DM clásica pueden desarrollar manifestaciones
extramusculares y ser asociada con tumores malignos.

40. Dermatomiositis juvenil
• Tiene dos picos a los 6 y 11 años, siendo mas común en niñas.
• Inicialmente se presenta debilidad muscular, fácil fatiga, rash
cutáneo y malestar general.
• Calcinosis, ulceración cutánea y lipodistrofia es mas común.
• Resistencia a insulina y hepatomegalia son vistas a veces.
• Rara vez se presenta vasculopatía que daña el tracto GI.

41. MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
• Comparte algunas características clínicas e histopatológicas
con DM y PM pero, carece de signos de inflamación en
tejido muscular.
• Las características histopatológicas típicas son inclusiones
nucleares y sarcoplásmicas y vacuolas bordeadas.
• Insidiosa presentación de debilidad muscular, de meses a
años, con predominio en muslos y flexores de los dedos.
Raramente hay dolor.
• Presenta resistencia a tratamiento por glucocorticoides.

42. • Mas común en varones mayores de 50.
• Síntomas iniciales mas comunes son debilidad para subir
escaleras o caminar cuesta arriba. La dificultad para
deglutir también pude ser vista al inicio.
• Los pacientes pueden llegar a depender de silla de
ruedas e involucro de órganos extramusculares es raro.

44. MIOSITIS ASOCIADO CON TUMORES
• Debido a la asociación de tumores con DM es importante
realizar estudios de imagen en pacientes con este diagnostico.

45. CALIFICACIÓN Y CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS

48. LABORATORIO

49. BIOQUÍMICO
• Medir los niveles séricos de CK es el primer paso en la
evaluación de el paciente con IIM.
• CK parece ser relativamente un especifico y sensitivo
indicador de grado de daño a la fibra muscular.
• Hasta 90% de los pacientes muestran un incremento en CK
durante la evaluación inicial.
• Niveles de CK normales son mas común en DM, en IBM son
mas bajos.

50. • Una constante elevación de los niveles de CK es signo de
actividad inflamatoria.
• Medir aldolasa, AST, ALT, LDH, mejoran la oportunidad de
diagnostico, en especial en aquellos pacientes con niveles
normales de CK.

51. INMUNOLÓGICO
• Se encuentran ANAs en hasta 70% de pacientes con miositis.
• Son mas frecuentemente encontrados en pacientes con DM y
PM.
• Muchos pacientes IIM muestran patrones ANA nucleares
moteados.

53. HISTOLÓGICO
• La biopsia muscular es el "estándar de oro" para el
diagnóstico de miopatías inflamatorias.
• Las características generales incluyen necrosis, regeneración,
degeneración, variación en diámetro de la fibra, incremento
de tejido conectivo e inflamación.

54. • Las características específicas de DM incluyen la pérdida de
capilares, alteraciones en la morfología de los capilares,
necrosis capilar con la deposición de productos del
complemento en las paredes del vaso. Otro hallazgo
histopatológico específico, aunque es un signo tardío, es la
atrofia perifascicular.
• El infiltra típicamente tiene una distribución perivascular.
• Los infiltrados inflamatorios están dominados por un alto
porcentaje de células CD4 y macrófagos en los sitios de
inflamación, con células B ocasionalmente.

55. • Las características de PM incluyen la presencia de macrófagos
y células T CD8 + activadas en fibras musculares y la expresión
de moléculas MHC de clase I en fibras musculares.
• La invasión de células mononucleares alrededor de fibras
musculares no necróticas en áreas endomisiales es un rasgo
característico de los IIM.
• Las características histológicas de IBM se asemejan a las de
PM, pero también incluyen características únicas tales como
vacuolas con borde rojo e inclusiones (citoplasmáticas o
nucleares) y depósitos de amiloide.

57. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

62. TRATAMIENTO

64. BIBLIOGRAFÍA