La obstrucción intestinal mecánica puede afectar el intestino delgado o grueso y ser causada por adherencias, hernias, tumores, cuerpos extraños, enfermedades inflamatorias u otras condiciones. La obstrucción simple causa acumulación de contenido intestinal mientras que la obstrucción con estrangulación compromete el flujo sanguíneo, lo que puede llevar a isquemia, necrosis e incluso perforación. El tratamiento incluye colocar sondas, administrar fluidos y electrolitos, y cirugía para remover la ca

1. Obstruccion Intestinal

2. Obstrucción Intestinal Mecánica Es la detención completa o una severa falla en el pasaje del contenido intestinal causado por bloqueo mecánico.

3. Obstrucción Intestinal Mecánica La obstrucción puede afectar el intestino delgado, incluyendo al duodeno, y el grueso. En la obstrucción simple no hay interferencias con la perfusión sanguínea; en la obstrucción con estrangulación, se interrumpe el flujo arterial y venoso de un segmento intestinal.

4. Etiologia de la Obstrucción Mecánica Las causas comunes son adherencias, hernias, tumores, cuerpos extraños (incluyendo cáclulos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), enfermedad de Hirschsprung, fecalomas, y vólvulos.

5. Obstrucción del intestino delgado (1): Es causada comunmente por incarceración en hernias o por adherencias y menos frecuentemente por tumores (primarios o metastáticos), obturación por cuerpos extraños, un diverticulo de Meckel, o enfermedad de Crohn. La infestación por Ascaris es rara pero ocurre en algunos países tropicales.

6. Obstrucción del intestino delgado (2): El Vólvulo del delgado es raro. La Intususcepción en adolescentes y adultos es casi siempre causada por tumores. En lactantes, es usualmente causado por meconio, vólvulo de un intestino mal rotado, atresia, e intususcepcion.

7. Obstrucción del duodenum: usualmente causada por cancer, primario del duodenum o de cabeza de pancreas. En neonatos, la obstrucción duodenal es mas comunmente causada por atresia, volvulo, bandas, y pancreas anular.

8. Obstrucción del Intestino Grueso: Es causado por tumores, diverticulitis, volvulus, y fecalomas. Tumores: incluyen cancer que bloquea la luz y rara vez lesiones benignas (ej, lipomas, grandes pólipos) que pueden conducir a la intususcepción. El cáncer obstruye mas frecuentemente el ángulo esplenico y el sigmoide. La diverticulitis obstruye sigmoides, y el vólvulo es mas comun en sigmoide o ciego.

9. FISIOPATOLOGIA Cuando la obstrucción mecanica es simple, no hay compromiso vascular o neurologico. Si la obstrucción es completa el fluido y solido ingerido junto con las secreciones digestivas y el gas se acumulan. El delgado proximal se distiende. Se deprime la función secretoria y las absortivas de la membrana mucosa y se desarrolla edema y congestión de la pared.

10. Fisiopatologia (cont) Hay intensa distensión intestinal que se perpetua y es progresiva, aumentando las alteraciones del peristaltismo y de la secreción. Aumentan los riesgos de deshidratación, isquemia, necrosis, perforación, peritonitis, y muerte.

11. Estrangulación El infarto intestinal se asocia mas comunmente con hernia, volvulus, intususcepción, y oclusión vascular. La estrangulación usualmente comienza con obstrucción venosa que puede ser seguida por oclusión arterial, que produce rápida isquemia de la pared intestinal. El intestino se vuelve edematoso y se infarta, conduciendo a la gangrena y perforación.

12. Sintomas, Signos, y Diagnóstico Obstrucción Simple del delgado: Triada: (1) cólicos abdominales centrados alrededor del ombligo o en el epigastrio; si los cólicos se vuelven mas severos y frecuentes es probable que haya ocurrido la estrangulación. (2) Vómitos tempranos cuando la obstrucción es del delgado y tardíos cuando es del grueso. (3) Constipación con obstrucción completa, 4. diarrea puede estar presente si la obstrucción es parcial.

13. Estrangulación En aproximadamente 25% de los casos de obstrucción del delgado y puede progresar a gangrena en 6 h; se manifiesta por dolor constante severo en abdomen, desde el comienzo o pocas horas después de instalarse el dolor cólico.

14. Obstrucción Simple El abdomen no muestra reacción ni defensa. Fuera de los cólicos no hay sensibilidad abdominal. Es típico la peristalsis hiperactiva con ruidos agudos coincidiendo con los cólicos.

15. Estrangulación Aumenta la distensión, el abdomen se vuelve sensible, y la auscultació muestra abdomen silencioso o mínima peristalsis. A veces se palpa una masa. Solo la laparotomía puede diagnósticar definitivamente la estrangulación . El Shock y la oliguria son signos serios indican ya sea una obstrucción simple tardía o estrangulación y debe ser tratado rápidamente.

16. Diagnóstico Si no es claro donde está el sitio de obstrucción hacer colonoscopia que puede suplementar los exámenes rectal y pelviano.

17. RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN Tanto en posición supina como de pie: usualmente confirma el diagnóstico. Una serie de escalones de las asas del delgado es tipica, pero también ocurre en lesiones obstructivas del colon derecho. Los niveles hidroaéreos se pueden ver en posición de pie. Asas Distendidas: pueden estar ausentes en obstrucciones del yeyuno alto.

18. Radiologia En obstrucciones con estrangulación de vólvulo el radiologo puede no encontrar asas distendidas pero puede hallar una masa que sugiera un infarto intestinal. Un enema baritado puede descartar lesiones colónicas.

19. ¿Qué hacer si no hay diagnóstico definido? En casos difíciles, no bien definidos de obstrucción del delgado puede ser de ayuda administrar bario oral, que está contraindicado si la obstrucción se cree que está en el colon.

20. Obstrucción de Colon (1) Los sintomas usualmente se desarrollan mas gradualmente. Constipación progresivamente creciente conduce a la falta de eliminación de materias fecales y gases y a la distensión abdominal.

21. Obstrucción de Colon (2) Si la válvula ileocecal es competente, puede no haber vómitos; si permite el reflujo del contenido colónico, pueden aparecer vómitos (usualmente varias horas después del comienzo de los sintomas). Hay dolores abdominales bajos sin eliminación de materias fecales.

22. Examen Fisico en Obstrucción Colónica Tipicamente muestra abdomen distendido con intensos borborigmos. No hay reacción ni defensa y el recto está usualmente vacio. Puede palparse una masa correspondiente al sitio del tumor obstructivo. A diferencia del delgado las adherencias raramente obstruyen el grueso.

23. Estrangulación (excepto en el volvulo) es rara. La obstrucción colonica puede conducir a una marcada distensión e incluso ruptura del ciego.

24. Perforación de un tumor o de un diverticulo También puede ocurrir la perforación en el sitio de la obstrucción. Los sintomas sistémicos con la obstrucción del grueso son mucho menos serios que con las del delgado. Así, los déficits de fluidos y electrolitos son raros.

25. Radiologia en Obstrucción del Intestino Grueso Si la lesión es cáncer o diverticulitis, la directa de abdomen muestra distensión del colon proximal a la lesión. Si el ciego esta dilatado a un diametro de 13 cm, el peligro de ruptura es alto y debe efectuarse de inmediato la intervención quirúrgica.

26. Endoscopia / Colon por Enema Debería efectuarse una endoscopia preliminar o un colon por enema para localizar precisamente la obstrucción. Si se usa, la endoscopia deberia preceder al colon por enema.

27. Volvulo Vólvulo Con frecuencia tiene comienzo brusco. La estrangulación y la gangrena son grandes peligros.

28. Vólvulo El vólvulo Cecal puede ser diagnosticado por radiologia por una gran burbuja de aire en la mitad del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo. El vólvulo Sigmoideo usualmente ocurre en ancianos. En ambos el colon por enema muestra el sitio de la obstrucción por una deformidad tipica en pico de pajaro en el sitio de la torsión.

29. TRATAMIENTO Todos los pacientes con posible obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. El tratamiento de la obstrucción intestinal aguda debe efectuarse conjuntamente con el diagnóstico. La cirugía es necesaria para dar el diagnóstico definitivo de las obstrucciones con estrangulación.

30. Obstrucción del Delgado: Colocar sonda nasogástrica y succionar (frasco recolector) . En obstrucción postoperatoria temprana u obstrucción repetida por adherencias, sin signos peritoneales puede intentarse la intubación con colocación de un tubo largo en intestino. La mayoría de los cirujanos está a favor de una laparotomia temprana, aunque puede esperarse 2 a 3 h para mejorar el estado hidradanto y aumentar el flujo urinario.

31. Tratamiento (2) Colocar sonda vesical y monitorizar volumen minuto urinario. Pasar por cateter IV fluidos (preferiblemente solución Ringer lactato) y electrolitos. Si hay vómitos repetidos debe reemplazarse Na y K. Debe mantenerse el balance de fluidosen forma continua, y determinar electrolitos séricos por lo menos diariamente.

32. Tratamiento (3) En pacientes deshidratados debe colocarse cateter central para monitorizar presión venosa central. La Cirugía remueve la lesión causal cuando es posible. Se efectuarán procedimientos para prevenir recurrencias, incluyendo reparación de hernias, remoción de cuerpos extraños y eliminar completamente las adherencias.

33. Cálculos, Bezoar Cálculos biliares ; se remueven por litotomia, la colecistectomia puede efectuarse ya sea simultáneamente o después. Bezoares pueden ser removidos endoscópicamente o mas frecuentemente por enterotomia en la laparotomia.

34. Cancer Intraperitoneal Diseminado El compromiso del delgado es una causa mayor de muerte por obstrucción intestinal en adultos. Cualquier intento de efectuar un bypass de la obstrucción es solo de ayuda muy breve.

35. Obstrucción del duodeno Efectuar la resección del duodeno o, si la lesión no puede ser removida, una gastroyeyunostomia paliativa.

36. Tratamiento de la Obstrucción del Intestino Grueso: Tratamiento Médico: Esencialmente es el mismo que para la del delgado.

37. Canceres Obstrutivos del Colon Pueden ser tratados en una etapa con resección y anastomosis. Otras opciones: colostomia y anastomosis.

38. Diverticulitis Si causa obstrucción, esta se puede asociar con perforación. La remoción del area comprometida puede ser muy dificultosa pero está indicada si hay perforación y peritonitis: resecar y hacer colostomia. La anastomosis se pospone.

39. Fecaloma Usualmente ocurre en el recto y puede ser removido digitalmente. Sin embargo, cuando se produce obstrucción completa (fecaloma solo o mezcla con bario o antiácidos) usualmente en sigmoides requiere laparotomia.

40. Vólvulo Vólvulo cecal: ya sea resección y anastomosis del segmento comprometido ó fijación del ciego en su posición normal por cecostomia. Vólvulo del sigmoides, se ve una tipica asa del sigmoide distendida en Directa de Abdomen. El endoscopio o un tubo rectal largo usualmente puede descoprimir el asa y se difiere la resección y anastomosis del asa unos dias. Sin resección hay recurrencia inevitable.