Oclusiones venosas retinianas - Retinal vein occlusion

Oclusiones venosas retinianas
Diego A. Valera-Cornejo
Servicio de Retina y Vítreo
2019

OCLUSIÓN DE VENA CENTRAL DE LA
RETINA (OVCR)

Prevalencia de Oclusiones venosas por paises

Proporción de pacientes por edad

Epidemiología
• Prevalencia en > 30 años: 0.08% hasta 4.6% en > 80 años.
• Mayor incidencia: 60 a 70 años.
• 6 a 12 % bilaterales.
• Riesgo de OVCR en ojo contralateral: 1% por año
• Riesgo de recurrencia en el mismo ojo 0.9% a 2.5 años y
2.2% a 5 años.
• Varones y mujeres afectados por igual.

Variación estacional
Ho, J.-D., Tsai, C.-Y., Liou, S.-W., Tsai, R. J.-F., & Lin, H.-C. (2008). Seasonal Variations in the Occurrence of Retinal Vein Occlusion: A Five-Year Nationwide
Population-Based Study from Taiwan. American Journal of Ophthalmology, 145(4), 722–728.e3. doi:10.1016/j.ajo.2007.12.017
Enero (Invierno) - > 20 000 casos

Fisiopatología
• Bloqueo de la circulación venosa a nivel de la
lámina cribosa.
• Olwin y Klain: tres mecanismos:
– Oclusión de la vena por compresión externa.
– Oclusión por enfermedad primaria de la pared
vascular (vasculitis).
– Alteración hemodinámica (trombosis).
Klein, B.A.: Sideligths on retinal venous occlusion. Am J Ophthalmol, 1996;61:25.

Triada Virchow
1. Estasis sanguínea.
2. Aumento de la viscosidad de la sangre.
3. Lesión endotelial.

Patogenia
• Obstrucción del tronco de la
Vena central de la retina;
asociado a:
– Formación de un Trombo, que
ocluye la luz del vaso.
• Lámina cribosa (laminar)
• Proximal (retrolaminar)

• Obstruccion venosa
• Aumento de presion
• Sobrecarga de la capacidad de
drenaje collateral
• Edema e isquemia
• Presion venosa aumenta
• Ruptura de la pared venosa y
hemorragia intra retinal

Fisiopatología – Hemorragia retinal
Coágulo
Alteración en el
flujo de sangre
Aumento de la
presión
intraluminal e
intersticial
Hemorragia
retinal
Disminucion
de vision

Fisiopatología – perfusión disminuida e
isquemia
Daño
capilar
Hipoxia
Permeabilidad
vascular
Coágulo Alteración en el
flujo de sangre
Aumento de la
presión
intraluminal e
intersticial
Reduccion de
perfusion e
isquemia
Disminucion
de vision

Fisiopatología edema macular,
inflamación y VEGF
Coágulo Alteración en el
flujo de sangre
Aumento de la
presión
intraluminal e
intersticial
Daño
capilar
Disminucion
de vision
Isquemia Hipoxia Inflamacion
Reduccion de
perfusion e
isquemia
Permeabilidad
vascular
Muerte
celular

Multiples mediadores inflamatorios
Noma, H., Mimura, T., Masahara, H., & Shimada, K. (2014). PENTRAXIN 3 AND OTHER INFLAMMATORY
FACTORS IN CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION AND MACULAR EDEMA. Retina, 34(2), 352–359.
Interleucinas: IL-6, IL-8
Proteína 10 inducida por Interferón
Proteína - 1 quimiotáctico de monocitos
Factor derivado de plaquetas AA

Niveles de VEGF en vítreo de enfermedades retinianas
Los niveles de VEGF en la oclusión venosa central de la retina son hasta 69
veces mas altas que en la DMAE y 12 veces mas altas que en la occlusion de
rama.

Compresión externa
• Arterioesclerosis (HTA,DM,
Dislipidemia)
• Glaucoma
• Papiledema
• Enfermedad tiroidea
• Lesiones ocupantes de espacio
en orbita
• Trombosis de seno cavernoso
• Trauma encefalocraneano
• Inyeccion retrobulbar

Enfermedades de la pared del vaso
• Vasculitis sistémicas
– TBC
– SIDA
– Sifiilis
– LES
• Inflamación localizada
– Sarcoidosis
– Coroiditis serpiginosa

Desórdenes hematológicos
• Alteraciones de la coagulación
– Elevación de la homocisteína sérica
– Déficit del factor XII,
– Síndrome de anticuerpos anti-
fosfolípidos, resistencia a la
proteína C activada,
– Déficit de la proteína C,
– Déficit de la proteína S
• Sindrome nefrótico
• Para-proteinemia
– Mieloma múltiple
– Crioglobulinemia
• Discrasias sanguíneas
– Policitemia vera,
– Linfoma, leucemia,
– Enfermedad o rasgo falciforme
• Drogas
– Anticonceptivos orales
– Diuréticos

Variables hemostaticas en pacientes con OVCR

233 adultos y 36 jovenes
• Hipertension arterial 33 %
• Diabetes 22 %
• Dislipidemia y glaucoma 5.6%
Factores de riesgo no tradicionales 47%
Ejercicio intenso 2
Uso anticonceptivos 6
Oclusion carotidea 1
Homocisteinemia 1
Coagulopatia ssp 1
Lupus 1
Factor V 1

Angiografía fluoresceínica.
– Retraso en el llenado
vascular en la fase
arteriovenosa (> 20)
segundos
– Hipofluorescencia por
bloqueo
– Hiperfluorescencia por
acúmulo en el área macular
secundario al edema
macular y por tinción en
pared de vasos.

– Microaneurimas
– Vasos colaterales
– Neovasos en disco o retina
– Hipofluorescencia por
isquemia capilar
– Isquemia de grado variable.
• Isquémica: 10 ó más áreas
de disco de no perfusión
capilar
• No isquémica: < 10 áreas
de disco de no perfusión.

Amplio campo – Optos – 200°
Indice de isquemia – IsI> 30 % -- 90 % de especificidad y sensibilidad
Thomas, A. S., Thomas, M. K., Finn, A. P., & Fekrat, S. (2018). USE OF THE ISCHEMIC INDEX ON WIDEFIELD FLUORESCEIN
ANGIOGRAPHY TO CHARACTERIZE A CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION AS ISCHEMIC OR NONISCHEMIC. Retina, 1.

Vasos colaterales
• Vasos optociliares
• Shunts
• Colaterales retino
coroideos
• Vasos colaterales
retinocoroideos
• Conecciones circulacion
retinal y coroidea

Oclusión venosa y colaterales
• 30 – 60 %
• Aparecen desde el primer mes
• Promedio 9 meses
• Asociado a menos NVI
Quinlan PM, Elman MJ, Bhatt AK, et al. The natural course of central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol.
1990;110:118-123.

Oclusión venosa isquémica
Oclusión venosa no isquémica

Oclusion venosa inminente
Gass JD. Stereoscopic atlas of macular disease: diagnosis and treatment. 4th ed. St Louis: Mosby; 1997. pp. 546–555.
Según la definición de Gass, la inminente oclusión de la vena central de la retina presenta pérdida leve o no
perdida de visión asociada a venodilatación y hemorragia intraretinales en punto en el examen de fondo de ojo.

Oclusión venosa perfundida
• Mas frecuente 75 %
• Vision mejor que 20/200
• DPAR ( leve o - )
• Defecto campo visual raro
• ERG normal

Oclusión venosa perfundida
• Menos de 10 áreas de
disco de isquemia
• Conversión a isquémica
– 4 meses - 15 %
– 3 años – 34 %
• Riesgo a
neovascularización
– Iris/ángulo 10%

Oclusión venosa no perfundida
• Menos frecuente 15%
• Vision < 20/200
• DPAR (+)
• Defecto campo visual
• ERG negativo
– Disminución de
amplitud de onda b

Oclusion venosa no perfundida
• Mas de 10 áreas de
disco de isquemia
• Riesgo a
neovascularización
– Iris/angulo 30 a 70 %
– Retina 5 %

Formas de neovascularización en pacientes con OVCR
isquémico
Hayreh SS. Retinal vein occlusion. Indian J Ophthalmol. 1994;42:109–32.
• Riesgo mayor en los
primeros 7 meses

Oclusion venosa indeterminada
• Cuando hay suficiente
hemorragias intrarretinianas
suficientes para impedir la
determinación del estado de
perfusión.
• 83 % resultaron ser no
perfundidos

CVO study
• 728 ojos
• 5 centros
• 3 años
• 4 grupos
– Grupo P Perfundido
– Grupo N No perfundido
– Grupo I Indeterminado
– Grupo M Edema macular
1. Determinar si la fotocoagulación
panretinal (PRP) temprana puede
prevenir (NVI) en ojos con OVCR
isquémico
2. Evaluar si laser en rejilla reduce la pérdida
visual por edema macular secundario a
OVCR.
3. Describir la historia natural de los ojos con
OVCR perfundida.
4. Evaluar si la PRP temprano es más efectivo
que el PRP a la primera identificación de
NVI en la prevención de glaucoma
neovascular en ojos con OVCR isquémico.

Grupo P - perfundido
• Tasa de isquemia mayor
en los primeros 4 meses
• Cambio a no perfundido
– 4 meses - 15% (22 %
requirio laser)
– 3 años – 34 %
• 547 pacientes
• Media de vision 20/60
• Progresión
– NVI “2 horas”
– Cualquier NVA
– > 10 areas de disco de no
perfusión

Proporcion de pacientes que
desarrollan NVI/ NVA con meses

• Agudeza visual < 20/200
• Areas de no perfusion
entre 5 a 9 areas de
disco
• Tortuosidad venosa
moderada a severa3 variables

Proporción de pacientes que desarrollan
NVI ( 2 horas)/ NVA y areas de isquemia

Proporción de pacientes que desarrollan
NVI ( 2 horas)/ NVA y vision basal

Grupo N - No perfundido
• 2h NVI/NVA
– 20 % laser inmediato
– 35 % laser no inmediato
• Regresion al mes
– 22 % laser inmediato
– 56 % laser no inmediato
– 11% no regression
– Media 9 meses 90%
regresionaron
• 180 pacientes
• Media de vision 20/400
• Aleatorizado
– 90 Laser inmediato
– 90 Laser cuando 2hNVI/NVA
• Objetivo fue la aparicion de
• NVI 2 horas o NVA

Proporcion de pacientes que hicieron
NVI / NVA

Proporcion de pacientes que hicieron
NVI / NVA
• Agudeza visual < 20/200
• Areas de no perfusion
entre > 30 areas de
disco
• Duración de < 1 mes
• Masculino

Mayor riesgo en primeros 3 meses
• Ambos grupos
20 % GNV
• 10% Neovasos
retinales

Grupo I y M- Indeterminado y macular
• Grupo I
– 52 pacientes
– 4 meses
– 16 % Perfundido
– 60 % No perfundido
– 8 % NVI/NVA
• Grupo M
– Laser macular no tuvo
beneficio visual en
pacientes con edema
macular secundario.

• Indicacion de laser
cuando hay
neovascularización de
segmento anterior

SCORE
• Standard care vs. COrticosteroids for
REtinal vein occlusion study
• Mayo 2003
• Ensayo clínico multicéntrico
• Triamcinolona – Trivaris ©
• 271 participantes
SCORE study Report # 5. Arch Ophathalmol. 2009;127:1101.

Esteroides
• Estabilización de la barrera hemato-
retiniana
• Incrementa la expresión de proteínas de las
uniones estrechas
• Inhiben la expresión de VEGF

SCORE
The Standard Care vs. corticosteroid for Retinal vEin Occlusion
• Comparar
– 4 mg triamcinolona vs observación
– 1 mg triamcinolona vs observación
– 4 mg triamcinolona vs 1 mg triamcinolona
• Objetivo
– Porcentaje ganancia de > 15 letras
• Duración
– 1 año

Eventos adversos

CRUISE
• Ranibizumab for the treatment of Macular
Edema after Central Retinal Vein Occlusion
Study
• 2010
• Ensayo clínico aleatorizado fase III
• Multicéntrico
• Ranibizumab
Campochiaro PA. CRUISE. Retina congress 2009.

CRUISE
Ranibizumab for the treatment of Macular Edema after
Central Retinal Vein Occlusion Study
• Comparar
– 0.3 mg Ranibizumab
– Sham
• Objetivo
– Cambio promedio de BCVA
• Duración
– 6 meses

CRUISE
Ranibizumab for the treatment of Macular Edema after Central
Retinal Vein Occlusion Study

GENEVA
• Dexamethasone for the treatment of Macular
Edema following Retinal Vein Occlusion
• 2010
• Ensayo clínico aleatorizado
• Multicéntrico
• Dexametasona - implante intravitreo

GENEVA
• Comparar
– 0.35 mg Dexametasona
– 0.7 mg Dexametasona
– Sham
• Objetivo
– Tiempo en llegar a ganancia de > 3 lineas
• Duración
– 6 a 12 meses

• Analisis a 6 meses
• Calidad de vida
• Aflibercept vs bevacizumab
• NEI VFQ–25
– Puntaje a 6 meses 84 vs 83
– Cambio de 6.3 vs 7.9 (6.8 puntos)
• No diferencias significativas

• Implante Dexametasona
• Observación
– Tortuosidad venosa
– Exudados algodonosos
– Edema de nervio
– Vision
– Agudeza visual

Anastomosis Corio retinal
• Crear anastomosis con laser Argon
• Ruptura de pared vascular y EPR subyacente
• Hemorragia vitrea
McAllister, I. L. (1995). Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Treatment of Nonischemic
Central Retinal Vein Occlusion. Archives of Ophthalmology, 113(4), 456.

Neurotomia optica radial
• Opremcak 2001
• Liberar presion con incision en
anillo escleral nasal
– Resolucion de edema 95%
– Mejoria visual 71 %
– Perforacion, hemorragia,
neovascularizacion coroidea,
defectos campo visual,
hemorragia y desprendimiento
de retina
Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD, Ridenour CD, Letson AD, Rehmar AJ. Radial optic neurotomy for central
retinal vein occlusion: a retrospective pilot study of 11 consecutive cases. Retina. 2001;21(5):408-415.

Oclusion de rama venosa retiniana

Epidemiología
• Prevalencia en > 30 años: 0.44%
• > 65 años de edad (63% de los casos).
– 14 a 92 años.
– > 75 años: 4.6 mayor riesgo.
• Segundo episodio:
– Mismo ojo: 0.9% (2 años) y 2.5% (4 años)
– Ojo contralateral: 7.7% (2 años) y 11.9% (4 años).
• Riesgo de muerte: 1.6% (10 años) y 2.3% (15 años).

Fisiopatología
• Compresión mecánica de la vena a
nivel de cruces arteriovenosos
(comparten intima).
• Cambios degenerativos en la pared
vascular.
– HTA, DM 2 , Dislipidemia,
Ateroesclerosis
• Factores hematológicos anormales.

… Fisiopatología
Obstrucción  aumento de la presión intraluminal
 trasudación de sangre y plasma  aumento de la
presión de fluido intersticial  Edema macular.

Los vasos de primer orden (1) se ramifican desde la vena central. Cada
rama subsiguiente (2-5) tiene un orden superior.

Clínica
• Oclusión de rama venosa retiniana principal.
– Asintomática o baja visual o escotoma sectorial.
• Oclusión de rama macular.
– Alteración importante en la agudeza visual, visión
periférica normal.
• Rama temporal superior (52 a 66%).
• Rama temporal inferior (22 a 43%).

… Clínica
ORVR aguda.
• Hemorragias en punto y
flama, exudados duros,
manchas algodonosas,
edema retiniano, edema
macular y venas
tortuosas y dilatadas de
distribución sectorial.

… Clínica
… ORVR crónica.

– Retraso en el llenado vascular en la
fase arteriovenosa segundos
– Hipofluorescencia por bloqueo
– Hiperfluorescencia por acúmulo en
el área macular secundario al
edema macular y por tinción en
pared de vasos.
– Isquemia de grado variable.
• Isquémica: 5 ó más áreas de
disco de no perfusión capilar
• No isquémica: < 5 áreas de
disco de no perfusión.

Edema macular
• Incidencia 15 a 48%
• Resolucion de 45% a los
7 meses

… FAG
• FAG de campo
amplio
(Optos200TX ultrawide-field)

Complicaciones limitantes en la visión
• Edema macular.
• Falta de perfusión macular.
• Hemorragias vítreas por Neovascularización.

Neovascularización
• Branch Vein Occlusion
Study (BVOS).
– 31-41% de ORVR
isquémica.
– 11% de ORVR no isquémica.
– 60%  Hemorragia vítrea
periódica.
– NVI 1.6%
• Lo más probable: primeros
6 – 12 meses.
Argon Laser Scatter Photocoagulation for Prevention of Neovascularization and Vitreous Hemorrhage in Branch Vein
Occlusion. (1986). Archives of Ophthalmology, 104(1), 34. doi:10.1001/archopht.1986.01050130044017

Fotocoagulación láser.
• Incremento del flujo de oxígeno de la coroides
a la retina interna.
• Normalización de concentraciones elevadas de
VEGF.
• Incremento en la concentración de PEDF 
estabiliza la barrera hematorretiniana.

BVO study
• Grupo I
– 319 pacientes
– ORVR ( 3 – 18
meses)
– 5 areas disco de
no perfusion
– No neovasos
• Grupo II
– 82 pacientes
– ORVR ( 3 – 18
meses)
– Neovasos en
disco o retina
• Grupo III
– 139 pacientes
– ORVR ( 3 – 18
meses)
– Edema macular
– Laser rejilla
Aleatorizado a laser u observación

BVO study
• Grupo II
– 2.7 años
– Hemorragia vitrea
• 29 % Laser
• 61 % Observación
• Grupo III
– 3.1 años
– Ganancia > 2
lineas
• 65 % Laser
• 37% Observación
Aleatorizado a laser u observación
• Grupo I
– 3.7 años
– NVD/NVE
• 12% Laser
• 24 % Observación
• Grupo X
– NVD/NVE - 36 %

BVOS
Grupo I Grupo II
5 áreas de disco
Riesgo de NVE/NVD
NVE/NVD
Riesgo de Hemorragia vitrea
Laser antes de NV
Laser después de NV

… Fotocoagulación láser.
• Indicación de laser
cuando hay
neovascularización
retiniana o en disco

SCORE
• Standard care vs. COrticosteroids for
REtinal vein occlusion study
• Mayo 2003
• Ensayo clínico multicéntrico
• Triamcinolona – Trivaris ©

SCORE
The Standard Care vs. corticosteroid for Retinal vEin Occlusion
• Comparar
– 4 mg triamcinolona vs laser
– 1 mg triamcinolona vs laser
– 4 mg triamcinolona vs 1 mg triamcinolona
• Objetivo
– Porcentaje ganancia de > 15 letras
• Duración
– 1 año

Eventos adversos - PIO

Eventos adversos - catarata

• Oclusion de rama
• Standard of care - LASER

BRAVO
• Ranibizumab for the treatment of Macular
Edema following Branch Retinal Vein
Occlusion
• 2010
• Ensayo clínico aleatorizado fase III
• Multicéntrico
• Ranibizumab

BRAVO
Ranibizumab for the treatment of Macular Edema following
Branch Retinal Vein Occlusion
• Comparar
– Sham
• Objetivo
– Cambio promedio de BCVA
• Duración
– 6 meses

BRAVO
Ranibizumab for the treatment of Macular Edema following
Branch Retinal Vein Occlusion

Tratamiento quirúrgico
Descompresión venosa
• Osterloh y Charles - 1988
– 80 % mejoria o no cambio
de vision
– 67 % mejoro promedio 4
lineas
• Opremcak y Bruce - 1999
– Sin cambio o mejoria 85%
– Mejoria 60 %

Vitrectomía y/o descompresión
• Remoción de tracción
vitrea
• Remoción de citoquinas
que aumentan
permeabilidad
• Aumento de tension de O2
• Desarrollo mas rapido de
colaterales ( 6 meses) –
normal 6 a 24 meses

Oclusión venosa hemicentral de la
retina

Oclusión venosa hemicentral
• Involucra la mitad de la
retina
• Anomalia Congenita
• Tronco dual venoso en 20
% de pacientes
• Patogenesis y pronostico
similar a occlusion central
• Riesgo de GNV y EMC
Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhaisky P. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrence
and demographic characteristics. Am J Ophthalmol 1994;117:429-441.

Riesgo de neovascularización
Neovasos retinales

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