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salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL
Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia
La anemia por deficiencia de hierro:
estrategias de la OPS/OMS para combatirla
Wilma B. Freire, Ph.D.1
(1) Cordinadora del Programa de Alimentación y Nutrición, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Fecha de recibido: 10 de julio de 1997 • Fecha de aceptado: 15 de enero de 1998
Solicitud de sobretiros: Dra. Wilma B. Freire. OPS/OMS. 525 23rd. St. N.W.Washington, D.C.. 20037-2895, USA.
Freire WB.
Iron deficiency anemia:
PAHO/WHO strategies to fight anemia.
Salud Publica Mex 1998;40:199-205.
Abstract
Iron deficiency anemia is among the greatest nutritional
problems in the world.Although its etiology is understood
and intervention at low cost is available, the problem per-
sists.The present review begins with a general estimate of
the dimensions of the problem. It suggests the necessary
elements for the design, implementation, and measurement
of the impact of iron supplementing and fortification as the
most effective forms to intervene and diminish iron defi-
ciency anemia. Several preliminary steps are proposed
previous to the preparation of a project and several recom-
endations are made to be included in a project for fortifica-
tion and iron supplementing. A list of complementary
activities offered by PAHO/WHO as part of the package of
technical cooperation is included.
Key words: anemia; micronutrients; iron deficiency; Mexico
Freire WB.
La anemia por deficiencia de hierro:
estrategias de la OPS/OMS para combatirla.
Salud Publica Mex 1998;40:199-205.
Resumen
La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas
nutricionales de mayor magnitud en el mundo.A pesar de
conocer su etiología y tener a disposición el conocimien-
to de cómo enfrentarla y de saber que las intervenciones
son de bajo costo,aún no se ha podido superar este proble-
ma. Este documento parte de una estimación de la magni-
tud del problema y plantea los elementos necesarios para
el diseño, la ejecución y la medición del impacto de la su-
plementación con hierro y la fortificación,como las interven-
ciones más efectivas para disminuir considerablemente la
dimensión de la anemia por falta de hierro. Propone una
lista de pasos a seguir previos a la elaboración de un proyecto
y recomienda una serie de elementos a considerar en ello.
Define, asimismo, los aspectos que se deben incluir en una
propuesta de fortificación y en otra de suplementación. El
documento concluye con un listado de actividades com-
plementarias que la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud ofrece dentro de su
paquete de cooperación técnica.
Palabras clave: anemia; micronutrientes; deficiencia de hie-
rro; Mexico
200 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB
el mundo. A pesar de que se conoce tanto su etiología
como la forma de enfrentarla y de que las intervencio-
nes son de bajo costo, aún no se ha podido resolver
este problema.
El punto de partida de este trabajo es una estima-
ción de la magnitud del problema; aquí se plantean
los elementos necesarios para el diseño, la ejecución y
la medición del impacto de la suplementación con hie-
rro y la fortificación, como las intervenciones más efec-
tivas para disminuir la cifra de casos de anemia por
falta de hierro.
Este tipo de deficiencia se presenta cuando la can-
tidad de hierro disponible es insuficiente para satisfa-
cer las necesidades individuales; la exposición a una
deficiencia prolongada conduce a la anemia. Se esti-
ma que más de 2 000 millones de personas sufren de
deficiencia de hierro y que más de la mitad está ané-
mica; la prevalencia de anemia entre las embaraza-
das, los infantes y los menores de dos años en los países
en desarrollo supera el 50%; entre niños en edad pres-
colar y entre mujeres en edad fértil es un poco más
baja, pero siempre de magnitudes importantes.1-3
La anemia en niños e infantes está asociada con
retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognosci-
tivo, así como con una resistencia disminuida a las
infecciones. En los adultos, la anemia produce fatiga y
disminuye la capacidad de trabajo físico. En las emba-
razadas se asocia con el bajo peso al nacer y un
incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia
de hierro inhibe la habilidad de regular la tempera-
tura cuando hace frío y altera la producción hormonal
y el metabolismo, afectando los neurotransmisores y
las hormonas tiroideas asociadas con las funciones
musculares y neurológicas, reguladoras de la tempe-
ratura.4-12
Mientras la deficiencia de hierro afecta el desa-
rrollo cognoscitivo en todos los grupos de edad, los
efectos de la anemia en la infancia y durante los pri-
meros años de vida son irreversibles, aun después
de un tratamiento. Al cumplir su primer año de vida,
10% de los infantes en los países desarrollados, y al-
rededor de 50% en los países en desarrollo, están
anémicos; esos niños sufrirán retardo en el desarrollo
psicomotor, y cuando tengan edad para asistir a la es-
cuela, su habilidad vocal y su coordinación motora ha-
brán disminuido significativamente.1
Situación en el continente americano
La información disponible al respecto indica que en el
continente americano aproximadamente 94 millones
de personas sufren de anemia ferropénica,3
y que las
mujeres embarazadas y los niños pequeños presentan
las más altas prevalencias. Se estima que por cada ané-
mico por lo menos una persona más es deficiente de
hierro, lo cual se traduce en un problema de enorme
magnitud. La situación es extremadamente grave en
algunas áreas, como por ejemplo en los países del
Caribe donde se notifican prevalencias del orden de
60% entre las mujeres embarazadas.
Pocos países cuentan con información detallada
acerca de la prevalencia de anemia. Así, Ecuador, por
ejemplo, notificó una prevalencia nacional de 70% en
los niños de 6-12 meses de edad, y de 45% en aquellos
de 12-24 meses.13
Cuba informó que 64% de los ni-
ños de 1-3 años14
sufren de anemia; en Misiones, Ar-
gentina, la prevalencia es de 55% en los niños de 9-24
meses,15
y en México, de 50.7% en una muestra de 152
niños cuya edad oscilaba entre los 6 y los 36 meses.16
En todos los estudios de caso se indica que la población
más afectada es la de los recién nacidos de bajo peso,
los menores de dos años y las mujeres embarazadas.13, 17
Acuerdos Internacionales
En respuesta a la abundante evidencia de que la defi-
ciencia de hierro es un problema de grandes magnitu-
des y con consecuencias ilimitadas en la población,
más de 170 jefes de Estado se comprometieron, en la
Cumbre Mundial en Favor de la Infancia (1990), a re-
ducir en un tercio la prevalencia de anemia en emba-
razadas hasta el año 2000. Del mismo modo, en la
Conferencia Internacional de Nutrición (1992) se
adoptó el compromiso de luchar por reducir las altas
prevalencias de anemia, que afectan particularmente
a los niños y a las mujeres embarazadas. Como agencia
especializada de las Naciones Unidas, la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
la Salud (OPS/OMS) adoptó como prioritario el com-
promiso de combatir esta deficiencia en todo el conti-
nente americano.19
Actividades
La OPS/OMS ha propuesto la realización, desde 1996
hasta el año 2000, de una serie de actividades regio-
nales, nacionales y locales que contribuirán a reducir
sustancialmente las anemias ferropénicas. El plan para
llevarlas a cabo será evaluado para determinar el im-
pacto de la cooperación técnica brindada por la OPS/
OMS en está área de trabajo.19
Desde la perspectiva regional periódicamente se
reúne un grupo de técnicos y expertos representantes
de los diversos organismos internacionales de coo-
a anemia por deficiencia de hierro es uno de los
problemas nutricionales de mayor magnitud en
L
201
salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL
Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia
peración, de las organizaciones no gubernamentales
(ONG) y de las agencias donantes, para analizar el
avance de las actividades, compartir las experiencias
y la información, y revisar el avance de los acuerdos.
En este grupo participan el Fondo de las Naciones Uni-
das para la Infancia (UNICEF), la Agency for Interna-
tional Development/Opportunities for Micronutrient
Intervention, el Banco Mundial y Mothercare, entre
otros.
Al servicio de la región, se puso una hoja electró-
nica en el World Wide Web, y a través del Internet, un
servidor de listas de correo, para ofrecer informa-
ción periódicamente. Asimismo, por ese medio el Ins-
tituto de Tecnología deAlimentos y Nutrición de Chile
(INTA) ofrece consultoría gratuita sobre diferentes
temas relacionados con el problema de la deficiencia
de hierro y la anemia.
Se organizó una red de consultores temporales en
las diferentes líneas de cooperación y se puso a la dis-
posición de los diversos países, con el objeto de cubrir
las necesidades de cooperación. Del mismo modo,
también se han preparado guías metodológicas que
pueden utilizarse localmente en el desempeño de las
diferentes actividades.
Areas de Cooperación
Con el fin de aminorar la cifra de casos de deficiencia
de hierro y de anemia, la OPS/OMS recomienda que
los países pongan en ejecución, en forma paralela,
un conjunto de intervenciones cuyo impacto sea en el
corto, el mediano y el largo plazo. Esta propuesta parte
de un enfoque integral tanto del problema de las ane-
mias como de su solución, y su ejecución exige la
participación del sector salud y de otros sectores pú-
blicos y privados en sus campos respectivos de acción.
Estas intervenciones se resumen en la fortificación de
un alimento de consumo masivo, de bajo costo y dispo-
nible en el mercado, y en la entrega de suplementos
con hierro a mujeres embarazadas y a niños meno-
res de dos años. Ambas intervenciones deben ir acom-
pañadas de actividades de promoción a través de los
medios de comunicación, vigilancia epidemiológica y
sistemas de garantía de calidad, para hacer un segui-
miento del programa y medir el impacto.
Medidas
A fin de contar con los elementos necesarios para
formular una propuesta integral, la OPS/OMS reco-
mienda iniciar las actividades con un análisis de la si-
tuación que incluya los siguientes aspectos.
1. Nivel de deficiencia de hierro y anemia en el país
La OPS/OMS propone que se recopilen los datos per-
tinentes para determinar la magnitud, la severidad, y
la distribución geográfica por sexo de la anemia por
falta de hierro, a fin de establecer un punto de referen-
cia antes de iniciar los programas de suplementación
y fortificación. Del mismo modo, es necesario recopi-
lar información sobre las características de la dieta, la
presencia de otras deficiencias y la dimensión de in-
festación parasitaria. Diversos países carecen de infor-
mación que permita estimar la magnitud y distribución
del problema; si éste es el caso y no se puede construir
un punto de referencia que sustente el diseño de la in-
tervención y las evaluaciones subsiguientes, será ne-
cesario diseñar una propuesta para obtener dicha in
formación. La OPS/OMS considera que no es necesa-
rio hacer un estudio sofisticado y costoso para la cons-
trucción de tal referencia. Para ello recomienda la
ejecución de un estudio rápido que permita obtener
un mínimo de información para sustentar las inter-
venciones que se llevarán a cabo. Este tipo de estudio
puede formar parte de las encuestas periódicas que
se llevan a cabo en diversos países, como por ejemplo
las encuestas sobre fecundidad, presupuestos familia-
res y empleo, entre otras.
En este trabajo no se discuten las técnicas de mues-
treo ni los indicadores o la metodología para recolec-
tar la información. En caso de que algún país solicite
cooperación técnica para todo o parte del diseño del
estudio que constituirá el punto referencial, la OPS/
OMS brindará apoyo inmediato por medio de su per-
sonal o de la red de consultores.
2. Análisis de la capacidad industrial para la fortificación
de productos
Una vez identificados los posibles vehículos que se-
rán fortificados, es necesario analizar la capacidad
industrial de las plantas que procesan los alimentos
en términos de los equipos de laboratorios, del grado
de formación técnica del personal, y del sistema de
empaquetado y distribución, para conocer sus ca-
racterísticas y, de ser necesario, determinar el tipo
de adecuaciones que requiere la planta para producir
el alimento fortificado.
3. Análisis del sistema de servicios de salud
Si se decide complementar con hierro a mujeres em-
barazadas y niños menores de dos años, es necesario
identificar las condiciones de los servicios de salud en
202 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB
términos de calidad y cobertura, el grado de conoci-
mientos del personal en cada nivel de prestación y la
capacidad de almacenamiento del suplemento, entre
otros aspectos. Del mismo modo, se deben anticipar
los posibles problemas y cuellos de botella que en-
torpezcan el éxito de la intervención, y diseñar formas
para disminuir su impacto negativo en las activida-
des de suplementación
4. Capacidad técnica
Para determinar el apoyo técnico que necesita cada país
es necesario evaluar la capacidad técnica local que
podría asumir las diferentes responsabilidades (p.e. ge-
rencia y gestión; adecuación de la maquinaria industrial
para la fortificación; diseño del sistema de vigilancia;
diseño del sistema de garantía de calidad; actividades
de mercadeo y comunicación; capacitación del perso-
naldesalud;etc.).Estaactividadpermitirádefinircuándo
y qué tipo de cooperación técnica se puede brindar.
La OPS/OMS tiene la posibilidad de brindar la
cooperación técnica para el diseño y la ejecución de un
programa de fortificación y suplementación. Para lo-
grar este fin, dicho organismo puede movilizar los re-
cursos humanos para responder a las necesidades
técnicas y específicas de cooperación, por medio de su
red de consultores o en coordinación con otras agencias
de cooperación.
5. Estudio de factibilidad
Para garantizar la viabilidad de un programa nacio-
nal se debe establecer la viabilidad económica de la
propuesta e identificar a los posibles contribuidores,
donantes o prestamistas, privados o del gobierno,
nacionales e internacionales. Esta actividad tiene por
objeto lograr la participación de instituciones nacio-
nales de gobierno y privadas, de las ONG y de organis-
mos internacionales para garantizar el apoyo técnico
y financiero necesario.
6. Compromiso político
Un elemento esencial para la viabilidad y el éxito de
un programa de fortificación o suplementación, es el
compromiso adquirido por el nivel político de deci-
sión, en términos de liderazgo, asignación de fondos y
otros recursos, de tal manera que quede garantizado
que las máximas autoridades asumen el compromiso
de ejecutar el programa. A este respecto, la OPS/OMS
realiza una intensa labor de abogacía, con el fin de lo-
grar el compromiso político y técnico, ya que sin éste
es imposible que una propuesta, por bien concebida
que esté, llegue a ponerse exitosamente en marcha.
Elaboración del proyecto
A partir del análisis de la situación, procede la elabo-
ración de la propuesta que constituye el marco de eje-
cución de cada intervención, sea ésta la fortificación
de un alimento de consumo masivo y de bajo costo, o
bien, la suplementación con hierro a mujeres emba-
razadas y a niños pequeños, o ambas. La propuesta
debe desarrollar componentes de promoción, comu-
nicación, educación, un sistema de vigilancia epidemio-
lógica nutricional y de garantía de calidad. En este
documento no se busca entrar en el detalle específico
de cada intervención, pero cabe observar que el de-
sarrollo de cada intervención involucra habilidades
específicas y requiere de la contribución de varias disci-
plinas.
En el cuadro I se presentan los elementos que debe
incluir una propuesta integral para combatir la anemia
por falta de hierro. En ella se especifican los compo-
nentes de la propuesta. Es necesario que al elaborar la
propuesta, se desarrolle cada componente con sufi-
ciente detalle de tal manera que se facilite su inme-
diata ejecución.
En el cuadro II se presentan los elementos de una
propuesta de fortificación; cada componente debe desa-
rrollarse de acuerdo con la situación del país. Por
ejemplo, se recomienda que la fortificación se haga en
alimentos de consumo masivo y de bajo costo, pero
también puede optarse por fortificar alimentos diri-
gidos a ciertos grupos de población como los escolares.
Asimismo, es importante adoptar una ley que defina
claramente los derechos y las obligaciones que co-
rresponden a cada sector involucrado.
Es también esencial que se definan con claridad
todos los componentes de un sistema de garantía de
calidad desde el inicio de la producción hasta la dis-
tribución y el consumo. Todo esto no hace sino reafir-
mar la necesidad de que al elaborar la propuesta de
fortificación se detalle en la forma más explícita po-
sible cada uno de los componentes y se definan las
responsabilidades que le toca asumir a cada sector
participante.
El cuadro III muestra los componentes de un pro-
grama de suplementación; en relación con esta interven-
ción es extremadamente útil disponer de información
sobre la infraestructura, la calidad y la cobertura de los
serviciosdesalud,asícomosobreelniveldeinformación
que tiene el personal de salud y la percepción que los
posibles usuarios tienen sobre la administración de
203
salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL
Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia
Cuadro I
COMPONENTES DE UN PLAN INTEGRAL PARA DISMINUIR
LA ANEMIA FERROPÉNICA
Institución responsable
Duración
Análisis de la situación Compromiso político
Situación clínica y epidemiológica de la anemia
por falta de hierro
Programas existentes. Marco institucional
Beneficios esperados
Objetivos Generales
Específicos
Operacionales
De impacto
Estrategias Fortificación
Suplementación
Promoción, comunicación, educación
Vigilancia epidemiológica nutricional
Plan de acción Organización gerencial
Recolección de información para construir el
punto de referencia
Identificación de alimentos de consumo masivo
Análisis de viabilidad de la suplementación
Definición de población objetivo
Análisis de viabilidad de la fortificación
Actividades suplemen- Abogacía
tarias de apoyo: Coordinación interagencial local
e internacional
Movilización de recursos
Desarrollo de recursos humanos
Promoción de la investigación
Gerencia Coordinación interagencial
Vinculación con otros sectores
Vinculación con otros programas
Papel de las instituciones especializadas
Negociación con diversas fuentes de
financiamiento
Adaptado de WHO, 19942
Cuadro II
COMPONENTES DE UNA PROPUESTA DE FORTIFICACIÓN
Componentes
Razones para la fortificación Ventajas
Oportunidades
Limitaciones
Población objetivo Población total
Embarazadas
Menores de dos años
Adolescentes
Selección de vehículo De consumo masivo y de bajo costo
Definición de responsabilidades Legislativo
Garantía de calidad
Vigilancia epidemiológica
Financiamiento
Infraestructura Infraestructura industrial
Tecnología
Sistema de garantía de calidad
Selección de fortificante Costo
Disponibilidad y acceso
Efecto en la preparación doméstica
Aceptabilidad
Promoción Abogacía
Mercado social
Educación, comunicación
Monitoreo del proceso Industrial
De consumo
Evaluación del impacto Población en riesgo
Población total
Sustentabilidad
Adaptado de WHO, 19942
hierro para el tratamiento de la anemia. Esta informa-
ción permite determinar los puntos críticos que deben
corregirse y facilita la toma de decisiones adecuadas y
oportunas para garantizar que la suplementación
cumpla con sus objetivos. Dado que en la mayoría de
los países la cobertura de los servicios de atención
prenatal es baja, se debe prever la adopción de nuevas
formas de captación precoz y seguimiento a las emba-
razadas y menores de dos años que reciben el suple-
mento, utilizando otras vías como la Iglesia, las ONG
y las escuelas, entre otras.
Para el monitoreo y la evaluación de cada progra-
ma de suplementación es necesario diseñar un sistema
de detección temprana. Del mismo modo, se requie-
re de manuales de operación para el personal de campo
que instruyan con detalle acerca de cómo identificar a
la población objetivo, conducir la evaluación, identi-
ficar riesgo y desarrollar actividades de educación, así
como de registro e interpretación de la información.
Los manuales también deben indicar los instrumentos
que son necesarios y cómo deben utilizarse. Finalmen-
te, la propuesta tiene que desarrollar los mecanismos
que deben emplearse para llegar a la población obje-
tivo con el suplemento, hacer el seguimiento al consu-
mo e identificar dónde puede obtener los suplementos
y cómo puede almacenarlos.
En relación con las actividades de educación, pro-
moción y comunicación, será necesario definir los
temas de los mensajes, el costo y la frecuencia de trans-
misión, así como las actividades complementarias de
promoción que deberán realizarse cara a cara.
Antes de diseñar un sistema de vigilancia que sea
efectivo, es necesario revisar los sistemas vigentes de
recolección de datos e investigar las posibles vías por
medio de las cuales también se puede recolectar in-
204 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB
internacionales para reducir las altas prevalencias de
anemia por falta de hierro.
2. Información, generación y diseminación de información
Disemina información y promueve la elaboración de
documentos técnico-normativos relevantes al tema.
Para garantizar estaactividad,elaborasu propio mate-
rial, pero también utiliza el de otras instituciones. Pa-
ra lograr una óptima difusión de la información, la
OPS/OMS ha puesto al servicio de la región su pági-
na electrónica en el World Wide Web y su servidor de
lista de correo.
3. Desarrollo de recursos humanos
Organiza talleres y seminarios para la elaboración de
propuestas, para gerencia, vigilancia, control de calidad
y otras actividades relacionadas con garantía de cali-
dad, planificacióndeprogramas, diseño y ejecución. A
través de estos seminarios se promueve el intercambio
internacional de experiencias, así como la cooperación
técnica horizontal y se desarrollan habilidades espe-
cíficas en los diferentes temas.
4. Promoción de la investigación
Promueve y apoya la investigación científica cuyo re-
sultado puede tener utilización inmediata en la ejecu-
ción de actividades, locales,nacionalesyregionales. La
investigación se concibe como una actividad necesaria
para mejorar, modificar u optimizar las intervenciones.
5. Cooperación técnica
Proporciona a los países cooperación técnica para el
diseño y la ejecución de programas dirigidos a combatir
la deficiencia de hierro y la anemia. Dentro de su línea
de trabajo está, además, la abogacía, la promoción de
la cooperación interagencial y la diseminación de in-
formación; todo encaminado al fortalecimiento ins-
titucional de los países. El Instituto de Nutrición de
Centro América y Panamá (INCAP) y el Caribbean
Food and Nutrition Institute, como centros especia-
lizados de la OPS/OMS, realizan actividades similares
en sus respectivas áreas de influencia.Adicionalmente,
cuenta con una red de consultores temporales que están
al servicio de los países para cubrir necesidades téc-
nicas específicas, todo esto bajo la conducción técnica
del Programa de alimentación y nutrición en el ámbito
regional.
Cuadro III
COMPONENTES DE UNA PROPUESTA
DE SUPLEMENTACIÓN
Componentes
• Definición del programa de acción
• Definición de población objetivo:embarazadas, menores de dos años,
escolares, adolescentes
• Número de población objetivo que será beneficiada
• Definición del suplemento, dosis
• Definición de mecanismos operativos: captación precoz, monitoreo
de actividades
• Diseño de instrumentos
• Definición y aplicación de la prueba de campo
• Capacitación de personal
• Preparación de manuales y estándares
• Monitoreo de proceso
• Evaluación de impacto
formación periódica, como por ejemplo las encuestas
periódicas de fecundidad, las de empleo u otras que
disponen de diseños muestrales maestros y a las
que se les pueden agregar módulos especiales sobre
nutrición. Para que un sistema de vigilancia tenga éxito
es necesario que garantice la recolección periódica de
información confiable, con diseños de muestra que ase-
guren la representatividad de la población objeto de la
vigilancia.
Como se desprende de lo anterior, el conjunto de
actividades de un programa integral conducente a re-
ducir las altas prevalencias de anemia por falta de hie-
rro, no puede estar en manos de un solo especialista o
institución. Por ello, se recomienda la conformación
de grupos técnicos de trabajo, apoyados por especia-
listas que residan en el país o que sean trasladados tem-
poralmente para cumplir tareas concretas. Mediante
esta forma de trabajo la OPS/OMS puede brindar coo-
peración técnica específica tanto para la elaboración
de la propuesta como para la movilización de recursos.
Actividades complementarias de apoyo
de la OPS/OMS
1. Coordinación interinstitucional y movilización de recursos
De acuerdo con la OPS/OMS, es esencial establecer
agendas de trabajo coordinadas entre los organismos
internacionales de cooperación, las instituciones lo-
cales involucradas y los ONG. Esta forma de trabajo
garantiza el uso óptimo de los recursos y una excelen-
te participación de todas las instancias involucradas.
De esa manera, es necesario promover activamente los
esfuerzos de cooperación entre organismos locales e
205
salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998
ARTÍCULO ESPECIAL
Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia
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  • 1. 199 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia La anemia por deficiencia de hierro: estrategias de la OPS/OMS para combatirla Wilma B. Freire, Ph.D.1 (1) Cordinadora del Programa de Alimentación y Nutrición, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Fecha de recibido: 10 de julio de 1997 • Fecha de aceptado: 15 de enero de 1998 Solicitud de sobretiros: Dra. Wilma B. Freire. OPS/OMS. 525 23rd. St. N.W.Washington, D.C.. 20037-2895, USA. Freire WB. Iron deficiency anemia: PAHO/WHO strategies to fight anemia. Salud Publica Mex 1998;40:199-205. Abstract Iron deficiency anemia is among the greatest nutritional problems in the world.Although its etiology is understood and intervention at low cost is available, the problem per- sists.The present review begins with a general estimate of the dimensions of the problem. It suggests the necessary elements for the design, implementation, and measurement of the impact of iron supplementing and fortification as the most effective forms to intervene and diminish iron defi- ciency anemia. Several preliminary steps are proposed previous to the preparation of a project and several recom- endations are made to be included in a project for fortifica- tion and iron supplementing. A list of complementary activities offered by PAHO/WHO as part of the package of technical cooperation is included. Key words: anemia; micronutrients; iron deficiency; Mexico Freire WB. La anemia por deficiencia de hierro: estrategias de la OPS/OMS para combatirla. Salud Publica Mex 1998;40:199-205. Resumen La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud en el mundo.A pesar de conocer su etiología y tener a disposición el conocimien- to de cómo enfrentarla y de saber que las intervenciones son de bajo costo,aún no se ha podido superar este proble- ma. Este documento parte de una estimación de la magni- tud del problema y plantea los elementos necesarios para el diseño, la ejecución y la medición del impacto de la su- plementación con hierro y la fortificación,como las interven- ciones más efectivas para disminuir considerablemente la dimensión de la anemia por falta de hierro. Propone una lista de pasos a seguir previos a la elaboración de un proyecto y recomienda una serie de elementos a considerar en ello. Define, asimismo, los aspectos que se deben incluir en una propuesta de fortificación y en otra de suplementación. El documento concluye con un listado de actividades com- plementarias que la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud ofrece dentro de su paquete de cooperación técnica. Palabras clave: anemia; micronutrientes; deficiencia de hie- rro; Mexico
  • 2. 200 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB el mundo. A pesar de que se conoce tanto su etiología como la forma de enfrentarla y de que las intervencio- nes son de bajo costo, aún no se ha podido resolver este problema. El punto de partida de este trabajo es una estima- ción de la magnitud del problema; aquí se plantean los elementos necesarios para el diseño, la ejecución y la medición del impacto de la suplementación con hie- rro y la fortificación, como las intervenciones más efec- tivas para disminuir la cifra de casos de anemia por falta de hierro. Este tipo de deficiencia se presenta cuando la can- tidad de hierro disponible es insuficiente para satisfa- cer las necesidades individuales; la exposición a una deficiencia prolongada conduce a la anemia. Se esti- ma que más de 2 000 millones de personas sufren de deficiencia de hierro y que más de la mitad está ané- mica; la prevalencia de anemia entre las embaraza- das, los infantes y los menores de dos años en los países en desarrollo supera el 50%; entre niños en edad pres- colar y entre mujeres en edad fértil es un poco más baja, pero siempre de magnitudes importantes.1-3 La anemia en niños e infantes está asociada con retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognosci- tivo, así como con una resistencia disminuida a las infecciones. En los adultos, la anemia produce fatiga y disminuye la capacidad de trabajo físico. En las emba- razadas se asocia con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia de hierro inhibe la habilidad de regular la tempera- tura cuando hace frío y altera la producción hormonal y el metabolismo, afectando los neurotransmisores y las hormonas tiroideas asociadas con las funciones musculares y neurológicas, reguladoras de la tempe- ratura.4-12 Mientras la deficiencia de hierro afecta el desa- rrollo cognoscitivo en todos los grupos de edad, los efectos de la anemia en la infancia y durante los pri- meros años de vida son irreversibles, aun después de un tratamiento. Al cumplir su primer año de vida, 10% de los infantes en los países desarrollados, y al- rededor de 50% en los países en desarrollo, están anémicos; esos niños sufrirán retardo en el desarrollo psicomotor, y cuando tengan edad para asistir a la es- cuela, su habilidad vocal y su coordinación motora ha- brán disminuido significativamente.1 Situación en el continente americano La información disponible al respecto indica que en el continente americano aproximadamente 94 millones de personas sufren de anemia ferropénica,3 y que las mujeres embarazadas y los niños pequeños presentan las más altas prevalencias. Se estima que por cada ané- mico por lo menos una persona más es deficiente de hierro, lo cual se traduce en un problema de enorme magnitud. La situación es extremadamente grave en algunas áreas, como por ejemplo en los países del Caribe donde se notifican prevalencias del orden de 60% entre las mujeres embarazadas. Pocos países cuentan con información detallada acerca de la prevalencia de anemia. Así, Ecuador, por ejemplo, notificó una prevalencia nacional de 70% en los niños de 6-12 meses de edad, y de 45% en aquellos de 12-24 meses.13 Cuba informó que 64% de los ni- ños de 1-3 años14 sufren de anemia; en Misiones, Ar- gentina, la prevalencia es de 55% en los niños de 9-24 meses,15 y en México, de 50.7% en una muestra de 152 niños cuya edad oscilaba entre los 6 y los 36 meses.16 En todos los estudios de caso se indica que la población más afectada es la de los recién nacidos de bajo peso, los menores de dos años y las mujeres embarazadas.13, 17 Acuerdos Internacionales En respuesta a la abundante evidencia de que la defi- ciencia de hierro es un problema de grandes magnitu- des y con consecuencias ilimitadas en la población, más de 170 jefes de Estado se comprometieron, en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia (1990), a re- ducir en un tercio la prevalencia de anemia en emba- razadas hasta el año 2000. Del mismo modo, en la Conferencia Internacional de Nutrición (1992) se adoptó el compromiso de luchar por reducir las altas prevalencias de anemia, que afectan particularmente a los niños y a las mujeres embarazadas. Como agencia especializada de las Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) adoptó como prioritario el com- promiso de combatir esta deficiencia en todo el conti- nente americano.19 Actividades La OPS/OMS ha propuesto la realización, desde 1996 hasta el año 2000, de una serie de actividades regio- nales, nacionales y locales que contribuirán a reducir sustancialmente las anemias ferropénicas. El plan para llevarlas a cabo será evaluado para determinar el im- pacto de la cooperación técnica brindada por la OPS/ OMS en está área de trabajo.19 Desde la perspectiva regional periódicamente se reúne un grupo de técnicos y expertos representantes de los diversos organismos internacionales de coo- a anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud en L
  • 3. 201 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia peración, de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y de las agencias donantes, para analizar el avance de las actividades, compartir las experiencias y la información, y revisar el avance de los acuerdos. En este grupo participan el Fondo de las Naciones Uni- das para la Infancia (UNICEF), la Agency for Interna- tional Development/Opportunities for Micronutrient Intervention, el Banco Mundial y Mothercare, entre otros. Al servicio de la región, se puso una hoja electró- nica en el World Wide Web, y a través del Internet, un servidor de listas de correo, para ofrecer informa- ción periódicamente. Asimismo, por ese medio el Ins- tituto de Tecnología deAlimentos y Nutrición de Chile (INTA) ofrece consultoría gratuita sobre diferentes temas relacionados con el problema de la deficiencia de hierro y la anemia. Se organizó una red de consultores temporales en las diferentes líneas de cooperación y se puso a la dis- posición de los diversos países, con el objeto de cubrir las necesidades de cooperación. Del mismo modo, también se han preparado guías metodológicas que pueden utilizarse localmente en el desempeño de las diferentes actividades. Areas de Cooperación Con el fin de aminorar la cifra de casos de deficiencia de hierro y de anemia, la OPS/OMS recomienda que los países pongan en ejecución, en forma paralela, un conjunto de intervenciones cuyo impacto sea en el corto, el mediano y el largo plazo. Esta propuesta parte de un enfoque integral tanto del problema de las ane- mias como de su solución, y su ejecución exige la participación del sector salud y de otros sectores pú- blicos y privados en sus campos respectivos de acción. Estas intervenciones se resumen en la fortificación de un alimento de consumo masivo, de bajo costo y dispo- nible en el mercado, y en la entrega de suplementos con hierro a mujeres embarazadas y a niños meno- res de dos años. Ambas intervenciones deben ir acom- pañadas de actividades de promoción a través de los medios de comunicación, vigilancia epidemiológica y sistemas de garantía de calidad, para hacer un segui- miento del programa y medir el impacto. Medidas A fin de contar con los elementos necesarios para formular una propuesta integral, la OPS/OMS reco- mienda iniciar las actividades con un análisis de la si- tuación que incluya los siguientes aspectos. 1. Nivel de deficiencia de hierro y anemia en el país La OPS/OMS propone que se recopilen los datos per- tinentes para determinar la magnitud, la severidad, y la distribución geográfica por sexo de la anemia por falta de hierro, a fin de establecer un punto de referen- cia antes de iniciar los programas de suplementación y fortificación. Del mismo modo, es necesario recopi- lar información sobre las características de la dieta, la presencia de otras deficiencias y la dimensión de in- festación parasitaria. Diversos países carecen de infor- mación que permita estimar la magnitud y distribución del problema; si éste es el caso y no se puede construir un punto de referencia que sustente el diseño de la in- tervención y las evaluaciones subsiguientes, será ne- cesario diseñar una propuesta para obtener dicha in formación. La OPS/OMS considera que no es necesa- rio hacer un estudio sofisticado y costoso para la cons- trucción de tal referencia. Para ello recomienda la ejecución de un estudio rápido que permita obtener un mínimo de información para sustentar las inter- venciones que se llevarán a cabo. Este tipo de estudio puede formar parte de las encuestas periódicas que se llevan a cabo en diversos países, como por ejemplo las encuestas sobre fecundidad, presupuestos familia- res y empleo, entre otras. En este trabajo no se discuten las técnicas de mues- treo ni los indicadores o la metodología para recolec- tar la información. En caso de que algún país solicite cooperación técnica para todo o parte del diseño del estudio que constituirá el punto referencial, la OPS/ OMS brindará apoyo inmediato por medio de su per- sonal o de la red de consultores. 2. Análisis de la capacidad industrial para la fortificación de productos Una vez identificados los posibles vehículos que se- rán fortificados, es necesario analizar la capacidad industrial de las plantas que procesan los alimentos en términos de los equipos de laboratorios, del grado de formación técnica del personal, y del sistema de empaquetado y distribución, para conocer sus ca- racterísticas y, de ser necesario, determinar el tipo de adecuaciones que requiere la planta para producir el alimento fortificado. 3. Análisis del sistema de servicios de salud Si se decide complementar con hierro a mujeres em- barazadas y niños menores de dos años, es necesario identificar las condiciones de los servicios de salud en
  • 4. 202 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB términos de calidad y cobertura, el grado de conoci- mientos del personal en cada nivel de prestación y la capacidad de almacenamiento del suplemento, entre otros aspectos. Del mismo modo, se deben anticipar los posibles problemas y cuellos de botella que en- torpezcan el éxito de la intervención, y diseñar formas para disminuir su impacto negativo en las activida- des de suplementación 4. Capacidad técnica Para determinar el apoyo técnico que necesita cada país es necesario evaluar la capacidad técnica local que podría asumir las diferentes responsabilidades (p.e. ge- rencia y gestión; adecuación de la maquinaria industrial para la fortificación; diseño del sistema de vigilancia; diseño del sistema de garantía de calidad; actividades de mercadeo y comunicación; capacitación del perso- naldesalud;etc.).Estaactividadpermitirádefinircuándo y qué tipo de cooperación técnica se puede brindar. La OPS/OMS tiene la posibilidad de brindar la cooperación técnica para el diseño y la ejecución de un programa de fortificación y suplementación. Para lo- grar este fin, dicho organismo puede movilizar los re- cursos humanos para responder a las necesidades técnicas y específicas de cooperación, por medio de su red de consultores o en coordinación con otras agencias de cooperación. 5. Estudio de factibilidad Para garantizar la viabilidad de un programa nacio- nal se debe establecer la viabilidad económica de la propuesta e identificar a los posibles contribuidores, donantes o prestamistas, privados o del gobierno, nacionales e internacionales. Esta actividad tiene por objeto lograr la participación de instituciones nacio- nales de gobierno y privadas, de las ONG y de organis- mos internacionales para garantizar el apoyo técnico y financiero necesario. 6. Compromiso político Un elemento esencial para la viabilidad y el éxito de un programa de fortificación o suplementación, es el compromiso adquirido por el nivel político de deci- sión, en términos de liderazgo, asignación de fondos y otros recursos, de tal manera que quede garantizado que las máximas autoridades asumen el compromiso de ejecutar el programa. A este respecto, la OPS/OMS realiza una intensa labor de abogacía, con el fin de lo- grar el compromiso político y técnico, ya que sin éste es imposible que una propuesta, por bien concebida que esté, llegue a ponerse exitosamente en marcha. Elaboración del proyecto A partir del análisis de la situación, procede la elabo- ración de la propuesta que constituye el marco de eje- cución de cada intervención, sea ésta la fortificación de un alimento de consumo masivo y de bajo costo, o bien, la suplementación con hierro a mujeres emba- razadas y a niños pequeños, o ambas. La propuesta debe desarrollar componentes de promoción, comu- nicación, educación, un sistema de vigilancia epidemio- lógica nutricional y de garantía de calidad. En este documento no se busca entrar en el detalle específico de cada intervención, pero cabe observar que el de- sarrollo de cada intervención involucra habilidades específicas y requiere de la contribución de varias disci- plinas. En el cuadro I se presentan los elementos que debe incluir una propuesta integral para combatir la anemia por falta de hierro. En ella se especifican los compo- nentes de la propuesta. Es necesario que al elaborar la propuesta, se desarrolle cada componente con sufi- ciente detalle de tal manera que se facilite su inme- diata ejecución. En el cuadro II se presentan los elementos de una propuesta de fortificación; cada componente debe desa- rrollarse de acuerdo con la situación del país. Por ejemplo, se recomienda que la fortificación se haga en alimentos de consumo masivo y de bajo costo, pero también puede optarse por fortificar alimentos diri- gidos a ciertos grupos de población como los escolares. Asimismo, es importante adoptar una ley que defina claramente los derechos y las obligaciones que co- rresponden a cada sector involucrado. Es también esencial que se definan con claridad todos los componentes de un sistema de garantía de calidad desde el inicio de la producción hasta la dis- tribución y el consumo. Todo esto no hace sino reafir- mar la necesidad de que al elaborar la propuesta de fortificación se detalle en la forma más explícita po- sible cada uno de los componentes y se definan las responsabilidades que le toca asumir a cada sector participante. El cuadro III muestra los componentes de un pro- grama de suplementación; en relación con esta interven- ción es extremadamente útil disponer de información sobre la infraestructura, la calidad y la cobertura de los serviciosdesalud,asícomosobreelniveldeinformación que tiene el personal de salud y la percepción que los posibles usuarios tienen sobre la administración de
  • 5. 203 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia Cuadro I COMPONENTES DE UN PLAN INTEGRAL PARA DISMINUIR LA ANEMIA FERROPÉNICA Institución responsable Duración Análisis de la situación Compromiso político Situación clínica y epidemiológica de la anemia por falta de hierro Programas existentes. Marco institucional Beneficios esperados Objetivos Generales Específicos Operacionales De impacto Estrategias Fortificación Suplementación Promoción, comunicación, educación Vigilancia epidemiológica nutricional Plan de acción Organización gerencial Recolección de información para construir el punto de referencia Identificación de alimentos de consumo masivo Análisis de viabilidad de la suplementación Definición de población objetivo Análisis de viabilidad de la fortificación Actividades suplemen- Abogacía tarias de apoyo: Coordinación interagencial local e internacional Movilización de recursos Desarrollo de recursos humanos Promoción de la investigación Gerencia Coordinación interagencial Vinculación con otros sectores Vinculación con otros programas Papel de las instituciones especializadas Negociación con diversas fuentes de financiamiento Adaptado de WHO, 19942 Cuadro II COMPONENTES DE UNA PROPUESTA DE FORTIFICACIÓN Componentes Razones para la fortificación Ventajas Oportunidades Limitaciones Población objetivo Población total Embarazadas Menores de dos años Adolescentes Selección de vehículo De consumo masivo y de bajo costo Definición de responsabilidades Legislativo Garantía de calidad Vigilancia epidemiológica Financiamiento Infraestructura Infraestructura industrial Tecnología Sistema de garantía de calidad Selección de fortificante Costo Disponibilidad y acceso Efecto en la preparación doméstica Aceptabilidad Promoción Abogacía Mercado social Educación, comunicación Monitoreo del proceso Industrial De consumo Evaluación del impacto Población en riesgo Población total Sustentabilidad Adaptado de WHO, 19942 hierro para el tratamiento de la anemia. Esta informa- ción permite determinar los puntos críticos que deben corregirse y facilita la toma de decisiones adecuadas y oportunas para garantizar que la suplementación cumpla con sus objetivos. Dado que en la mayoría de los países la cobertura de los servicios de atención prenatal es baja, se debe prever la adopción de nuevas formas de captación precoz y seguimiento a las emba- razadas y menores de dos años que reciben el suple- mento, utilizando otras vías como la Iglesia, las ONG y las escuelas, entre otras. Para el monitoreo y la evaluación de cada progra- ma de suplementación es necesario diseñar un sistema de detección temprana. Del mismo modo, se requie- re de manuales de operación para el personal de campo que instruyan con detalle acerca de cómo identificar a la población objetivo, conducir la evaluación, identi- ficar riesgo y desarrollar actividades de educación, así como de registro e interpretación de la información. Los manuales también deben indicar los instrumentos que son necesarios y cómo deben utilizarse. Finalmen- te, la propuesta tiene que desarrollar los mecanismos que deben emplearse para llegar a la población obje- tivo con el suplemento, hacer el seguimiento al consu- mo e identificar dónde puede obtener los suplementos y cómo puede almacenarlos. En relación con las actividades de educación, pro- moción y comunicación, será necesario definir los temas de los mensajes, el costo y la frecuencia de trans- misión, así como las actividades complementarias de promoción que deberán realizarse cara a cara. Antes de diseñar un sistema de vigilancia que sea efectivo, es necesario revisar los sistemas vigentes de recolección de datos e investigar las posibles vías por medio de las cuales también se puede recolectar in-
  • 6. 204 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Freire WB internacionales para reducir las altas prevalencias de anemia por falta de hierro. 2. Información, generación y diseminación de información Disemina información y promueve la elaboración de documentos técnico-normativos relevantes al tema. Para garantizar estaactividad,elaborasu propio mate- rial, pero también utiliza el de otras instituciones. Pa- ra lograr una óptima difusión de la información, la OPS/OMS ha puesto al servicio de la región su pági- na electrónica en el World Wide Web y su servidor de lista de correo. 3. Desarrollo de recursos humanos Organiza talleres y seminarios para la elaboración de propuestas, para gerencia, vigilancia, control de calidad y otras actividades relacionadas con garantía de cali- dad, planificacióndeprogramas, diseño y ejecución. A través de estos seminarios se promueve el intercambio internacional de experiencias, así como la cooperación técnica horizontal y se desarrollan habilidades espe- cíficas en los diferentes temas. 4. Promoción de la investigación Promueve y apoya la investigación científica cuyo re- sultado puede tener utilización inmediata en la ejecu- ción de actividades, locales,nacionalesyregionales. La investigación se concibe como una actividad necesaria para mejorar, modificar u optimizar las intervenciones. 5. Cooperación técnica Proporciona a los países cooperación técnica para el diseño y la ejecución de programas dirigidos a combatir la deficiencia de hierro y la anemia. Dentro de su línea de trabajo está, además, la abogacía, la promoción de la cooperación interagencial y la diseminación de in- formación; todo encaminado al fortalecimiento ins- titucional de los países. El Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) y el Caribbean Food and Nutrition Institute, como centros especia- lizados de la OPS/OMS, realizan actividades similares en sus respectivas áreas de influencia.Adicionalmente, cuenta con una red de consultores temporales que están al servicio de los países para cubrir necesidades téc- nicas específicas, todo esto bajo la conducción técnica del Programa de alimentación y nutrición en el ámbito regional. Cuadro III COMPONENTES DE UNA PROPUESTA DE SUPLEMENTACIÓN Componentes • Definición del programa de acción • Definición de población objetivo:embarazadas, menores de dos años, escolares, adolescentes • Número de población objetivo que será beneficiada • Definición del suplemento, dosis • Definición de mecanismos operativos: captación precoz, monitoreo de actividades • Diseño de instrumentos • Definición y aplicación de la prueba de campo • Capacitación de personal • Preparación de manuales y estándares • Monitoreo de proceso • Evaluación de impacto formación periódica, como por ejemplo las encuestas periódicas de fecundidad, las de empleo u otras que disponen de diseños muestrales maestros y a las que se les pueden agregar módulos especiales sobre nutrición. Para que un sistema de vigilancia tenga éxito es necesario que garantice la recolección periódica de información confiable, con diseños de muestra que ase- guren la representatividad de la población objeto de la vigilancia. Como se desprende de lo anterior, el conjunto de actividades de un programa integral conducente a re- ducir las altas prevalencias de anemia por falta de hie- rro, no puede estar en manos de un solo especialista o institución. Por ello, se recomienda la conformación de grupos técnicos de trabajo, apoyados por especia- listas que residan en el país o que sean trasladados tem- poralmente para cumplir tareas concretas. Mediante esta forma de trabajo la OPS/OMS puede brindar coo- peración técnica específica tanto para la elaboración de la propuesta como para la movilización de recursos. Actividades complementarias de apoyo de la OPS/OMS 1. Coordinación interinstitucional y movilización de recursos De acuerdo con la OPS/OMS, es esencial establecer agendas de trabajo coordinadas entre los organismos internacionales de cooperación, las instituciones lo- cales involucradas y los ONG. Esta forma de trabajo garantiza el uso óptimo de los recursos y una excelen- te participación de todas las instancias involucradas. De esa manera, es necesario promover activamente los esfuerzos de cooperación entre organismos locales e
  • 7. 205 salud pública de méxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998 ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia 10.SoemantriAG.Preliminary findings on iron supplementation and learn- ing achievement of rural Indonesian children.Am J Clin Nutr 1989;50(3): 698-702. 11. Freire WB, Dirren H, Barclay D. Iron deficiency anemia in Ecuador. En: Hercberg S, Galan P, Dupin H, ed. Recent knowledge on iron and folate deficiencies in the world. París: Collogue INSEAM, 1990;197:47-54. 12. Lozoff B, Jiménez E,Wolf AW. Long term developmental outcome of infants with iron deficiency. N Engl J Med 1991;325(10):687-695. 13.FreireWB,Dirren H,Mora JO et al.Diagnóstico de la situación alimen- taria, nutritional y de salud de la población ecuatoriana menor de cinco años. Quito, Ecuador: CONADE/MSP, 1988. 14. Guy J, Padrón M,Amador M. Prevención y control de la anemia y la deficiencia de hierro en Cuba. Rev Cubana Aliment Nutr 1995;9(1): 52-61. 15.Calvo EV, Guazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9- 24 months from a large urban area in Argentina.Am J Clin Nutr 1990;52: 534-540. 16. Rosado JL, Bourgers H, Saint-Martin B. Deficiencia de vitaminas y minerales en México: una revisión crítica de información. I. Deficiencia de minerales. Salud Publica Mex 1995;37:130-139. 17.Tufts D, Hass JD, Beard JL, Spielvogel H. Distribution of hemoglobin and functional consequences of anemia in adult males at high altitude.Am J Clin Nutr 1985;42:1-11. 18. Freire WB. Hemoglobin as a predictor of response to iron theraphy and its use in screening and prevalence estimates. Am J Clin Nutr 1989;50: 1442-1449. 19. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Plan regional de alimentación y nutrición.Washington, D.C.: OPS/ OMS, 1997. Referencias 1. Pollitt E. Malnutrition and infection in the classroom. París: UNESCO, 1990. 2.World Health Organization. Report of WHO/UNICEF/Joint Commit- tee on Health Policy, 30th Session. Strategic approach to operationalizing selected end decade goals: reduction of iron deficiciency anemia by one third of the 1990 levels. JCHP30/95/4.5. Ginebra:WHO, 1994. 3.World Health Organization. Report of WHO/UNICEF/UNU consulta- tion on indicators and strategies for iron deficiency and anemia program- mer. Draft IDA REP.01. Ginebra:WHO, 1994. 4. Chandra RK, Saraya AK. Impaired immunocompetence associated with iron deficiency. J Pediatr 1975;86:899-902. 5. Gardner GW, EdgertonVR, Senewiratne B et al. Physical work capacity and metabolic stress in subjects with iron deficiency anemia. Am J Clin Nutr 1977;30:910-917. 6. Basta S, Soedirman, Karyadi D, Scrimshaw NS. Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in Indonesia.Am J Clin Nutr 1979;32: 916-925. 7.WalterT,Arrendon S, Stekel AM. Effect of iron therapy on phagocytosis and bacterial activity in neutrophils of iron deficient infants. Am J Clin Nutr 1986:44-82. 8. Beard JL, Borel M. Thermogenesis and iron deficiency anemia. Nutr Today 1988;23:41-45. 9. Sheshadri S, Gopaldas T. Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school age children: The Indian experience. Am J Clin Nutr 1989;50(3):675-686.