- El síndrome genitourinario de la menopausia causa síntomas como sequedad vaginal y dispareunia en mujeres posmenopáusicas. Los tratamientos efectivos incluyen hidratantes vaginales y terapia con estrógenos locales a bajas dosis como óvulos vaginales de estriol de 0.03 mg. Estos tratamientos mejoran los síntomas de la atrofia vaginal con una buena tolerabilidad y sin aumentar el riesgo de cáncer de endometrio o mama.

1. Atrofia vaginal y nuevos tratamientos con
dosis ultrabajas de estriol
Dr. Oriol Porta
Jefe Clínico de Ginecología
Hospital de Sant Pau – Barcelona
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)

2. Oriol Porta
Conflictos de interés
Relaciones con empresas
• Ninguna
• Honorarios por conferencias y actividades formativas: Astellas pharma, Gynea
• Beca del BST de Barcelona para proyecto de investigación
En relación con esta presentación
• Esponsorización para asistir a esta reunión: Gynea

3. Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGUM)
“Signos y síntomas asociado con la disminución de
estrógenos y otros esteroides sexuales como
andrógenos, que son responsables de cambios
anatómicos fisiológicos y funcionales en el área
vulvovaginal (labios mayores y menores, clítoris,
vestíbulo, introito, vagina) y sistema urinario
(uretra y vejiga).

4. Prevalencia SGUM (España)
• Palacios S. Sex Med 2019
• Moran E. Climacteric 2018
• Palacios S. Maturitas 2017
430 Mujeres (51 – 65 años)
≈70% de prevalencia
Estudio GENISSE
(2018)
768 Mujeres (45 – 75 años)
≈50% de prevalencia
Estudio REVIVE
(2017)
Estudio EVES
(2019)
1177 Mujeres (45 – 75 años)
≈87% de prevalencia
Examen Ginecológico

5. Sintomatología SGUM
Datos estudio GENISSE (España)
Síntomas más prevalentes:
- Sequedad vaginal (93%)
- Descenso lubricación
durante relaciones sexuales (90%)
- Dispareunia (82%)
- Prurito, irritación, escozor (63%)
Signos más comunes:
- Descenso hidratación (94%)
- Perdida de la rugosidad vaginal (78%)
- Palidez (75%)
- Descenso elasticidad (69%)
Moran E. Climacteric 2018

6. • Efecto sobre la calidad de vida
Datos estudio REVIVE
Palacios S. Climacteric 2017
Sobretodo sexual
Sintomatología SGUM

7. Nappi NE, Maturitas 2013
Sintomatología SGUM
Datos estudio CLOSER
2600 Mujeres
55 – 65 años
IMPACTO DE LA INCOMODIDAD
VAGINAL EN LAS RELACIONES FÍSICAS
EN MUJERES
IMPACTO DE LA INCOMODIDAD VAGINAL EN
LAS RELACIONES FÍSICAS EN HOMBRES

8. «Post hoc ergo propter hoc»
«después de esto, eso; entonces, a consecuencia de esto, eso»

9. La sexualidad es una parte importante de la vida de las mujeres a
cualquier edad.

10. • Efecto sobre la calidad de vida
Thompson WK, J Am Geriatr Soc 2011
Sintomatología
SGUM
Encuesta Americana
1235 Mujeres
60 – 89 años
Mas de la mitad de las mujeres menores de 80
años sigue teniendo una vida sexual activa.

11. ¿Cuán importante es la sexualidad para ti?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada
importante
Muy
importante
Sesión Clínica en el Hospital Sant Pau
29 respuestas
26 de Marzo de 2019
8.3

12. El Síndrome Genitourinario de la Menopausia
es infradiagnosticado e infratratado
• La mayoría de mujeres no consultan1
• Menos del 10% de mujeres reciben tratamiento2
• De las diagnosticadas, un 30% no recibe tratamiento3
1. Sturdee DW. Climacteric 2010;13:509–22
2. Krychman M. J Sex Med 2017;14:425-433
3. Moran E. Estudio GENISSE. Climacteric 2018

13. Diagnostico Consulta
SGUM
Datos estudio REVIVE
Según las mujeres encuestadas, solamente el 35% de
los ginecólogos preguntaron sobre la actividad sexual en
las visitas
El 61% de las pacientes espera que sea el médico quien
inicie la conversación
Hasta el 61% se sentía satisfecha tras la conversación
con el médico INE 2009
Palacios S Climacteric 2017
Solamente un 38% de las mujeres con problemas sexuales buscan ayuda.
Acudieron a “ginecología” (42%), “psiquiatría”(31%) y medicina de familia (30%).

14. • El síndrome Genitourinario de la Menopausia es la causa más frecuente de
dispareunia en las mujeres postmenopáusicas1.
• Pueden aparecer síntomas de atrofia vulvo-vaginal: sequedad vulvar o vaginal,
leucorrea, prurito/ardor y dispareunia; pérdida de elasticidad, acortamiento y
estrechamiento de la vagina; cambios en la microbiota2.
• Menos del 10% de las mujeres postmenopáusicas reciben tratamiento3.
• la salud vaginal es una tema poco tratado en las visitas médicas, a pesar de que
existen tratamientos4.
1. Portman. Menopause 2014;21:1063-1068.
2. Kagan R. Menopause, Vol. 25, No. 1, 2018.
3. Krychman M. J Sex Med 2017;14:425-433.
4. Chism LA. International Journal of Women’s Health 2012:4 551–557.

15. Tratamientos vaginales
5 Láser
2 Estrógenos
3 Andrógenos
4 Ácido Hialurónico
1 Hidratantes & Lubricantes

16. Hidratantes y Lubricantes1
• Tratamiento de primera línea.
• Efectivos para aliviar el disconfort y el dolor
durante las relaciones coitales en mujeres con
sequedad vaginal leve o moderada.
• Pueden utilizarse en mujeres con
contraindicación para los estrógenos.
• Es importante elegir el hidratante/lubricante
más adecuado a las necesidades de cada
paciente (por ej. uso de preservativos).
Portman DJ. Menopause 2014;21:1063–8.

17. HIDRATANTES Y LUBRICANTES
Lubricantes: Actúan rápidamente para proporcionar alivio de corta duración, durante las relaciones
sexuales
Hidratantes: Rehidratan la mucosa seca y se absorben por la piel y mucosa, imitando a las
secreciones vaginales naturales. Aplicarlos regularmente: cada día o cada 2-3 días
La OMS recomienda: osmolaridad < 380 mOsm/Kg (En la práctica: límite superior de 1200 mOsm/kg)
pH vaginal normal: 3’8-4’5. Lubricantes con pH < 3 no son aceptables
Parabenos: Tienen efecto estrogénico débil. No se conocen efectos adversos
Glicoles: principal factor que determina la osmolaridad. La OMS recomienda que la concentración no
debería exceder el 9’9%
Microbicidas: pueden causar daño epitelial e inflamación. Incrementan la susceptibilidad a las ITS
A base de Agua A base de Silicona A base de Aceite
No manchan Mayores puntuaciones de
placer sexual
Pueden dañar el preservativo
Compatibles con preservativos Incrementan las infecciones
vaginales
D. Edwards & N. Panay (2016) Treating vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause: how
important is vaginal lubricant and moisturizer composition? Climacteric, 19:2, 151-161.

18. Los hidratantes vaginales son efectivos para el
tratamiento de la dispareunia y la sequedad vaginal
cuando se usan regularmente (2-3 veces a la semana).
S. Mazzarello. Management of urogenital atrophy in breast cancer patients: a systematic review of
available evidence from randomized trials, Breast Cancer Res. Treat. 152 (1) (2015) 1–8.
Hidratantes y Lubricantes1

19. D. Edwards & N. Panay (2016) Treating vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause: how
important is vaginal lubricant and moisturizer composition? Climacteric, 19:2, 151-161,
Se pueden combinar
Hidratantes y Lubricantes1

20. Los lubricantes tienen menor impacto en la sexualidad
cuando se comparan con los estrógenos locales,
aunque mejoren la sequedad vaginal y la dispareunia.
Pitsouni E. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 229 (2018):45–56.
Hidratantes y Lubricantes1

21. Tratamiento SGUM
• Tratamiento de primera elección:
Terapia hormonal de la menopausia (THM):
Compensa la pérdida estrogénica que se produce
durante la menopausia
Los estrógenos a nivel sistémico o local son el
tratamiento farmacológico más eficaz para los
síntomas de atrofia vaginal moderados o intensos.
• Menoguia AEEM Salud Vaginal 2014
• NAMS 2016
Terapia Hormonal Menopausia2

22. Tanto la terapia hormonal sistémica como la local son efectivas para la reducción de los síntomas
asociados al Síndrome Genitourinario de la Menopausia.
En recomendable empezar con la dosis mas baja posible y ajustarlo en función de la
respuesta.
En caso de no haber otros síntomas asociados a la menopausia (ej. Sofocos, osteoporosis), la opción
recomendable es la terapia con estrógenos locales.
La terapia estrogénica vaginal puede utilizarse a cualquier edad (si no hay riesgos asociados).
Sánchez Borrego R Prog Obstet Ginecol 2018
Terapia Hormonal Menopausia2

23. • These results should be applied in the context of improvement of the symptoms of
vaginal atrophy.
• Intra-vaginal oestrogenic preparations in the forms of creams, pessaries, tablets
and the oestradiol-releasing ring are shown to be effective for the symptoms of
vaginal atrophy.
• Intra-vaginal oestrogenic preparations are safe.
Lethaby A, Cochrane Review, 2016.
Estrógenos vaginales2

24. • El tratamiento con estrógenos vaginales a baja dosis se
considera altamente efectivo para el tratamiento de la
atrofia vaginal y la dispareunia.
• Se recomienda la terapia con estrógenos vaginales de baja
dosis en mujeres postmenopáusicas que sufran de
sequedad vaginal y dispareunia (Grado 1A).
Molero F, Vida y Sexo más allá de los 50. MenoGuía AEEM. Abril 2014.
Recomendaciones de la AEEM
Estrógenos vaginales2

25. • Every MHT type, except vaginal oestrogens, was associated with excess breast cancer
risks.
• There appeared to be little risk for topical vaginal oestrogens (RR 1·09, 0·97–1·23;
p=0·15).
Estrógenos vaginales2
Beral V. Lancet 2019; 394: 1159–68

26. ESTROGENO PRESENTACIÓN DOSIS
Promestrieno
Crema vaginal
10mg / aplicación
Inicio: 1 aplicación cada día, preferentemente por
la noche
Mantenimiento 2-3 veces por semana
Estriol
Óvulos vaginales
30 μg
Tratamiento: 1 Óvulo al día durante 3 semanas
Mantenimiento: 2 Óvulos /semana
Crema vaginal
50 μg
Inicio: 1 aplicación cada día durante 2 semanas
Mantenimiento 2-3 veces por semana
.
Crema vaginal
1000 μg
Inicio: 1 aplicación cada día durante 2 semanas
Mantenimiento: 2 aplicaciónes por semana.
Estradiol
Comprimido
mucoadhesivo
10 μg / aplicación
Inicio: 1 comprimido / día durante 2 semanas
Mantenimiento: 1 comprimido 3 veces por
semana
Anillo intravaginal
7,5 µg cada 24 h
Inicio: inserción del anillo en la vagina y
reemplazar al cabo de 90 días.
La máxima duración recomendada de
tratamiento continuo es de dos años.
ANDROGENO PRESENTACIÓN DOSIS
Prasterona
Óvulos Vaginales
6,5mg
1 aplicación al día
Terapia Hormonal local2

27. Razones para discontinuar:
• Miedos con respecto a la seguridad.
• Incomodidad con el llenado y la inserción del aplicador (61% de usuarias de crema vaginal).
• Malestar general con la crema (53%).
• Necesidad de lavar el aplicador (48%).
• Flujo de crema tras su aplicación (37%). Minkin MJ, Int J Women’s Health, 2013.
Estrógenos vaginales - Adherencia2

28. Minkin MJ, Int J Women’s Health, 2013.
Estrógenos vaginales - Adherencia2

29. Óvulos de 0,03mg de estriol
• Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego y controlado con placebo.
• Se compara el tratamiento de atrofia vaginal entre
óvulos conteniendo:
0,2mg de estriol (N=142)
0,03mg de estriol (N=147)
Placebo (N=147)
• Tratamiento:
1 óvulo al día durante 20 días
2 óvulos semanales durante 9 semanas
Eficacia en Atrofia Vaginal
Griesser H. Maturitas 2012
Estrógenos vaginales – baja dosis2

30. Griesser H. Maturitas 2012
pH
Óvulos de 0,03mg de estriol Eficacia en Atrofia Vaginal
Estrógenos vaginales – baja dosis2

31. • Clara superioridad del tratamiento con estriol con respecto al
placebo en la mejora de los síntomas de la atrofia vaginal.
• El uso de 0,03mg de Estriol es suficiente para:
- Aumentar el índice de maduración
- Reducir el pH vaginal
- Disminuir la sintomatología de la atrofia vaginal
• Se observa una muy buena tolerabilidad
• No se detecta aumento de endometrio
Griesser H. Maturitas 2012
Óvulos de 0,03mg de estriol
Eficacia en Atrofia Vaginal
Estrógenos vaginales – baja dosis2

32. Femmyn®
• Molécula con menos potencial estrogénico, 80 veces menos que el estradiol debido a que:
- Menor tiempo de unión al receptor: 6h (estradiol 24h)
- Muy baja afinidad por la proteínas plasmáticas y rápida eliminación metabólica (2 veces mas).
• Evidencia Estriol  Propiedades
Sites CK. 2008
Kuhl H. 2005
Estrógenos vaginales – baja dosis2

33. • Mayor preferencia por los receptores β que por los α.
• Estos receptores se expresan más a nivel de ovario y útero y menos a nivel de mama
y endometrio.
• Evidencia Estriol  Propiedades
Sites CK. 2008
Kuhl H. 2005
Femmyn®
Estrógenos vaginales – baja dosis2

34. • Recomendaciones actuales para sintomatología genitourinaria (Cáncer estrogenodependiente)
Tanto la terapia hormonal sistémica como la local pueden ser consideradas en aquellas
situaciones en las que la terapia no hormonal no ha sido eficaz.
Necesario un acuerdo previo entre el paciente, el especialista y el oncólogo
ACOG Committee Opinion No. 659. Obstet Gynecol 2016
Faubion SS. Menopause 2018
Marsden J. Post Reproductive Health 2019
Terapia Hormonal Menopausia2

35. • En gel vaginal o en inyecciones locales.
• Libera moléculas de agua al tejido aliviando la sequedad vaginal sin irritar la
mucosa vaginal.
• Tiene un papel importante en la reparación tisular.
• Tratamiento a largo plazo.
• Se puede utilizar en mujeres con contraindicación para los estrógenos.
• Hay estudios que muestran que la efectividad del gel de ácido hialurónico
no es inferior a la de los estrógenos en crema1.
• Después de 1 mes de tratamiento, 56.96% de pacientes dijo que el dolor
durante el coito se redujo1.
Junya Chen. J Sex Med 2013;10:1575–1584
Ácido Hialurónico3

36. Plan de Tratamiento
• Recomendar uso regular de un hidratante vaginal (2-3 veces/semana,
dependiendo de la severidad de los síntomas de AVV, especialmente si el
disconfort es diario)
• Recomendar un lubricante vaginal durante la actividad sexual coital
(oleoso) - (Alivio a corto plazo, sobretodo si problemas sólo durante RSEX)
• Recomendar uso regular de un estrógeno vaginal a baja dosis
(1 óvulo vaginal, 2-3 veces/semana) – Tratamiento MÁS EFECTIVO
• O, uso regular (diario) de DHEA vaginal
• Recomendar uso regular de Ácido Hialurónico en gel vaginal
1
2
3
Y (probable beneficio sinérgico)
Si la primera línea es inefectiva

37. • La salud vulvovaginal se discute y trata
poco en la consulta → Sé proactivo
• Los hidratantes locales y lubricantes
mejoran la sequedad y la dispareunia.
• Los estrógenos locales son efectivos y
seguros, y superiores a los hidratantes.
Empieza por la dosis más baja posible y
considera el uso de óvulos en vez de cremas.
• La DHEA vaginal es una opción.
• El ácido hialurónico mejora la sequedad y
la dispareunia.

38. Gracias por su atención
oporta@santpau.cat