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Paniculitis tras infección por pasteurella por mordedura de gato
- 1. Paniculitis Nota Clínica Joaquín Morera Montes Centro de Salud Mirasierra
- 2. Caso clínico I • Mujer de 33 años • Mordedura de gato en pierna izda hace 3 días. Tratada con amoxi/clav desde hace 24h • Lesiones incisas con bordes esfacelados, con exudado purulento. • No fiebre • No adenopatías.
- 3. Lesiones por mordedura de gato
- 4. Caso clínico III • Cultivo: Pasteurella Multocida • A los 10 días nódulos subcutáneos en glúteo derecho y antebrazo izdos. Siguen apareciendo durante 3 meses dejando coloración marrón-violácea
- 5. Caso clínico II • Exploración: nódulos pretibiales compatibles con eritema nodoso • Leucos 8.020. VS 8 mm/h • PCR 1,41 mg/dl, FR: normales < 10,6, ANAs: Negativos. Proteinograma normal. Serologias: hepatitis B y C, VIH, Sífilis, citomagalovirus y Toxoplasma: negativos. MNI Ac VCA IgM -, Ac EBNA +. Mantoux -. Rx de torax normal (no hay datos de sarcoidosis). • No se realiza biopsia • Está descrito el eritema nodoso tras infección por Pasteurella Pseudotuberculosis pero no por P. Multocida
- 6. Nódulos pretibiales. Eritema nodoso
- 7. Paniculitis. Definición • Enfermedades inflamatorias localizadas en tejido celular subcutáneo o panículo adiposo • Se presenta como nódulos cutáneos, rojos, dolorosos y calientes • Preferentemente en extremidades inferiores • El diagnóstico etiológico requiere de Anatomía Patológica
- 8. Calsificación I • Paniculitis septales • Paniculitis lobulillares
- 9. Clasificación II Paniculitis septales • Con vasculitis – Poliarteritis nodosa – Poliarteritis nodosa cutanea (PAN) – Tromboflefitis superficial migratoria • Sin vasculitis – Eritema nodoso – Fascitis eosinofílica – Paniculitis de la esclerodermia – Síndrome de la mialgia eosinófila
- 10. Clasificación III Paniculitis lobulillares • Con vasculitis: Vaculitis nodular (EI de Bazin) • Sin vasculitis: – Físicas – Sistémicas: Pancreáticas, Lupus, sarcoidosis, infecciosas, linfomas, renales (calcificantes), deficit de A1antitripsina – Neonatales e infantiles: Esclerema neonatorum, necrosis grasa neonatal, paniculitis corticoidea – Idiopáticas: Histiocitica citofágica, Enf de Weber- Christian
- 11. Poliarteritis nodosa • Por inmunocomplejos • Nódulos a lo largo del trayecto de arterias • En el 25% de pacientes con enf. global • Vasculitis necrosantes • Infiltrados de neutrófilos
- 13. Poliarteritis nodosa cutánea • Variedad benigna de PN • Solo afecta arterias cutáneas • Nódulos dolorosos en piernas rodeados de livedo de aspecto purpúrico • Puede evolucionar por brotes • Etilogía desconocida (infecciosa?) • Buena respuesta a AINEs o prednisona
- 15. Tromboflebitis (migrans) superficial migratoria • Con frecuencia consecuencia de varicosidades, drogadicción, embarazo, infecciones o asociada a neoplasias (sind.Trouseau) • Se asocia a estados de hipercoagulabilidad • Nódulos blandos en piernas o brazos de distribución lineal. Se afectan venas grandes pero muy superficiales
- 17. Eritema nodoso • Mas frecuente en mujeres, entre 20 y 40 años • Nódulos blandos, dolorosos, rojos y calientes, rodeados de placas inflamatorias de aspecto erisipeloide. • Siempre en cara anterior de las piernas • En brotes que pueden persistir semanas
- 18. Eritema nodoso Etiología • Infecciones: Estreptococo, primoinfección TBC, mononucleosis, arañazo de gato, linfogranuloma, yersinias, pasteurella, dermatofitosis • Sarcoidosis • Medicamentos • Colitis ulcerosa,linfomas, enfer, Behcet, reacción paraneoplásica • Eritema nodoso leproso (en lepra lepromatosa)
- 19. Eritema nodoso Clínica • Nódulos rojos, calientes y dolorosos acompañados de fiebre, malestar general y pesadez en piernas • Pretibiales, tobillos, muslos y antebrazos • Evolucionan de rojo intenso a color violaceo en 2- 3 semanas, después amarillentos • Aumento de VS y leucocitosis. Artralgias • Eritema nodoso migrans
- 21. Eritema nodoso Tratamiento • Reposo • Compresas frías y húmedas • AINEs • Corticoides en casos severos • Trat. La infección si se conoce • Yoduro potásico 500-900 mg/dia
- 22. Fascitis eosinofílica • Variedad de esclerodermia • Fascitis acompañada de paniculitis septal • En ocasiones se transforma en esclerodermia difusa • Induración que se extiende y puede afectar a toda la extremidad (leñosa) • Algunas forman parte de proceso paraneoplásico
- 25. Síndrome eosinofilia-milagia • Por ingesta de L-triptófano (probablemente por contaminante) • Miopatia, eosinofilia, afección pulmonar y manifestaciones cutáneas • Nódulos o placas induradas en extremidades
- 27. Eritema indurado de Bazin I (Lobulillar con vasculitis) • Nódulos crónicos, duros y eritematosos, en parte posterior de las piernas con tendencia a la ulceración. En brotes • La apariencia es de pierna acrocianótica • Mas en mujeres • Proceso de vasculitis nodular por hipersensibilidad a distancia • Reaccionan con PPD (utilizar a dilución 1/10.000) • Dejan cicatriz
- 29. Eritema indurado de Bazin II • Histología: necrosis grasa caseosa de tejido celular subcutáneo junto a granulomas tuberculoides que invaden la dermis • Tratamiento: – Antituberculosos – AINEs – Corticoides orales – Yoduro potásico
- 30. Paniculitis físicas • A frigore. En adulto zonas induradas violaceas que duran semanas y con reabsorción espontánea • Traumática. Tras traumatismos en zonas grasas. Se afectan mucho las mamas • Facticia. Traumática o por inyección • Química. Siliconas, tras heridas, etc
- 31. Paniculitis a Frigore (perniosis)
- 32. Paniculitis lobulilares sistémicas • De origen pancreático • Paniculitis lúpica • Paniculitis sarcoidea • Paniculitis lobulillares infecciosas • Paniculitis linfomatosas • Paniculitis calcificante • Paniculitis por déficit de Alfa 1 antitripsina • Paniculitis por corticoides • Enfermadad de Weber Chistian
- 34. Nódulos de Paniculitis Solicitar: H, AA, ANAs, ASLO, Mantoux Serologías, Rx torax, ECO abdominal Varón bebedor: Descartar enf.pancreática Mujer joven: 1º Eritema nodoso Si hay dudas: Solicitar biopsia Manejar según sospecha diagnostica por anamnesis, exploración y antecedentes personales y familiares H, AA, Amilasa, lipasa ECO abdominal Rx o TAC Normal Si no causa clara medicamentosa o gestación
Notas del editor
- La diferenciación clínica entre las paniculitis por el aspecto de los nódulos es difícil, aunque puede haber ciertas características que orienten a saber de que tipo de paniculitis se trata.
- Según se afecten mas los septos interlobulillares (paniculitis septales o hipodermitis) o lobulillos grasos (paniculitis lobulillar)
- Paniculitis septal con vasculitis. Los nódulos a menudo son pulsátiles y acompañados de hemorragia o úlceras. Mas en 1/3 inferior de piernas y pies. Suele haber fibrosis residual Criterios diagnosticos (ACR): Pérdida de peso mayor o igual a 4 kg. desde el comienzo de la enfermedad. Livedo reticularis. Patrón moteado reticular sobre porciones de la piel de extremidades y tronco. Dolor o inflamación testicular. Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las piernas. Mononeuropatía o polineuropatía. Presión arterial diastólica mayor de 90 mm. Hg. Elevación del nitrógeno uréico (BUN&gt; 40 mg./dL.) o de la creatinina (&gt; 1,5 mg./dl.). Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus de la hepatitis B en suero. Arteriografía patológica (microaneurismas o trombosis). Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño: Presencia de granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.
- En ocasiones se ulceran. Mas en piernas aunque se han descrito en otras localizaciones, en estos casos se pueden acompañar de síntomas generales (fiebre, artralgias)
- Estados de hipercoagulabilidad como deficiencias de proteína C, proteina S, factor XII, alteraciones de la fibrinolisis, del cofactor II de la heparina o de la antitrombina III. Neoplasias de pulmón, genitourinario, digestivo o gonadal Evolución de las lesiones recurrente. Las venas afectas suelen estar invadidas por infiltrado inflamatorio en su pared y trombosadas en su luz
- La paniculitis mas frecuente. También en hombres y niños Posiblemente se trate de una manera biológica de reaccionar ante la enfermedad
- Probablemente sea consecuencia de un proceso inmunológico. Incluso la gestación A las 2-4 semanas de la infección. ASLO muy elevado. Micosis profundas (blastomicosis, coccidiomicosis e histoplasmosis) Por la posibilidad de sarcoidosis se debe solicitar Rx de torax en busca de adenpatias hiliares Medicamentos: anticonceptivos, sulfamidas y bromuros Eritema nodoso leproso: fenomeno inmunológico con gran empeoramiento del estado general y afección generalizada (articular, oseo, ocular, renal, etc) de evolución muy grave.
- Desaparecen en 4-6 semanas El migrans suele ser unilateral y evoluciona por la periferia deprimiéndose por el centro. Puede durar meses
- Yoduro potásico no mas de un mes, especialmente indicado en el migrans. Posiblemente active la producción de heparina, factor clave para la reparación tisular postinflamatoria
- Suele permanecer localizada.
- Fiebre, gran malestar general, artralgias, disnea y astenia Comienza con edema e hinchazón simétrica seguida de induración progresiva, impotencia funcional y contracturas Puede asociarse a sin túnel del carpo, neuropatía periférica y artropartias
- Siempre se relacionó con la TBC a distancia. La etiología precisa de estas vasculitis está por determinar. Empeora con el frio y suelen padecer de perniosis. Se debe realizar examen general en busca de afección por TBC
- Eritema indurado de Bazin
- Las células grasas van desapareciendo y son sustituidas por necrosis fibrinoide Si el infiltrado tiene celulas epiteliodes y gigantes tipo Langhans, la sospecha de TBC es mayor
- Ocurre en horas tras exposición a frio. Mas en niños. Posible fenómeno de inmunidad celular o consolidación grasa En la facticia se han inyectado de todo Sustancias químicas como aceites minerales
- Asociada a pancreatitis o carcinoma. El 50% alcoholicos crónicos. Se produce por los altos niveles de amilasa y lipasa. Cuando se asocian a tumor se acompañan de serositis y artritis. Se extiende por cualquier parte de la piel. La histología es típica (lipocitos sin nucleo y degeneración grasa . Focos de necrosis y calcificaciones) Lupica: nódulos grandes que duelen y son violaceos y despues se vuelven frios sin inflamación. Brotes. No se sabe cando recidivan Calcificante: asociada a patología renal crónica e hiperparatiroidismo WC: mujeres de cuyos nódulos sale material serooleoso amarillento. Dejan cicatriz. Se acompaña de gran afectación sistémica y complicaciones graves
- Paniculitis asociada a pseudoquiste pancreático