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Subido porAndres Juan Pablo Vera Seminario
Parálisis Cerebral
El documento resume las características de la parálisis cerebral. Afecta del 1,7 al 3,1 por cada 1.000 recién nacidos vivos y causa discapacidad motora permanente debido a una lesión cerebral no progresiva. Existen varios tipos clasificados según la afectación muscular y motora, siendo la espástica la más común. Presenta hipertonía, hiperreflexia y contracturas que condicionan deformidades. Su diagnóstico se basa en el examen clínico durante la primera infancia.
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- 1. DOCENTE: LIC.ARACELY CORNELIOPRUDENCIO
- 2.
- 3. PARALISIS CEREBRAL • Eltérmino fue descrito por primera vez descrito en 1861 por el ortopedista inglés William Little. • Little relacionó un parto difícil y la hipoxia neonatal con la espasticidad de las extremidades y las consiguientes deformidades musculoesquelética. • Aunque se describió por primera vez como una secuela de la hipoxia postparto difícil, se sabe que esta observación explica un grupo muy limitado. • La PC, ha sido definida en 2006 por un consenso internacional como "un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura, que provocan una limitación de la actividad y que se atribuyen a alteraciones no progresivas del cerebro en desarrollo o fetal“. • En la actualidad, la PC sigue siendo la causa más común de discapacidad infantil con una prevalencia de 1,7-3,1 por cada 1.000 nacidos vivos.
- 4. PARALISIS CEREBRAL CONCEPTO 2-3 por 1000recién nacidos vivos Mayor en niños de peso inferior a 1500 gr. Trastorno persistente del desarrollo de la postura y el movimiento, que condiciona una limitación en la actividad y es secundaria a una agresión no progresiva a un cerebro inmaduro. INCIDENCIA
- 5. Mala coordinación y/o capacidadde regulación del tono muscular Patrones anómalos de postura y de movimiento ACTIVIDAD POSTURAL ANÓMALA Sensitivos De conducta De comunicación Perceptivas Epileptógenas ALTERACIONES DIVERSAS AFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS PARALISIS CEREBRAL
- 6. • Etiología yfactores de riesgo • Los factores de riesgo prenatales 75%. • Los factores de riesgo neonatal 18% • Los factores de riesgo de los periodos infantil 10% • Los estudios han demostrado que la frecuencia de los defectos en desarrollo cerebral están correlacionados con la semana gestacional. • La semana gestacional (<32 semanas) y el peso al nacer (<2.500 g) e incidencia de daños están inversamente relacionados entre sí. PARALISIS CEREBRAL
- 7. PARÁLISIS CEREBRAL PARÁLISIS CEREBRAL PC POSNATAL PC NEONATALO PERINATAL PC PRENATAL O CONGENITA ETIOPATOGENIA Infecciones intrauterinas Procesos vasculares Alteraciones congénitas Prematuridad Distocias Asfixia perinatal Crecimiento intrauterino retrasado Hemorragia intracraneal o traumatismos Meningitis bacteriana Encefalitis víricas Hiperbilirrubinemia Traumatismos
- 8. NEUROPATOLOGIA De naturaleza compleja Deficientesuministro sanguíneo a un encéfalo en desarrollo Repercusión cerebral microscópica y macroscópica Hemorragias o fenómenos hipoxicoisquémicos Depende del momento en que se producen
- 9. PARALISIS CEREBRAL • Consideracionesclínicas • La PC es un diagnóstico clínico. • Estar atento a los factores de riesgo es el primer y más importante paso. • El diagnóstico precoz y la planificación del tratamiento sin perder tiempo son de vital importancia para estos niños, para que alcancen el máximo nivel físico y cognitivo • La compatibilidad del desarrollo motor con edad cronológica, la persistencia de reflejos primitivos y el retraso en el control motor voluntario son importantes en términos de diagnóstico en bebés con factores de riesgo prenatales, perinatales y postnatales. • Sin embargo, teniendo en cuenta que la espasticidad no está totalmente establecida antes de los 6 meses, los movimientos atetósicos no son evidentes hasta los dos años, y los reflejos de Babinsky persistentes no son significativos, es difícil hacer un diagnóstico definitivo antes de los dos años.
- 10. EXPLORACION Y DIAGNOSTICO ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMEN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR • Tonomuscular • Reflejos primitivos y de protección • Reacciones posturales • Reflejos osteotendinosos • Reacciones asociadas • Control motor selectivo • Alteración de la alineación musculoesquelética • Alteración de del control postural y del equilibrio • Fuerza muscular
- 11. Trastorno motor dominante yextensión de la afectación Grado de afectación Topografía ❖ Tetraplejia ❖ Diplejía ❖ Cuadriplejia ❖ Triplejia ❖ Hemiplejia ❖ Paraplejia ❖ Monoplejia ❖ Parálisis cerebral espástica ❖ Parálisis cerebral disquinética – distónica ❖ Parálisis cerebral atáxica ❖ Parálisis cerebral mixta ❖ Leve ❖ Moderada ❖ Grave ❖ Severa CLASIFICACIÓN CLÍNICA
- 12. CLASIFICACIÓN CLÍNICA EN FUNCIÓNDE LA TOPOGRAFIA UNILATERAL BILATERAL Hemiparesia Monoparesia Diparesia: afecta las 4 extremidades, con predominio claro de afectación de miembros inferiores. Triparesia: afectación de ambas extremidades inferiores y una extremidad superior. Tetraparesia : afectación de las 4 extremidades, con igual afectación de superiores e inferiores o con mayor afectación de alguna de ellas. Parte del cuerpo afectada
- 13. CLASIFICACIÓN CLÍNICA EN FUNCIÓNDEL TRASTORNO MOTOR DOMINANTE Parte del cuerpo afectada ❖ Parálisis cerebral espástica ❖ Parálisis cerebral discinética – distónica ❖ Parálisis cerebral atáxica ❖ Parálisis cerebral mixta
- 14. • La PCdiscinética o CP atetoide (10-20%) que se caracteriza por movimientos anormalmente lentos y retorcidos de las manos, los pies, los brazos o las piernas que se exacerban durante los periodos de estrés y que no se producen durante el sueño. • La PC espástica es el tipo más común de parálisis cerebral, con una tasa del 70-80%. • Se presenta con aumento de reflejos tendinosos profundos, respuesta de Babinsky patológica y síntomas del síndrome de la neurona motora superior. • Marcha en tijera y marcha en puntas de pie son características clínicas comunes debido a la rotación interna y caderas en aducción y espasticidad del gastrocnemio. • Comorbilidades: • Diferentes comorbilidades que acompañan a los acompañando a los déficits motores pueden verse en niños con diagnóstico de PC. • Epilepsia (15-90%), retraso mental (40-65%), problemas de problemas del habla (50%), incontinencia urinaria (30%), desnutrición y retraso del crecimiento (27%), y babeo (10%). El tipo más raro es la parálisis cerebral atáxica (5-10%), que afecta al equilibrio y la coordinación. La marcha de base ancha en la deambulación y temblores intencionales se presentan como características principales. EN FUNCIÓN DEL TRASTORNO MOTOR DOMINANTE CLASIFICACIÓN CLÍNICA
- 15. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA Selesiona básicamente la vía piramidal Signos positivos: Aumento de reflejos osteotendinosos Presencia de reflejos patológicos Clonus y contracciones Más frecuente de PC 70-80% Signos negativos: Debilidad muscular Mala coordinación y equilibrio Dispraxia Fatigabilidad INTERACTUAN INTERACTUAN Afectación musculoesquelética Condicionan Contracturas y deformidades: condicionados por el predominio de la actividad de determinados grupos musculares. MMSS: Sinergia Flexora. MMII:Sinergia Extensora.
- 16. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA ▪Control selectivo voluntario reducido ▪ Movimientos lentos y carentes de los ajustes necesarios ▪ El tono muscular dominante esta vinculada y condicionada por la influencia de la persistencia de los reflejos tónicos cervicales y laberinticos ▪ Patrones motores estereotipadas relacionadas a las cadenas sinérgicas musculares dominantes Cuadros clínicos comunes: ▪ Tetraparesia espástica (5-8 %) ▪ Diparesia espástica ( 60 %) ▪ Hemiparesia espástica. ( 30 %) Más frecuente de PC 70-80%
- 17. Extremidades pélvicas entijera: Cuando la espasticidad afecta a las piernas, éstas pueden encorvarse y cruzarse en las rodillas, dando la apariencia de unas tijeras PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 18. • CARACTERISTICAS CLINICAS ••Hipertonía, latencia • •Hiperreflexia • •Hipertrofia ? • •Reflejos primitivos • •Reflejos patológicos • •Reacciones asociadas • TIPOS • •Cuadriplejia espástica • •Diplejía espástica • •Hemiplejia espástica PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 19. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA: CARACTERISICAS •5-8% • Causa prenatal mayormente • Evidente en los primeros meses de vida • Retardo del desarrollo • Tono muscular aumentado • Retraso mental • Epilepsia • Afectación bulbar • Atrofia óptica • Estrabismo • Alteraciones visomotoras • Deformidades ortopédicas graves • Alto grado de dependencia TETRAPARESIA ESPASTICA
- 20. • Deficiencias • Tonopostural anormal global. Usualmente espasticidad en extremidades e hipotonía en tronco. • Control de cabeza(enderezamiento), influencia TCA , no desarrolla cintura escapular • Movilidad estructura • Contracturasmuscularespormovimientosyposturascompensatorias,reaccionesasocia dasypatronesglobales • Capacidadrespiratorialimitada,susceptibleainfeccionesrespiratorias • Deficiencia orofacial, alimentación, respiración y lenguaje • Deficiencia visual y auditiva • Retardo mental CUADRIPLEJIA ESPASTICA PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 21. • Manifestaciones tempranas •Inicialmente puede haber hipotonía en asfixia severa , espasticidad aparece gradualmente. • Espasticidad mas temprana en prematuros • Problemas de alimentación desde el inicio • Movimientos y posturas compensatorias tempranos. Retracción de hombros y cuello. CUADRIPLEJIA ESPASTICA PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 22. • Desarrollo motor ••Movimiento espontaneo limitado no hay selectividad. Se mueven en bloque • •Pueden desarrollar control de cabeza pero no de cintura escapular • •Capacidad disminuida de soporte en prono no la toleran • •Carecen de control y movilidad de tronco para moverse de una posición a otra • •Balance entre flexión y extensión impedido, problemas de equilibrio, no pueden sentarse sin soporte • •Rango de movimiento pasivo y activo disminuido, se mueven en rangos pequeños y cerca del cuerpo • •Concepto espacial limitado de si mismo especialmente posterior CUADRIPLEJIA ESPASTICA PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 23. CARACTERISTICAS • Más frecuente •Causa perinatal en prematuros • Causa prenatal en niño a término • Dx. es más difícil en los primeros meses de vida • A partir de los 6 meses se evidencia retardo del desarrollo volteo y reptación. • Hipertonía extensora y aductora de MMII • Retardo de la motricidad fina • Baja incidencia de RM (30%) • Epilepsia • Estrabismo • Problemas visoperceptivos • Puede desarrollar subluxación de cadera. DIPARESIA ESPASTICA PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
- 24. Deficiencias • Espasticidad primariaen piernas. Compromiso de miembros inferiores secundario a reacciones asociadas y posturas compensatorias • Control postural y tronco disminuido • Control y movilidad de pelvis disminuido • Selectividad de movimientos pobre, patrones en flexión o extensión total. Dificultad para activar piernas como base de soporte • Contracturas musculares y deterioro de alineamiento biomecánico por patrones de movimiento compensatorio (sentado en w por acortamiento de isquiotibiales) • Deficiencia en propiocepción en miembros inferiores • Deficiencia visual, estrabismo • Deficiencias sensoriales (prematurez) PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA: DIPLEJIA ESPASTICA
- 25. Manifestaciones tempranas • Tonodisminuido en tronco • Retracción en cuello y hombros • Orientación en línea media y visual hacia abajo mayormente en supina • Repertorio de movimiento en piernas disminuido en piernas no envuelve a caderas y pelvis • Selectividad de movimiento disminuida en piernas • Extensión activa de tronco disminuida • Dificultad para mantener posición prona con peso en brazos, pelvis se eleva PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA: DIPLEJIA ESPASTICA
- 26. • Desarrollo motor •Dificultad para iniciar el movimiento con piernas y pelvis • En supino, flexión activa de tronco disminuida y movimientos de pierna con poca variedad • Giran iniciando con la cabeza y brazos • Se sientan de prono empujándose con los brazos llegan a W • Se mueven mas en el plano sagital y en las transferencias • Posición cuadrúpeda, poca rotación piernas juntas , salto del conejo • De pie no apoyan talones, pies en eversión , recurvatum compensatorio PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA: DIPLEJIA ESPASTICA
- 28. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA CARACTERISTICAS •30 % de los casos • Causa prenatal más frecuente • Es frecuente el dx al inicio de la manipulación donde se observa asimetría, con menor uso de la mano afecta, tendencia a estar en puño y con inclusión del pulgar. • Aumento progresivo del tono flexor en brazo con dificultad para la presión, flexión dorsal y supinación de la muñeca. • Movimientos distónicos distales • Esteroagnosia • Estrabismo • Déficit del campo visual • Alteraciones visuoespaciales • Epilepsia suele aparecer tardíamente • Atrofia muscular • Puede haber leve paresia facial • Trastornos de lenguaje HEMIPARESIA ESPASTICA
- 29. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA HEMIPLEJIA ESPASTICA Deficiencias •Primariamente compromiso unilateral del hemicuerpo • Tono postural de tronco disminuido y asimétrico • Reconocimiento somato-sensorial pobre del lado afectado • Deficiencia visual, estrabismo o de campo visual • Deficiencia mental en 20-25% • Convulsiones10%
- 30. PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA HEMIPLEJIA ESPASTICA Manifestacionestempranas • Postura supina asimétrica • Retracción persistente del hombro afectado • Posición asimétrica de cabeza puede haber torticolis • Uso asimétrico del miembro superior • La selectividad del movimiento disminuida • Soporte de peso con brazos disminuida asimétrico • Carga y transferencia de peso asimétricas en todas las posiciones • Carga de peso en pelvis y extremidades asimétrico
- 31. • Desarrollo motor •Inicio de movimiento con el lado sano • Organizan su juego y orientación visual alrededor del lado no afectado • En supino, asimétrica distribución de peso asimétrica • En prono, apoyo en brazos asimétrico y dificultad para transferir el peso • Volteo iniciado con el lado no afecto no elonga el lado afectado • Se sientan con el lado no afecto, en sedente mantienen la retracción del hombro, no pueden elongar y activar el lado afectado y la carga de peso en pelvis y piernas es asimétrica • Arrastre y gateo común poca transferencia en el lado afectado o se arrastran sobre el estomago con carga de peso sobre el lado no afectado • Se incorporan a de pie iniciando con el lado no afectado y cargan el peso en el mismo lado, acentúan la retracción de la escapula y la pelvis esta puede estar en rotación externa y abducción PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA HEMIPLEJIA ESPASTICA
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- 33. PARALISIS CEREBRAL DISCINETICA/ ATETOSICA Se lesiona básicamentela vía extra piramidal Movimientos involuntarios Alteración del tono y la postura Movimientos anormales en su ritmo, dirección y características espaciales Trastornos asociados Imposibilidad para organizar y ejecutar actos propositivos Coordinar mov. automáticos y mantener la postura. Influidos por las emociones, la actividad o las condiciones de estabilidad ausencia de sueño 10- 20 % de los casos • Hipoacusia neurosensitiva • Afectación músculos bucofaríngeos-laríngeos con trastornos de la comunicación • Alteraciones visuales • Hipotrofia muscular • Alteraciones del SNA • No es frecuente la epilepsia • El CI es normal en la mayoría de los casos.
- 34. PARALISIS CEREBRAL DISCINÉTICA •Hipertonía o hipotonía, o fluctuaciones en el tono. • Movimientos involuntarios • Movimientos incontrolados en la cara y las extremidades, evidentemente en la musculatura distal • Movimientos mal ejecutados en cuanto a la dirección, tiempo y espacio • Alteraciones de la simetría y estabilidad postural • Pobre coordinación entre músculos agonistas y antagonistas • Coactivación anormal de los músculos lo que provoca una coordinación defectuosa del movimiento. • Respiración irregular • Dificultad en la alimentación y presencia de babeo, pobre succión y deglución con protusión de la lengua • Al intentar el movimiento voluntario se refuerzan los movimientos involuntarios • Dificultad para controlar 2 movimientos simultáneos • Retardo del desarrollo psicomotor • Dificultad para bipedestación (danza atetósica) • Problemas de coordinación, lo cual son reforzados por los movimientos involuntarios
- 35. PARALISIS CEREBRAL DISCINÉTICA 10-20 % de los casos Forma hipercinética Es más frecuente Los movimientos pueden ser atetósicos, coreicos o mixtos Forma distónica Cambios rápidos y anormales de tono muscular, sobre todo en la musculatura extensora del tronco, inducidos por estímulos emocionales, cambios de postura o intento de realizar movimientos voluntarios.
- 36. Deficiencias • Distonía entronco y extremidades • Movimiento excesivo y desorganizado • Compromiso de estructuras que controlan reacciones de enderezamiento • Fluctuación de tono entre hipotonía y espasticidad • El control gradual del movimiento esta comprometido • Contracturas por uso de movimientos y posturas compensatorias • Dificultad para sostener en miembros superiores y en forma consistente en los inferiores • Retraso de integración del reflejo de marcha automática • Capacidad y control respiratorio limitados por inestabilidad de músculos • Disfunción orofacial, control de cabeza inestable, demora integración de reflejos orofaciales • Comunicación deficiente • Deficiencia visual y auditiva • Retardo mental en algunos casos PARALISIS CEREBRAL DISCINÉTICA
- 37. • Manifestaciones tempranas •Hipotonía generalizada inicial • Dificultad en alimentación y • respiración desde el inicio • Movimientos y posturas compensatorias muy temprano PARALISIS CEREBRAL DISCINÉTICA
- 38. Desarrollo motor • Desarrollode control de cabeza pero no de cintura escapular • Dificultad para soporte con los brazos en prono no toleran esta posición • Carecen de control de tronco para moverse de una posición a otra • Balance entre flexión y extensión impedido, no desarrollan equilibrio • Dificultad para establecer una base de soporte estable y funcional • Rango exagerado de movimiento activo y pasivo exagerado • Concepto limitado de la ubicación de su cuerpo en el espacio • Dificultad para integrar los RTCA y RTCS PARALISIS CEREBRAL DISCINÉTICA
- 39. PARALISIS CEREBRAL ATÁXICA5-10% de los casos Se lesiona el cerebelo o sus conexiones corticopontocerebelosas • Hipotonía general más en la musculatura proximal • Hiperextensibilidad articular • Deficiente estabilidad al intentar mantener una postura o equilibrio • Imprecisión de los movimientos voluntarios coordinados de alcance • Imprecisión de movimientos oculares • Estrabismo alternante • Disminución y poco control en la fuerza • Temblor intencional en niños mayores • Incapacidad para regular el movimiento • Mo. Tensos evidentes en el cambio de dirección • incapacidad para realizar movimientos alternantes répidos • Disartria • Nistagmos
- 40. PARALISIS CEREBRAL ATÁXICA5-10% de los casos Se lesiona el cerebelo o sus conexiones corticopontocerebelosas • Alteraciones del equilibrio • Presentan compensaciones por la inestabilidad mediante reacciones excesivas con los MMSS para mantener el equilibrio. • Falta de coordinación y disociación • Pobre ajuste postural , no pueden estabilizar determinados segmentos del cuerpo mientras mueven otros. • Dificultad para controlar la sedestación mientras esta activo con sus manos. • El problema se acrecienta en bipedestación, ya que disociar el movimiento de las piernas mientras una extremidad avanza y la otra debe estabilizar la postura compromete su equilibrio.
- 41. Deficiencia • Anormalidad delmovimiento voluntario involucrando el balance y control de tronco y extremidades • Hipotonía. • Dificultad en el control y las graduación del movimiento, intencional. • Alteración de la precisión y dirección del movimiento • Control oral disminuido y deficiencia del lenguaje (disartria). PARALISIS CEREBRAL ATÁXICA
- 42. • Manifestaciones tempranas •Movimientos espontáneos disminuidos en neonato y desorganizado • Hipotonía inicial y luego ataxia contra la gravedad • Retracción persistente en el cuello y la escapula debido a la hipotonía • Inseguridad postural y temor al movimiento • Retraso en control de cabeza, cintura escapular y tronco PARALISIS CEREBRAL ATÁXICA
- 43. Desarrollo motor • Controlde cabeza disminuido en prono • Poca habilidad para sostener peso en brazos • Caderas en flexión, abducción, rotación externa y flexión para ampliar base de soporte (aparente estabilidad pero en fijación limitando sus reacciones de balance) • Demora para iniciar el gateo • Ruedan rápido no gradúan movimiento • En sedente dificultad para moverse en el plano frontal no salen de línea media, base de soporte amplia • Gateo con movimientos exagerados de tronco • De pie amplían su base de soporte dificultad para usar su reacciones de equilibrio • En la marcha caen hacia atrás por problemas de equilibrio amplían su base y es inestable PARALISIS CEREBRAL ATÁXICA
- 44. TIPOS DE PARALISISCEREBRAL
- 46. DEFICIT DE FUNCIONES COGNITIVAS TRASTORNOS ASOCIADOS APC EPILEPSIA TRASTORNOS SENSITIVOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Retraso mental Trastorno de lenguaje Trastorno de atención Trastorno de funciones visuoperceptivas Visión Audición Percepción al tacto Dolor OTROS Trastornos de la alimentación Retraso del crecimiento Osteopenia Reflujo esofagogástrico Trastornos respiratorios Trastornos del sueño
- 47. PRONOSTICO ❖Dependerá de variosfactores: ❖La etiología ❖Edad en que se dio la lesión ❖Extensión de la lesión en neuro imagen ❖Existencia o no de trastornos asociados ❖Edad en que se inicie la atención terapéutica
- 48. PRONOSTICO ❖ En funcióna la forma clínica: hemiparesia 100 % a los 3 años, diparesias espásticas 65-80% hacia los 3 años con dispositivos ortopédicos o sin ellos, tetraparesias espáticas < 50%, PC disninéticas70-75% hasta los 15 años, PC atáxicas 100%. ❖ En función de la valoración clínica a los 2 años: la marcha libre es poco probable si existe persistencia marcada de reflejos arcaicos, espasmos extensores o ausencia de reacciones de paracaídas. Si están presentes las reacciones de paracaídas la sedestación autónoma, acceso a sedestación desde prono y gateo recíproco. ❖ Respecto a los reflejos y reacciones posturales: reflejo tónico simétrico, reflejo tónico asimétrico, reacción positiva de soporte, reflejo de moro, reflejo de enderezamiento primitivo de cuello, ausencia de la reacción de paracaídas , ausencia de reacción de colocación. Si persiste 2 de estos signos no alcanzará la marcha. De la deambulación
- 49. PRONOSTICO En función dela valoración clínica a los 2 años Marcha libre poco probable: • Persistencia marcada de reflejos primitivos • Espasmos extensores • Ausencia de reacción de paracaídas. Marcha libre casi seguro: • Reacción de paracaídas presente • Mantiene sedestación • Pasa a sedestación desde prono • Gateo recíproco De la deambulación
- 50. Si hay persistenciade 2 de los siguientes signos no alcanzará la marcha: ❖ Reflejo tónico asimétrico ❖ Reflejo tónico simétrico ❖ Reacción positiva de soporte ❖ Reflejo de moro ❖ Reflejo de enderezamiento primitivo del cuello ❖ Ausencia de la reacción de paracaídas ❖ Ausencia de la reacción de colocación De la deambulación PRONOSTICO
- 51. PARALISIS CEREBRAL AFECCIONES MUSCULOESQUELETICAS ATERACIONES ACTIVIDAD POSTURAL ANÓMALA Patrones anómalos de posturay de movimiento Mala coordinación y/o capacidad de regulación del tono muscular