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PEG y RCIU
- 1. T.Ortiz P.M.D. Endocrinóloga Pediatray de la Adolescencia LIH. ACEP CALI 2012
- 2. • Generalidades • Consecuenciade nacer PEG – Impacto Metabólico – Eje Hipotálamo Hipófisis Gónada – Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal – Crecimiento • Conclusiones
- 3. Definición 1. Conocimiento dela edad gestacional, lo ideal basada en ecografía durante el primer trimestre 2. Medidas exactas de Talla ,Peso y Perímetro Cefálico al nacimiento 3. Curvas percentilares ajustadas para cada población PEG -2 DS PARA TALLA Y/O PESO DE ACUERDO A EDAD GESTACIONAL,SEXO Y POBLACION JCEM 2007
- 4. Definicion • Adecuadopara edad gestacional (AEG) – Peso y talla al nacimiento, 2 DS respecto a la media para la edad gestacional • Bajo para la edad Gestacional (PEG) – Peso y/ó Talla al nacer por lo menos 2 DS debajo de la media para la edad gestacional – Otras definiciones • Peso al nacer <2500 g, Edad Gestacional 37 sem • Peso y/ ó talla al nacer <10 percentil para la edad gestacional • Indice Ponderal menor de –2 SD PEG t ( Peso (g) x 100 Talla corona-talón (cm)3) PEG p PEG t -p
- 5. Definicion • Eltermino PEG no se refiere a crecimiento fetal sino al tamaño del niño al nacer. • RCIU sugiere disminución de la velocidad de crecimiento del feto documentada por dos evaluaciones intrauterinas • Un niño PEG no necesariamente sufrió de RCIU. • Un niño con un corto período de RCIU no necesariamente será PEG. • PEG y RCIU NO son sinónimos. Pediatrics, June 2003, vol 111 n6 p 1253 – 1261
- 6. Definicion 1. Niño nacidoa termino PEG 2. Niño nacido muy pretermino con talla apropiada para edad gestacional pero con RCEU 3. Niño nacido muy pretermino PEG y con RCEU Preterm Growth Restraint: A Paradigm That Unifie Retardation and Preterm Extrauterine Growth R 4. PGR Implications for the Small-for-Gestational-Age Indica Therapy J.M. Wit, M.J.J. Finken, M. Rijken and F. Pediatrics 2006;117;793-795; originally published o DOI: 10.1542/peds.2005-1705
- 7. • Etiología PGR • PEG • Tiempo de PGR • GEG A termino • Tiempo y etiología • AEG Low birth weight (LBW) – < 2500 gr. Very low birth weight (VLBW • PAT ) – < 1500 Extremely low birth weight (ELBW) • AAT Pretermino – < 1000 gr • GAT Preterm Growth Restraint: A Paradigm That Unifies Intrauterine Growth Retardation and Preterm Extrauterine Growth Retardation and Has Implications for the Small-for-Gestational-Age Indication in Growth Hormone Therapy J.M. Wit, M.J.J. Finken, M. Rijken and F. de Zegher Pediatrics 2006;117;793-795; originally published online Mar 27, 2006;
- 8. RCIU: Simétrico vsAsimétrico • RCIU Simétrico: Peso, • RCIU Asimétrico: Peso talla y perimetro por debajo del estándar cefalico proporcional por para edad gestacional, debajo del estándar con una relativa normal para edad preservación de la talla gestacional, con un y bajo índice ponderal índice ponderal normal – Típicamente resulta de – Típicamente resulta de la inhibición del una inhibición en el crecimiento en el crecimiento en el embarazo tardío p,e: embarazo p.e: infección insuficiencia placentaria viral ó severa desnutrición materna Bakketeig LS. Eur J Clin Nutr. 1998;52(suppl 1):S1.
- 9. Reatrapaje Reatrapaje :Talla ypeso ≥ -2DS para edad y sexo No Reatrapaje : Talla y/o peso permanecen < -2DS para edad y sexo Aceleran crecimiento entre 2 sem a 3 meses post natal Promedio de peso y talla se incrementa a 10-25 a los 6 meses Predictores Reatrapaje: •Talla al nacer •No asociado con edad gestacional,embarazos multiples o sexo
- 10. Lubchenco Usher and McLean 4400 4400 +2 SD (97.7%) 4000 4000 90% 3600 75% 3600 Media 3200 50% 3200 (50%) Peso al Nacer (g)* Peso al nacer (g)† 25% 2800 2800 10% 2400 2400 –2 SD (2.3%) 2000 2000 1600 160 1200 1200 PEG 800 800 400 400 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 EG (sem) EG (sem) *Lubchenco LO et al. Pediatrics. 1963;32:793. †Usher R, McLean F. J Pediatr. 1969;74:901.
- 11. Indice Ponderal T.Ortiz P 2008 BOGOTA, Hospital Militar Central
- 12. Factores que Influeyenen el Crecimiento Fetal • Maternos – Patología materna – Social/Demográfico • Fetales • Placentarios
- 13. Factores Maternos Asociadoscon PEG • Condiciones Medicas • Complicaciones Sociales: – Hipertension/Preeclampsia – Malnutricion – Enfermedad Renal – IMC bajo – Diabetes mellitus mal controlada – Pobre ganancia poderal en la madre – Edad <16 a o > 35 – Colagenosis – Bajo nivel socio-economico – Hipoxia materna – Uso de Drogas – S. Antifosfolipidos • Cigarrillo – Infeccion • Alcohol • TORCH • Malaria – Malignidad – Anormalidades Uterineas Adapted from: Bryan and Hindmarsh Hormone Res 2006 and Lee et al Pediatrics 2003
- 14. Factores Fetales Asociadosa PEG Anormalidades en el Cariotipo Trisomia 21 (S . de Down ) Trisomia 18 Monosomia X (S de Turner ) Trisomia 13 S de Russell Silver Deleciones Autosomicas Cromosoma en anillo Enfermedades Geneticas Acondroplasia S de Bloom Desordenes en el Imprinting Genetico Anomalias congenitas S de Potter Anomalias Cardiacas Nacimientos Multiples Errores innatos del metabolismo Infecciones Intrauterinas Adapted from: Bryan and Hindmarsh Hormone Res 2006 and Lee et al Pediatrics 2003
- 15. Influencia de NacimientosMultiples en el Peso al Nacer --3 kg --2 kg --1 kg
- 16. Sindrome de Russell-Silveruna Condicion Especial Caracteristicas Universales: •1/3000 to 1/100,000 RN •A termino •SGA •PEG t •PEG p •Scafocefalia •Cara Triangular /PC Normal •Clinodactilia •Retardo en el crecimineto Post natal Cracteristicas Comunes: •Asimettia corporal •Deficiencia de HC •Hipoglicemia •Cierre tardio de fontanela y dientes pequeños •Anomalias Renales •EO retardada, • hipotonicos •Paladar ojival Genetica •IGF2 gene (11p15) •Cromosoma 7
- 17. Factores Placentarios Asociadosa PEG Flujo Sanguineo Reducido – Factores estructurales de la placenta • Arteria umbilical unica • Insercion cordon umbilical anormal • Hemangiomas Placentalrios • Infarto, lesiones focales – Perfusion uteroplacentaria insuficiente • Placenta previa • Abrupcio de Placenta Adapted from: Bryan and Hindmarsh Hormone Res 2006 and Lee et al Pediatrics 2003
- 18. T.Ortiz P 2008 BOGOTA,Hospital Militar Central
- 19. Morbilidad PEG N :67 2004-2008 TOP
- 20. Riesgo Metabólico 25 37,3% 20 35,8% > 120 % 15 101-119,9% 100% 10 7,5% 19,4% <100% 5 0 > 120 % 101-119,9% 100% <100% N:67 2004-2010 TOP
- 21. Pubertad 56,2% 14 12 21,7% 10 8 8,6% 13,04% 6 4 2 0 Adrenarquia Precoz Pubarquia precoz PPV PT N:67 2004-2010
- 22. Trastornos Cromosómicos ySíndromes 2 1,8 S,de Klinefelter 1,6 1,4 1,2 S de Turner 1 0,8 0,6 S de Down 0,4 0,2 0 S de S.R S.de Cornelia de L. Deficiencia 5 α Reductasa
- 24. Impacto Metabolico • Adolescenciay Adulto –Consecuencias Metabolicas/Sindrome Metabolico • Enfermedad Cardiovascular Stroke • Dislipidemia • Diabetes Tipo 2
- 25. Origen de laEnfermedad Vida Adulta • Origen Prenatal – Ambiente Fetal Primera causa • Hipotesis Fenotipo ahorrador (Thrifty Phenotype) (Hale and Barker, 1992) – Genetica Fetal como causa primaria • HipotesisFetal Insulin a(Hattersley and Tooke, 1999) • Origen Postnatal – Sobrenutrición Postnatal como la primera causa – Singhal and Lucas 2004) – Rapido crecimiento postnatal como la primera causa • Hipotesis Catch-up growth (Cianfarani et al 1999)
- 26. Origen del SindromeMetabolico en infancia: Origen Postnatal • Origen Postnatal – hipotesis del Catch-up growth (Cianfarani et al 1999): – Singhal and Lucas (2004) • Malnutricion Fetal – Baja insulina, IGF-I, IGF-BP3 – Alta GH, IGF-BP1 y IGF-BP2 • El tiempo crucial para el desarrollo de consecuencias a largo plazo es un rapido Catch-up growth • La recuperacion postnatal de la secreción de insulina y la sensibilidad de HC hacen que se desarrolle IR para proteger el organismo de hipoglicemia en los PEG. Cianfarani et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 81:F71-73, 1999 Singhal and Lucas; Lancet 363: 1642-1645, 2004
- 27. Origen Temprano • CrecimientoPre y postnatal : HTA, Intolerancia a la glucosa ,DMT2,IR y Obesidad en la vida adulta • Dislipidemia aterogenica ,obesidad central, estado protrombotico y pro inflamatorio SINDROME METABOLICO RENOMINAR SINDROME DEL NIÑO PEG
- 28. Hipótesis del FenotipoAhorrador • 1992 Hales y Barker – Hipótesis Fenotipo Ahorrador se derivada del genotipo ahorrador • Neel :Los genes ahorradores fueron seleccionados durante la evolución cuando la fuente de alimentos fue insuficiente ,de esto resulto el gatillo que disparo la insulina y permitió la capacidad de almacenar grasa ,llevando posteriormente a la insulino resistencia y DMT2
- 29. Hipótesis del FenotipoAhorrador • Sugiere que cuando el medio ambiente fetal es pobre existe una respuesta adaptativa la cual optimiza el crecimiento de los órganos claves en detrimento de otros y permite la alteración postnatal en el metabolismo, esto facilita la sobrevida postnatal bajo condiciones de nutrición pobre o intermitente Estas adaptaciones permiten el detrimento cuando la nutrición fue mas abundante en el medio ambiente postnatal
- 30. Malnutrición materna Mal función otros MALNUTRICIÓN órganos FETAL Anormalidades maternas o HTA placentarias ¿ Insulino Masa Cel β Resistencia ? Crecimiento Fetal Obesidad DM T 2 Síndrome Malnutrición Metabólico Infantil Función cel β Adulto Envejecimiento Hipótesis del fenotipo ahorrador: Barker y Halles 1992
- 31. Orígenes del Desarrollodel Síndrome Metabólico Physiol. Rev 85:571 -633 ,2005
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- 33. Imprinting Metabólico • Usadopara describir el fenómeno biológico que puede servir de base para la relación entre la nutrición intrauterina y la subsecuente consecuencia en la salud • Konrad Lorenz Caracterizado por: 1. Una limitada susceptibilidad a la temprana ventana ontogénica critica en desarrollo 2. Un efecto permanente y persistente hasta la vida adulta 3. Unas consecuencias especificas cuantificables ,las cuales pueden diferir entre individuos 4. Una relación dosis respuesta entre una exposición especifica y las consecuencias
- 34. Crecimiento fetal yPeso al nacer • Ingesta alta en H de C durante gestación temprana y baja ingesta proteica durante gestación tardía se asocia con bajo peso placentario, bajo peso al nacer y bajo índice ponderal • HTA materna se asocia con peso bajo al nacer debido a bajo flujo sanguíneo uterino o infarto placentario, lo cual limita la nutrición fetal sino se cambia la nutrición materna
- 35. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-GONADA • PUBERTAD •Interacción eje neuroendocrino y eje reproductivo • Inicio de la pubertad se relaciona con varios factores que incluyen etnicidad, antecedentes genéticos, nutrición y otros factores • Población sueca – Niños 12,1±1,1 años inicio pubertad – Niñas menarquia 5 meses mas temprano que AEG – 4 cm mas bajo al iniciar pubertad – Pubertad temprana(por talla) en quienes no reatraparon
- 36. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-GONADA • PUBERTAD – Francia (Haguenau) • No diferencia edad de menarquia (12± 1,6 vs 12,9 ±1,7 años) • Ajuste para TMP niños -4,5cm ,niñas -3,94 cm – Rápida ganancia ponderal durante la infancia :pubertad temprana – Resultados controvertidos en tiempo puberal ,la mayoría pubertad temprana – Edad osea no predictor seguro para talla final
- 37. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-GONADA • PUBERTAD – Tratamiento con HC no interfirió en la edad de inicio de pubertad – Prevalencia de pubertad temprada en niñas PEG fue de 20 % vs 3% en TBI – Rapido aumento de peso en la infancia – Edad osea mas avanzada en niñas que en niños
- 38. EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS-GONADA • HIPOSPADIAS : – 3 veces mas frecuente en RCIU • CRIPTORQUIDEA – Mas frecuente en los LBW – Los prematuros PEG tienen niveles de testosterona mas bajos
- 39. HIPOTALAMO-HIPOFISIS-ADRENAL • COMPOSICION CORPORALY NIVELES HORMONALES – Adrenarquia prematura en niñas que ganan peso rápidamente hasta los 8 años – Secreción de andrógenos temprana y exagerada lleva a pubarquia prematura – Reatrapaje exagerado durante los 2 primeros años de vida lleva a adiposidad central a IR entre los 2-4 años – IR puede incrementar la secreción de andrógenos – ALPAC :niveles de DHEAS se incrementaron en sujetos con alto IMC a los 8 años de edad
- 40. PEG Anormalidad secreción Hiperinsulinismo Genéticos IMC De HC Con reatrapaje Resistencia IGF AP y SOPQ Insulino Talla baja (HAO) resistencia Síndrome Metabólico
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- 42. Crecimiento temprano ydesarrollo • 90% PEG logran su talla • 10 % Dificilmente se logra la talla final, si para los 2-3 años esto no ha ocurrido (excepción: niños pretérmino extremos hasta los 4 años ) • Niños PEG que no alcanzan su talla tempranamente, serán bajos, en estadios prepuberales en un 21% • Adultos Bajos – 22% talla baja al nacer – 14% bajo peso al nacer Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Pediatr Res. 1995;38:733. Albertsson-Wikland K, Karlberg J. Acta Paediatr Suppl 1994:399:64.
- 43. Eje HC-IGF • Baja secreción de HC en 24 horas • Bajos niveles de IGF 1 e IGFBP 3 • Deficiencia de HC • Otras deficiencias asociadas Johnston L.B Archdischild 2004
- 44. Secreción de HC en niños PEG 2.0 Tasa de secreción de (U/24 hr) 1.5 1.0 * 0.5 0 Niños bajos Niños Bajos Niños OK talla nacidos PEG Nacidos AEG nacidos AEG (n=134) (n=179) (n=97) *P<0.01 vs cortos PEG, P<0.001 vs normal-estatura AEG. Reproduced from Boguszewski M et al. Acta Paediatr Suppl. 1997;423:189.
- 45. Iniciacion del Tratamiento • Excluir otras causas de talla baja • Carpograma • IGF-I e IGFBP3 • Glicemia • Insulina • Velocidad de Crecimiento • Test de estímulo para HC Lee PA et al. Pediatrics. 2003;111:1253-1261.
- 48. Tratamiento objetivos Objetivo Inicial Obtener catch-up growth • Normalizar talla en el niño • Obtener una adecuada talla prepuberal basados en la TMP Objetivo Final • Talla de adulto normal • No efectos adversos sobre metabolismo de glucosa, lipidos y un impacto favorable sobre TA Lee et al. 2003
- 49. Tratamiento en PEGcon HC • A quien tratar ? • Cuando debe iniciarse el tratamiento? • Qué dosis debe ser usada y cuánto tiempo ? • Que tan seguro es el tratamiento ? • Como se deben monitorizar ? • Que seguimiento se debe hacer durante y después del tratamiento ? • Que dosis se debe usar cuando se inicia pubertad y por cuanto tiempo ? • Impacto sicosocial del tratamiento Rapaport R ,GH &IGF Research 2004
- 50. Edad de Iniciode Tratamiento Recomendacion • Inicio de tratamiento : 4 años (Europa) • No definido USA (FDA) Comentarios • Racionalmente no muy claro • Catch-up growth despues 2 años • En muchos estudios edad limite para iniciar tratamiento : 3 años Czernichow P ACEP 2007
- 51. Tratamiento HC :PEG Infancia Prepubertad Pubertad 0 2 4 Inicio tratamiento a los 4 a. o tan temprano como sea necesario en casos severos de RCIU
- 52. Duracion del tratamiento •En Europa se recomienda tratar a los niños en forma continua hasta talla final Dos situaciones - Antes Pubertad Tratamiento interrumpido podria permitir severo catch- down growth - Despues del inicio de la Pubertad : Problema de eficacia
- 53. Dosis • PEG -3DS HC ~ 33µg/Kg • Experiencia de iniciar /día tratamiento en pacientes PEG • 4 a 6 años cerca al inicio de la pubertad • < - 3 DS ≥ 50µg/Kg/día esta limitado • 33 a 67 µg/Kg/día • Mas efectivo a menor edad • DS ganadas al iniciar • Menor dosis a mayor tratamiento en edad puberal tiempo de tratamiento aproximadamente 0.6 SDS • Mayor dosis a mayor compromiso o inicio mas tardio De Zeguer F
- 54. Dosificaciones Continuas yDiscontinuas de HC GH 0.24 mg/kg/wk, n=35 GH 0.48 mg/kg/wk, n=27 GH 0.72 mg/kg/wk, n=8 0 0.72 mg/kg/wk x 2 yr 0.48 mg/kg/wk –1 Talla sd –2 0.24 mg/kg/wk x 6 yr –3 0 1 2 3 4 5 6 Edad (años)
- 55. Tratamiento GH. Dosis-Respuesta GH Continua 0.48 mg/kg/wk, n=27 GH Continua 0.24 mg/kg/wk, n=35 GH Discontinua 0.22 mg/kg/wk (promedio), n=77 3 0.48 mg/kg/wk 2 0.24 mg/kg/wk Talla sd 0.22 mg/kg/wk 1 0 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (años) Zegher F et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2816.
- 56. Conclusiones I • Indicaciones – Talla al nacer <-2DS – Talla < -2.5 DS (≥1 DS por debajo TMP) – Edad > 4 años – V de C < 0DS • Objetivos del tratamiento – Induce catch-up growth en el niño – Normaliza crecimiento – Puede normalizar la talla de adulto • Potenciales riesgos de la terapia – Circulación suprafisiologica de IGF 1 – Insulino resistencia
- 57. Conclusiones II • Aspectos importantes de la terapia • Tratamiento HC • Puede ser iniciada y monitorizada – Normaliza IMC por el EP – Disminuye la TA Sistolica y – Antes de iniciar tratamiento chequear :IGF 1, Diastolica IGFBP3,lipidos,glicemia e insulina – Decrece significativamente CT, en ayunas LDL; e Indice AT – Monitorizar TA – No tiene efectos adversos que • Durante el tratamiento afecten glucosa y puede – Monitoreo auxologico incrementar los niveles de – chequear :IGF 1, insulina plasmática IGFBP3,lipidos,glicemia e insulina en ayunas – Monitorizar TA
- 58. 2400 gr. 46 cm. 4 años -2.5DS 40 SEM Predicción de talla a los 8 a 139 cm Talla final 158 cm Tratamiento con HC Análogos GNRH
Notas del editor
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