Este documento discute la osteopenia del prematuro, una enfermedad ósea común en bebés prematuros. La osteopenia del prematuro es una enfermedad metabólica caracterizada por desmineralización ósea multifactorial. La mineralización ósea se produce principalmente en el último trimestre de gestación, por lo que los bebés prematuros tienen un riesgo mayor. El documento describe la epidemiología, factores de riesgo, metabolismo del calcio y el fósforo, desarrollo ósea postnatal, diagnóstico y

1. T.Ortiz P. MD
Endocrinóloga Pediatra de la Adolescencia
LIH-ACEP
Agosto 2012

2. DEFINICIÓN
Osteopenia del prematuro, Raquitismo neonatal
Enfermedad ósea de la prematurez
◦ Enfermedad metabólica, caracterizada por osteopenia secundaria a
desmineralización de origen multifactorial
◦ Curso progresivo
◦ Severidad variable
◦ 80 % de la mineralizacion osea intrauterina se lleva a cabo en el ultimo
trimestre de la gestacion
*Lothe A, et al Metabolic disease of prematuity and secundary hyperparathyrpoidism.
Journal of paediatrics and dhild health 2011; 47(8): 550-553

3. EPIDEMIOLOGÍA
PREMATUREZ
 13 millones de partos pretérmino al año
 5-11% en regiones desarrolladas, hasta 40% en países 3° mundo
 3% < 32 semanas y 1500 grs
OSTEOPENIA
 Incidencia global: 30%
 23-30% < 1500 grs
 50-55% < 1000 grs
 Fracturas 10-25% < 1000 grs
* Villanueva L, et al Perfil epidemiologico del parto premturo. Ginel Obstet Mex2008; 76(9): 542-548
** Harrison C, et al. Osteopenia of prematurity a national survey and review of practice. Acta Pediatrica 2008: 97(4): 407-413

4. MULTIFACTORIAL Incidencia y gravedad inversamente
proporcionales a edad gestacional y
•Peso al nacer y edad gestacional peso al nacer
•Género masculino
•Morbilidad postnatal Colestasis, ECN, sepsis
•Contaminación con aluminio
Inicio tardío nutrición enteral, lactancia
•Nutrición materna no fortificada,
NTP prolongada
•Ausencia de estímulo mecánico
•Deficiencia de vitamina D
•Medicamentos
Corticoides, metilxantinas, diuréticos
*Lothe A, et al Metabolic disease of prematuity and secundary hyperparathyrpoidism.
Journal of paediatrics and dhild health 2011; 47(8): 550-553

5. METABOLISMO FOSFOCÁLCIO
EN EL RN
Absorción Ca
Depósito
de Ca (98%) y •1,25 OH Vit D: síntesis de
P (88%) proteína transportadora de
Ca intestinal
• PTH: Inhibe reabsorción
tubular de P, estimula 1.25
hidroxilación de Vit D,
activación de osteoclastos
resorción ósea
• Calcitonina: inhibe acción
Tomado de: www.womenshealthsection.com
osteoclástica, Ca
Regulación de Fósforo y
Ca
* Sola A. Cuidados Neonatales. . Dsitribuna 2011 1 edicióm : 497

6. FORMACIÓ
NOsteoblast
RECAMBI os
O ÓSEO
RESORCIÓ
NOsteoclast
os
REMODELAMIENT
O
OSIFICACIÓN
CRECIMIENT INTRAMEMBRANOS
A
O ÓSEO OSIFICACIÓN
ENDOCONDRAL

7.  El periodo de mayor desarrollo esqueletico es
durante la vida IU y especificamente en el ultimo
trimestre
 El Vol. del hueso se incrementa significativamente
con la edad gestacional y la alta actividad de
formacion debida a la remodelacion del hueso
con un rapido incremento en la formacion de
hueso trabecular
 La rata de formacion del hueso trabecular es 240
veces mayor en el feto

8. OSIFICACIÓN
INTRAMEMBRANOSA
 Mesénquima fibroso preosteoblastos osteoblastos matriz ósea orgánica
 Trabéculas óseas espongiosa osteoblastos depositan nuevas laminas de matriz
ósea
 Osteoclastos: remueven hueso de otros sitios
 Cráneo y maxilares
* Rigo J, et al Bone mineral metabolism in the micropremie Clinics in Perinatology, March.
2000, 27(1):147 - 170

9. OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL
Reemplazo progresivo de tejido
cartilaginoso
Crecimiento condrocitos y síntesis de
matriz hialina
Invasión capilar y diferenciación a
osteoblastos
Esqueleto apendicular y axial
Tomado de www. morfoudec.blogspot.com
* Rigo J, et al Bone mineral metabolism in the micropremie Clinics in Perinatology, March.
2000, 27(1):147 - 170

10. CALCIO Y FÓSFORO SON DETERMINANTES DE LA SALUD ÓSEA
Sem 24 - 40: 80% del contenido corporal total de Ca y P
Acreción ósea : Ca 100-120 mg/kg/día (20 grs) y P 50-65 mg/kg/día (10 grs)
Ambiente in útero rico en estrógenos y calcitonina → formación ósea
PTH y 1,25(OH)2D ↓ en 3° trimestre → ↑ 1,25(OH)2D postnatal
*Akshaya J, et al. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews 2009; 10: 402-411
** SharP M: bone disease of prematurity. Ear Hum Dev 2007; 83(10): 653-8

11. FÓSFORO FUNDAMENTAL EN LA FORMACIÓN ÓSEA
↑ recambio de la matriz ósea
↑ actividad de la fosfatasa alcalina
Absorción depende de la dieta e indirectamente del consumo de Ca
Absorción de calcio relacionada directamente con la absorción de fósforo
* Lothe A. et al ;Metabolic disease of prematurity and secondary hyperparathyroidism . Journal of
paediatrics and child health 2011: 47(8): 550-553
**Land C. Fetal and postnatal bone developmente: reviewin the role of mechanical stimuli and
nutrition. Best practice and research clinical endocrinology and metabolism 2008: 22(1): 107-118

12. DESARROLLO ÓSEO POSTNATAL
•Acreción ósea ↓ en relación con crecimiento longitudinal
•Contenido mineral óseo: RNPT < RNAT en 25 a 70%
•↑ resorción ósea post natal en los pretérminos (hidroxiprolina
y telopéptido de colágeno tipo 1)
•Fuerza de gravedad intrauterina ↓ pero ↑ estimulación
mecánica
*Sharp M: bone disease of prematurity. Ear Hum Dev 2007; 83(10): 653-8
** Rigo J, et al. Enteral calcium, phosphate and vitamin d requirements and bone
mineralization in
preterm infants. Acta paediatrica 2007; 96: 969-974

13. DESARROLLO ÓSEO POSTNATAL
•Contenido mineral bajo en leche materna
•Absorción ineficiente en intestino en desarrollo
► Densidad mineral ósea en huesos largos ↓ 20-30%
(primeros 6 meses de vida)
*Sharp M: bone disease of prematurity. Ear Hum Dev 2007; 83(10): 653-8
** Rigo J, et al. Enteral calcium, phosphate and vitamin d requirements and bone mineralization in
preterm infants. Acta paediatrica 2007; 96: 969-974

14. Presentación tardía - Enfermedad avanzada
Examen físico no útil en el diagnóstico
*Akshaya J, et al. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews 2009; 10: 402-
411

15. Basado en exámenes de laboratorio Ca,P, FA
Invasivo por iatrogénica y constante perdida de sangre en preterminos
de muy bajo peso
Excreción de Ca y P en orina
Menos reproducible, resultados correctos ? De acuerdo a
concentracion de orina
Ambos reflejan el turnover mineral oseo que no necesariamente se
correlaciona con la densidad mineral ósea y fuerza mecánica

16. DEXA (Dual Emission X- Ray Absortiometry)
• Patrón de oro medición del contenido mineral óseo
• No es portátil
• Radiación
• No existen valores de referencia para esta población
*Dermarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta paediatrica 2005: 94 (Suppl 449): 87-92
** Sharp M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev. 2007; 83(10): 653-658

17. RADIOGRAFÍA SIMPLE
• ↓ densidad mineral ósea en aprox 30 a 40%
• Score Koo et al.
• Grado 0: huesos normales
• Grado 1: rarefracción mineral
• Grado 2: raquitismo
• Grado 3: fracturas
*Dermarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta paediatrica 2005: 94 (Suppl
449): 87-92
** Sharp M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev. 2007; 83(10): 653-658
*** Rigo J, et al Bone mineral metabolism in the micropremie Clinics in Perinatology, March. 2000,
27(1):147 - 170

18. DIAGNOSTICO
• QSU (Ultrasonido Cuantitativo)
• Densidad osea
• Microestructura osea trabecular
• Geometria y porosidad de la corteza
osea
Journal Of Perinatology (2012)32;218-236

19. DIAGNOSTICO

20. • Patrón bioquímico clásico:
- Calcio sérico normal o bajo
- Fósforo sérico bajo
- Fosfatasa alcalina alta
• Osteocalcina, hidroxiprolina y telopéptido de colágeno tipo 1
P < 1.8 mmol/l y FA > 900 UI/L
Sensibillidad 100% y Especificidad 70%
*Harrison C, Osteopenia of prematurity: a national survey and review of practice. Acta paediatrica 2008; 97(4): 407-413
** Sharp M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev. 2007; 83(10): 653-658

21. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Prematuros menores de 1500 grs
Prematuros independientes del peso con 1 o más de los siguientes:
◦ Displasia broncopulmonar
◦ NTP prolongada (> 2 semanas)
◦ Sepsis
◦ Diuréticos, corticoides, metilxantinas.
◦ Sedación y relajación
◦ Madres con insuficiencia de vitamina D
* Céspedes C, Murillo M. Propuesta de seguimiento en los RN < 1500 grs y con factores de riesgo para EOP. HUSI 2011
** Akshaya J, et al. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews 2009; 10: 402-411
*** Allgrove J. et al. Metabolic bone disease. Pediatrics and Child Health 2007: 17(7)
**** Sharp M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev 2007; 83 (10): 653-656

22. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
6° semana postnatal, Repetir cada 2 semanas
NTP > 2 semanas → cada semana
* Céspedes C, Murillo M. Propuesta de seguimiento en los RN < 1500 grs y con factores de riesgo
para EOP. HUSI 2011

23. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
PARACLÍNICO DX VN
Calcio sérico Normal o bajo 6.1-11.6 mg/dl
Fósforo Bajo 4.5 – 9 mg/dl
Fosfatasa alcalina Alta 500 UI/L
25(OH) Vit D Baja 20 ug/dl
Calcio urinario Alto 0.5-0.6 mg/kg/d
Fósforo urinario Bajo 6-25 mg/kg/d
RNPT > 0.8
Relacion CaU/Creat Alta RNAT > 0.4
RNPT > 75%
Reabsorción tubular de fósforo Alta RNAT < 95%
1 - Pu/Ps x 100
Cu/Cs
* Céspedes C, Murillo M. Propuesta de seguimiento en los RN <1500 grs y con factores de riesgo para EOP. HUSI 2011
** Chevlier R. Developmental renal physiology of the low birth weight pre-term newborn. The journal of urology; 156:714

24. Lo mejor del Calcio ......
.....

25. PREVENCIÓN
Estimulación mecánica por ejercicio pasivo
Minimizar uso de medicamentos de riesgo
Adecuado aporte de Vitamina D, Calcio y Fósforo a la madre
*Akshaya J, et al. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews 2009; 10: 402-411
**Dermarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta Paediatrica 2005; 94 (suppl 449): 87-92

26. Elemento ESPGAN LSRO ATKINSON AAP
1987 2002 2007 2008
70-140 mg/kg/d 150-220 mg/kg/d 120-200 mg/kg/d RNPT: 200 mg/kg/d
Calcio RNAT: 60 mg/k/d
50-90 mg/kg/d 100-130 mg/kg/d 60-140 mg/kg/d RNPT: 100 mg/k/d
Fósforo RNAT: 40 mg/kg/d
800-1600 UI/d 90-225 UI/kg/d 200-1000 UI/d 400-1000 UI/d
Vitamina D
* Rigo J, et al. Enteral calcium, phosphate and vitamin d requirements and bone mineralization in
preterm infants. Acta paediatrica 2007; 96: 969-974

27. Elemento LM RNPT LM RNPT Fórmula
fortificada Prematuros
24.8 mg/100 ml 82,2 mg/100ml 133 mg/100ml
Calcio
12.8 mg/100 ml 45.6 mg/100ml 67 mg/100ml
Fósforo
2 UI/100ml 61.2 UI/100ml 218 UI/100ml
Vitamina D
*Akshaya J, et al. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews 2009; 10: 402-411
**Dermarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta Paediatrica 2005; 94 (suppl 449): 87-92
***Sola A. Cuidados Neonatales. . Dsitribuna 2011 1 edicióm : 497

28.  Autolimitada
 Fracturas
 Dolicocefalia y miopía
 Persistencia de dificultad respiratoria y dependencia ventilación mecánica
*Harrison CM et al Osteopenia of prematurity: a national survey and review of practice. Acta paediatrica 2008; 97(4): 407-13
** Sharp M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev 2007; 83(10): 653-8
*** Dermarini S. et al. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta paediatrica 2005; 94 (suppl 449): 87-92

29. DENSIDAD MINERAL ÓSEA
6 meses postnatal igual a RNAT
Fewtrell et al 2000:
 Niños pretérminos de 8-12 años
 Más bajos, delgados, < contenido mineral óseo
 Contenido mineral óseo apropiado para talla
* Rigo J, et al. Enteral calcium, phosphate and vitamin d requirements and bone mineralization in
preterm infants. Acta paediatrica 2007; 96: 969-974

30. DENSIDAD MINERAL ÓSEA
Zamora et al 2001:
 25 niñas pretérmino prepuberales
 Densidad mineral ósea similar a controles en áreas de hueso cortical
* Rigo J, et al. Enteral calcium, phosphate and vitamin d requirements and bone mineralization in
preterm infants. Acta paediatrica 2007; 96: 969-974

31. •ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA
•DIAGNÓSTICO POR TAMIZAJE
•PREVENCIÓN ES EL PILAR DEL TRATAMIENTO
•APORTE BALANCEADO Y SUFICIENTE DE NUTRIENTES
:PROTEINAS,VITAMINAS,Ca , P
•PREREQUISITO PARA LA ACRECION DE MASA OSEA

32. Gracias