Realizada para la Facultad de Medicina de la UNAM en respeto a la libertad de catedra e independencia académica. Shalom

1. Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de medicina 3326
Medicina general I: dermatología
Dra. Esther Guevara
Alumno: Aguilar Pérez Carlos Daniel

2. Definición
 Enfermedad autoinmunitaria de origen desconocido
cuyos antígenos son las desmogleínas I y 3,
caracterizada por ampollas intraepidérmicas en piel y
mucosas originadas por la separación de las uniones
célula-célula a través de un proceso llamado
acantólisis.
 La evolución es aguda, subaguda o crónica, y
habitualmente letal en ausencia de tratamiento.

3. Datoscomún de las
Es la más
epidemiológicos
enfermedades ampollares
autoinmunitarias; se ha
observado en todas las edades y
predomina entre los 40 y 60
años de edad; afecta a todas las
razas, principalmente judíos.
 Ocurre en ambos sexos, con leve
predominio en mujeres.
 La frecuencia varía de 0.5 a3.2
por 100 000 habitantes por año.
La mortalidad es de 17.7 %; la
principal causa de muerte es el
choque séptico.

4. Etiopatogenia
 Se desconoce la etiología, existe predisposición
genética, que se manifiesta por una frecuencia alta de
antígeno HLA-A10, en judíos de HLA-DR4 (90 % y en
mexicanos con HLA-DRI4 y DRl0 en pénfigo vulgar y
HLA-DR1 en el seborreico.
 Algunos casos han sido inducidos por
antiinflamatorios no esteroideos como fenilbutazona,
piroxicam y derivados, rifampicina y captopril, y por
factores físicos como quemaduras y radioterapia.

5. Etiopatogenia
 Aparece pénfigo en 10 % delos pacientes que reciben -
penicilamina, en partículas portan HLA-B15.
 En el pénfigo endémico brasileño se han observado
concentraciones altas de timosina , lo que sugiere un
origen viral. El pénfigo familiar es raro.
 La única teoría que explica la enfermedad es la
autoinmunitaria.

6. Etiopatogenia
 Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular)
de la epidermis que ocasionan (véase fig. 43-8)
disolución de los desmosomas y el cemento
intercelular (acantólisis).
 Hay producción de autoanticuerpos de clase IgG
dirigidos contra el antígeno del pénfigo (desmogleína),
que es una glucoproteína componente del desmosoma,
estructura de unión célula-célula de los epitelios y que
se encuentra altamente conservada en la escala
filogenética.

7. Etiopatogenia
 En el pénfigo vulgar los anticuerpos reconocen una
proteína de 140 KD que corresponde a la desmogleína
3, y en el pénfigo foliáceo reconocen a la desmogleína 1,
que es una proteína de 165 KD.
 En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están
dirigidos contra proteínas de la familia de las
plaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), la
periplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D),
además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3.

8. Etiopatogenia
 En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están
dirigidos contra proteínas de la familia de las
plaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), la
periplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D),
además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3.
 La concentración de anticuerpos se relaciona con la
gravedad de la enfermedad, pero en estudios
secuenciales no siempre hay correlación.
 Se ha señalado que la vesícula acantolítica representa
la etapa final de un proceso citopatológico grave.
 En el pénfigo la respuesta celular es de tipo Th2.

9. Clasificación
 Formas clásicas  Formas raras
 I. Superficial  I. Herpetiforme (pénfigo
 a. Foliáceo (esporádico y con IgA)
endémico)  II. Paraneoplásico
 b. Eritematoso  III. Neonatal
 II. Profundo  IV. Inducido por fármacos
 a. Vulgar  Algunos consideran que el
 b. Vegetante pénfigo eritematoso es una
variedad del foliáceo, y el
vegetante una del vulgar.

10. Cuadro clínico
 El pénfigo vulgar representa80 a 85 % de los casos. La
erupción empieza en cualquier parte de piel o mucosas
(60%), con predominio en piel cabelluda, pliegues
inguinales y axilares, ombligo y región submamaria.
 Hay ampollas flácidas de I a 2 cm, que aparecen en piel
sana o eritematosa, y que al romperse dejan zonas
denudadas, excoriaciones y costras melicéricas.

12. Cuadro clínico
 Hay dolor, pero no siempre prurito. En general, las lesiones
curan sin dejar cicatriz o sólo hay hiperpigmentación.
 Una presión fuerte del pulgar sobre la piel sana ocasiona su
desprendimiento (signo de
 Nikolsky).
 Si se ejerce presión directa con el dedo sobre una ampolla
intacta, se produce extensión lateral
 (Signo de Asboe-Hansen).
 La mucosa más afectada es la bucal (80 a 90 %); empieza
en este sitio en 50 al 70 % de los pacientes muchas veces es
el único lugar afectado.

13. Cuadro clínico
 Las ampollas muestran rotura temprana y dejan
erosiones irregulares y dolorosas que afectan mucosa
gingival, paladar, lengua, borde bermellón y, en casos
graves, bucofaringe y laringe.
 También puede afectar ojos, esófago, uretra, vulva y
otros sitios. Hay afección temprana del estado general;
puede haber fiebre, anorexia, vómito y diarrea, así
como complicaciones pulmonares, renales y la muerte.

14. Cuadro clínico
 El pénfigo vegetante (1.3%): se clasifica en tipos de
Newmann y Hallopeau; el primero es más grave y el
segundo remite con el tratamiento, predomina en
pliegues, ingles, alrededor de la boca y en manos y
pies.
 Inicia con ampollas que dejan erosiones, las cuales
originan a su vez vegetaciones húmedas, rojas,
cubiertas de costras y que dejan pigmentación
residual. La lengua puede tener aspecto cerebriforme.

15. Cuadro clínico
 El pénfigo foliáceo (13.7%) es una dermatosis que
empieza como pénfigo o dermatitis seborreica y se
transforma en eritrodermia exfoliativa y rezumante (de
Darier); predomina en judíos.
 La ampolla es flácida y delgada, y tiene una base
eritematosa .No afecta las mucosas; puede haber
alopecia, onixis y perionixis.
 Casi no hay afección del estado general. Esta variante
esporádica, cuando se presenta en niños, puede tener
un patrón circinado o policíclico que suele tener un
curso benigno.

17. Cuadro clínico
 El pénfigo folióceo brasileño,
fogo selvagem o pénfigo
endémico sudamericano, es
endémico en zonas rurales de
Brasil y otras regiones de
Sudamérica.
 Por la distribución geográfica
se especula sobre un ciclo de
insecto-vector-virus. Afecta a
adolescentes y adultos
jóvenes. Es familiar en 10 por
ciento. Puede ser circunscrito
o ser una eritrodermia
exfoliativa. No hay afección
de mucosas.

18. Cuadro clínico
 El pénfigo seborreico o eritematoso (enfermedad de
Senear-Usher) empieza con lesiones ampollares o
placas eritematoescamosas en la parte media del tórax,
hombros, región lumbosacra, piel cabelluda, surcos
nasogenianos, zona retroauricular
 Las lesiones recuerdan lupus eritematoso o se
acompañan de éste. Hay poca afección de mucosas. A
menudo avanza a pénfigo foliáceo, que algunos
consideran una variante restringida a las regiones
malares y seborreicas, más que una forma clínica
verdadera.

21. Cuadro clínico
 El pénfigo herpetiforme, pénfigo con IgA o dermatitis
herpetiforme con acantólisis, es raro y de evolución
crónica y benigna, aunque puede evolucionar a pénfigo
vulgar. Se caracteriza por lesiones anulares con eritema
y edema, vesículas en los bordes, y prurito.
 El pénfigo paraneoplásico se caracteriza por una
erupción mucocutánea polimorfa, relacionada con una
neoplasia maligna.

22. Cuadro clínico
 El pénfigo neonatal es una enfermedad transitoria que se
presenta en hijos de mujeres con pénfigo y títulos altos de
anticuerpos de clase IgG1 que cruzan la barrera placentaria
y se depositan en la piel del producto.
 En general, la enfermedad se resuelve en algunas semanas,
luego que el recién nacido produce sus propias
inmunoglobulinas.
 También se ha señalado pénfigo inducido por fármacos,
que clínicamente es similar al foliáceo. Enfermedades
relacionadas Timoma, miastenia grave, artritis, lupus
eritematoso, síndrome de Sjögren, anemia perniciosa,
liquen plano y neoplasias malignas.

23. Cuadro clínico
 Complicaciones Se han encontrado como causas de
muerte: anormalidades bioquímicas y efectos del
tratamiento con glucocorticoides, como diabetes,
úlcera gástrica, neumonía y septicemia, o con
azatioprina, como depresión de médula ósea e
infecciones, así como embolia pulmonar.
 En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas hay
mortinatos.
 Datos histopatológicos La biopsia debe tomarse de una
ampolla reciente; se encuentra una ampolla
intraepidérmica acantolítica

24. Cuadro clínico
 Complicaciones Se han encontrado como causas de
muerte: anormalidades bioquímicas y efectos del
tratamiento con glucocorticoides, como diabetes,
úlcera gástrica, neumonía y septicemia, o con
azatioprina, como depresión de médula ósea e
infecciones, así como embolia pulmonar.
 En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas hay
mortinatos.
 Datos histopatológicos La biopsia debe tomarse de una
ampolla reciente; se encuentra una ampolla
intraepidérmica acantolítica

25. Cuadro clínico
 Las células acantolíticas, que adoptan una disposición
en "hilera de lápidas", pueden ser redondeadas y
recuerdan a las células en balón propias de infecciones
virales; es posible que haya polimorfonucleares y
eosinófilos.
 En los pénfigos vulgar y vegetante la ampolla es
suprabasal , y en el foliáceo y el seborreico, subcorneal
.

27. Cuadro clínico
 En el vegetante hay hiperplasia seudoepiteliomatosa,
hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidérmicos
con abundantes eosinófilos.
 En el herpetiforme, la ampolla es subcorneal, con
acantólisis leve, y contiene leucocitos y eosinófilos
(espongiosis eosinofílica).
 La microscopia electrónica muestra primeramente
disolución del cemento intercelular y, después, destrucción
de desmosomas y retracción de tonofilamentos.
 En el pénfigo inducido por fármacos y paraneoplásico hay
necrosis de queratinocitos.

29. Datos inmunopatológicos
 Inmunofluorescencia directa Para este estudio, el
mejor sitio para realizar la biopsia es una zona de piel
cubierta y de aspecto normal.
 En todas las variedades d e pénfigo se observan
depósitos inmunitarios de clase IgG (l00%) con isotipo
IgG1 e IgG4 (hasta 40% fijan complemento) y en
menor proporción se detectan de clases IgM e IgA.
 presentan una patrón de panal de abeja.

30. Datos inmunopatológicos
 Se observan en toda la epidermis en el pénfigo vulgar, y
en el pénfigo foliáceo son suprabasales. En el caso del
pénfigo eritematoso, además de los depósitos en
sustancia intercelular se observan depósitos granulares
de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica.
 Esta prueba es de gran ayuda para distinguir el pénfigo
de otras enfermedades ampollares.
Inmunofluorescencia indirecta los títulos de
anticuerpos antiepiteliales circulantes se correlacionan
en general con Ia actividad de Ia enfermedad y
permiten evaluar la respuesta terapéutica.

31. Datos inmunopatológicos
 En el pénfigo paraneoplásico los anticuerpos están
dirigidos contra proteínas de la familia de las
plaquinas, como la desmoplaquina (2 50 kD), la
periplaquina( 190 kD) y la envoplaquina( 210 kD),
además de anticuerpos contra las desmogleínas 1 y 3
 La prueba de ELISA permite evaluar la especificidad de
los anticuerpos antiepiteliales que están dirigidos
contra la desmogleína 1 en el pénfigo foliáceo y el
brasileño, y contra desmogleína 3 en el vulgar.
 Sin embargo, también en 50 % de los casos de pénfigo
vulgar esos estudios reconocen a la desmogleína1.

35. Datos de laboratorio
 Suele haber anemia, leucocitosis, eosinofilia,
disminución de la concentración de proteínas
plasmáticas, inversión de la proporción entre albúmina
y globulina, y aumento de la sedimentación
eritrocítica.

36. Citodiagnóstico
 Permite un diagnóstico rápido al descubrir células
acantolíticas o de Tzanck que son malpighianas,
grandes, redondeadas o poligonales y basófilas (
monstruosas).
 En el estudio histopatológico, e l pénfigo vulgar puede
confundirse con pénfigo benigno familiar y
enfermedad de Grover; el foliáceo, con enfermedad de
Sneddon-Wilkinson e impétigo, y el seborreico con
lupus eritematoso.

37. Pronóstico
 Antes del tratamiento con glucocorticoides la
mortalidad era de casi 100 por ciento.
 Hoy se ha reducido a valores de 5 a 15 % y, depende de
complicaciones del tratamiento. La infección más
frecuente es la septicemia por S. aureus.

38. Tratamiento
 Prednisona en dosis inicial de 1.5 mg/kg/día (100 a 150
mg/día), hasta la remisión o mejoría de 50 a 75% de los
síntomas, con reducción calculada y prudente de la
dosis; el tratamiento es por tiempo indefinido, con
dosis eficaz mínima de por vida.
 Algunos prefieren ciclos breves con dosis al tas. Los
inmunosupresores constituyen una segunda
posibilidad, combinados con glucocorticoides.
 Se usa azatioprina, 2 a3 mg/kg/día (100 a 150 mg/día);
metotrexato, 30 mg por semana, o ciclofosfamida, 50 a
100 mg/día.

39. Tratamiento
 Se ha utilizado diaminodifenilsulfona, 100 mg/día, en
particular en pénfigo superficial, que permite
disminuir con mayor rapidez la dosis de
glucocorticoides. También se utilizan sales de oro,
levamizol, ciclosporina A, plasmaféresis (para eliminar
anticuerpos circulantes) y fotoféresis extracorpórea.
 La combinación de ciclosporina, azatioprina y
glucocorticoides durante un periodo breve puede ser
una opción en enfermedad resistente a
glucocorticoides o anormalidades hematológicas.

40. Tratamiento
 En casos con escasa respuesta al tratamiento
convencional se ha iniciado el uso de terapia
inmunomoduladora con un receptor soluble del TNF
(Embrel) y con micofenolato de mofetilo.
 Otras opciones son los anticuerpos monoclonales
quiméricos, como el rituximab, además de
inmunoglobulina intravenosa, pero sus resultados no
son muy claros todavía.

41. Tratamiento
 Al comienzo del tratamiento se requiere hospitalización,
vigilancia con estudios de laboratorio, radiografías, control
de peso y de presión arterial mediante dieta con bajo
contenido de carbohidratos y grasas, y restricción de sodio.
 Es conveniente administrar isoniazida para prevenir
tuberculosis pulmonar, y si hay candidiasis por el mismo
tratamiento, antimicóticos por vía local o sistémica.
 El pénfigo bucal a menudo muestra respuesta diferente a la
del cutáneo. Pueden utilizarse glucocorticoides tópicos
como ungüento de fluocinonida en "orabase" seis a 10 veces
al día, o propionato de clobetazol o mometasona cuatro
veces al día.

42. Penfigoide
 Definición Enfermedad inflamatoria,
autoinmunitaria, caracterizada por ampollas
subepidérmicas. No afecta cabeza, cuello ni mucosas,
ni deja cicatrices atróficas.
 Tiene evolución crónica, por brotes, predomina en
ancianos y se detectan autoanticuerpos contra
componentes del hemidesmosoma, la estructura de
unión célula-membrana basal.

43. Penfigoide
 Casi siempre se encuentran depósitos lineales de
inmunoglobulinas y complemento, y puede haber
anticuerpos circulantes contra la membrana basal del
epitelio.
 Datos epidemiológicos Se presenta hacia los 60 años
de edad, pero puede observarse en adultos
relativamente jóvenes; predomina en varones, y la
mortalidad es baja.

44. Etiopatogenia
 Es un padecimiento autoinmunitario, el análisis
inmunogenético de pacientes con penfigoide ha
identificado un incremento en el haplotipo DQB1+0301
del HLA.
 En esta enfermedad los anticuerpos están dirigidos
contra el antígeno del penfigoide ampollar BPAgI
(BP230), o antígeno mayor, que es un componente
intracelular del hemidesmosoma, en tanto que BPAg2
(BP180) es una colágena (de tipo XVII).

45. Etiopatogenia
 Las lesiones se desarrollan Iuego que los anticuerpos
IgG se unen a la membrana basal, activan y fijan
complemento, y promueven la producción de
qumiocinas.
 Causando reclutamiento de células, primordialmente
eosinófilos, que liberan proteasas; éstas degradan las
proteínas hemidesmosómicas y favorecen la formación
de ampollas.
 Por otra parte, se incrementa la permeabilidad
vascular, lo que contribuye a la formación del edema
papilar.

46. Etiopatogenia
 La dermatosis por IgA lineal (LAD), es una enfermedad
autoinmunitaria vesiculoampollar subepidérmica que
puede ser idiopática o inducida por fármacos. Existen
depósitos inmunitarios de IgA en la lámina lúcida de la
membrana basal, y los anticuerpos están dirigidos contra
una proteína de 97 kilodaltones KD).
 Algunos consideran fortuita la relación ocasional con otras
enfermedades inmunitarias o con neoplasias malignas (5 8
a 23Va); esto último ocurre principalmente en personas de
65 a 70 años de edad, particularmente en casos de cáncer
gástrico.

47. Clasificación
 l. Penfigoide ampollar : generalizado, localizado,
polimorfo, vegetante y nodular.
 II. Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo.

51. Cuadro clínico
 La dermatosis puede ser local o diseminada;
predomina en abdomen, muslos y caras de flexión de
las extremidades.
 La lesión fundamental es la ampolla, que aparece sobre
una base eritematosa o edematosa; hay placas
urticarianas pruriginosas y dolorosas; las ampollas son
claras o hemorrágicas, de tamaño variable, a menudo
grandes y extendidas, poco frágiles; se cubren de
costras melicéricas o melicerico sanguíneas

52. Cuadro clínico
 Puede afectar las mucosas. Es de inicio repentino, y su
evolución es crónica, por brotes. No hay signo de Nikolsky,
es decir, la piel no se desprende al frotar con el dedo.
 El penfigoide ampollar generalizado de Lever se manifiesta
por una dermatosis que afecta áreas muy extensas de
cualquier región; las ampollas son tensas y suelen afectar a
las mucosas.
 Evoluciona con remisiones y exacerbaciones.
 EI penfigoide ampollar circunscrito es menos frecuente;
origina ampollas tensas en cabeza y extremidades.
 La variedad polimorfa causa una erupción generalizada con
pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosa, que
predominan en superficies de extensión, dorso y nalgas.

53. Cuadro clínico
 En la forma vegetante hay ampollas, escamas, lesiones
vegetantes en áreas intertriginosas, cabeza, dorso y
extremidades.
 El nodular es una variedad rara caracterizada por lesiones
hiperqueratósicas de aspecto nodular y pruriginosas, que
pueden preceder por años a las ampollas.
 El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutóneo, llamado
benigno mucoso de Lortat-Jacob u ocular, afecta las
mucosas, principalmente la bucal, conjuntival, laríngea,
genital y esofágica. Las lesiones cutáneas son raras.

54. Cuadro clínico
 Las ampollas dejan cicatrices retráctiles, sinequias, y
puede haber ceguera. En el penfigoide cutáneo
cicatrizal, o de Brunsting- Peny, hay lesiones cutáneas
sólo en cabeza y cuello, que dejan cicatrices atróficas.


55. Datos histopatológicos
 La biopsia debe obtenerse de una ampolla incipiente. Se
observan ampollas subepidérmicas con techo epidérmico
intacto, que contienen fibrina y pocas células. Hay
infiltrados dérmicos, con predominio de eosinófilos.
 En la variedad vegetante hay hiperplasia
seudoepiteliomatosa, y en la nodular, hiperqueratosis y
acantosis notoria.
 La microscopia electrónica demuestra que los depósitos de
IgG se localizan en la lámina lúcida de la membrana basal,
y el antígeno corresponde a un componente de los
hemidesmosomas.

56. Datos inmunopatológicos
 La IFD de piel de aspecto normal o perilesional
muestra, en la unión dermoepidérmica, depósitos
inmunitarios lineales de IgG (en 70 a 90% de los casos)
y de C3 (en 90%).
 Las pacientes con penfigoide (herpes) gestacional
presentan el mismo patrón de fluorescencia que los de
penfigoide.

57. Datos inmunopatológicos
 Los depósitos en el techo de la ampolla.
 Éstos son característicos de penfigoide, mientras que
su presencia en la base de la ampolla indica penfigoide
cicatrizal y epidermólisis ampollar adquirida.

58. Inmunofluorescencia indirecta
 Los anticuerpos circulantes se detectan en el suero del
enfermo.
 Son fijadores de complemento y los títulos no se
correlacionan con la actividad del padecimiento.
Inmunoelectrotransferencia (immunoblot)
 La especificidad fina de estos anticuerpos se determina por
inmunoelectrotransferencia (Western blot), y
aproximadamente 57% por reacciona contra el
antígenoPB230, mientras que sólo 507o reconoce al
antígeno de 180 kD. Los pacientes que presentan herpes
gestacional tienen anticuerpos contra BPAgI 80.
 Se han desarrollado pruebas de ELISA con las proteínas
recombinantes P B230 v BP180.

60. Datos de laboratorio
 Eosinofilia en sangre periférica,
 La coexistencia de este último con penfigoide se
conoce como líchen planus pemphigoides (con liquen
plano del penfigoide).

61. Tratamiento
 Corticoterapia sistémica, I mg/Kg día de prednisolona o
prednisona; la dosis de sostén es de alrededor de 10 mg/día.
Pocas veces se requieren inmunosupresores.
 En fecha reciente se han empleado coficosteroides tópicos
potentes, como propionato de clobetazol en dosis de 40 g al
día, con reducción de efectos secundarios, complicaciones
y hospitalización. Sin embargo, en formas extensas es un
tratamiento costoso.
 En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado eficacia el
micofenolato de mofetilo, pero ha sido útil el etanercept,
un antagonista del factor alfa de necrosis tumoral (TNF- ),
así como la inmunoglobulina intravenosa, I g/kg de peso,
en dos días consecutivos cada 4 semanas.

62. Gracias x su atención