Pólipos serrados
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Los pólipos serrados representan una vía directa al cáncer colorrectal. Constituyen el 15-30% de los casos de cáncer colorrectal y tienen un mayor riesgo de neoplasia avanzada si son proximales o mayores de 10 mm. La hipermetilación aberrante y las mutaciones en MAPK son mecanismos importantes en la progresión de los pólipos serrados al cáncer a través de la vía serrada. Es necesario prestar especial atención a la detección de estas lesiones durante la colonoscopia para prevenir el c
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- 1. Pólipos serrados: vía directa al cáncer colorrectal Julian Parga Fellow de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia
- 3. Tercera causa de cáncer más prevalente Segunda causa de muerte por cáncer en occidente Colombia: 4 causa en incidencia y mortalidad 15 – 30 % son por pólipos serrados Ferlay J. Int J Cancer 2015; 136: E359-E386 Cáncer colorrectal
- 4. Prevalencia del 13 – 35% 27 – 51 % de todos los pólipos colorrectales PH son los mas frecuentes 83 – 96 %* Pólipos serrados Jass JR, Gut 1992;33:1508-14 Lash RH, J Clin Pathol 2010; 63:681-6 *East JE, Gut 2017;0:1-16
- 5. Adenoma Carcinoma Polipectomia Richter JM, Clin Colorectal Cancer. 2015;14:46-51
- 6. Inestabilidad cromosómica 60-70% Inactivación reparación genética 5%- Lynch - IMS Vía serrada CCR 15-30% Cottrell S, Lancet. 1992;340:626–630 Leggett B, Gastroenterology. 2010;138:2088–2100 Phipps AI, Gastroenterology. 2015;148:77–87.e2.
- 7. Cáncer de intervalo 5%
- 8. Cáncer en TGI en EEUU - 2014 Casos nuevos - % total O`Brien MJ. Histopathology. 2015 ;66:49-65 OI:
- 9. Vía serrada Hipermentilación aberrante Via MAPK Murcia O, World J Gastroenterol 2016;22:3516-3530
- 10. Hipermetilación aberrante Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516. Transcripción de ADN Regulación de la expresión génica Dinucleótidos CpG Configuración 3D del ADN Interacción con transcriptasas Metilación Silenciamiento génetico Expresión de supresores tumorales CIMP
- 11. Nuevo fenotipo de cáncer colorectal Fenotipo metilador de islas CpG: CIMP Nivel de metilación CIMP-0, CIMP-L, CIMP-H Hipermetilación aberrante Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516.
- 12. MAPK Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30 B-Raf (BRAF), K-RAS mutaciones exclusivas de la vía serrada Inhiben apoptosis+ inducen proliferación
- 13. Pólipos serados Pólipos hiperplásicos Adenomas serrados sésiles (SSA) Adenoma serrado tradicional (TSA) Pólipos mixtos Pólipos microvesiculares hiperplásicos (MVHP) Pólipos hiperplásicos de células caliciformes (GCHP) Pólipo hiperplásico pobre en mucina (MPHP) Snover, D. C.WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2010;8;160–165
- 14. 80-90% de las lesiones serradas Rara vez progresan a cáncer Colon izquierdo – diminutos Pueden desaparecer al insuflar Hazewinkel Y. Endoscopy 2014;46, 219–224 Pólipos Hiperplásicos (MVHP) (GCHP) (MPHP)
- 15. 80-90 % Hiperplasicos MVHPs 60% 30% GCHP Murcia O, World J Gastroenterol 2016;22:3516-3530
- 16. 15 – 20% de todos los pólipos serrados Arquitectura alterada 20-50% > 10 mm Planos mas que polipoides No tiene cambios adenomatosos Displasia o No Parsa N, Gastrointest Endosc 2017;2:185-187 Adenomas serrados sésiles
- 17. Subtipo más infrecuente Colon distal Arquitectura compleja y distorsionada Criptas ectópicas Abdeljawad K. Gastrointest Endosc 2015;81:517-524 Adenoma serrado Tradicional
- 18. 1- 4% de los pólipos Serrados Lesión displásica + no displásica Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516. Pólipos mixtos TSA o adenoma convencional Pólipo hiperplásico, adenoma sésil serrado
- 19. 4 veces más probable Colon proximal Más frecuentemente asociado con CIMP Sawhney et al, Gasatroenteroloy 2006; 131: 1700-5 Arain et al, Am J Gastroenterol 2010; 105: 1189-95 Vía serrada y cáncer de intervalo vínculo estrecho
- 20. Pólipos serrados grandes y proximales > Sincrónico neoplasia avanzada Adenomas serrados sésiles > Metacrónico CCR Riesgo de neoplasia Erichsen R, Gastroenterology. 2016;150:895-902
- 21. Rex D, Am J Gastroenterol 2012;107: 1315–1330
- 22. Menor rendimiento de la colonoscopia Rex D, Gasatroenteroloy 2011; 140: 19-21 Factores reversibles Preparación del paciente Tasa de intubación cecal Tiempo y técnica de retirada Tasa de detección de adenomas Detección de lesiones planas, deprimidas, pólipos serrados Factores irreversibles Biología del tumor
- 23. Mejorar tasa de deteccion Beneficio Retiro > 6 minutos Cromoendoscopia Podría tener beneficio Alta definición Retrovisión en CD No hay claro beneficio NBI, FICE, iSCAN Antiespasmódicos Preparación: buena Vs adecuada Vista ampliada East JE, Gut. 2017;66:1181-1196
- 24. East JE, Gut. 2017;66:1181-1196
- 25. Via serrada tiene relación directa con CCR Obliga a tener maxima concentracion en la colonoscopia Remover todas las lesiones proximales Las lesiones distales deberian resecarse siempre Los PHs represnetan un bajo riesgo para CCR El indigo carmin ha probado mejorar la deteccion de PS Los PS proximales tiene mas riesgo de neoplasia avanzada El seguimiento depende del tamaño y grado de displasia Mensajes para llevar a casa
- 26. Gracias
Notas del editor
- Incativacion de reparacion gentica la inactivacion del supresor de genes mutados. IMS: inestabilidad microsateliatal.
- APC adenomatosus poliposis coli
- =Dinucléotidos CpG: Alteran configuración 3D del ADN Metilación dinucleótidos CpG: silenciamiento genético Islas CpG en áreas no codificantes: muy metiladas Hipometilación CpG: expresión genes nocivos Hipermetilación CpG: inhibición supresores tumorales
- When this happens, it is considered a new phenotype of CRC that is caused mainly by epigenetic alterations rather than by DNA mutations and is called the CpG island methylator phenotype or CIMP They defined CRCs as CIMP-0 when none of the markers were methylated; as CIMPlow (CIMP-L) when 1 to 5 markers were methylated; and as CIMP high (CIMP-H) when 6-8 markers were methylated CIMP-H is present in around 41%-73.3% of MVHPs but only in about 8%-18.2%of GCHPs[27]. The proportion of CIMP-H in evolved serrated lesions is similar: the proportion is about 44%-76.8% in TSAs and about 80% in SSAs[28]. Nonetheless, low grade CIMP is more often associated with TSAs than with SSAs (Figures 2 and 3)[
- Figure 4 MAPK pathway. This simplified diagram of the MAPK pathway shows the RAS/Raf-1/MEK/ERK pathway. RAS mutations are found in 36% of serrated polyps, and Raf-1 mutations are found in 9%-11%. These mutations promote gene transcription and cellular growth that results in cellular adhesion, invasion, metastasis, and angiogénesis The MAP kinase pathway is a via of intercellular signaling transmission. Mutations in their constituent proteins mainly involve the Raf and RAS families (Figure 4). There are 3 types of Raf kinases, termed types A, B, and C. B-Raf (or BRAF) is located on 7p34, is involved in serrated CRC, and is mutated in approximately 10% of CRC cases[33]. A BRAF mutation is rare in CIN tumors, and its presence almost completely excludes a Lynch syndrome diagnosis[34,35]. Therefore BRAF can be considered to be specific to CRCs arising via the serrated pathway[7,33,35]. The BRAF V600E mutation, in which valine is substituted for glutamate at codon 600 on chromosome 7[36], is the most common and the best characterized mutation. V600E leads to constitutive gene activation, thereby inducing cell proliferation and inhibiting apoptosis. RAS mutations can also lead to dysfunctional MAPK pathway signaling. There are at least three RAS genes, namely H-RAS, N-RAS, and K-RAS or KRAS[37]. The consequences of KRAS gene mutations are similar to those of BRAF mutations in that the mutations can induce proliferation and inhibit apoptosis
- Los hiperplasicos se diferencian en el tipo de mucina
- Grupo mas prevalente
- Finally, MPs constitute around 1%-4% of serrated polyps[14]. Mixed tumors usually comprise a dysplastic lesion (TSA or conventional adenoma) plus a non-dysplastic one, usually an HP or SSA[15]
- Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.
- El riesgo de desarrollo de cancer por la via serrada es paralelo al numero el tipo y la distribucion anatomica
- Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.
- Cromoendoscpia con indigo camrin
- Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.