1. A PROPÓSITO DE UN CASO
Esperanza Madrid
R1 Medicina
Intensiva

2. CASO CLÍNICO
Motivo de consulta:
Mujer de 78 años con fiebre e hipoglucemia
Antecedentes personales:
Dudosa alergia a la penicilina
- Social: Vive con su marido y
una cuidadora.
- Cognitivo: no deterioro cognitivo aparente
- Funcional: parcialmente dependiente para AVD.
- Hábitos tóxicos: ex-fumadora >1 año. No otros tóxicos.

3. Antecedentes patológicos y quirúrgicos:
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HTA en tratamiento farmacológico
DM2 de 8a de evolución, insulinodependiente. Ingreso en 07/13 por
descompensación glucémica. Complic. micro y macrovasculares.
ECVA isquémico en 07/13. RMN mostró lesión isquémica frontal D subaguda.
Eco-doppler TSA anodino. Última RMN en 09/13 mostró lesiones isquémicas
subagudas en protuberancia y tálamo I.
Sd. ansioso-depresivo.
Arteritis de Horton diagnosticada en ingreso en 09/13 en hospital privado a
raíz de un sd. febril con anemización y dolores musculares de meses de
evolución junto con amaurosis fugax y elevación de VSG y PCR. Biopsia de la
arteria temporal normal. Mejoría del cuadro con esteroides. Se realizaron
hemocultivos: + para E.faecalis, inicialmente tratado con ceftazidima +
levofloxacino y tras resultado de antibiograma se continuó únicamente con
levo.
Bocio multinodular endotorácico en año 2000 tratado con tiroidectomía.
Hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento sustitutivo.
Asma bronquial desde los 40a. Numerosos ingresos en hospital privado por
infecciones respiratorias con broncoespasmo tratadas con amoxi-clav y
levofloxacino.

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Cardiopatía isquémica.
 Angina de pecho en 10/04 que requirió ingreso en UCI de hospital privado,
realizándose coronariografía que mostró arterias coronarias sin lesiones, con
trayecto intramiocárdico de la DA media. ETT que demostró una FE conservada.
 Angina de esfuerzo inestable en 08/12. Ergometria no concluyente. ETT: AI 48mm,
no IM, raíz aórtica ligeramente calcificada, FEV 60% sin alteraciones segmentarias
de la contractilidad. Se realizó revascularización percutánea con implantación de 2
stents vasoactivos en DA y D1, con buen resultado angiográfico.
Carcinoma de mama izq en 2001, tratado con mastectomía (no QT ni RT). Alta en 2005.
Hernia de hiato. ERGE.
IRC estadío III. Quistes renales simples. Pielonefritis de repetición.
Cesárea en 2010, complicada con abceso de Douglas, eventración y TEP postoperatorio.
Hiperuricemia.
Ingreso en 01/13 en hospital privado por anemia y deposiciones negruzcas esporádicas,
con sospecha de HDA. EDA: globos venosos en 1/3sup esófago, resto normal.
Colonoscopia: pólipo sesil 1cm (no resecado por estar doblemente antiagregada ) y
erosión en recto con superfície hemática (posiblemente 2ª a enema de limpieza
ultilizado para la preparación), resto normal.
Osteoartrosis generalizada.
Intervenida por incontinencia urinaria.

5. Medicación habitual:
Alopurinol 100mg (0-0-1), pantoprazol 40mg (1-0-0),
levotiroxina 75mg (1-0-0), nitroglicerina parches sc 10mg,
paroxetina 20mg (0’5-0-0), clopidogrel 75mg (1-0-0), insulina Novomix 30 (30-18-16),
velmetia (metformina-sitagliptina) 50/1000mg (1-0-1), dacortin 45mg/24h, torasemida.
Enfermedad actual:
Mujer de 78 años que acude a urgencias de nuestro centro el 5/10/13 por inicio ese día
de cuadro de MEG, debilidad , mareo y fiebre de hasta 38ºC junto con hipoglucemia
(49mg/dL). Refiere también poliaquiuria de 1 día de evolución, sin disuria ni hematuria.
Niega dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, tos, expectoración, disnea y dolor
torácico. Niega ayunos, falta de ingesta o aumento de la actividad física.
Refiere que desde 08/12 ha presentado picos febriles y descompensaciones glucémicas
que han requerido varios ingresos hospitalarios con necesidad de tratamiento antibiótico.

6. Exploración física:
37’5ºC, 105lpm, 120/56mmHg, sat 99%aa.
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NH y NC. No IY. No se palpan adenopatías.
NRL: consciente y orientada en las 3 esferas. Habla fluida, lenguaje normal.
PICNR, MOEs conservados, resto de PPCC sin alteraciones. Leve hemianopsia
izq en campimetría por confrontación, no diplopia. BM 5/5 global, no
alteraciones de la sensibilidad. Leve dismetría D-N y temblor intencional. No
disdiadococinesia. Romberg dudoso a la D. ROTs presentes y simétricos.
AC: rítmico, soplo sistólico IV/VI más acentuado en focos mitral.
AR: sibilantes espiratorios aislados, crepitantes en ambas bases.
ABD: globuloso, blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin masas ni
megalias ni signos de irritación peritoneal. Hematoma en flanco derecho.
EEII: ligero edema en ambos pies. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

7. Qué pruebas solicitar en urgencias?

8. Exploraciones complementarias:
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Analítica: leucos 11’8x10^3/uL con desv. izq (linfocitos abs 620), hematíes
3’73x10^6/uL, hb 9’79mg/dL, htc 30’1%, plaquetas 161000/uL. PT 92%,
INR1’06. Glucosa 35mg/dL , urea 84mg/dL, creatinina 0’95mg/dL, bilirrubina
total 0’9mg/dL, ALT 39U/L, GGT 35U/L, amilasa 48U/L, Na 136, K 3’9.
Gasometría aa: pH: 7.56 pO2: 86.3 pCO2: 31.1 Bic: 27, Sat: 97% .
A. orina: normal.
Rx tórax: discreta cardiomegalia, dudoso patrón pulmonar intersticial sin
condensaciones.
ECG : RS a 95lpm, eje 0º, no alteraciones de la repolarización.
Orientación diagnóstica:
- Hipoglucemia, secundaria a ADOs/Insulina
- Síndrome febril sin foco
Se cursa ingreso en Medicina Interna

9. Qué pruebas solicitar al ingreso?

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Analítica ingreso: leucos 7’84x1^03/uL (N 86’2%, L 10’7%), hematíes
3’01x10^6/uL, Hb 7’99g/dL, Htc 25’2%. INR 1’04. Glucosa 114mg/dL,
creatinina 1’1mg/dL, prot totales 51’3g/L, albúmina 28’6g/L, Na
139meq/L, K 4meq/L, Cl 100mmol/L. PCR 4 mg/dL. VSG 47 mm/h.
Estudio hormonal: PTH 39 pg/mL, 25-OH-D3 17ng/mL. TSH 3’19, fT4
0’91ng/mL. NTproBNP 3149mg/dL.
Urocultivo: negativo
Hemocultivos: E. faecalis sensible a la penicilina.

11. Orientación diagnóstica?
Alguna prueba/examen más?