caso clínico

1. CASO CLÍNICO: CUIDADOS DE
UN PACIENTE EN
HEMATOLOGÍA
Mª Ángeles Núñez Baila.
3º de Enfermería, grupo
A. Grupo 3 de
Seminario.
Asignatura: Enfermería
del Envejecimiento
Profesor: Mª del Pilar
Crespo Serván

2. INTRODUCCIÓN
Plasmocitoma Óseo
solitario.
(cél. Plasmáticas
anormales en la MO
se agurpan)
Mieloma Múltilpe
(gammapatía
monoclonal)
Evolución
Ingreso
programado
Trasplante autólogo.

3. DESARROLLO DEL CASO
CLÍNICO
VALORACIÓN.
Valoración
Datos
generales
Mujer de
66 años.
Sin hábitos
tóxicos.
Antecedentes
: fractura
patológica
fémur izq.
Artrosis.
Dx de
Mieloma
Múltiple
Exploración
Física
TA: 110/70 mmHg
FC: 60 lpm
FR: 13 rpm
IMC 19,10kg/𝑚2
Dolor a nivel dorsal,
achacado a artrosis.

4. ESCALAS DE VALORACIÓN
 Test de Pfeiffer: 1 No deterioro cognitivo
 Índice de Barthel: 95 Dependencia escasa.
 Índice para AIVD de Lawton y Brody: 8 Nivel máx. de independencia.
 Escala de riesgo de UPP- Norton-: 19 Sin riesgo.
 Cuestionario del dolor –CDE-: 9 Intensidad total y 3 EVA. (dorsal, incómodo y pulsátil)
 Cuestionario de Duke-Unc: 43 Apoyo percibido normal.
 Escala de depresión geriátricca –Test de Yesave-: V5; 0 no depresión. V15; 2
Normal.
 Escala de valoración del equilibrio y la marcha- Tinetti-: 3 anormalidades Personas
mayores, poco ejercicio, antecedentes de caídas.
 Conducta de prevención de caídas: Adecuada.
 Cuestionario de Oviedo del sueño: 34 Insomnio.
 Escalas de evaluación del Estado Nutrional Mini Nutrional Assessment : 16

5. FORMULACIÓN DE
PROBLEMAS IDENTIFICADOS.
• CP: Riesgo de infección 2º a
inmunosupresión tras quimioterapia
• CP: Riesgo de malnutrición 2º quimioterapia
(pérdidas y mucositis)
PROBLEMAS
DE
COLABORACIÓN
• No se observan problemas de autonomía
según el modelo de Virginia Henderson. La
paciente utiliza correctamente los dispositivos
que ayudan a que permanezca autónoma
DIAGNÓSTICOS
DE
AUTONOMÍA
• [00148] Temor R/C complicaciones y efectos
secundarios del trasplante autólogo M/P lenguaje no
verbal y verbal.
• [00078] Gestión ineficaz de la salud R/C
conocimientos deficientes sobre cómo llevar a cabo
una dieta equilibrada (C) M/P Patrón de micción y
defecación inadecuados, hidratación inadecuada y
verbalización del paciente.
DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDIENCIA

6. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
CP: RIESGO DE
INFECCIÓN 2º A
INMUNOSUPRESIÓN
TRAS QUIMIOTERAPIA
NOC:
[2301]
Respuesta a la
medicación
NIC:
[2240] Manejo
de la
quimioterapia
CP: RIESGO DE
MALNUTRICIÓN 2º
QUIMIOTERAPIA
(PÉRDIDAS Y MUCOSITIS)
NOC:
[2301]
Respuesta a la
medicación
NIC:
[2240] Manejo
de la
quimioterapia.

7. PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS
[00148] Temor R/C
complicaciones y efectos
secundarios del trasplante
autólogo (Fp) M/P lenguaje
no verbal y verbal.
NOC:
[1404] Autocontrol del
miedo
NIC:
[5602] Enseñanza:
procedimiento/tratamiento
NIC:
[4920] Escucha activa
NIC:
[6040] Terapia de relajación
[00078] Gestión ineficaz de la salud R/C
conocimientos deficientes sobre cómo
llevar a cabo una dieta equilibrada (C)
M/P Patrón de micción y defecación
inadecuados, hidratación inadecuada y
verbalización del paciente.
NOC:
[1621] Conducta de
adhesión: dieta
saludable
NIC:
[5510] Educación para la
salud
NIC:
[4470] Ayuda en la
modificación de sí mismo

8. EJECUCIÓN
Los problemas de colaboración riesgo de infección y
malnutrición.
Se tratan desde el día que ingresa 15/11/2016 hasta el alta
4/12/2016, alentando a mejorar las medidas higiénicas y
aumentar el consumo de alimentos.
[00148] Temor.
Se tratará los días 16/12/2016, 17/12/2016 y 18/11/2016, siendo éste
último día el mismo de la infusión.
[00078] Gestión ineficaz de la salud.
Se tratará el día 2/12/2016 para dar las indicaciones orales y por escrito
oportunas lo más próximo a su fecha del alta.
Se mantendrá un control telefónico durante los próximos 6 meses.

9. EVALUACIÓN
P.C NOC INDICADORES V.I V.F
CP: RIESGO DE
INFECCIÓN 2º A
INMUNOSUPRESI
ÓN TRAS
QUIMIOTERAPIA
[2301]
Respuesta a
la medicación
Puntuación
diana:
[5 4 ]
[230102]
Cambio esperado en
la bioquímica
sanguínea.
[230103]
Cambio esperado en
los síntomas.
5
5
3
3
CP: RIESGO DE
MALNUTRICIÓN 2º
QUIMIOTERAPIA
(PÉRDIDAS Y
MUCOSITIS)
[2301]
Respuesta a
la medicación
Puntuación
diana:
[5 3 ]
[230103] Cambios
esperado en los
síntomas.
[230107] Efectos
adversos
5
5
3
2

10. Dx
Independencia
NOC INDICADORES VI VF
[00148]
Temor R/C
complicaciones y
efectos secundarios del
trasplante autólogo (Fp)
M/P lenguaje no verbal
y verbal
[1404]
Autocontrol
del miedo
[2 5]
[140402]
Busca información para reducir el miedo.
[140407]
Utiliza técnicas de relajación para reducir
el miedo.
[140415]
Mantiene el sentido del propósito a pesar
del miedo.
3
1
2
5
3
5
[00078]
Gestión ineficaz de la
salud R/C
conocimientos
deficientes sobre cómo
llevar a cabo una dieta
equilibrada (C) M/P
Patrón de micción y
defecación
inadecuados,
hidratación inadecuada
y verbalización del
paciente.
[1621]
Conducta de
adhesión:
dieta
saludable.
[2 5]
[162101]
Establece objetivos dietéticos alcanzables.
[162104]
Utiliza las pautas nutricionales
recomendadas para planificar las comidas.
[162113]
Come más productos de cereales
integrales que de cereales refinados.
[162114]
Minimiza la ingesta de alimentos con alto
contenido calórico y poco valor nutricional.
[162116]
Mantiene la hidratación.
1
1
2
2
2
5
5
5
4
4
VE
VI: Valor Inicial.
VF: Valor Final
VE: Valor esperado

11. Obtuvimos el permiso verbal del
paciente y el familiar para basar el
caso clínico en su situación de
salud.
En todo momento, durante la
realización de los cuidados, se
promueve un entorno en el que se
ha respetado los derechos
humanos, valores, costumbres y
creencias espirituales de la persona
y familia.
También se ha mantenido la
confidencialidad de toda la
información personal que aparece
en este caso clínico con las
garantías de la Ley 15/1999 de 13
de Diciembre de protección de
datos.
CONSIDERACIONES FINALES

12. BIBLIOGRAFÍA
1. Chang. H. Plasmocitoma solitario del hueso – lo que todo paciente debería
saber. The Myeloma Beacon [revista en Internet]. 2013 [citado 19 de noviembre
de 2016]. Disponible en:
http://www.myelomabeacon.com/espanol/2013/02/11/plasmocitoma-solitario-
del-hueso-lo-que-todo-paciente-deberia-saber/
2. Fernández C, Contesti J. Plasmocitoma óseo solitario, plasmocitoma
extramedular, síndrome POEMS. En XIX Reunión Anual de la Asociación de
Cirujanos del Norte. Navarra. Hospital de Cabueñes; 2009. p.1-13. Disponible
en: http://www.acirujanosnorte.es/congresos/ponencias_XIX/12.pdf
3. NANDA international. (2015). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y
clasificación. 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2014
4. Moorhead S, Iowa Proyecto de Resultado. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). 4ª ed. Ámsterdam ; Barcelona: Elsevier; 2009.
5. McCloskey JC, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC). 5ª ed. Ámsterdadm ; Barcelona etc.: Elsevier; 2009