Este documento resume las infecciones respiratorias agudas más comunes en pediatría, incluyendo rinofaringitis aguda, faringoamigdalitis aguda, otitis media aguda y otitis media con efusión. Explica las causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada una, destacando que la mayoría son de origen viral y no requieren antibióticos. También describe factores de riesgo, complicaciones potenciales y pautas terapéuticas actualizadas.
La sociedad del cansancio Segunda edicion ampliada (Pensamiento Herder) (Byun...
Infecciones respiratorias agudas dra. contreras
1. Infecciones respiratorias agudas
Dra. Ilse Contreras E.
Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina UDD
Curso IRA 2015
6-8 de Mayo
2. Temario
• Generalidades IRA alta y baja
• IRA altas (IRAa) más comunes, etiologías
• Rinofaringitis aguda
• Faringoamigdalitis aguda
• Otitis media aguda (OMA) y otitis media con efusión
(OME)
• Sinusitis aguda
• Conclusiones
4. Generalidades I
• IRA: principal causa de consulta pediátrica (> en
invierno)
• 80% infecciones período invierno son virales y no
requieren uso de antibióticos
• Principal causa de ausentismo escolar y
hospitalización. 50% de las infecciones del tracto respiratorio
inferior (IRAB) se hospitalizan
• VRS causa 70 % de estos ingresos Bronquiolitis
• USA, VRS: 91.000 ingresos/ año ($ 300 mill)
• Europa,VRS: 45% de los ingresos por IRAB < 2 años.
• IRA: gatillantes de asma y crisis asmáticas.
5. Generalidades II
• Agentes etiológicos en orden de frecuencia son:
rinovirus, adenovirus (ADV) (subtipos 3, 7 y 21),
Influenza, Parainfluenza, enterovirus, mycoplasma
pneumoniae y chlamydia.
• Existe gran cantidad de tratamientos no acordes
a su etiología y evolución
• Tratamiento es discutible con efectos adversos y
potencialmente deletéreos
• Evolución depende de diversos factores:
Edad, estado inmulógico y nutricional previo, virus,
tabaco, enfermedad de base
6. Epidemias/Pandemias
• Epidemias: son brotes confinados a
ciudades o países.
Cíclicas y ocurren cada 1-3 años
Se caracterizan por:
• Altas tasas de ataque
• Incremento en el número de hospitalizaciones y
muertes
• Aparecen después de un drift antigénico
7. Epidemias/Pandemias
• Pandemias: son epidemias en el mundo que
aparecen aproximadamente cada 30 años
1580 primera documentada
1918 (gripe española) por H1N1 de origen aviar
1957 (H2N2)
1967 (H3N2) penúltima
2009 (H1N1)
• Resulta de:
Emergencia de una nueva cepa de virus contra la cual la
población general no tiene inmunidad
Rápida diseminación
trasmisión sostenida del virus de persona a persona, en
diversos países de distintos continentes en todo el mundo
8. • Prospectivo, 2 años
• Estudio CSM 2005-2007
• 229 pacientes
155 causa conocida (68%)
Etiología viral 53%
Etiología bacteriana 15%
Sin causa 32% (74 pac.)
Etiología mixta 10% (9 pac.)
VRS
63,8%
hMPV
17,4%
PI 10,9%
ADV 6,5%
Influenza A 3,6%
9. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Infección más común
• 5-8 episodios por año
• Período de incubación corto (horas-3 días)
• Duración: 3-7 días (hasta 10 días)
• síntomas
Rinorrea, obstrucción nasal, estornudos
Fiebre no muy alta (variable)
odinofagia
Tos
• Agentes má comunes:
Rinovirus (>100 serotipos)
Coronavirus, VRS
10. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Transmisión: inhalatoria
• Localización: mucosa nasal-rinofaringe
• Patogenia:
Inflamación local, edema y vasodilatación
Aumento producción secreciones
Infiltración MNN y luego PMN
Descamación epitelio afectado
11. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
Cuadro clínico (depende de la edad)
• Lactantes
Ruidos nasales, obstrucción nasal, estornudos
Irritabilidad, fiebre no muy alta (variable, 3 días)
Rinorrea mucosa que pasa a mucopurulenta
Deposiciones más frecuentes
• Lactantes > y Preescolares:
Congestión nasal, estornudoz, coriza
Compromiso estado general
Mialgias, cefalea, tos
12. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Diagnóstico diferencial
Rinitis alérgica y vasomotora
Bronquiolitis
Laringitis
• Complicaciones: Sospechar
– prolongación o reaparición de fiebre,
– Etapa purulenta más de 7 días, tos en aumento
Sobreinfección bacteriana
Otitis media aguda
Adenoiditis aguda (pre-escolares)
Sinusitis aguda (escolares)
Bronquiolitis
Neumonia
13. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Tratamiento
Principalmente sintomático
Hidratación abundante
Aseo nasal con suero fisiológico según necesidad
Antipiréticos (Paracetamol 15 mg /k/dosis cada 6 h,
Ibuprofeno 10 mg/k/dosis c/ 8 h SOS)
Descongestionantes, controversial, NO en menores de 2
años
Vasoconstrictores locales: no de rutina, sólo en escolares
(con mucha congestión nasal)
Antitusivos: contraindicados los efecto central, indicación
mínima los de efectos periférico (levodropropizina)
Antibióticos: sin indicación, contraindicados
14. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Tratamiento en sobreinfección/adenoiditis
Amoxicilina 50-75 mg/k/día por 7 días
Alergia Amoxicilina: Claritromicina, Azitromicina
15. Faringoamigdalitis aguda
• Inflamación –infección de faringe y amígdalas
• Causas virales o bacterianas
• < 3 años principalmente virales
Rinovirus (resfrío común)
Adenovirus (fiebrefaringoconjuntival)
Epstain Barr (Mononucleosis infecciosa)
Herpes (gingivo-estomatitis)
Influenza (gripe o Influenza)
Coronavirus (resfrío común)
Citomegalovirus (Sd mononucleósico)
Enterovirus (herpangina)
16. Faringoamigdalitis aguda
• Causas bacterianas
Estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHA,
pyogenes)
Estreptococo betahemolítico del grupo C
Mycoplasma
Otros esreptococo
• Cuadro clínico
Inicio agudo de síntomas
Ausencia síntomas catarrales
Odinofagia intensa, dolor abdominal, cefalea
Enantema y petequias en paladar blando
Adenopatía submaxilar
19. Faringoamigdalitis: complicaciones
Supurativas
• Linfoadenitis cervical
• Absceso periamigdalino
• Absceso retrofaringeo
• OMA
• Sinusitis
No supurativas
• Enfermedad reumática
• Glomerulonefritis aguda
El inicio del tratamiento puede retardarse
hasta 9 días posterior al inicio de los
síntomas y aún prevenir la fiebre reumática.
20. • Sintomático
Hidratación
Antipirético, analgésicos (Paracetamol,
Ibuprofeno)
• Erradicación
No hay resistencia descrita del S pyogenes a
la PNC
Las PNC son el tratamiento de elección.
Faringoamigdalitis aguda:
tratamiento
22. • Infección aguda del oído medio que se
caracteriza por la presencia de líquido y
cambios inflamatorios
• Causa frecuente de consulta y uso de
antibiótico
• Mayor prevalencia entre 6 m y 2 años de edad
• 70-80% de los niños ha presentado 1 OMA
20-50% 3 o más
Otitis media aguda: OMA
Neumol Pediatr 2013;8:121-123
23. • Factores de riesgo
Edad
Género masculino
Historia familiar de OMA
Lactancia materna ausente o < 3 meses
Uso chupete
Alimentación por fórmula (posición supina al
alimentarse)
Tabaquismo
Asistencia a sala cuna
Raza, nivel socio-económico
Anomalías craneofaciales
Atopia
Otitis media aguda: OMA
Neumol Pediatr 2013;8:121-123
24. Inmadurez inmunológica (ac anti agentes
capsulados)
Trompa de Eustaquio (corta, horizontal, menos
funcional)
Colonización agentes patógenos: 50% a los 4 m, 70-
80% al año
Punción: bacterias 55%, Bacterias y Virus: 15%
S pneumoniae, H Influenzae no tipificable, M
catharralis. (Chile: 40%, 29% y 4% respectivamente;
S pyogenes: 7%)
PCR: virus en 48-72% en OMA
VRS, VPI, VI, Enterovirus y ADV (de > a < frec.)
OMA: etiopatogenia
Neumol Pediatr 2013;8:121-123
25. • 3 días de IRAa viral
Otalgia (ocasionalmente otorrea brusca)
Fiebre (ocasionalmente fiebre persistente)
Hipoacusia intermitente (“oído tapado”)
• lactantes:
Irritabilidad, Llanto persistente
Rechazo alimentario
Alteración del sueño, vómitos ocasionales
• Examen:
Tímpano opaco, eritematoso, abombado, bulas
Perforación: otorrea purulenta y alivio de síntomas
Otoscopía neumática: movilidad disminuída o abolida
Punción dg y terapeútica: fracaso de tto 48-72 hrs
OMA: manifestaciones clínicas
Neumol Pediatr 2013;8:121-123
26. • AAP 2004
Todo menor de 6 meses (aún con dg dudoso)
6m - 2 años con dg clínico certero
• 2013:
Elección entre terapia y observación (6m-2 años):
OMA unilateral con síntomas leves
Evidencia en la seguridad de observar o postergar
inicio antibiótico
Se ha descrito resolución espontánea en infección
bacteriana
> 2 años:
OMA uni o bilateral sin otorrea AB u Observación
OMA: tratamiento
Neumol Pediatr 2013;8:121-123
27. 1. Amoxicilina 80-90 mg/k/día:
En 2-3 dosis según publicaciones
10 días en lactantes, pre-escolares o signos de
severidad
>6 años OMA leve a moderada podría ser 7 días
2. Amoxicilina/Ac Clavulánico 50 mg/k/día:
En sospecha de resistencia (AB >30 días, sala cuna)
En 2 dosis, por 10 días
3. Alergia Amoxicilina:
No hipersensibilidad tipo I: Cefuroximo 30 mg/k/día c/12
Hipersensibilidad tipo I: Claritromicina por 10 días
Azitromicina 5 días
4. Vómitos: Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días
Otitis media aguda: tratamiento
Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99
28. 1. Fracaso:
Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días
Timpanocentesis diagnóstica y terapeútica
2. Manejo del dolor: 24-48 hrs
Ibuprofeno
Paracetamol
3. Descongestionantes y antialérgicos:
No indicados
No disminuyen días de síntomas
No previenen cirugía ni complicaciones
Alto riesgo de efectos adversos
4. Evolución:
Mejoría de símtomas 48-72 h
Efusión (OME): presente a las 2 sem, al mes un 40%, a
los 3 meses: 10-25%
Otitis media aguda: tratamiento
Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99
29. Otitis Media con efusión (OME)
• Presencia de líquido seroso o mucoso en el oído
medio sin signos de infección aguda
• Puede ser asintomática, hipoacusia, oído tapado
• 20% a los 2 años, 3-8% a los 7 años
• Diagnóstico clínico-Impedanciometría:
Hipoacusia de conducción
Retraso del lenguaje
OME post OMA no tratada desaparece en un 74% a los 3 m
OME de etiología desconocida desaparece en un 28% a los
3 m y en un 42% a los 6 m
Pacientes de riesgo: alterción craneo faciales, trastornos del
desarrollo, del habla, RDPM, fisura palatina
Mayoría es autolimitada
Neumol Pediatr 2006; 1: 6-10
34. Sinusitis aguda:
• Tienen sinusitis 5-10% de los niños con
IRAa
• Diagnóstico preferentemente clínico
• Factores desencadenantes
IRAa
Rinitis alérgica
Cuerpos extraños intranasales
• Etiología igual a la OMA
Rev Chilena Infectol 2007,24:377-383.
Neumología Pediátrica 2009; 4(1): 1-40
35. Factores asociados y predisponentes para la aparición de
sinusitis
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18
36. Sinusitis: manifestaciones clínicas
• Persistentes:
Síntomas de IRAa más allá de 10 días sin
mejoría
congestión o descarga nasal
tos diurna y nocturna.
Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor
facial.
• Severos e inicio brusco:
Fiebre ( permanentemente >39 º) con
descarga nasal purulenta.
• Empeoramiento de los síntomas: 6-7 día
37. Sinusitis aguda: examen físico
Hallazgos poco específicos como:
• mucosa nasal eritematosa (IRAa viral) o
violácea (rinitis alérgica)
• descarga mucopurulenta en el meato medio
• edema periorbitario
• sensibilidad sinusal
• descarga faríngea posterior, eritema faríngeo
• OMA
• Halitosis.
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18
38. Sinusitis aguda: imágenes
• En lactantes < 1 año
carece de especificidad (alterado aún en
ausencia de sinusitis)
• > 1 año
para apoyar el diagnóstico
opacificación completa,
engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm
presencia de nivel hidroaéreo.
• reservarse para casos específicos como
presentación clínica atípicas, grave,
refractariedad a tratamiento y otros.
40. Sinusitis aguda: tratamiento
• Síntomas se resuelven a las 2 sem
70-80% de los no tratados
85% de los tratados
• 15% presentan síntomas más de 2 semanas
con o sin AB
• Incidencia muy baja de complicaciones graves
o cronicidad
• Uso de AB no ha demostrado reducción:
Complicaciones
Recurrencias o recidivas
Cronicidad
41. Sinusitis ag: tratamiento médico s/AB
• Analgesia: recomendado (IA). Ibuprofeno o paracetamol. El ibuprofeno
muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y
antiinflamatoria.
• Lavados con suero salino: prueba terapéutica recomendada (IIB).
Tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz.
• Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis
alérgica (IIIC); prueba terapéutica en niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo
en la opción observación sin antibióticos.
• Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA).
• Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar antibioterapia en los
niños que, a pesar de tener sintomatología durante más de 10 días, presentan
una clara evolución favorable.
• Si requiere AB, usar el mismo que para OMA por 10-14 días
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18
42. Sinusitis aguda: complicaciones
• En el 3,7-11% de las sinusitis agudas bacterianas
• Se dividen en:
Orbitarias (60-70%), Celulitis periorbitarias, orbitarias
Intracraneales (15-20%)
Óseas (5-10%)
• Compromiso orbitario es más frecuentemente entre
los 3 - 6 años
• Las complicaciones intracraneales son más
habituales en la adolescencia
• La complicación más frecuente de la rinosinusitis
aguda es la celulitis periorbitaria.
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18
43. Conclusiones
• La mayoría de las IRAa (80%) no requieren de uso
antibiótico.
• El uso de descongestionantes, antihistamínicos no
están indicados en forma rutinaria por su > riesgo
de efectos adversos
• El uso de antitusivo está contraindicado en
lactantes, pudieran tener un rol los de acción periférica en > de 2
años en Rinofaringitis o faringitis aguda
• En relación a OMA las sugerencias actuales en
niños > 2 años es una conducta de observación
ante el uso de antibióticos
• En relación a sinusitis aguda, la medida más
efectiva es el aseo nasal
• Vacuna influenza disminuye la tasa de
complicaciones