El documento describe distintos tipos de distopias genitales como el prolapso uterino, cistocele, rectocele y uretrocele. Explica la anatomía del piso pélvico y sus músculos elevadores, y los factores que pueden debilitarlos como el parto o la obesidad. También presenta la clasificación, síntomas, diagnóstico y grados de las distintas formas de prolapso según la clasificación de Baden.

1. DISTOPIA GENITAL Dr. Juan Ramírez Cabrera 25 – 10 - 2008 UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA

2. Definiciones DISTOPIA (Griego Dys: malo – Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia PROLAPSO GENITAL: Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital.

3. Definiciones PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera (vejiga, recto, útero) PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra

4. Consideraciones Anatómicas Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea Este soporte puede ser debilitado por: Parto Traumas pélvicos Valsalva ( tos crónica, constipación) Envejecimiento (baja de estrógenos)

5. Elementos del Piso Pélvico 1.- Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos) Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas, suspendiéndolas con los parametrios (lig. cardinales y uterosacros). Es estático, pero coordina con elevadores para cumplir las funciones de micción, defecación, coito 2.- Los Músculos Elevadores del Ano - Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcígeo - Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga, la uretra, el útero y el recto (Hiato Urogenital) - Normalmente están en constante contracción, cerrando la luz de la vagina, impidiendo que desciendan los órganos pélvicos ´´

6. SACRO PUBIS

7. PUBIS PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA LIGAMENTO INGUINAL VISTA SUPERIOR SACRO

8. ESFINTER EXTERNO DEL ANO MUSCULO ELEVADOR DEL ANO PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO URETRA VAGINA RECTO VISTA LATERAL ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO

9. ISQUICOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RECTO VAGINA URETRA VISTA INFERIOR PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO PUBORECTAL RAFE DEL PERINE ILEOCOCCIGEO DEL ELAVADOR DEL ANO

10. Elementos del Piso Pélvico Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos, nervios y tejido conectivo fibroso Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina El tercio inferior de la vagina solo está adherido a estructuras vecinas Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III): cistocele y/o rectocele respectivamente

11. NIVEL III (paracolpos) NIVEL II (parametrios) NIVEL I VAGINA CERVIX CUERPO UTERINO NIVELES DE DISTOPIA

12. Recordar……. “ El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. Es una alteración de los elementos de suspensión, de sustentación y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto” “ Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante”

13. Fisiopatología La función del Elevador del ano se daña por: 1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares 2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular - Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos - Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo

14. Factores Predisponentes Mal estado de nutrición Levantar grandes pesos Problemas respiratorios crónicos La obesidad Estreñimiento crónico

15. F actores Congénitos La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino. Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno

16. Factores traumáticos Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresión, accidente) Traumas indirectos (Fractura de pelvis)

17. EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS

18. PARTO Y PROLAPSOS

19. F actores Hormonales (Climaterio) Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales. Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y los músculos responsables Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal

20. Etiopatogenia Debilidad congénita de fascia o músculos Injuria neurológica Parto (instrumentado) Problema bronco pulmonar Constipación Actividad física intensa Multifactorial

21. Frecuencia Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido. Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de Ginecología.

22. Formas clínicas : 1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior ( colpocele posterior ), que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior ( colpocele anterior ), generalmente acompañado de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino. 5) Uretrocele. 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.

23. N omenclatura Ó rgano Prolapsado T érmino utilizado Vagina Colpocele U retra Uretrocele Vejiga Cistocele Recto (hacia la vagina) Rectocele Intestino ( F. Saco de Douglas ) Enterocele Utero Histerocele o prolapso uterino

24. Nomenclatura - En todos los casos hay siempre descenso de las paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele . Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces: Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistouretrocele grado I-II. Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III.

25. Nomenclatura - Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo, hay que agregar esta alteración al diagnóstico por ejemplo: Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de esfuerzo. Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de esfuerzo.

26. Nomenclatura Es frecuente que los prolapsos se acompañen de antiguos desgarros perineales , por ejemplo: Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III, colporectocele II, laceración perineal II, con incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.

27. Diagnóstico La paciente consulta habitualmente por la sensación, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestación, maniobras de Valsalva, etc. Por lo demás son generalmente asintomáticos. Síntomas de Distopia: - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensación de cuerpo extraño en la vulva - Sensación de vagina abierta - Incontinencia fecal - Leucorrea - Hemorragia

28. Prolapso uterino Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). Sensación de peso en hipogastrio . Lumbalgias . Incontinencia urinaria : L a tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción. Otros síntomas urinarios : Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes. Molestias defecatorias . Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.

29. HISTEROCELE

30. PROLAPSO TOTAL

31. Rectocele Molestias defecatorias Tenesmo rectal Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros perineales

32. RECTOCELE

33. RECTOCELE Rectocele

34. Enterocele - Douglascele Sensación de pesadez en hipogastrio Dolor lumbar.

35. Cistocele Incontinencia urinaria. Retención urinaria, Micción incompleta. Tenesmo vesical. Cistitis de repetición.

36. URETROCISTOCELE cystocele and uterovaginal prolapse cystocele and enterocele

37. Exámen Clínico Evaluar colocando a la paciente en posición ginecológica y haciéndole toser ( Valsalva ); observar descensos de las estructuras. Comprobar, de cara a la cirugía, la capacidad vaginal, dimensiones del vestíbulo, tono de la musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc. El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial entre rectocele y douglascele, así como evaluar el tono del esfínter rectal. Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal .

39. Diagnóstico Diferencial Cabe establecer la diferencia con: - Tumores benignos (pólipos, quistes de Gartner, etc.) - Malignos de los tramos genitales inferiores. - También cabe diferenciar la distopia de la elongación cervical simple

40. Criterios para el Diagnóstico No hay nomenclatura internacional oficial Perfil de Baden: 00 – 00 – 00 Segmento Vaginal Anterior: Uretrocele Cistocele Segmento Vaginal Superior: Histerocele Enterocele Segmento Vaginal Posterior Rectocele Desgarro Perineal

41. Perfil de Baden: 00 - 00 - 00 UC - HE - RD U retrocele C istocele H isterocele E nterocele R ectocele D esgarro Perineal

42. ANATOMIA NORMAL

43. Perfil Vaginal de Baden Uretro - Cisto - Histero – Rectocele: O: Normal 1: Hasta mitad de distancia al himen 2: Hasta Himen 3: Hasta mitad distancia a introito 4: Hasta el introito o fuera de él

44. Perfil Vaginal de Baden Enterocele: O: Normal 1: Hasta un cuarto de distancia al himen 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen 4: Hasta el nivel del himen

45. PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL

46. Perfil Vaginal de Baden Desgarro Perineal 0: Normal 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina. 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal. 3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal

47. GRADO I: Mucosa y/o Piel GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto DESGARRO PERINEAL

48. Premisas Importantes No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan de molestias Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas No todo prolapso genital se acompaña de Incontinencia No toda incontinencia se acompaña de prolapso Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen molestias o aparecen recidivas

49. Clasificación según órgano afectado 1.- PROLAPSO UTERINO 2. PROLAPSO VAGINAL 3. ELONGACION DEL CERVIX

50. C lasificación según el órgano afectado I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén uterinos II. PROLAPSO VAGINAL: a) COLPOCELE ANTERIOR 1. URETROCELE: Lesión del ligamento triangular. 2. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubo-vesico-uterinos. b) COLPOCELE POSTERIOR 1. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal 2. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo de los ligamentos uterosacros. III. ELONGACION DEL CERVIX: A largamiento del cuello

51. Clasificación por Grado de Descenso Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar tres grados: I. El descenso no alcanza el plano del introito II. El descenso alcanza el plano del introito III. El descenso sobrepasa el plano del introito

52. PROLAPSO GRADO III URETRA VEJIGA UTERO RECTO ANO

53. PROLAPSO TOTAL

54. PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO

55. Tratamiento 1.- Médico Ejercicios de Kegel Pesarios, Técnicas de bio feed-back, con electroestimulación funcional. Corregir constipación, tos crónica Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos 2.- Quirúrgico Colporrafía anterior Colporrafía posterior Histerectomía Abdominal Histerectomía Vaginal Colpocleisis C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

57. COLPORRAFIAS

58. UC - HE – RD 1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03 2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42 3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30 4.- Perfil Vaginal: 23 – 34 - 30 1 2 3 4

59. INCONTINENCIA URINARIA (I. U.) DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico No es una enfermedad, sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebro-vascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, algunas cirugías o incluso durante la maternidad. Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años, puede ocurrir a cualquier edad. En la población normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 %, en comparación con alrededor del 15 % en los hombres.

60. CLASIFICACION DE I . U. Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.) Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.) Incontinencia mixta Otras: Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o antecedente de cirugía radical pélvica Incontinencia Refleja: lesión medular Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía, post-parto Incontinencia por fístulas: vesico-uterina, vesico-vaginal

61. INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE): Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad física, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de ningún deseo de orinar. Hay pérdida del ángulo uretral INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU): Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga INCONTINENCIA MIXTA: Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los síntomas descritos

62. DIAGNOSTICO DE I. U. PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY - Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la capacidad de retener voluntariamente la orina. - Inmediatamente después de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la vejiga anotando a que repleción se produce el primer deseo miccional y la máxima capacidad. - Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado o una vez llena. - Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las piernas separadas, comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida.

63. DIAGNOSTICO DE I. U. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL: Examinar en litotomía y haciendo que la mujer tosa, puje y retenga, veremos el descenso rotacional de la uretra. Test del hisopo: introduciendo un vástago de madera o de plástico en la uretra y observando el ángulo que forma con la horizontal cuando la mujer empuja. Por encima de 40º se considera uretra móvil

64. TRATAMIENTO DE I. U. La incontinencia derivada de lesiones neuro- lógicas o urológicas no compete al ginecólogo. En las incontinencias de urgencia o por rebosamiento causadas por obstrucción intervendrá el ginecólogo si la causa de la obstrucción es ginecológica. Las clases de Incontinencia que trata el ginecólogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia y la Mixta

65. TRATAMIENTO I. U. E. 1.- FISIOTERAPIA: - Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con intención de gestación, riesgo quirúrgico elevado o formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y evitar o disminuir la pérdida: Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura pelvica) Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz)

66. TRATAMIENTO DE I. U. E. 2.- QUIRÚRGICO: a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior con o sin plicatura de Kelly y similares son poco efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en torno al 50%. b) Técnicas abdominales y Cabes trillos suburetrales: son los que dan mejores resultados con tasas de curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%. Colpo - suspensión retropúbica tipo Burch Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantación de una banda de prolene que se llena de colágeno y queda suspendiendo la uretra

67. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANTICONTINENCIA

68. COLPOSUSPENSION BURCH SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER

69. OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI- KRANTZ SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS

70. URETROPLASTIA KELLY KENNEDY SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES AL INCIDIR MUCOSA VAGINAL DURANTE COLPORRAFIA ANTERIOR

71. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

72. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE): IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA

73. TRATAMIENTO DE I. U. U. 1.- TERAPIA CONDUCTISTA: Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el control cerebral, cortical, sobre la vejiga. a.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son instruidas para orinar únicamente según un esquema preestablecido, para ir aumentando gradualmente el tiempo entre micciones. b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico c.- B iofeedback vesical: se suministra una señal acústica o visual de cuando se está produciendo la contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta que punto va consiguiendo inhibirla

74. TRATAMIENTO DE I. U. U. 2.- FARMACOLÓGICO: Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores. Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que comprenden: visión borrosa, boca seca, estreñimiento, taquicardia, hipotensión ortostática, cefaleas y edemas maleolares entre otros. Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas, glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crónica. Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar, pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina

75. GRACIAS