Protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal

UGC de Digestivo Eva Martínez Amate

APES Hospital de Poniente
PROTOCOLO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO SECUNDARIA A
HIPERTENSIÓN PORTAL

UG DE APARATO DIGESTIVO HOSPITAL DE PONIENTE

Actualización 2011

1. CONCEPTO DE HDA NO SECUNDARIA A HTP (HDANHT):

Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz y
no secundaria a HTP. Constituye del 80-90% de las hemorragias digestivas.

a. Causas más frecuentes:

i. Úlcera péptica gastro-duodenal (50-70%), secundarias
fundamentalmente a infección por Helicobacter Pilory (HP)
y/o consumo de AINEs.

ii. Síndrome de Mallory-Weiss.

iii. Esofagitis péptica.

iv. Lesiones tumorales benignas y malignas.

v. Lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy, angiodisplasia,
fístula aortoentérica).

vi. 5-8% no se llega a saber la causa.

2. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS: (A QUIÉN INCLUIR EN EL
PROTOCOLO)

El diagnóstico de hemorragia digestiva alta aguda es clínico y se hace cuando
se evidencia o se sospecha la presencia de al menos, una de las siguientes
manifestaciones:
Hematemesis: vómito de sangre de color rojo

Melanemesis: vómito de sangre de color negro o vómitos en “posos de
cáfe”
1


Hematoquecia o Rectorragia: deposiciones con sangre de color rojo

Melenas: deposiciones con de color negro semilíquidas (indica
hemorragia más lenta, al menos 8 horas en el tubo digestivo).

La HDA suele manifestarse como hematemesis, melenas y menos
frecuentemente en forma de rectorragia (tránsito rápido, >1000 cc en <1hora). Un
dato indirecto que ayuda a distinguir las melenas de heces oscuras no melénicas es
la consistencia. Ante una hemorragia digestiva, debido al efecto catárquico de la
sangre, lo habitual es que el paciente refiera deposiciones líquidas o semilíquidas
(pastosas). No está indicada la utilización de agua oxigenada para diagnostico
diferencial.

- La evaluación clínica incluye la realización de TACTO RECTAL a su
llegada a urgencias para confirmar la hemorragia y evaluar su
actividad.

3. ABORDAJE MÉDICO INICIAL: (DÓNDE Y CÓMO MANEJAR A LOS
PACIENTES QUE PRESENTEN ESTOS SÍNTOMAS).

3.1Evaluar el estado hemodinámico del paciente:
1.1. En todo paciente con sospecha de HDA debe evaluarse inmediatamente
(con prioridad en Urgencias 2/4) el grado de repercusión hemodinámica
puesto que la causa más importante de muerte en estos pacientes son las
complicaciones de patología cardiovascular de base, desencadenadas por la
hipovolemia. Una corrección precoz de la hipotensión reduce
significativamente la mortalidad.
Se investigará la presencia de:
- Frecuencia cardíaca (FC)
- Tensión arterial (TA)
- Signos de hipovolemia (sudoración, mareo, confusión, oliguria…).
Por tanto es prioritario control estricto de DIURESIS y valorar

2


signos de mala perfusión (frialdad acra, cianosis…).
Se recomienda tomar presión arterial y pulso primero con el paciente en
decúbito y luego de pie o sentado (durante al menos 1 minuto). (Till
test). Todo paciente con sospecha de HDA es de ingreso obligatorio en el
área de Observación.

3.2. En función de esto, clasificaremos al paciente en uno de estos grupos:

Hemorragia leve: Si el paciente está asintomático y sus signos vitales en
decúbito y de pie son normales, la hemorragia es leve (ha perdido < 10-15%
del volumen intravascular).

Hemorragia moderada: Si la piel está con frialdad ligera, pero la TA sistólica
es <100 mmHg y la FC >100 lpm y no hay ortostatismo (no modificación de
estos parámeros con los cambios posturales), la hemorragia es moderada
(ha perdido entre 10 y 20% del volumen intravascular).

Hemorragia grave: Igual que el apartado anterior, pero si al ponerse de pie
o sentarse hay una disminución de 15 mm de Hg en la presión sistólica y/o un
aumento de 15 pulsaciones por minuto, la hemorragia es grave (ha perdido
20-35% del volumen intravascular) y el paciente está inestable.

Shock hipovolémico: Si el paciente se queja de mareos, ha sufrido un
síncope, se detecta confusión y/o se encuentra frialdad de la piel y/o
presión sistólica menor de 80 mm de Hg y/o pulso mayor de 120 pulsaciones
por minuto, en decúbito, la hemorragia es masiva (ha perdido > 35% del
volumen intravascular) y el paciente está en shock hipovolémico.

4. ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
- Simultáneamente a la evaluación del estado hemodinámico y la reanimación
del paciente, debemos realizar una anamnesis lo más completa posible,
haciendo especial hincapié a los aspectos que a continuación se detallan:
- Interrogar sobre tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas guías

3


(hematemesis, melenas, hematoquecia…) hasta el momento de su primera
evaluación en Urgencias (tiempo 0). Esto nos ofrece información acerca de
si la hemorragia se ha podido autolimitar y también es algo a tener en cuenta
a la hora de programar la endoscopia, así como el tiempo transcurrido desde
la última ingesta. Se recomienda un tiempo de ayunas de 6 horas para
líquidos y 8 horas para sólidos.
o *Se ha aceptado por consenso que el tiempo 0: a partir del cual
empieza a considerarse la presencia de hemorragia es el momento de
admisión en Urgencias.
- Consumo de AINEs, AAS, corticoides, situaciones de estrés reciente
(cirugías, quemaduras…), clínica dispéptica o de ERGE previa, síndrome
constitucional, comorbilidades (con especial atención a patología
cardiovascular, cerebral, pulmonar, renal y hepática) y episodios previos
similares.
- Solicitamos: hemograma, bioquímica (incluyendo función renal y hepática)
y coagulación. Así como tipaje y escrutinio de sangre por si fuera necesaria
trasfusión.
- Se recomienda también la solicitud de Rx de tórax y ECG para tener ambos
registros basales y así poder clasificar a los cardiópatas, broncópatas no
conocidos o valorar si el paciente ha sufrido por ejemplo una
broncoaspiración o una arritmia en el contexto de un deterioro neurológico o
una hipovolemia respectivamente.

5. REANIMACIÓN.
5.1.¿DÓNDE?
• Si el paciente presenta hemorragia leve o moderada será reanimado y evaluado
en Observación de Urgencias.
• Si el paciente presenta una hemorragia grave, dependiendo de las
comorbilidades y la edad del paciente, éste puede ser reanimado en Urgencias o
precisar UCI. Así, pacientes con hemorragias graves y enfermedad
cardivascular, pulmonar, etc. deberían ser manejados en UCI.
• Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI.

4



5.2 .¿CON QUÉ ?
5.2.1. Líquidos IV.
A) Si el paciente es mayor de 60 años y/o padece una enfermedad importante adicional
(cerebral, cardiovascular, pulmonar, hepática o renal) y/o ante un caso de hemorragia
grave o shock se requiere la colocación de un catéter para medir presión venosa central
(PVC) con dos luces y administración de líquidos intravenosos (IV) para reponer el
volumen intravascular perdido.
Se administrarán coloides preferiblemente por ser los que mayor repleccionan el
espacio intravascular, en su defecto, utilizar cristaloides (no recomendables en
nafrópatas, cardiópatas, hepatópatas, broncópatas por aumentar el espacio extracelular):
Soluciones cristaloides:
• Solución salina isotónica
• Solución Lactato Ringer (solución Hartman).
Soluciones coloides:
• Dextrano
• Voluven ®
• Albúmina
• La cantidad y velocidad de la infusión se hará de acuerdo con la PVC, la presión
arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, la auscultación pulmonar (búsqueda
de estertores basales) y la evolución del ortostatismo. Se pueden administrar
volumen de aproximadamente 1000 cc/20-30 minutos hasta conseguir TAs>100
mmHg
• Este grupo de pacientes requiere oxígeno húmedo y estará en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) hasta cuando sea estabilizado: 4lpm de oxígeno.
Favorece la captación de oxígeno por parte de la hemoglobina cuando ésta está
baja.
B) Si el paciente está inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no presenta
enfermedades adicionales como las mencionadas, puede reanimarse en salas de urgencia
(Observación), sin utilizar la PVC como parámetro de seguimiento ni oxígeno como

5


terapia adyuvante.
• Se colocan dos vías periféricas de al menos 18 G de calibre, de longitud lo más
cortas posible.
• En general, 1-2 litros también de solución salina normal corrigen la volemia.
• El objetivo es llevar la TA sistólica por encima de 100 mm/Hg, corregir el
ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.
Una guía útil para la administración de líquidos, en todos los casos, se basa en la
siguiente regla:

Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20 (Peso en kilos - 20)

Volumen intravascular (VI) = 0.1 x Agua Corporal = 0.1 (0.7 x Peso en kilos)

Por lo tanto, los líquidos requeridos = NB + Pérdida de VI, que se calcula según estado
clínico del paciente, así:
- Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia

- Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia

- Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia

5.2.2. Corrección de la anemia:

La indicación de trasfusión depende de varios factores como: comorbilidades de
base, grado de repercusión hemodinámica, riesgo de recidiva y presencia de sangrado
activo.
Algunos estudios han demostrado que la rápida o excesiva reposición de la
volemia puede dificultar la hemostasia e incluso precipitar la recidiva hemorrágica. La
transfusión precoz anula la hipotensión compensadora que proporciona estabilidad al
coágulo y mantiene la hemostasia, altera la coagulación, dificulta la liberación de
oxígeno a los tejidos y tiene efecto inmunosupresor.
En pacientes con HDANHT no disponemos de mucha información y éste
constituye uno de los puntos débiles del consenso, no obstante, se recomienda trasfundir
en las siguientes situaciones:

6



Indicaciones:
- Síntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis,
ondas T en el ECG
- Cuando la Hb sea <70 g/l y el Htc sea <25% para alcanzar unas cifras de
80-90 g/l y Htc del 30%. En ausencia de hipoperfusión tisular, enfermedad
coronaria o hemorragia aguda trasfundir cuando la Hb sea <70 g/L o 7 g/dl.
Los pacientes de edad avanzada (>60 años) o con comoribilidad
cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia, en ellos se debe mantener
Hb >90-100g/l. Transfundir si la Hb pbaja por debajo de 9 g/dl.
- Persistencia del sangrado activo: mantener también Hb>90-10 g/l.
Tipo de transfusión

• Si el sangrado activo persiste: Sangre total (ST)
• Si el sangrado ya se detuvo: Concentrados de hematíes (según las indicaciones
descritas en el epígrafe anterior).
• Si el paciente ha sido sometido a politransfusión (6 o más concentrados de
hematíes en 24 horas), se puede valorar la posibilidad de trasfundir plasma fresco,
aunque es preferible adecuar su indicion a las pruebas de coagulación.
Plasma fresco congelado: son precisos de 10-30 ml/Kg para reponer el déficit de
factores. A las 6 horas se puede repetir la administración con la mitad de la dosis total
necesaria.
• Después de cada 10 unidades de ST o de concentrados de hematíes se debe aplicar
1 concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000.
Trasfusión de plaquetas: indicada en pacientes con HDA activa e inestabilidad
hemodinámica con cifras de plaquetas <50000/mm3. La dosis es de 1 U/10 Kg de peso.
Cada unidad aumenta el recuento plaquetario en 5000 a 10000 por mm3.

Hemograma postrasfusional:
Los valores de Hb y Htc se equilibran rápidamente después de la trasfusión, de
manera que el valor obtenido a los 15 minutos de finalizar la transfusión es similar al
observado tras 24 horas.

7



Hasta cuándo trasfundir:
La transfusión se continúa hasta que se logra lo siguiente:
• Estabilidad hemodinámica

• Detención de la hemorragia

• Hematocrito de 30%.

5.2.3. Correción de los trastornos de la coagulación:

- Sólo corregir en pacientes con trastornos de la coagulación o tratados con
anticoagulantes si presentan valores de anticoagulación supraterapéuticos
(INR>1,5-3).

- Es posible aplicar terapéutica endoscópica cuando el INR está en dicho
rango sin que aumente el riesgo de recidiva, cirugía o mortalidad. La
corrección de la coagulopatía nunca debe de retrasar la endoscopia.

- Especial atención merece el paciente cirrrótico, en el que se aconseja no
corregir la coagulación en función del INR y TP ya que ambos no son
buenos indicadores del estado hemostático del paciente.

6. TRATAMIENTO MÉDICO:

6.1. Antes de la Gastroscopia:

. Sonda nasogástrica: algunos estudios no la recomiendan, otros estudios
sugieren que un aspirado de sangre roja, además de confirmar la existencia de
hemorragia, tiene valor pronósitco, puede predecir una mayor probabilidad de
recidiva e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, no existe
evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogástrica. Queda su colocación a
criterio del médico. En cualquier caso, si se utiliza, debe retirarse una vez se
confirme la presencia de sangre, no tiene ninguna utilidad en la monitorización
la recidiva hemorrágica. Tampoco se debe utilizar para el vaciado gástrico antes
de la endoscopia (para este fin, están indicados los procinéticos) ni se deben de

8


hacer lavados con suero frío (contraindicado).

. Procinéticos: Eritromicina 250 mg iv antes de la endoscopia comporta una
disminución de la necesidad de repetir la gastroscopia, pero no se recomienda su
uso sistemático. Puede ser útil en pacientes seleccionados como en los que se
prevea una mala visualización por abundantes restos hemáticos o en el que no
lleve un tiempo de ayunas >6-8 horas.

. Bolo de IBP seguido de perfusión de IBP: Esta medida reduce de forma
significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad
de aplicar terapéutica endoscópica. Al reducir la necesidad de tratamiento
endoscópico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por
ello, se recomienda la administración SISTEMÁTICA de IBP (Omeprazol),
primero en bolo de 80 mg y después perfusión a un ritmo de 8 mg/hora. (5
ampollas en 1000 de SF o 2 ampollas en 500 + 3 ampollas en 500 cc a pasar a
un ritmo de 21 ml/hora) inmediatamente después del ingreso y antes de la
endoscopia. Si tras la endoscopia se observa una lesión endoscópica Forrest Ia,
Ib, IIa, IIb, mantener la perfusión 72 horas, si la lesión es IIc o III
(SUSPENDER LA PERFUSIÓN DE IBP).

- *En pacientes cirróticos, ante la duda de HDA varicosa versus no varicosa
administrar bolo de somatostatina 250 microgramos, bolo de IBP y perfusión
de IBP. Si es muy alta la sospecha clínica de HDA varicosa pautar perfusión
de somatostatina, pero ante la duda, perfusión de IBP. Posteriormente tras la
endoscopia, ajustar según los hallazgos.

6.2. Evaluación pronóstica e indicación de endoscopia.

Según el consenso es recomendable la utilización de escalas pronósticas
(Blatchford y Rockall pre y post endoscópica); (Tabla 4), (Tabla 5); como instrumento
de soporte para la estatiﬁcación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de

9


recidiva hemorrágica y muerte. Acuerdo 100% Grado de recomendación
fuerte. CE: moderada.

Este es uno de los puntos débiles en la práctica clínica en lo que se
refiere al manejo de la HDA, ya que la mayoría de los asistentes al consenso
reconocieron que no utilizan escalas pronósticas de forma habitual. Sin
embargo, el panel de expertos fue favorable a la estratificación de los
pacientes, estimando que las escalas permiten una mayor estandarización
que el juicio clínico del médico. Se prefirió la clasificación de Blatchford
preendoscopica y la de Rockall postendoscópica.

La estimación del riesgo al ingreso tiene una gran importancia, porque podemos
adecuar la asistencia que reciben los pacientes y la estancia hospitalaria. Así, podremos
dar el alta precozmente a un paciente con riesgo muy bajo, mientras que podemos
considerar necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de un paciente de
riesgo alto.

ANTES DE LA ENDOSCOPIA: ESCALA DE BLATCHFORD:

La utilidad fundamental de la escala de Blatchford es identificar un subgrupo de
pacientes de muy bajo riesgo que podrían ser dados de alta incluso sin necesidad de
realizar la gastroscopia, aquellos que presentan un Blatchford =0. Todos los demás,
deben de ser sometidos a endoscopia y así realizar la escala de Rockall (con criterios pre
y post-endoscópicos) y valorar actitud en función de ello.

Tabla 4: Escala de Blatchford (disponible en Ariadna, con cálculo automático)

Variables Score

Urea en sangre (mmol/l)

6.5–<8.0 2

8.0–<10.0 3

10.0–<25.0 4

>25 6

10


Variables Score

Hemoglobina (g/l) en hombres

120–<130 1

100–<120 3

<100 6

Hemoglobina (g/l) en mujeres

100–<120 1

<100 6

Presión sistólica (mm Hg)

100–109 1

90–99 2

<90 3

Otros marcadores

Pulso 100 (per min) 1

Presentación con Melenas 1

Presentación con Síncope 2

Enfermedad Hepática 2

Insuficiencia Cardiaca 2

Un score de 0 se asocia a riesgo bajo,
necesidad baja de intervención terapéutica,
por lo que permite dar el alta sin necesidad
de endoscopia

ANTES Y DESPUÉS DE LA ENDOSCOPIA

Tabla 5: Escala de Rockall (disponible en Ariadna, con cálculo automático)
11


Variables Score

Edad

< 60 años 0

60 – 79 años 1

80 años 1

Estado Circulatorio

PAS 100 , FC < 100 0

PAS 100 , FC > 100 1

PAS < 100 2

Enfermedades Asociadas

Ninguna 0

Cardiopatía Isquémica, ICC, Otras 2

IRC, Cirrosis, Neoplasia 3

Diagnóstico

Mallory Weiss, No lesión, No signos de 0
Hemorragia Reciente

Todos los otros diagnósticos 1

Neoplasia 2

Signos de Hemorragia Reciente

Sin estigmas, Hematina 0

Sangre fresca en estómago, Coágulo, 2
Hemorragia activa, Vaso visible

Otras: EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), DM

(Diabetes Mellitus), Anticoagulación, alteraciones neurológicas

12



Riesgo bajo: puntuación < 2.
Riesgo intermedio: puntuación de 3-4.
Riesgo alto: puntuación > 5

Para evitar infravalorar el riesgo de pacientes con hemorragia grave,
fundamentalmente aquellos con lesiones de tipo vascular difíciles de diagnosticar por
endoscopia, se tendrá en cuenta que pasarán de riesgo bajo a intermedio aquellos en los
que la endoscopia no identifica ninguna lesión, pero se observa sangre fresca en el
estómago, el hematocrito es < 30% o han presentado hipotensión (PA sistólica [PAS] <
100 mmHg).

La ventaja principal de este índice es que permite diferenciar claramente a dos
grupos de pacientes:

1) Con riesgo muy bajo (≤2): que presentan una incidencia de recidiva
inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el alta
precoz (a las 24 horas libres de sangrado) y tratamiento ambulatorio.

2) Con riesgo intermedio (3.4) o alto (5-11): que presentan un riesgo de
recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para los que deberemos
adecuar la asistencia para evitar complicaciones. Se recomienda una
vigilancia hospitalaria de al menos 72 horas (tiempo en el que suelen ocurrir
la mayoría de los episodios de recidiva)-

3) de recidiva hemorrágica)
ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE RIESGO

RIESGO BAJO (ROCKALL <2)

- No es necesario el ayuno. Instaurar dieta en cuanto se haga la
endoscopia.

- Tratamiento erradicador por vía oral si precisa (no requiere
investigar HP si existe bulbitis erosiva o ulcus bulbar)

- Alta antes de las 24 horas.

RIESGO INTERMEDIO/ALTO (3-5 Y >5)
13
- Monitorizar constantes vitales

- Valorar si precisa PVC, 2 catéter periféricos

- Control de duresis



7. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

8. ENDOSCOPIA: CUÁNDO, CÓMO, DÓNDE Y QUIÉN DEBE DE HACERLA.

8.1. Cuándo:

Cuando el paciente esté estable o si tras maniobras de reanimación permanece
inestable (es decir, infundimos 1000 cc de solución salina o coloide en 20-30 minutos y
no conseguimos Tas>100 mmHg).

La gastroscopia urgente debe realizarse dentro de las 24 horas desde su llegada
a urgencias (tiempo 0), permitiendo la estratificación de riesgo de recidiva y el
tratamiento endoscópico de los pacientes de alto riesgo.

Cuándo diferir: diferirse en los pacientes con síndrome coronario agudo (sólo hacer si la
hemorragia es exanguinante y en UCI), insuficiencia respiratoria, cirugíaa reciente o
con sospecha de perforación.

Cuándo adelantar: adelantarse a (PRIMERAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN): en
pacientes con sangre fresca por sonda nasogástrica, evidencia de hematemesis en el
servicio de urgencias, inestabilidad hemodinámica, Hb<80g/l o leucocitosis >12000/l.
Existen estudios en los que se especifica que una endoscopia en las primeras 12 horas
podría inducir estancias más cortas y costes más bajos y reducir la necesidad de
trasfusión y la estancia hospitalaria.

8.2. Dónde:

- Si el paciente está en shock debe realizarse en UCI.

14


- Si el paciente presenta alguna otra comorbilidad que pueda empeorar y poner
en peligro su vida durante la realización de la endoscopia: arritmia cardíaca,
cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria, etc también debe realizarse
en UCI.

- En el resto de situaciones deberá de hacerse en urgencias o en una sala de
endoscopias habilitada con endoscopio y material de hemostasia así como de
todo el material necesario para monitorización y reanimación del paciente.

8.3. Quién:

- El consenso recomienda el manejo del episodio de HDA por un equipo
multidisciplinar consituído por médicos de urgencias, gastroenterólogos,
intensivistas, cirujanos y enfermería que siga un protocolo específico y
unánime. Los protocolos han de estar actualizados y adaptados a las
características y recursos del centro.

- Debe existir disponibilidad 24 horas de endoscopista capacitado en técnicas
de hemostasia endoscópica.

- Es necesario disponer de personal de enfermería entrenado para colaborar en
la realización de las endoscopias urgentes. Las técnicas de hemostasia
endoscópica requieren de personal de enfermería entrenado para su
preparación y aplicación.

- Por otro lado, debe contarse con personal capacitado para la monitorización
hemodinámica y respiratoria y la reanimación del paciente inestable y/o
grave, así como para administrar sedación si es necesaria.

8. ENDOSCOPIA:

Una vez que se decide realizar la endoscopia, es labor del endoscopista:

1. Indicar la sedación del paciente:

a. ¿Sedación sí o sedación no?: existe poca bibliografía acerca de la
sedación en el episodio de hemorragia digestiva. En un estudio
recientemente publicado cuyo objetivo era demostrar la

15


seguridad de la sedación con propofol por enfermeras en la
endoscopia de urgencia en el episodio de hemorragia, se
concluyó que esta práctica era segura puesto que de 120
pacientes que incluía el estudio (84% ASA III), sólo 2
presentaron una neumonía aspirativa los cuales se recuperaron
a los 5 días de tratamiento, sin necesidad de soporte
ventilatorio. No obstante, dada la escasa bibliografía al respecto,
la sedación en el episodio agudo de HDA queda a criterio del
endoscopista.

b. Ésta puede ser realizada por enfermeras capacitadas, por el propio
endoscopista o por cualquier médico con una adecuada formación en
esta práctica y en maniobras de RCP.

2. Identificar la lesión, describiéndola lo más minuciosamente posible
(localización, tamaño, presencia de sangre y características de la misma ya
que todos estos factores son factores pronósticos de recidiva hemorrágica).
Deberá clasificar la hemorragia de acuerdo a la clasificación de Forrest para
así complementar la escala de Rockall y evaluar el pronóstico.. Del mismo
modo clasificará según proceda las lesiones que encuentre en la
exploración, por ejemplo, grado de esofagitis según clasificación de los
Ángeles o Savary- Miller.

3. Realizar terapéutica endoscópica si precisa.

4. No se determinará test de la ureasa por la alta probabilidad de falsos
positivos (33% con sangre en el estómago)

5. No se tomarán biopsias durante el episodio de HDA por aumento del riesgo
de sangrado. Se deben tomar biopsias (en endoscopia diferida) en los casos
de úlcera gástrica y esofágica (riesgo de neoplasia). Y cuando queramos
investigar HP en paciente con IBP.

8.1. Caracterización de la lesión:

CLASIFICACIÓN DE FORREST DE LA HDA NO SECUNDARIA A HTP

16


1. HEMORRAGIA ACTIVA

a. Ia: hemorragia en chorro

b. Ib: hemorragia en babeo

2. HEMORRAGIA RECIENTE

a. IIa: vaso visible no sangrante

b. IIb:coágulo adherido

INDICACIONES DE LA TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA

1. HEMORRAGIA ACTIVA.

a. Ia: hemorragia en chorro

b. Ib: hemorragia en babeo

2. HEMORRAGIA RECIENTE IIC
a. IIa: vaso visible no sangrante

b. IIb:coágulo adherido

8.2. Esclerosis endoscópica.

- Lavado intensivo y aspiración para lograr visualizar las lesiones mucosas.

- En caso de coágulo, intentar lavar y movilizar para ver la lesión subyacente y
esclerosar si procede.

- Si no se puede desprender el coágulo, esclerosar a través del coágulo y en los
cuatro cuadrantes de la lesión. Aunque hubo un acuerdo del 100% en el útlimo
consenso, con un GR fuerte y CE moderada, no existe evidencia de que esta
medida sea superior a la perfusión de IBP.

En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos controlados la

17


eficacia del tratamiento endoscópico, pero existen evidencias suficientes para
aplicarlo si encontramos estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica,
esofagitis, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia. En el caso de la lesión de
Mallory-Weiss, se ha visto que existe un claro efecto beneficioso del tratamiento
endoscópico en las lesiones con estigmas de hemorragia reciente.

En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con hemorragia activa, el
tratamiento endoscópico debería individualizarse según el pronóstico de la
enfermedad de base.

¿Con qué esclerosamos?

Sustancias esclerosantes: adrenalina, polidocanol, etoxiesclerol, suero salino,
alcohol o trombina. Ocasionan compresión sobre el vaso, vasoconstricción y
trombosis venosa o arterial. La técnica más utilizada y disponible en nuestro
centro es la inyección de aderanlina sola o asociada a polidocanol o
etoxiesclerol.

Electrocoagulación y termoablación: consiguen la coagulación tisular mediante
aplicación de calor. Se recomienda la electrocoagulación multipolar a la
monopolar ya que ocasiona una coagulación más superficial (menos riesgo de
perforación). Disponible en nuestro centro.

Fotocoagulación con láser de argón o láser Nd-YAG consigue la coagulación
tisular. Eficacia elevada pero presenta importantes inconvenientes como que
precisa una gran experiencia por el riesgo de perforación. Además no se
considera una técnica de primera elección por su elevado coste y su difícil
traslado.

Técnicas mecánicas:

- Clips y bandas elásticas: se han utilizado con éxito para el tratamiento de
lesiones de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares, enfermedad de
Dieulafoy y en algunos casos de úlceras. La eficacia del tratamiento con clips
hemostáticos en la úlcera péptica no está bien contrastada, pero los estudios
realizados hasta la fecha recomiendan su uso sobre todo en las lesiones Forrest
Ia.

18


Monoterapia:

Los clips o la termoablación pueden utilizarse SOLOS o en
combinación con Adrenalina.

Doble terapia

La Adrenalina no debe utilizare en monoterpaia, debe
acompañarse de una segunda técnica esclerosante simultánea:
inyección de etoxiesclerol o polidocanol, clip o termoablación.

Se recomienda 5-10 ml de Adrenalina diluida a 1:10000 y de
etoxiesclerol o polidocanol 5-10 ml.

9. TRAS LA ENDOSCOPIA: ACTITUD: ALTA/INGRESO.

Tras la endoscopia:

- Si bajo riesgo (Rockall <2) : alta.

o Dieta normal. Evitar AINEs, AAS.

o Omeprazol 20 mg/24 horas:

o Si bulboduodenitis erosiva o ulcus bulbar, tratamiento
erradicador al alta.

o Si úlcera gástrica. Segunda endoscopia para biopsias. Si úlcera
esofágica. Segunda endoscopia para biopsias.

- Si riesgo medio o alto: ingreso al menos 72 horas.

o Iniciar dieta a las 24 horas de la endoscopia libres de sangrado.

o Si no recidiva hemorrágica en 24 horas y estabilidad
hemodinámica, comprobar ortostatismo y si no desciende TA y
FC puede levantarse el primer día con ayuda, el segundo día sólo.

19


o Si Forrest ≤IIb: perfusión de Omeprazol 72 horas.

- Si lesión IIc o III, no requiere perfusión de IBP. Administrar IBP a
dosis estándar y erradicar HP si úlcera duodenal o se demuestra HP
en úlcera gástrica.

- Posteriormente IBP a dosis estándar durante 4 semanas para la úlcera
duodenal y durante 8 semanas para la úlcera gástrica.

- Reinstaurar AAS lo más precozmente posible.

- Reinstaurar Clopidogrel a las 24 horas libres de sangrado si riesgo
trombótico.

10. RECIDIVA HEMORRÁGICA:

No existe una definición clara de recidiva o persistencia de la HDA y se observa
una cierta heterogenicidad de criterios en los diferentes estudios clínicos publicados.
Se puede definir la persistencia o recidiva como la presencia de hematemesis o de
signos de actividad hemorrágica (melenas, hematemesis,etc.) aociados a signos de
hipovolemia (PAS <100 mmHg y/o FC>100 lpm) y/o anemización (descenso de la
Hb >2 g/l) en un período inferior a 12 horas.

10.1. No se recomienda el second look de forma sistemática.

10.2 En caso de recidiva hemorrágica:

1. Segundo intento endoscópico con esclerosis. Esta medida reduce la
necesidad de Cirugía sin aumentar las complicaciones. La cirugía en la recidiva
hemorrágica se asocia a mayor morbi-mortalidad para resultados hemostáticos
similares.

2. No se recomienda hacer más de dos tratamientos endoscópicos en el
mismo episodio de hemorragia.

3. En caso de recidiva y pronóstico de alto riesgo de recidiva de sangrado
(factores de mal pronóstico, Rockall elevado), avisar a Cirugía antes de realizar

20


la segunda endoscopia, para visualización conjunta de la lesión sangrante y en
caso de tercer episodio, intervención por parte de Cirugía. Se recomienda la
utilización de clip en la medida de lo posible en esta segunda endoscopia ya no
sólo como técnica de hemostasia sino para facilitar la localización de la lesión en
caso de cirugía posterior.

En algunos casos con factores de mal pronóstico, se puede individualizar
el tratamiento e indicarse una cirugía antes de un segundo intento endoscópico.

Factores pronósticos de mala evolución (mortalidad y recidiva) en la
hemorragia digestiva alta:

Factores clínicos:

Edad>60 años

Presencia de enfermedades asociadas: cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, DM, alteraciones
neurológias, neoplasias y anticoagulación.

Shock hipovolémico

Factores endoscópicos

Tipo de lesión sangrante

21


Localización de la úlcera: parte alta de la pequeña curvatura gástrica o cara
posterior del bulbo duodenal

Tamaño de la úlcera >2 cm

Signos endoscópicos de hemorragia reciente.

La presencia de estos factores puede condicionar la acitud ante el paciente y ser
condicionantes para una indicación quirúrgica ante una primera recidiva de la
hemorragia.

22



11. TRATAMIENTO DE CICATRIZACIÓN AL ALTA Y PREVENCIÓN DE LA
RECIDIVA ULCEROSA:

Una vez conseguido el control de la hemorrgia, debemos iniciar cuanto
antes el tratamiento de cicatrización de la lesión ulcerosa siguiendo estas
diruectrices:

23


1. 4 semanas de Omeprazol 20 mg/24 horas para las úlceras duodenales.

2. 8 semanas de Omeprazol 20 mg/24 horas para las úlceras gástricas.

3. HDA secundaria a esofagitis grave, 8 semanas de Omeprazol 20 mg/12
horas.

En cualquier caso, mantener tratamiento antisecretor hasta que se
compruebe la erradicaciñon y/o cicatrización de la úlcera.

Tratamiento erradicador para Helicobacter pylori.

La prevalencia de infección por HP en la hemorragia por úlcera
duodenal o gástrica es de un 95% para la úlcera duodenal y la duodenitis
erosiva y del 85% para la úlcera gástrica. Por este motivo se ha sugerido
que se podría realizar tratamiento erradicador sin necesidad de comprobar
la presencia de HP, al menos en las úlceras duodenales.

Se recomienda:

- Tratamiento de erradicación a todos los pacientes con úlcera duodenal o
gástrica, erosiones duodenales o gástricas de forma empírica si han
presentado una hemorragia digestiva.

La erradiación de HP deberá comprobarse siempre al menos al cabo de 4
semanas después de haber finalizado el tratamiento antibiótico y 2
semanas después de finalizar el tratamiento antisecretor.

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

24



Tratamiento de la úlcera asociada a AINEs

- Retirar AINEs siempre que sea posible o dejar mínima dosis
clínicamente efectiva.

- Valorar la posibilidad de administras inhibidores selectivos de la
COX2 como celecoxib o rofecoxib.

- En aquellos pacientes que no podamos suspende el tratamiento
con AINE, es posible conseguir la cicatrizdación manteniendo el
IBP

BIBLIOGRAFÍA:

- Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations
for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-57.

- Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus
Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International
consensos recommendations on the Management of patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern
Med. 2010; 152: 101-13.

25


- Feu F, Brullet E, Clavet X, et al. Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda
no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003; 26::70-85.

- Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert Jp, Barkun A; en
representación del I Consenso Nacional sobre el Manejo de la
Hemorragia Digestiva por úlcera péptica. Primer consenso
españo sobre el manejo de la hemorragia digestiva por úlcera
péptica. Med Clin (Barc) 2010; 135:608-16.

- F. Feu, E. Brullet, X. Calvet et al. Recomendacines para el
diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda
no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (2):70-85.

- Vía clínica en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES) sobre hemorragia digestiva.

26

Protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (6)

Similar a Protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal

Similar a Protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal (20)

Más de Francisco Gallego

Más de Francisco Gallego (20)

Último

Último (20)

Protocolo hemorragida digestiva alta no secundaria a hipertensión portal