Embarazo de Localización desconocida

1. (Pregnancy Unknown Location)
P U L
Embarazo de Localización desconocida
Dr Richard James Orozco Gonzalez
Md Ginecobstetra
UMNG

2. Revisión
Consenso de PUL
• Sociedad Americana de
medicina reproductiva
• Inst. Nacional de Salud

3. PUL Definición
• Condición en la que el embarazo NO es identificable ecográficamente,
a pesar tener una prueba de embarazo POSITIVA.
• Es un Clasificación no un diagnostico
• Es un protocolo para descartar un embarazo ectópico

4. Incidencia
• El embarazo ectópico ocurre 1-2% y compromete la salud y la
fertilidad futura.
Síntomas de EE:
• Dolor abdominal y sangrado vaginal -no están en todas las pacientes.
• Asintomáticas: por largo tiempo de progresión del EE.
• Objetivo del PUL: diagnostico temprano y tratamiento medico o con
cx mínimamente invasiva.

5. Incidencia
• Existe consenso mundial en cuanto a la utilidad del ultrasonido TV y
de la medición de b-HCG cuantitativa, para diagnostico EE.
• Sencillo: si la Eco TV evidencia embarazo intrauterino o si es EE.

6. PUL
• Dificultad: la no localización del embarazo
(eco TV inconclusa)

7. PUL protocolo*
Nomenclatura y definiciones del consenso: 2 pasos:
1- Lo que debe reportar la ECOGRAFIA TV
2- Organigrama de desenlaces Clínicos de PUL
* Incidencia de PUL varia entre 8-31% en los servicios obstétricos.

8. PUL paso 1
• .

9. PUL paso 1 (clasificación ecográfica)
1- EE definitivo: saco gestacional extrauterino con saco vitelino y / o
embrión (con o sin actividad cardiaca)
2. Probable EE: masa anexial no homogénea o estructura similar a un
saco extrauterino
3. PUL: no hay señales de EE o EIU
4. EIU probable: estructura del saco ecogénico intrauterino
5. EIU definitivo: saco gestacional intrauterino con saco vitelino y / o
embrión (con o sin actividad cardiaca)

10. PUL paso 1
El punto 1 y 5 son diagnósticos definitivos
En el caso del PUL: se debe incluir en la historia la descripción de
población:
• Sintomatología: sangrado vaginal o dolor abdominal.
• Sin síntomas con Factores de riesgo EE: EE previo, cirugía de
trompas, en técnicas de reproducción asistida, ligadura de trompas,
salpingitis o usuaria de DIU.

11. PUL paso 1
• Documentar de manera completa los criterios de ultrasonido
establecidos por consenso para cada grupo, y en especial para EIU no
viable (sus diversas categorías), para que el lector pueda comprender:

12. EIU - hitos normales
B-HCG >1500.
4,5 sem 5 Sem 5,5 sem 6 sem
Saco G Saco vitelino Embrión Embriocardia
esferico
Premisa: embrión >5 mm debe tener embriocardia.

13. • .

14. Pseudo saco
• Sigue siendo PUL o EIU probable

15. EIU con alarma ovular o falla
• Localización reacción Hematoma saco Vv
baja del saco coriodecidual subcorionico Hipotonico grande
< 2mm irregular >6 mm
Anembrionico
SG >18 mm
(Wodward)

16. PUL
paso 2
El desenlace

17. PUL paso 2 (el desenlace)
El desenlace del PUL:
• PUL ectópico: durante el seguimiento se identifica EE
• PUL Fallido (resolución espontanea): sin hallazgo ecográfico y con
disminución B-hcg niveles indetectables sin tratamiento.
• PUL EIU: Visualización de hitos EIU y según viabilidad:
a- PUL EIU viable: hitos normales
b- PUL EIU de viabilidad incierta: hitos insuficientes o alarma ov.

18. PUL paso 2 (el desenlace)
• PUL Persistente: Para la mujer que inicia en PUL y persiste con niveles de
B-HCG en suero sin resolución y eco TV sin hallazgos.
Requiere manejo
• PUL tratado: manejo medico sin confirmación de la ubicación de la
gestación (asumido como EE)

19. PUL
• ,

20. Pruebas diagnosticas PUL
B-HCG + Eco TV
El uso combinado de ambas pruebas serán fundamentales en el
diagnostico y seguimiento del PUL
Nivel discriminatorio de b-HCG
Nivel de b-HCG a la cual el embarazo debe ser visible.(1000-3000 u/L)
En 2500 u/L tiene sensibilidad del 100%

21. Pruebas diagnosticas PUL
• Progresion de la B-HCG (a las 48 h) *partir preferiblemente de b-hcg 1000 u/l
B- HCG 48 h
RELACION = ------------------------
B- HCG 0 h (inicial)
Razon > 1.66 (> 66%) = altamente predictiva EIU
Razon < 0.87 sugestiva embarazo fallido.

22. Pruebas diagnosticas PUL
• Ejemplo:
840
B- HCG -------------------- =
490
1200
B- HCG -------------------- =
1000

23. Pruebas diagnosticas PUL
Niveles de progesterona sérica:
Nivel < 20 nmol/L predice un embarazo fallido en un VPP > 95%

24. Evaluación inicial
1- Paciente cumple criterios PUL
2- Sintomática o asintomática: descartar intervención inmediata.
3- manejo conservador del PUL: 3 patrones de comportamiento B-HCG
• B-HCG en disminución: descenso >15% (embarazo “PUL” fallido), sin
embargo el 8% de EE presentan este comportamiento.
• B-HCG en aumento: el punto de corte para el aumento es del 53% en
las 48 horas (otros 66%)
• B-HCG sub optimo: la mas importante, predice un EE con un VPP del
43%

25. Seguimiento PUL
• Los protocolos de UNA sola visita pueden pasar por alto hasta 67% de
los EE, lo que se considera una practica insegura.
• El máximo de seguimiento es de 5 -7 días, momento en el que se
define (Caso de PUL persistente) siendo de 3 - 4 visitas separadas
entre si de 48 horas.

26. Comportamiento estadístico
• PUL fallido 44-69%
• PUL EIU: 23-48%
• PUL EE: 8-40% (según equipo de US)
• PUL persistente/tratado: 2%

27. PUL persistente
• Si después de 3 visitas (protocolo HUCSR) no se ha localizado el
embarazo (alta probabilidad de EE), se debe intervenir con manejo
medico con Metrotexate.
• Controles de B-HCG: día 0, día 4 (no antes por la destrucción del
trofoblasto eleva beta) y día 7.

28. GRACIAS
• Todo lo que siembras eso Cosecharas