Este documento trata sobre el manejo de las quemaduras en pacientes pediátricos. Explica que las quemaduras son una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años, debido a su imprudencia e inexperiencia. Describe la etiología, fisiopatología y clasificación de las quemaduras, haciendo énfasis en la respuesta sistémica al estrés térmico. Finalmente, detalla las consideraciones para el manejo inicial como asegurar la vía aérea, la fluidoterapia y la determinación de

1. MANEJO DE LAS QUEMADURAS
EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

2. ¿Por qué revisar este tema?
Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002
 Las quemaduras son una de las 10 primeras causas de
muerte en niños menores de 5 años y éste es el grupo etáreo
de mayor riesgo para sufrir quemaduras .
 Aunque la frecuencia de quemaduras ha disminuido en la
población general, permanece alta en este grupo de edad.

3. ¿Por qué revisar este tema?
< 5 años
Habilidades físicas, juicio y
raciocinio aún en desarrollo
Imprudencia, falta de
experiencia, curiosidad
Impulsividad, deseo de
imitar a los adultos
Deseo de experimentar
Ausencia de
noción de peligro
Ausencia noción causa-
efecto
Pobreza,
hacinamiento,
analfabetismo…
Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002

4. Etiología
BMJ 2006;332;649-652. Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002. J Burn Care Res 2008;29:468–474.
 52.000 Térmicas
 21.000 Escaldaduras
 6.100 Químicas
 1.400 Eléctricas
< 4 años
 65 % Escaldaduras
 20 % De contacto
5° Causa de muerte por lesiones
no intencionales.-10-20 % por
maltrato infantil

5. Piel normal
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Soporte
estructural
Sistema
inmune
Termo-
regulación
La piel de los niños es más delgada y
presenta > tendencia a la hipotermia
La epiteliza-
ción ocurre
cuando
células
basales
epiteliales
alrededor
del folículo
piloso
migran a la
superficie

6. Fisiopatología
 RESPUESTA LOCAL
BMJ 2004;328;1427-1429. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146.

7. Fisiopatología
 RESPUESTA SISTÉMICA
Inmediatamente después de una agresión térmica hay una
respuesta de estrés emocional y físico.
Esta respuesta permite al organismo reponerse de una agresión
transitoria.
J Burn Care Res 2006;27:742–748. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
En el gran quemado esta situación se eterniza persistiendo un
fuerte estímulo estresor.

8. Fisiopatología
 RESPUESTA SISTÉMICA
La respuesta del cuerpo a un estímulo estresante involucra
sistemas biológicos diferentes:
Autónomo Neuroendocrino Inmunológico
J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.

9. Fisiopatología
 RESPUESTA SISTÉMICA
 El grado de inflamación, catabolismo
e hipermetabolismo es directamente
proporcional a la morbi-mortalidad.
 En pacientes con quemaduras
severas, la proteólisis muscular puede
persistir + de 9 meses aunque las
heridas hayan sanado.
Rta inflamatoria
Hipermetabolismo
 Gasto
energético
Catabolismo
proteico y lipólisis
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S239–S244 . Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275,
2008.

10. Fisiopatología
 RESPUESTA SISTÉMICA
BMJ 2004;328;1427-1429. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.
Broncoconstricción
Hipermetabolismo
Inmunodepresión
Aumento de la permeabilidad
vascular
 De la contractilidad miocárdica
Vasoconstricción periférica y
esplácnica

11. Fisiopatología
 RESPUESTA SISTÉMICA
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Pérdida volumen IV
 Precarga
Hipotensión
FOM
Muerte
Vasoconstricción renal
 Perfusión renal -  TFG
Rabdomiólisis
Falla renal
Desequilibrio ác-base y
electrolítico

12. Fisiopatología
J Burn Care Res 2006;27:742–748. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
 RESPUESTA SISTÉMICA
Disfunción del control de la Tº
Activación
persistente del eje
HPA
Alteración del feedback.
Perturbación neuroendocrina
Respuesta metabólica anómala

13. Fisiopatología
Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S519–S523. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
J Clin Endocrinol Metab 94: 1656–1664, 2009 . Crit Care Med 2010; 38:202–208. Burns (2010), doi:10.1016/j.burns.2009.11.008
 RESPUESTA NEUROENDOCRINA
 GH Potente anabolito.
Modulador de las respuestas metabólicas
postraumáticas
 Catecolaminas
Mediadores primarios del hipermetabolismo.
Fundamento del uso de βb.
Hipercortisolemia Se asocia a presencia, severidad y duración de
infecciones.
Insulinorresistencia
El metabolismo de la glucosa está significativamente
alterado
 Glucosa/ Glucagón/Hiperinsulinismo/
Gluconeogénesis/  Glicogenólisis.
Estos cambios no se limitan a la fase aguda.

14. Fisiopatología
Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007. J. Leukoc. Biol. 83:523–535; 2008. BURNS 36 (2010) 483 – 494
INMUNOSUPRESIÓN
 SISTEMA INMUNE
TNF-α IL-6 IL-8 IL-12
IL-1 Otras IL-10 Tregs

15. Fisiopatología
The American Journal of Surgery (2008) 196, 234–239. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.
Liberación de especies reactivas de O2
Disfunción en el transporte iónico transmembrana
Daño en la capacidad oxidativa de la mitocondria
 A NIVEL CELULAR

16. Clasificación de las quemaduras
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

17. Clasificación de las quemaduras
BMJ 2006;332;649-652.
TIPO COLOR FLICTENAS LLENADO
CAPILAR
SENSACIÓN PINPRICK CURACIÓN
Superficial Rojo Ausentes Rápido Dolor Sangrado Sí
Parcial
superficial
Rosado
pálido
Presentes Rápido Dolor Sangrado Sí
Parcial
profunda
Dry
blotchy
red
Pueden
estar
presentes
Ausente Ausente Ausente No
Espesor
total
Blanco/
negro
Ausentes Ausente Ausente Ausente No

18. Severidad de las quemaduras
SEVERIDAD Menor Moderada Mayor
CRITERIO •<5%
•<2% de
espesor total
•5-10%
•2-5% de espesor total
•Alto voltaje
•Lesiones inhalatorias
•Lesiones
circunferenciales
•Comorbilidades
•>10%
•>5% de espesor
total
•Alto voltaje
•Zonas
especiales
•Tx mayor
CONDUCTA Ambulatoria Hospitalizar Centro de Tx
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.

19. Manejo ambulatorio
 < del 10% de STQ.
 Se requiere que la familia sea funcional.
 Evaluar estado de inmunización tetánica.
 Analgesia adecuada.
 Lavado quirúrgico de la herida.
 Desbridamiento si es necesario y manejo adecuado de
flictenas.
 Cubrimiento adecuado de la quemadura.
 Considerar antimicrobianos tópicos.
 Reevaluar en 24 horas.
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.

20. Manejo según la profundidad de la quemadura
BMJ 2004;329;101-103.
En la mayoría de quemaduras coexisten lesiones de diversa profundidad.
La estimación de ésta es importante para el manejo a largo plazo pero no
para el manejo inicial.
EPIDÉRMICAS 1 semana Analgesia
LEV si gran extensión.
ESPESOR PARCIAL
SUPERFICIAL
2 semanas Antimicrobianos tópicos y vestidos
Revaluar cada 48 horas
ESPESOR PARCIAL
PROFUNDA
Dudosa
Cicatrices
Desbridamiento e injerto primeros 5-10
días
ESPESOR TOTAL Ausente Qx tan pronto sea posible.
Todas las heridas que no sanen en 10 días deben ser revaluadas.

21. Severas: Manejo inicial
 Separar al paciente de la
fuente
 Irrigar con agua tibia. Si
quemaduras químicas
irrigación copiosa.
 Quemaduras por
electricidad remover de la
fuente eléctrica (con
objetos aislantes) y bajar las
cuñas.
 Si poliTx, seguir ATLS y dar
prioridad.
• Vía aérea y control de la
columna cervical
• Respiración y ventilación
• Circulación con control de
hemorragias
• Déficit Neurológico
• Exposición y examen
• Resucitación con fluidos
BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2006;332;649-652.

22. Vía aérea y lesiones inhalatorias
 La vía aérea es la prioridad en el niño con quemadura.
 En un niño que presenta quemadura sin poliTx. Las principales
complicaciones se relacionan con la vía aérea.
 Siempre se deben descartar lesiones inhalatorias e
intoxicación por CO.
 Si el niño está inconsciente se presume intoxicación por CO o
TEC.
 Las quemaduras por escaldadura pueden afectar la vía
aérea si involucran la cara y el cuello.
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 35 (2009) 210-214.

23. Vía aérea y lesiones inhalatorias
Incendio ó
espacio
cerrado
Hipoxemia y/o
Distrés
respiratorio
Disfonía
Estridor
Flictenas
orofaríngeas
Edema lingual
Esputo
carbonáceo
Pestañas y
pelos de la nariz
quemados
Quemaduras
en cara, cuello
y parte superior
del dorso
BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

24. Mecanismos de daño pulmonar
después de una quemadura
 Inflamación de la mucosa  Parálisis ciliar
Mucosa quemada  Surfactante
 Broncorrea Obstrucción por detritos
 Broncoespasmo SIRS
BMJ 2004;329;220-223.

25. Intubación
 Alta sospecha clínica: Intubar si existe la más mínima duda del
mantenimiento de la vía aérea a largo plazo.
 Se debe realizar por personal capacitado en vía aérea difícil.
 INDICACIONES: Visualización de edema o eritema
orofaríngeo, disfonía, disnea, taquipnea ó estridor.
La vía aérea de los niños tiene menor diámetro y se ocluye
más fácilmente con la presencia de edema.
BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

26. Otras medidas
 Administrar O2 al 100% hasta descartar intoxicación por CO.
 Los gases arteriales y la SO2 no son métodos adecuados para
descartar intoxicación por CO, se deben determinar niveles
de carboxiHb.
BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2004;329;220-223.

27. Fluidoterapia
 Después de asegurar la vía aérea la resucitación con líquidos es
la próxima prioridad.
 Preferir áreas no quemadas y evitar colocar catéter distal a
quemaduras circunferenciales.
Niños con < de 10-15% de STQ,
que pueden beber y comer, se
puede realizar hidratación VO.
Para quemaduras > 15-20%,
hidratación IV.
(C)
MONITORIZAR:
Llenado capilar
Fc
TA
Diuresis (Mejor marcador) (C)
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 3 3 (2 0 0 7) 4 6 4– 4 7 1 Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1,
2008. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.

28. Determinación de la extensión
CONSIDERACIONES GENERALES
 La pérdida de líquidos en piel dañada es 5-10 veces mayor que
en piel sana. La extensión de la quemadura es directamente
proporcional al impacto fisiológico.
 La determinación de la extensión de la quemadura ayuda a
establecer los requerimientos de líquidos.
 La regla de los 9 no es adecuada para niños. Podría usarse en
caso de no disponer de la tabla de Lund-Browder, teniendo en
cuenta que la superficie de la mano de un niño equivale al 1% de
su SCT, para pequeña/gran extensión, no en intermedia.
 En la estimación de la STQ, no se deben tener en cuenta las
quemaduras superficiales.
BMJ 2004;329;101-103. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

29. Determinación de la extensión
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

30. Fórmula
BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.
 La mayor pérdida de líquidos se presenta en las primeras 24 hrs.
Las fórmulas son solo guías para iniciar la fluidoterapia. (C)
 Los niños requieren líquidos de mantenimiento.
Los niños tienen tendencia a la hipoglicemia, lo que se puede evitar
utilizando Dextrosa ó con nutrición enteral temprana. (C)
 Se toma como punto de inicio de la resucitación, aquél en que ocurrió
la quemadura y no el de admisión. Cualquier líquido ya administrado
debe tenerse en cuenta.

31. Cristaloides
Componentes
Tipo
Glucosa
(100ml)
Cl-
mmol/l
Na+
mmol/l
K+
mmol/l
Ca++
mmol/l
Lactato
mml/l
Osm pH
Dextrosa
5%
5g 277 3.5-5.5
SSN 0.9% 154 154 308 4.5-7
Lactato
Ringer
111 129 5.4 1.8 27 274 5-7

32. Coloides
 Su uso es controversial.
 Plasma fresco congelado era de elección en niños y no
albúmina/ Hoy se dice que solo debe usarse si hay indicación
precisa.
 Mayor beneficio a las 12- 24 horas.
Los coloides reducen el volumen total de fluidos requerido.
No se han documentado otros beneficios. (A)
BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.

33. Solución salina Hipertónica
 ¿Cómo se prepara?
Añadir 9 ampollas de Natrol a SSN 0.9%.
El uso de SSH debe reservarse al centros hospitalarios con
experiencia en su manejo y se debe mantener una vigilancia
estricta de los niveles de Na. (B)
Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.
SSN 0.9% 154 meq/L
SS Hipertónica 513 meq/L
Ampolla Natrol 20 meq/L

34. Nutrición enteral precoz Vs. tardía
 Precoz (Primeras 48 horas).
 688 pacientes: Mejor evolución y ↓ de la estancia hospitalaria.
No en gran quemado.
 Previene necrosis intestinal y traslocación bacteriana.
 CONTRAINDICACIONES: Shock hipovolémico, intolerancia a la
vía oral, antecedente de enfermedad intestinal, diarrea y
distensión abdominal.
Burns (2010), doi:10.1016/j.burns.2009.12.005

35. Escarotomías
BMJ 2004;329;101-103.
 Las quemaduras parciales profundas y de espesor total tienen
efecto de torniquete.
 En algunos casos se deberá realizar fasciotomía.

36. Analgesia
BMJ 2004;328;1555-1557. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671. Crit Care Med 2009; 37:2819 –
2826. J Burn Care Res. 2010 31 (1): 48-56.
 No solo se limita a quemaduras superficiales.
 El dolor leve puede ser manejado con AINES ó acetaminofén.
 En quemaduras más severas, generalmente se indican
opioides (Morfina), pero un estudio reciente indica que éstos
medicamentos pueden aumentar las necesidades hídricas.

37. Paraclínicos
BMJ 2004;328;1555-1557.
GENERALES
 Hemograma, pruebas de coagulación, BUN, creatinina,
ionograma, hemoclasificación, pruebas cruzadas.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
 EKG de 12 derivaciones y enzimas cardíacas si alta tensión.
LESIONES POR INHALACIÓN
 Rx de tórax
 Gases arteriales
TRAUMA CONCOMITANTE
 Según el caso.

38. Quemaduras eléctricas
 Mayores requerimientos de
líquidos.
 Riesgo de arritmias
cardíacas.
 Daño renal por
mioglobinuria.
BMJ 2004;328;1427-1429.

39. Manejo complicaciones
FALLA RENAL Vigilar diuresis, BUN, creatinina e
ionograma.
Hemodiálisis, hemofiltración.
FALLA CARDÍACA Inotrópicos.
Cuidado con sobrecarga de vlm.
AFECTACIÓN SNC Monitorizar PIC.
Sx COMPARTAMENTAL Debe prevenirse evitando la
sobrehidratación.
RTA HIPERMETABÓLICA Reducir pérdida de calor.
Adecuado manejo de la herida.
Nutrición enteral temprana.
Manejo precoz infecciones.
BMJ 2004;329;220-223. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.
UCIP

40. Infecciones y Sepsis
 Importante causa de morbi mortalidad.
BMJ 2004;329;220-223. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.
 Favorecidas por la pérdida de
las barreras naturales, la
acumulación de exudados y
detritus y la inmunodepresión.
 La neumonía es la forma más
común.
 Puede ser difícil diferenciar de
SIRS en respuesta a la
quemadura.
 PCR,  PCT, trombocitopenia, deterioro clínico nos orientan.

41. Factores de Riesgo para Neumonía
 Lesiones inhalatorias.
 Intubación.
 Lesiones circunferenciales de espesor total en tórax.
 Inmovilización.
 Sepsis secundaria a infección incontrolable de la herida.
BMJ 2004;329;220-223.

42. Signos de infección de la herida
 Cambio en la apariencia.
 Retraso en la curación.
 Rechazo a injertos.
 Conversión de espesor parcial a total.
BMJ 2004;329;220-223. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 745–759.

43. Patógenos
BMJ 2004;329;220-223.
Gram (+) de las
glándulas
sudoríparas y
folículos pilosos
sobreviven
48 horas
Gram (-)
Flora hospitalaria
21 días
Hongos

44. Manejo
 Los cultivos de muestras tomadas de la herida no pueden
distinguir entre colonización e infección. Lo ideal sería
biopsiar.
 Los hemocultivos pueden ayudar.
 Si se sospecha infección invasiva, iniciar antibioticoterapia
empírica según flora hospitalaria.
 Remover tejido necrótico e infectado.
BMJ 2004;329;220-223.

45. Sospecha de Maltrato Infantil
EN LA ANAMNESIS
 Historia evasiva, cambiante, inconsistente o
incoherente.
 Consulta tardía.
 Supervisión inadecuada (Otro niño).
 Quemaduras previas.
 Antecedentes de abuso o negligencia.
 Tolerancia del niño a procedimientos
dolorosos.
 Padre o madresolterismo. Bajos ingresos.
 <8m ó <2a.
BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.

46. Sospecha de Maltrato Infantil
AL EXAMEN FÍSICO
 Forma de cigarrillos/lámparas/barras.
 Plantas, palmas, genitales, glúteos, periné.
 Simétricas. Profundidad uniforme.
 Escaldadura sin salpicaduras.
 Se limitan a MsSs.
 Respeta pliegues de flexión (Posición fetal?)
 Signo de la dona.
 Otros signos de abuso físico o negligencia como ausencia de
vacunaciones.
BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.

47. Tener en cuenta que la rehabilitación y el apoyo psicológico
son parte muy importante del manejo integral del paciente
quemado.
BURNS 3 4 ( 20 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1