Este documento proporciona información sobre el manejo de pacientes quemados, incluyendo definiciones clave como gran quemado y escarotomía. Explica conceptos como homeostasis, osmolaridad y balance hídrico en adultos y niños. También cubre temas como administración de soluciones cristaloides y coloides, y el papel de enfermería en el monitoreo de pacientes.

1. MANEJO DE PACIENTES QUEMADOSGRAN QUEMADO

2. INTEGRANTESJOSE DAVID CASTROYENNY MORALESMARYOLLI MUÑOZGLORIA NARVÀEZ REYESJOSE ANTONIO RAMIREZ

3. GLOSARIO 1. Escarotomia: Se hace cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas: La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia y se realiza a través de la piel quemada para evitar el daño de estructuras vasculares.2. Homeostasis: Es un proceso cuyo objetivo es mantener en equilibrio de forma constante el medio interno, que es aquel espacio donde tiene lugar toda la actividad. El líquido intersticial procede del líquido vascular y ambos son el líquido extracelular.

4. Los líquidos intracelular y extracelular forman el líquido de todo el cuerpo, que constituye un 60% de éste. Gran parte del líquido sale por los vasos linfáticos.Para regular el equilibrio existen unos mecanismos reguladores de la homeostasis:de tipo local, de tipo regional y de tipo central.3. Osmolaridad: Término que se usa para expresar la concentración de solutos totales u OSMOLES de una solución Su unidad, en medicina: miliosmoles por litro de solución (mOsm/L).4. BUN (por sus siglas en inglés) corresponde a nitrógeno ureico en sangre. El nitrógeno ureico es lo que se forma cuando la proteína se descompone.

5. 5. Oximetría: Saturación de oxígeno, Audioximetría,, Pulsioximetría, Sp02).6. Albumina La albúmina es una proteína que se encuentra en gran proporción en el plasma sanguíneo, siendo la principal proteína de la sangre y a su vez la más abundante en el ser humano. Es sintetizada en el hígado.[1] La albúmina es fundamental para el mantenimiento de la presión oncótica, necesaria para la distribución correcta de los líquidos corporales entre el compartimento intravascular y el extravascular, localizado entre los tejidos

6. 7. La presión oncótica o coloidosmótica es la presión osmótica debida a las proteínas plasmáticas que aparece entre el compartimento vascular e intersticial.Al ser los capilares sanguíneos poco permeables a los compuestos de elevado peso molecular, como es el caso de las proteínas, éstas tienden a acumularse en el plasma sanguíneo, resultando menos abundantes en el líquido intersticial.

7. Presión Venosa Central: PVC: Es la presión que tenemos en la vena cava o aurícula derecha ( AD), se la mide a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha. Se puede medir de 3 maneras: 1. Manómetro de agua conectado a un catéter central. Los resultados en este caso de informan en centímetros de agua, con cifras que fluctúan entre 5 y 12 cm de agua. 2. A través de la luz proximal de un catéter colocado en la arteria pulmonar. 3. A través de una vía colocada dentro de la AD y conectada a un sistema transductor de presión. La causa más frecuente del aumento de la presión venosa esun aumento de la presión diastólica ventricular trasmitidoretrógradamente, en situaciones de insuficiencia cardíaca

8. Consideraciones Generales: Promedio pérdida líquidos NiñosLactantes: 2-10Kg: Orina: 200-500 Ml. Heces: 25-40 ml.Pèrdidas insensibles: 75-300 ml. Total: 300-800 ml.Niños (as): 10-40 Kg: Orina: 500-800 ml. Heces: 40-100 ml. Pérdidas insensibles: 300-600. Total: 800-1.500 ml

9. Balance Agua Adulto NormalIngreso o ganancia: en mililitros en 24 horas: Agua- bebidas: 500-2.000 ml.Agua alimentos: 800-1.000 ml.Agua oxidación ( endógena)200-400 ml.Total: 1.500-3.500

10. Balance Agua Adulto NormalEgreso o pérdida: en mililitros en 24 horas: Heces:: 100-300 ml.Pulmón: 400-600 ml.Piel: 400-600 ml.Riñón: 600-2.000Total: 1.500-3.500

11. Cantidad de orina en un adultoDe acuerdo al estado de hidratación promedio produce entre 1.000 y 2.000 cm3 de orina en 24 horas. Oliguria: Por debajo de 300 cm3

12. Pérdida de Agua por tracto digestivoLas pérdidas de agua y de iones por el tubo digestivo es muy pequeña; la mayor parte se reabsorbe y haciendo parte de las heces se eliminan en promedio, de 100 a 200 ml de agua/día. En 100ml de agua eliminados, con la materia fecha hay un promedio de iones de 32 a 40 mEq/l de Na, 76 mEq/l de K, 10 mEq/l de Cl. También se encuentra calcio, magnesio, NH4( amonio, forma yodada de amoniaco), y otros aniones orgánicos provenientes del metabolismo bacteriano.

13. Pérdida de agua por el riñónEl órgano encargado de mantener el EQUILIBRIO HIDRICO es el RIÑON: Las características hemodinámicas del riñón son especiales y le permiten realizar su función de mantenimiento de la HOMEOSTASIS HIDROELECTRÒLITICA. El flujo sanguíneo renal (FSR) es uno de los màs altos de todo el organismo. Con su peso de 300 gr, de los 2 riñones el FSR es el 20 a 25% del gasto cardiaco en reposo o sea de 1.200 a 1.300 ml/minuto.

14. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESGeneralidades sobre sus indicaciones, efectos sobre la homeostasis, composición corporal y posibles alteraciones hidroelectrolìticas, importancia de la valoración, control y monitoria permanente por parte del equipo de enfermería.

15. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESExisten en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo.

16. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESEl control y seguimiento de estos, manteniendo una comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la preparación, cambio de soluciones y elaboración de los registros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma de decisiones. Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa: los cristaloides y los coloides.

17. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESLOS CRISTALOIDES. Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes pro-porciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.(1.

18. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESDebido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% respectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para compensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pierden 500 ml de sangre, se deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotónico.(1).

19. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESSi se administran 1.000 ml de cristaloides, estos se distribuyen en los líquidos corporales así: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribuirán 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%). .

20. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESLa capacidad de los cristaloides de expandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre el compartimiento extravascular e intravascular.(3.

21. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESLas soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución. Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos ad-yacentes separados por una membrana semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento permanece en su lu-gar, no hay ganancia o pérdida de líquidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extra-celular y por tanto permanecen dentro del espacio extracelular. Una solución isotónica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272- 300 mOsmol/litro.(1)Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.

22. ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDESLOS COLOIDESEl término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es similar a la del plasma.(5) Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.(5) Incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente. ...

23. Enfermedades de alto costo o catastróficas Las enfermedades de alto costo incluidas en el Plan Obligatorio de Salud son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. Adicionalmente representan una gran carga emocional y económica. Las enfermedades o eventos que representan un alto costo son derivados, entre otros, de la selección adversa y de los sucesos contingentes graves. El acuerdo 217 de 2001 del consejo de seguridad social en salud considera entre otras al paciente: GRAN QUEMADO.

24. DEFINICION GRAN QUEMADOSE CONSIDERA PACIENTE GRAN QUEMADO A LOS QUE POSEEN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:1.Indice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B ( 2 y 3 grado), mayor 20% de superficie corporal. 2. Pacientes pediátricos menores de 2 años o adultos mayor de 65 años con 10% de quemadura AB o B ( 2 y 3 grado) .3. Todo pte con quemaduras respiratorias o por inhalación de humo. 4. Todo pte con quemaduras eléctrica por alta tensión. 5. Todo pte con quemadura asociado a politraumatismos. 6. Quemados con enfermedades graves asociadas

25. Enfermedades de alto costo o catastróficas Las enfermedades de alto costo incluidas en el Plan Obligatorio de Salud son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. Adicionalmente representan una gran carga emocional y económica. Gran quemado:Quemaduras profundas mayores al veinte por ciento de la superficie corporal. Quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies, independiente de su extensión. Coberturas con atenciones ambulatorias u hospitalarias: Internación en el servicio de hospitalización de cualquier complejidad. Cirugía plástica reconstructiva o funcional para tratamiento de las secuelas. Medicina física y rehabilitación

26. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADO. La metodología de la medicina basada en la evidencia nos permite hacerrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la actualidady poder enfocar el manejo de la mejor manera desde el momento en quese quema el paciente (manejo extra hospitalario), cuando se encuentra enel servicio de urgencias, y cuando está hospitalizado en el pabellón dequemados. Se estudian las fases más importantes en el manejo, entre otras:período de resucitación y manejo de líquidos y electrolitos, manejo de lasuperficie quemada, bacteriostáticos tópicos, uso de antibióticos, manejode la superficie quemada, infección, quemadura de vías aéreas, aspectosnutricionales, tratamiento psicológico, etcétera.Esta guía pretende orientar a todo el personal que ver con el manejo del paciente quemado.

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29. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURASTras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico: 1. ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido porliberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

30. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS2. EVAPORIZACIÓN: En condiciones normales evaporamos el 2´8 % agua. Se multiplica por 10 en las quemaduras debido a la pérdida del estrato dermoepìdérmico. 3. ALTERACIONES SISTÉMICAS: Hematológica:Hemoglobinemia, (Presencia de hemoglobina libre en el plasma sanguíneo), aumento bilirrubina.4. Alteraciones de la coagulación: ↑ Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la producción demicrotrombos

31. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS5. Alteraciones cardiovasculares: Hipovolemia con disminución del Gasto cardiaco, además se vefavorecido por:a)Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial).b)Aumento de la evaporación. Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminución del gasto cardiaco(GC).

32. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURASAlteraciones Renales:1/ Insuficiencia prerrenal con oliguria.6.Infección:Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80 %.de la infección procede del mismo quemado : Flora: rectal, nasal. Contaminación cruzada: 20-30%.. Herida por quemadura: la escara. es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana

33. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTratamiento en el servicio de urgencias. Evaluación inicial.A. Vías aéreas, estado circulatorio y ventilatorio.B: Exàmen físico general.C. Historia clínica completa.D Extensión de la herida

34. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADO 2. CLASIFICACIÒN DE LA QUEMADURADe acuerdo a la importancia de la lesión se pueden clasificar de acuerdo a la American Burn Association en : 1. Quemaduras leves. 2. Quemaduras moderadas. 3. Quemaduras graves.

35. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. Recomendaciones y niveles de evidencia. Tanto para la evaluación inicial como para la clasificación de la quemadura se siguen los principios básicos de lógica y bibliografía de artículos de revistas nivel III.

36. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIASTRATAMIENTO GENERAL. Tratamiento general1- Usar guantes estériles y tapabocas.2- Retirar ropa quemada.3- Exploración física completa y descartar lesiones asociadas.4- Garantizar vía aérea. Si necesita oxígeno, administrarlo humidificadoal 40% por máscara. Analizar la necesidad de intubación endotraqueal.5- Historia completa.6- Catéter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible. Iniciarsolución de lactato de Ringer. El ritmo del goteo se calcula con mirasa obtener una diuresis horaria de 50 cc en adultos, o de 1 cc/ Kg/hora en los niños.7- Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresishoraria.8- Colocar sonda nasogástrica.9- Pesar al paciente

37. SONDA FOLEY

38. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIASTRATAMIENTO GENERAL. 10- Administrar analgésico intravenoso potente: meperidina 1 mg/Kg/ dosis.11- Administrar gamaglobulina antitetánica hiperinmune 500 u.i.intramuscular y toxoide tetánico 0.5 cc intramuscular, si no está vacunado adecuadamente.12- En quemaduras químicas, irrigación profusa con solución salina normal, o con el agente neutralizante específico, si se posee.13- En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe tomar un electrocardiograma para detectar arritmias. Se toman radiografías para descartar fracturas por contracciones tetánicas o por caídas. Se debe forzar la diuresis y mantenerla en 2 cc/Kg/hora en los niños y cerca de 100 cc/hora en los adultos. En caso necesario administrar manitol(12.5 gr). También se debe tener presente la necesidad de fasciotomías en caso de presentarse síndrome compartimental. Las practicará el especialista.14- Colocar el paciente en sábanas estériles y abrigarlo.15- Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo cada 30 minutos, pues existe la posibilidad de que sea necesaria la práctica de escarotomías, las cuales deben ser practicadas por personal entrenado.16- En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el tórax, que impiden una adecuada ventilación y que necesitan escarotomías..

39. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS.REANIMACION DEL PACIENTE QUEMADO Básicamente existen hoy dos maneras aceptadas de iniciar el remplazo de líquidos. La más aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotónicas de lactato de Ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guías clínicas de la mayoría de los centros de quemaduras del mundo; además ha sido avalada por el National Institutes of Health( Consensus Conference), incluido en los cursos avanzados de trauma del Colegio Americano de Cirujanos, y la Asociación Americana de Quemaduras.Las más utilizadas son la fórmula de Parkland y la de Brooke modificada.

40. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIASFormula de Parkland: Primeras 24 horas: lactato de Ringer 4 cc/ Kg de peso/ % quemadura. Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener el volumen de orina entre 50 y 70 cc por hora en los adultos y de 1 cc /Kg / hora en los niños. Segundas 24 horas: Se administra plasma 0.5 cc/Kg/ % quemadura, más dextrosa al 5% en agua destilada, en cantidades suficientes para mantener diuresis.

41. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. Formula de Brooke modificada: Primeras 24 horas: Adultos: lactato deRinger: 2 cc/Kg/% quemadura. Niños: lactato de Ringer: 3cc/Kg/%quemadura. Se pasa la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener la diuresis de 1 cc/kg/hora.Segundas 24 horas: la mitad de los requerimientos que hubo para elprimer día o sea, adultos: lactato de Ringer 1cc/Kg/%q, niños: lactato deRinger 1.5cc/Kg/%q. Se pueden pasar coloides entre 0.3-0.5 cc/Kg/%q.Nótese que la cantidad total de sodio para quemaduras equivalentes varía poco y es del orden de 0.5 a 0.6 mEq/Kg/%quemadura.

42. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. Los coloides no son útiles durante los estados iniciales de resucitación,no es más eficaz que el cristaloide para restaurar la volemia, es más caro,y como está aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al espaciointersticial que obliga a la movilización de agua y además dificulta lareabsorción del edema. En general, el uso de coloides después de lasprimeras 24 horas reduce el total de líquidos requeridos y el edema. Hayuna gran cantidad de investigaciones que pretenden establecer cuándo ycuánta cantidad de coloides se necesitan.

43. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. Indicaciones de la reanimaciónSe intentará reanimación por vía oral siempre que sea posible.Se requiere reanimación con líquidos intravenosos en las siguientescircunstancias:a- adultos con más del 20% de superficie corporal quemada.b- niños con más del 10% de superficie corporal quemada.c- quemaduras eléctricas, de vías aéreas, edades extremas, pacientes con patologías previas pulmonares, cardiacas o renales.

44. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. RECOMENDACIÓN TIPO A. Se sugiere el siguiente protocolo de reanimación:Día 1. Hora 0-1: 4 cc/ Kg /%Q/24 en lactato de RingerHora 1-24: continuar con lactato de Ringer en volumen suficiente para mantener la diuresis entre 30-50cc/hora en adultos y 1 cc/Kg/hora en los niños.

45. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS. Se recomienda hacer un cálculo total de los requerimientos aproximados para las primeras 24 horas y dividirlos para pasar la mitad en las primeras ocho horas contadas a partir del momento en que ocurrió la quemadura y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Es una buena guía para empezar. Si la diuresis excede los límites, se disminuye el goteo. Si es menor de lo esperado, se aumenta el goteo.Día 2. Hora 25-48. Continuar con lactato de Ringer en cantidadsuficiente para mantener la diuresis como en el primer día.Generalmente el volumen total es aproximadamente la mitad de loadministrado durante el primer día. Se administraran coloides 0.3-0.5 cc.

46. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOMONITORIZACION DE LA REANIMACIONLa eficacia de la administración inicial de líquidos se debe valorarmeticulosamente y hay ciertos parámetros que nos ayudan:a- Volumen de orina. Se debe medir diuresis horaria. La oliguria menorde 30 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los niños, nosindica que debemos aumentar el suministro de líquidos.b- Hematocrito. Inicialmente el paciente está hemoconcentrado y lareanimación correcta ocasiona descenso gradual de éste parámetrohasta niveles normales o inferiores a lo normal. Si hay hematocritosbajos iniciales nos indican hemorragia interna o anemia preexistente,caso en el cual se recomienda utilizar glóbulos rojos empaquetadospara recuperarlo.

47. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOMONITORIZACION DE LA REANIMACION. Electrolitos séricos: Se deben medir Na, K, Cl, bicarbonato.d- BUN, creatinina, glucosa y osmolaridad. La osmolaridad elevada al principio se va normalizando a medida que avanza la hidratación.e- Sodio en orina. Bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta amás de 20 mEq/l.f- pH bajo al comienzo por acidosis metabólica. Su cambio gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejoría de la perfusión.

48. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOMONITORIZACION EN LA REANIMACION. La monitoría invasiva con presión venosa central y los catéteres de Swan-Ganz sólo se reservan para grandes quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para pacientes con problemas para manejar volúmenes, por patología previa de pulmón, corazón o riñón.h- Sensorio. Muy útil en el seguimiento. Al principio está claro, luego un poco confuso y después se aclara progresivamente..

49. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS. A. ANALGESICOS: Se recomienda usar meperidina de 1-2 mg/ Kg / dosis cada 4 a 6 horas.También se puede usar morfina 0.2 mg/Kg / dosis cada 4 a 6 horas o nalbufine 0.4 mg /Kg/dosis cada 4 a 6 horas. Cuando exista la facilidad, se debe permitir en los adultos la analgesia controlada por el paciente.Adicionar lorazepam, sobre todo cuando se hace curación.Se deben usar otras medidas no farmacológicas, como el método de relajación-distracción.

50. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS . b). Profilaxis antitetánica.c). Antagonistas H2Para la prevención de úlceras gastroduodenales se recomienda el usode bloqueadores H2 e iniciar una alimentación enteral precoz. Serecomienda la cimetidina.

51. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS. d). Antibióticos profilácticosLas recomendaciones actuales destacan la importancia de NO USAR ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS.La infección inicial que se puede presentar es por estreptococo beta hemolítico, muy rara en la actualidad. No se justifica emplear penicilina por el riesgo de que empieza a seleccionar la flora bacteriana del paciente,que es la que más tarde nos puede provocar una sepsis. El estreptococo es muy sensible a los bacteriostáticos tópicos y sólo en caso de presentarse se tratará con antibióticos.

52. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS. e). Limpieza quirúrgicaSólo cuando el paciente esté estabilizado desde el punto de vista hemodinámico se trasladará al quirófano o a una tina especial para que,bajo anestesia general, o disociativa o analgesia controlada, se le practique limpieza con solución salina y jabón suave de las sustancias extrañas que lehayan sido aplicadas, o del tejido sucio, o para practicar las escarotomías o fasciotomías, si son necesarias.

53. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS. f). RehabilitaciónSe inicia desde el servicio de urgencias.g). Transfusiones. Mann sugierealgunas guías para transfusión:1- Pacientes sanos que necesitan una operación simple no necesitantransfusión si el hematocrito está entre 15% y 20%.2- Paciente quemado, en buenas condiciones, que necesite múltiplesintervenciones, debe recibir transfusión si el hematocrito es menorde 25%.3- Paciente quemado crítico, o aquellos con reserva cardiovascular limitada,se deben transfundir si el hematocrito es menor de 30%..

54. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOOTRAS MEDIDAS. El hecho de mantener niveles de albúmina altos (2.5 a 3.5 g/dl) no hace ninguna diferencia en cuanto al requerimiento de líquidos de resucitación, gasto urinario, alimentación y otras medidas con respecto a niveles bajos de albúmina (menores de 1.5g/dl) en pacientes sanos y que reciban adecuada nutrición. Por lo tanto, el uso de albúmina debe ser muy limitado.

55. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADO. «Monitoría» también involucra no solamente cómo, sino también qué tanto, cuán largo y qué tan frecuente debe ser. Puede dividirse en tres niveles: mínima, moderada e invasiva. La mínima es la rutinaria de signos vitales y observación que se hace a todos los pacientes y provee una información segura, no invasiva y razonablemente adecuada de las funciones cardiacas, renal y pulmonar.La monitorización moderada puede incluir electrocardiogramas contínuos, determinación horaria de signos vitales y orina, estado neurològico

56. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADO . sensorial, grados de aprensión, signos de compromiso respiratorio, radiografías de tórax a intervalos apropiados.La monitoría invasiva es una espada de doble filo, pues los beneficios deben sopesarse con las complicaciones mecánicas e infecciosas que conllevan y solo se justifica cuando el tamaño de la quemadura, las lesiones por inhalación o las enfermedades asociadas o trauma concomitante, indiquen una alta posibilidad de peligro cardiovascular o pulmonar.Generalmente se usan catéteres en la arteria pulmonar para medir oximetríay gasto cardiaco, presiones, etc.Los análisis de laboratorio y los sofisticados monitoreos son importantes, pero deben usarse en conjunto con una muy detenida observación clínica permanente sobre el paciente para establecer la base real de diagnóstico y tratamiento.La monitoría se ha dividido en tres secciones: emergencias, período deresucitación y período después de las 72 horas.

57. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADO. detectar problemas cardiopulmonares que pongan en peligro inmediatosu vida.B. Signos vitales. presión arterial, pulso y temperatura rectal.Monitoría cardiaca para quemaduras eléctricas y quemados de más del50% S.C. o antecedentes cardiopulmonares.C. Diuresis horaria.Parcial de orina, midiendo densidad, glucosa, sangre y acetona.Observación del color. La presencia de hemocromógenos (mioglobinay hemoglobina).D. Estado de conciencia.Alerta, letárgico, estuporoso o comatoso. Colaboración.E. Estado pulmonar.

58. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADOSERVICIO DE URGENCIASEl ABC de todo paciente traumatizado que llega a un hospital esdetectar problemas cardiopulmonares que pongan en peligro inmediatosu vida.B. Signos vitales. presión arterial, pulso y temperatura rectal.Monitoría cardiaca para quemaduras eléctricas y quemados de más del50% S.C. o antecedentes cardiopulmonares.C. Diuresis horaria.Parcial de orina, midiendo densidad, glucosa, sangre y acetona.Observación del color. La presencia de hemocromógenos (mioglobinay hemoglobina).D. Estado de conciencia.Alerta, letárgico, estuporoso o comatoso. Colaboración.E. Estado pulmonar.

59. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADOSERVICIO DE URGENCIASF. Estado gastro intestinal.G. Estado local de la quemadura.H. Datos de laboratorio.Nos van a servir de base para comparar con los futuros análisis. Cuadro hemático completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombina. Sodio sérico, potasio, cloruros, bicarbonato,BUN, creatinina, glicemia y osmolaridad.

60. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADOSERVICIO DE URGENCIASFASE DE RESUCITACIÒN. .Desde la admisión hasta las 72 horas.A. Monitoria de los líquidos de resucitación.Los datos clínicos de una adecuada resucitación son:Buen estado de conciencia, pulso menor de 120 por minuto, gastourinario de l cc/ Kg./hora, presión sistólica mayor de 100 mm de Hg. Presión venosa central menor de 10 mm de agua, presión arteria pulmonar menor o igual de 15 mm de Hg, pH sanguíneo normal.l- Volumen de orina: mantenerlo con los líquidos IV. Si el volumendisminuye de 30 cc/hora en el adulto, se aumenta la rata de administración y si se sube de 80 cc/hora, se disminuye la rata.2- Peso diario y control de líquidos administrados y eliminados

61. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADOSERVICIO DE URGENCIASFASE DE RESUCITACIÒN . B. Signos vitales.C. pH.D. Perfusión periférica, para descartar síndromes compartiméntales.E. Datos de laboratorio:Se pedirán diariamente: cuadro hemático, parcial de orina, electrolitos(sodio, potasio, cloruros, bicarbonato), proteínas, tiempo de protrombina,PTT, osmolaridad del plasma y de la orina, concentración de sodio en orina.F. Observación pulmonar.Buscando signos de bronco espasmo, estridor, incapacidad de movilizarsecreciones, disnea, para proceder a tomar pruebas de función respiratoriao hacer broncoscopias o estudios con Xenón radioactivo.

62. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADOSERVICIO DE URGENCIAS. G. Observación gastrointestinal.La ausencia de ruidos intestinales en las primeras 72h indican ileoparalítico. Hallazgos de sangre en el estómago y pH menor de 5 nos indican la inminencia de úlceras de Curling que deben ser confirmadas con endoscopia. Se deben usar antiácidos y bloqueadores H 2.H. Observación de la quemadura.Se documentará sobre la apariencia: color, presencia de hemorragia opetequias, desecación, presencia de exudado o celulitis.

63. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADODESDE LAS 72 HORAS HASTA LA CURACIÒN Las causas principales de muerte después del período de resucitaciónson INFECCIÓN, DESNUTRICION y FALLA MULTISISTEMICA, de manera que el enfoque terapéutico se dirige a prevención y tratamiento de la infección y a suministrar los requerimientos nutricionales necesarios para la curación.Las cuatro áreas que deben ser monitorizadas diaria y sistemáticamentepor observación clínica y datos de laboratorio dependiendo del casoindividual son: líquidos y electrolitos, condición de la quemadura, infección, estado nutricional.A. Líquidos y electrolitos.

64. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADODESDE LAS 72 HORAS HASTA LA CURACIÒN B. Vigilancia de la superficie quemada.Diariamente se evolucionará la apariencia, identificando el progreso hacia la epitelización de las quemaduras de segundo grado y al desprendimiento de las escaras de las de tercer grado. Se consignará el color, la presencia de secreciones, petequias, profundización o hemorragia.Se tomarán cultivos biopsias de la superficie quemada.C. Infección y sepsis.

65. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADODESDE LAS 72 HORAS HASTA LA CURACIÒN D. Nutrición.Los requerimientos nutritivos son calculados por el médico y lanutricionista y serán reevaluados a medida que cambie el estado de la quemadura. Se monitoriza el balance nitrogenado y la efectividad de la alimentación enteral, y en algunos casos parenteral, utilizando el peso diario y alguna monitoría bioquímica, como la capacidad de unión del hierro, proteinemia, niveles de calcio, fósforo, magnesio y zinc. Además se mediránitrógeno uréico en orina de 24 horas.

66. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADODESDE LAS 72 HORAS HASTA LA CURACIÒN Manejo de las infecciones:1. Infecciones de las quemaduras. 2. Infecciones del tracto respiratorio inferior. 3. Infecciòn del tracto urinario. 4. Infecciòn por catéteres vasculares. 5. Osteomielitis. 6. Infecciòn del sitio donante de injertos. 7. Infecciòn por anaerobios. 8.

67. GUIA CLINICA MANEJO DEL GRAN QUEMADOTRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIOMONITORIA DEL PACIENTE QUEMADODESDE LAS 72 HORAS HASTA LA CURACIÒN TIPOS DE GÈRMENES: Bacterias. 2. Hongos. 3. Virus.Prevención de las Infecciones:

68. CASO CLINICO Infección por Virus Herpes Simple en el paciente pediátrico quemado ResumenIntroducción: Se describe que en niños quemados la infección por virus herpes simple (VHS) tendría una incidencia de un 25%. Se han descrito complicaciones locales y sistémicas de gran severidad en casos en que el diagnóstico no es oportuno y que no exista terapia farmacológica antiviral.

69. CASO CLINICOObjetivo: Presentar . 1caso clínico de pacientes quemados que durante la evolución de sus quemaduras cursan con una sobreinfección porVHS sobre piel quemada en la cara. Es importantereconocer dichas lesiones, tratarlas oportunamentey diferenciarlas de infecciones bacterianas habituales que necesitan tratamiento absolutamente diferente

70. CASO CLINICODiscusión: Las infecciones por VHS enpacientes quemados son casi exclusivamente porVHS-1. La clínica no es siempre la más típica porencontrarse sobre piel quemada lo que dificulta eldiagnóstico, así como el diagnóstico diferencial coninfecciones por otros agentes. Los factores deriesgo asociados son: intubación endotraqueal,quemaduras en cabeza y cuello, días de lahospitalización, grandes quemados y quemadurasintermedias. La terapia con aciclovir es

71. CASO CLINICOcontroversial. Se recomienda su uso en forma sistémica y al momento del diagnóstico, Las complicaciones pueden ser locales: retardo en la curación, profundización de la quemadura, pérdidade injertos cutáneos y hasta infección de la zona dadora; y sistémicas, poco frecuentes, pero de gran severidad. Sin embargo, otros autores plantean que dicha infección herpética, por sí misma, no repercutiría en la severidad de la quemadura, mortalidad, ni en los días de hospitalización, eincluso proponen no tratarlas. Conclusión: A diferencia de la literatura.

72. CASO CLINICOnuestra incidencia es muy baja. Es importante reconocer las lesiones, ya que estas se presentan sobre piel dañada, y saber diferenciarlas de infecciones por otros agentes que necesitarían de tratamiento antibiótico y no antiviral. Coincidimos con la bibliografía en que son pacientes inmunocomprometidos, por tratarse de quemaduras extensas (7 y 47% de la superficie corporal quemada) y presentar patologías concomitantes.Por esto creemos que debe recibir terapia farmacológica para evitar complicaciones sistémicas y posibles secuelas estéticas y funcionales, especialmente en cara. Destacamos que las lesiones herpéticas se presentaron principalmente sobre quemaduras superficiales, a diferencia de lo publicado por otros autores.

73. CASO CLINICOIntroducciónEl virus herpes simple (VHS) pertenece a lafamilia Herpesviridae, junto con el virus herpeszoster (VHZ) y el citomegalovirus (CMV). Se handescrito 2 tipos de VHS: tipo 1, presente eninfecciones periorales muco cutáneas; y tipo 2,asociado a infecciones en genitales.

74. CASO CLINICOSu forma común de presentación clínica esen agrupaciones de vesículas o vesícula-pústulasque luego evolucionan a úlceras y costras y, por logeneral, no dejan secuelas estéticas.

75. CASO CLINICOSe ha demostrado que el paciente quemado se manifiesta como un inmunocomprometido, por lo en la etapa aguda existe el riesgo no sólo de contraer infecciones de todo tipo: virales, bacterianas o fúngicas, sino además esto permitiría la reactivación de estados latentes (2, 5).Para algunos centros, si no se tratan farmacológicamente pacientes quemados infectados con VHS, existe el riesgo que presenten complicaciones locales o sistémicas. Sin embargo, estudios recientes proponen no tratarlos ya que las complicaciones son extremadamente infrecuentes.

76. CASO CLINICOObjetivoDar a conocer dos casos clínicos de pacientes quemados que durante la evolución de sus quemaduras cursan con una sobreinfección por VHS sobre piel quemada de la región facial. Se presenta dada la importancia de saber reconocer dichas lesiones, tratarlas de forma oportuna y diferenciarlas de otras infecciones habituales como estreptococo, estafilococo e incluso por hongos, que necesitan tratamiento absolutamente diferente.

77. CASO CLINICOCaso 1Preescolar de 2 años 10 meses de edad,previamente sano, sufre accidente en el hogar. Sederrama líquido caliente (cazuela) sobre cabeza,tronco y extremidades inferiores, resultando conquemadura 47% A, AB y B, lo que constituye ungran quemado. Se hospitaliza en Unidad deCuidados Intensivos.

78. CASO CLINICOCursa los primeros días con gran inestabilidad hemodinámica, con síndrome de distrés respiratorio agudo y colonización traqueal por Streptococcus pneumonie. Recibe múltiples transfusiones, se conecta a ventilación mecánica, requiere intubación endotraqueal cada vez que es intervenido quirúrgicamente e instalación de catéter venoso central y de sonda Foley® uretral.

79. CASO CLINICODentro de este contexto, y habiéndosedeterminado una quemadura tipo A en la cara, alquinto día de hospitalización llama la atención quelas lesiones en cara no cicatricen. Se indica curación con ungüento de polimixina B ybacitracina. Con curva febril en ascenso, y a nuevedías de su accidente, se describen lesionesvesículo-costrosas en cara.

80. CASO CLINICOSe sospecha de infección por VHS, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir, pero es suspendido inmediatamente, debido a dudas en el diagnóstico. Dos días después se describen lesiones vesiculares en la comisura labial, labios, frente y mejillas (Figuras 1 y 2). Se decide reiniciar aciclovir en dosis de 1500mg/m².

81. CASO CLINICOAl día siguiente, fue visto por dermatólogos,quienes refieren que la historia y clínica son sugerentes de infección herpética, que se da frecuentemente en pacientes con inmunodepresión.Evoluciona con lesiones costrosas pequeñas dispersas. Finalmente completa 16 días de tratamiento antiviral endovenoso y regeneración cutánea facial completa.

82. CASO CLINICO.

83. CASO CLINICODurante los siguientes días evoluciona tórpidamente con respecto a su condición general, pero logra recuperarse de una serie de patologías, entre ellas: sepsis por Cándida albicans, colonización de injertos por Pseudomonas aeuroginosa e infección de éstos por Cándida albicans y laringitis post extubación.

84. CASO CLINICOAdemás se le realizan más de 10 intervenciones quirúrgicas para cubrir las zonas de quemaduras profundas. A los 28días post-quemadura se traslada al servicio de quemados para completar reposición de cobertura cutánea que se logra en un 99%. (Figura 3)Completa tratamiento de fase aguda, siendo dado de alta a los 43 días de hospitalización, para iniciar tratamiento de rehabilitación.

85. CASO CLINICO.

86. CASO CLINICOBibliografia. Revista Pediatría Electrónica.Drs. Pilar Covarrubias1, Valentina Broussain 2, Alvaro Weibel 2, Italia Caprile1, Carolina Correa1 y Sergio Silva3, 41Unidad de Plástica y Quemados, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río2Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3Pontificia Universidad Católica de Chile4Dermatología, Hospital de Niños Dr. Roberto odel Río

87. CASO CLINICOBibliografia. MANEJO DE QUEMADOS• PROYECTO ISS - ASCOFAME •GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA PROYECTO ISS - ASCOFAME MANEJO DE QUEMADOSASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -Carlos E. Ramírez Rivero, MD.Julia Judith Rivera G.María Consuelo CabezasLeonelo Bautista Lorenzo, MD.Jorge Armando Uribe Carvajal, MD.

88. CASO CLINICO