1. Caso Clínico Micro-Infecciosas
Cristina Juana Torregrosa Hetland
R2 Microbiología y Parasitología
5 de junio, 2015

2. DIAGNÓSTICO (sospecha)
Abceso corneal por Acanthamoeba
Exploraciones complementarias
TRATAMIENTO
Metroclopramida 10 mg/2 ml (administrado en urgencias)
• Oftalmowell, colirio. Una gota cada 2 horas (pares)
• Brolene, colirio. Una gota cada 2 horas (impares)
• Ciclopéjico, colirio. Una gota cada 8 horas
Antiemético Colirio
antiséptico
Antibióticos
(Gramicidina,
neomicina sulfato
y polimixina B
sulfato)
Ciclopentanoato:
Midriático y
ciclopéjico
intenso

3. DIAGNÓSTICO (sospecha)
Abceso corneal por Acanthamoeba
Exploraciones complementarias
TRATAMIENTO
Metroclopramida 10 mg/2 ml (administrado en urgencias)
• Oftalmowell, colirio. Una gota cada 2 horas (pares)
• Brolene, colirio. Una gota cada 2 horas (impares)
• Ciclopéjico, colirio. Una gota cada 8 horas
Antiemético Colirio
antiséptico
Antibióticos
(Gramicidina,
neomicina sulfato
y polimixina B
sulfato)
Ciclopentanoato:
Midriático y
ciclopéjico
intenso
1. Cultivo de bacterias 2. Cultivo de hongos 3. Estudio de amebas
Todo negativo

4. Evolución
1) Día +1
Dolor ++++ (toma mórficos)
TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)
Brolene cada 2 horas (antibióticos)
Oftalmowell cada 2 horas (antiséptico)
Atropina cada 8 o Fenilefrina+Ciclopléjico cada 8 horas
Pred forte cada 4 horas (antiinflamatorio)
2) Día +2
Lesión similar a ayer con luz blanca. La ulceración
aparenta ser más superficial. Discreta disminución de tamaño.
TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)
Brolene cada 2 horas
Oftalmowell cada 4 horas
Atropina cada 8 horas
Pred forte cada 8 horas
Clorhexidina coliro cada 2 horas

5. Evolución
3) Día +7
La lesión aumenta de tamaño centrípetramente y de densidad.
El tacto es rasposo, aparenta depósitos.
Se toma una segunda muestra para microbiología
TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)
Brolene cada 2 horas (antibióticos)
Tobrex colirio, cada 4 horas (Tobramicina)
Atropina cada 8 horas
Voriconazol colirio cada 2 horas
4) Día +9
Crece un hongo filamentoso en las muestra de exudado conjuntival
y raspado corneal.
Infiltrado similar o algo menos denso en borde pupilar.
Hiperemia ++++
TRATAMIENTO (descansar 6 horas por la noche)
Brolene cada 3 horas
Tobrex colirio, cada 6 horas
Atropina cada 8 horas
Voriconazol colirio cada 2 horas
Voriconazol, 200 mg 1 comprimido cada 24 horas
Faltó la dosis inicial recomendada
Por primera vez se añade
un antifúngico
Segundo antifúngico

6. Evolución
5) Día +14
Se identifica el hongo filamentoso como Fusarium spp.
Similar aunque el infiltrado del borde más nasal inferior
se está centralizando. Desepitelización grande.
TRATAMIENTO (descanso 6 horas por la noche)
Brolene cada 4 horas
Tobrex colirio, cada 6 horas
Atropina cada 8 horas
Amfotericina B colirio cada 3 horas
Voriconazol colirio cada 3 horas (descansar 6 horas por la noche)
Voriconazol, 200 mg 1 comprimido cada 24 horas
Separar Voriconazol y anfotericina 30 min.
Separar todos los demás colirios 5 min,
cuando toque ponerlos a la misma hora.
Tercer antifúngico

7. Fusarium sp

8. Fusarium sp
Reino Hongos
• Div. Zygomicota
• Div. Ascomycota
• Div. Basidiomycota
• Div. Deuteromycota
Cl. Hyphomycetes
Ord. Moniliales
Fam. Moniliaceae
Fusarium

9. Reino Hongos
Eucariotas, Heterótrofos, Inmóviles
Fusarium sp

10. Reino Hongos
Eucariotas, Heterótrofos, Inmóviles
• Pared celular: quitina
• Membrana celular: ergosterol
• Aspecto de la colonia: textura y color
Fusarium sp
Crecimiento rápido
Textura algodonosa (a veces mucosa)
Superficie: color blanco, amarillo, rosa,
púrpura o marrón pálido
Reverso: pálido, rojo, violeta, marrón o azul
Aspecto macroscópico

11. Reino Hongos
Eucariotas, Heterótrofos, Inmóviles
• Pared celular: quitina
• Membrana celular: ergosterol
• Aspecto de la colonia: textura y color
Fusarium sp
Aspecto macroscópico
Crecimiento rápido
Textura algodonosa (a veces mucosa)
Superficie: color blanco, amarillo, rosa,
púrpura o marrón pálido
Reverso: pálido, rojo, violeta, marrón o azul

12. Reino Hongos
Eucariotas, Heterótrofos, Inmóviles
• Pared celular: quitina
• Membrana celular: ergosterol
• Aspecto de la colonia: textura y color
• Reproducción asexual: conidias y esporas
Fusarium sp
Hifas hialinas y septadas
Fiálides largas o cortas, cilíndricas, simples
o ramificadas
Microconidias unicelulares, a veces
bicelulares, hialinas, de ovoides a elipsoides
Macroconidias curvadas y multicelulares
Aspecto microscópico

13. Reino Hongos
Eucariotas, Heterótrofos, Inmóviles
• Pared celular: quitina
• Membrana celular: ergosterol
• Aspecto de la colonia: textura y color
• Reproducción asexual: conidias y esporas
Fusarium sp
Hifas hialinas y septadas
Fiálides largas o cortas, cilíndricas, simples
o ramificadas
Microconidias unicelulares, a veces
bicelulares, hialinas, de ovoides a elipsoides
Macroconidias curvadas y multicelulares
Aspecto microscópico

14. Patogenicidad
• Queratitis
• Endoftalmitis
• Onicomicosis
• Eumicetoma
• Infección diseminada en
inmunocomprometidos
• Peritonitis (diálisis)
Ecología
• Cosmpolita
• Suelo
• Patógenos de plantas
• Toxinas en grano almacenado
Fusarium sp

15. Factores de riesgo más importantes:
• Inmunodepresión
– Trasplante de pulmón
– Tumores hematológicos
• Quemaduras
Riesgo de mortalidad
• Infección diseminada: 50%
• Infección de la piel: 40%
• Infección pulmonar: 37,5%
Especie más frecuentemente aislada:
Fusarium solani (49%)
Los hemocultivos fueron positivos en el 82%
de los casos con fusariosis diseminada.
La eliminación quirúrgica de las lesiones
focales se mostró como una terapia efectiva.
Las lesiones en la piel de los pacientes
inmunocomprometidos debería suponer una
alerta de fusariosis diseminada.
En tales casos, la combinación de
monoterapia médica con voriconazol o
amfotericina B con cirugía es altamente
recomendable.

16. En una revisión bibliográfica exhaustiva,
los autores encontraron un total de
• 232 especies implicadas, de
• 142 géneros y
• 80 familias
De los cuáles los hongos eran los aislados
más frecuentes:
• 144 especies: el 62%
• 92 géneros: el 65%
• 49 familias (2 lev, 47 fil): el 61% Los géneros Fusarium y Aspergillus son causa común
de queratitis, y uno de los más comunes es F. solani,
que tiene un pronóstico particularmente agresivo:
“its progression is comparatively rapid with patients
demonstrating corneal perforation in only a few
weeks.”

17. Diagnóstico
• Cultivo
o Medio Saboureaud
Suplementado con gentamicina y cloranfenicol
30ºC, hasta 3 semanas
• Estudio microscópico
o Azul de lactofenol
Colorante y medio de montaje
• Tinciones rápidas
o KOH al 10 o al 40%
Candida sp. Aspergillus niger
o Blanco de calcofluor
Tinción fluorescente específica de la quitina

18. Sensibilidad antifúngica
Actualmente no se dispone de datos de CMI bien estandarizados para la mayoría de los
hongos filamentosos.
Datos de Aspergillus
• Anfotericina B: CMI aprox. 0,5-2,0 mg/L (mayor en A. terreus)
• Itraconazol: No hay apenas datos de CMI
Dos cepas resistentes al tratamiento mostraron una CMI > 8,0 mg/L
• Voriconazol
• Posaconazol
• Caspofungina
• Micafungina
No hay datos que relacionen la CMI
con la eficacia del tratamiento

19. Tratamiento recomendado
Queratitis por Fusarium
• Tratamiento tópico
Natamicina al 5%
Anfotericina B
Voriconazol
• Tratamiento sistémico
Voriconazol
Anfotericina B (polieno)
Forma poros en la membrana por
complejos polieno-ergosterol
Fungicida concentración
dependiente
Fusarium es moderadamente
sensible
Dosis (adultos)
• Anfotericina B complejo
lipídico: iv 5 mg/kg.día
• Anfotericina B liposomal: 1-3
mg/kg.día
Voriconazol (azol)
Inhibe enzimas encargadas de la
síntesis del ergosterol
Fungistásico contra Candida y
fungicida frente a Aspergillus
Fusarium es relativamente sensible
Dosis (adultos)
• Intravenoso: dosis inicial de 6
mg/kg.12h, seguidos de 4
mg/kg.12h
• Vía oral: dosis inicial de 400
mg/12h, seguidos por 100
mg/12 h (>40kg)
Natamicina (polieno)
Fungicida activo frente a Fusarium
Dosis (adultos)
• Tópica oftálmica: 1 gota al
5·%/1-2 goras, 3-4 días, y
seguir con 1 gota 6-8 veces /día

20. ANTIFUNGIGRAMA
Fusarium sp.
Sensible:
Voriconazol (cmi 4)
Anfotericina B (cmi 0.75)
Resistente:
Posaconazol (cmi >32)
Antifungigrama del aislado
Un azol frente al que Fusarium es
resistente
Algunas cepas de Fusarium son más
susceptibles a uno de estos dos
antifúngicos

21. ANTIFUNGIGRAMA
Fusarium sp.
Sensible:
Voriconazol (cmi 4)
Anfotericina B (cmi 0.75)
Resistente:
Posaconazol (cmi >32)
Identificación del aislado
Un azol frente al que Fusarium es
resistente

22. Sensibilidad antifúngica
vcvbxcbxcbxcbxczb
Estudio al azar, doble ciego y multicéntrico
Comparación de natamicina y voriconazol
Microdilución en caldo
323 pacientes
221 datos de MIC
Fusarium (126)
Aspergillus (52)
RESULTADOS
• Los MICs para natamicina y voriconazol fueron significativamente diferentes en los distintos
géneros (p-valor < 0,001).
• La mediana del MIC y el percentil 90 para la natamicina fueron iguales a o mayores que los de
voriconazol en todas las especies, excepto en Curvularia.
• Fusarium mostró la mayor MIC a voriconazol, y A. flavus la mayor MIC a natamicina.

23. Efecto inhibitorio de agentes antibacterianos, biocidas y antifúngicos:
ANTIBACTERIANOS
• Flomoxef
• Imipenem
• Gatifloxacino
• Levofloxacino
• Moxifloxacino
• Gentamicina
• Tobramicina
• Tobracin ®
(tobramicina + BAK)
7 cepas de Fusarium aislados de queratitis
Test de microdilución en caldo
IC50, IC100 y MIC
RESULTADOS
• La actividad más potente fue la de los antifúngicos, seguida por la del biocida BAK.
• 3 Fluoroquinolonas y 2 aminoglucósidos mostraron efectos inhibitorios en Fusarium a
concentraciones relativamente altas.
• Tobracin® tuvo un efecto mayor que la tobramicina sola.
• La anfotericina B tuvo el mayor efecto inhibitorio, aunque con diferentes grados de efectividad
en cada aislado.
• Propuesta de profundizar en el estudio de terapias combinadas.
BIOCIDAS
• BAK (benzalkonium chloride)
ANTIFÚNGICOS
• Anfotericina B
• Pimaricina (natamicina)
• Fluconazol
• Itraconazol
• Miconazol
• Voriconazol
• Miafungina

25. Bibliografía
ATLAS OF CLINICAL FUNGI. GS de Hoog, J Guarro, J Geneé and MJ Figueras. Electronic version 3.1
IDENTIFICATION OF FILAMENTOUS FUNGI. A CLINICAL LABORATORY HANDBOOK. G St-Germain and
Richard Summerbell
GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-
Suñé y F Marco. Editorial Antares, 23ª edición
www.vademecum.es
EUCAST DOCUMENTO DEFINITIVO 9.1. Método de dilución en caldo para la determinación de las concentraciones
mínimas inhibitorias de antifúngicos para hongos filamentosos formadores de conidias. Subcommittee on Antifungal
Susceptibility Testing (AFST) of the ESCMID European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
Muhammed et al, Medicine, Vol 92, nº 6, nov 2013
Karsten et al, The Open Ophtalmology Journal, 2012, 6, 110-124
Chehri et al, Microb Ecol. 2015, 69 (3): 457-471
Lalitha et al, Am J Ophthalmol. 2014, Fev 157(2):318-326
Kawakami et al, Med Mycol. 2015 Apr 3 (Epub ahead of print)

26. ¡Gracias por vuestra atención!