Aborto de repetición. ¿Hay consuelo en su definición? ¿Para qué tratamientos tenemos evidencia suficiente? ¿Se está sobretratando?

PÉRDIDAS GESTACIONALES RECURRENTES
ABORTOS DE
REPETICIÓN
DEFINICIÓN
EVIDENCIA SOBRETAMIENTO?
DRA. M JOSÉ GARCÍA RUBIO
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
IVIRMA Madrid.

DENOMINACIÓN
PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE
- Evita término peyorativo: “aborto”
- Incluye embarazos ectópicos, molas y fetos muertos intraútero

PRONÓSTICO
1-2% de las parejas, presentan Pérdidas Gestacionales Recurrentes
FRUSTACIÓN: tras finalizar el estudio, un 50% de los casos quedarán sin diagnóstico etiológico

Un 70% de las parejas que intentan un nuevo embarazo, tendrán niños nacidos vivos
PRONÓSTICO

- No existe consenso al número de abortos previos que justifique el inicio del estudio por infertilidad
- La decisión de iniciar el estudio con el 2º o 3º aborto se ha individualizar dependiendo del número de abortos
previos, la edad materna y la ansiedad de la pareja.
Mujeres < 30 años: probabilidad nuevo aborto < 25%
Mujeres > 40 años: probabilidad nuevo aborto 50-60%

INICIAR EL ESTUDIO TRAS 3 ABORTOS NO AUMENTA LAS POSIBILIDADES DE GESTACIÓN EVOLUTIVA

DEFINICIÓN
2 O MÁS ABORTOS CLÍNICOS 3 O MÁS ABORTOS CLÍNICOS 3 o MÁS PÉRDIDAS GESTACIONALES
(desde la concepción hasta la sem 24)

PRONÓSTICO
Según aumentan el número de abortos y la edad materna, la
probabilidad de aborto es mayor.

EPIDEMIOLOGÍA
- PGR: 1-2% parejas con búsqueda gestacional
- Buen pronóstico: 50-70% conseguirán un recién nacido
- Iniciar estudio tras 2 pérdidas gestacionales consecutivas, en mujeres mayores de 35 años

ETIOLOGÍA
Santos et al. Reproduction. 2010 Macklon et al. Hum Reprod Update, 2002
La tasa de abortos no es mayor en gestaciones
conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida

ETIOLOGÍA
Sólo 2 causas han sido relacionadas con nivel evidencia A:
1.- GENÉTICAS
2.- SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

DEMOSTRADAS:
-Genéticas
-Síndrome antifosfolípido
NO DEMOSTRADAS, MUY
PROBABLES:
-Alteraciones anatómicas
uterinas
-Trombofilias
NO DEMOSTRADAS, POCO PROBABLES:
-Endocrinas: DM, SOP, PRL, P
-Infecciosas
-Factor Masculino
EN INVESTIGACIÓN:
-ALOINMUNES
-ENDOMETRIALES
-OTRAS ALTERACIONES
HEMATOLÓGICAS

CAUSAS GENÉTICAS
Alteraciones cromosómicas 50-70% de restos abortivos 1º trimestre.
6% estructurales y 8%: mosaicismos..

CARIOTIPO EMBRIONARIO

ESTUDIO FACTOR GENÉTICO
- Cariotipo padres
- Cariotipo embrionario
- Estudio fragmentación DNA espermatozoides / FISH
- Diagnóstico Genético Preimplantacional

CARIOTIPO PADRES
- Solo en 3-5% PGR, existe anomalía estructural en cariotipos progenitores
- El riesgo de aborto en estas parejas: 35-65%
- Mayor frecuencia: translocaciones balanceadas:
60% recíprocas; 40% robertsonianas
Con resultado:
El siguiente aborto es cromosómicamente anormal en el 48% casos
CONSEJO GENÉTICO

CARIOTIPO EMBRIONARIO
Ideal: Biopsia embrionaria
Legrado: Inconvenientes:
- Posibles contaminaciones maternas.
- Problemas con el cultivo celular.
Tras la realización del estudio genético abortivo:
-----------> Sólo el 18% de los casos de PGR terminan sin diagnóstico (previamente un 50 %)

ESTUDIO FRAGMENTACIÓN DNA ESPERMATOZOIDES
Aunque la fragmentación DNA espermático en PGR es más elevada (en especial si hay patología seminal grave)
estos valores no predicen qué varones ocasionarán pérdidas gestacionales. NO ESTUDIO de RUTINA

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

BENEFICIOS
Mejorar la tasa de implantación
Reducir el riesgo de cromosomopatías
Disminuir la tasa de abortos
Reducir el tiempo de gestación y estrés emocional

Bart C.J.M. FauserJuan A. Garcia-Velasco

LIMITACIONES
Método
Invasivo
Cultivo hasta
blastocisto
Vitrificación
hasta el
diagnóstico
Amplificación
ADN: artefactos
Resolución de
la plataforma
Mosaicismos

INDICACIONES
Edad materna avanzada
Gestación previa con alteración cromosómica
> 2 ciclos fallo de implantación
> 2 abortos de repetición
Factor masculino severo

- Es la única causa NO GENÉTICA DEMOSTRADA, que está relacionada con las PGR
- Es responsable del 10-15% de los casos
- Su tratamiento reduce de forma significativa la probabilidad de un nuevo aborto
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)
- Es una trombofilia adquirida que puede aparecer sola o asociada a otras patologías
- El anticoagulante lúpico es el anticuerpo con mayor poder trombogénico y abortivo
Mecanismos actuación:
1.- Efecto trombótico vasos uteroplacentarios
2-. Alteración implantación embrionaria

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)
CRITERIOS DE DEFINICIÓN
CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS

TRATAMIENTO SAF
Actualmente hay evidencia que el tratamiento de elección es HEPARINA DE BAJO PM y AAS DOSIS BAJAS (80 mg)

Abortos recurrentes
Muertes fetales intraútero
Prematuridad
RN bajo peso al nacer
CIR
Desprendimiento placentario
Oligoamnios
COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS ASOCIADAS
ALTERACIONES
TROMBOFILIAS

TRATAMIENTO DE LAS TROMBOFILIAS
El tratamiento de lección en la mayoría de los casos es la Heparina
de bajo peso molecular
Hiperhomocisteinemia: acido fólico y suplementación con B6 y
B12 sería suficiente
El AAS sólo indicado en casos de trombosis arteriales, en
hiperhomocisteinemia severa (mayor de 100 mgr)
Sólo el Factor V Leyden y la mutación G20210A de la protrombina,
presentan mayor prevalencia en mujeres con PGR. Protocolo estudio

ALTERACIONES ANATÓMICAS UTERINAS CONGÉNITAS
- Responsables de las PGR del 2º trimestre (por incompetencia cervical); pero también del 10-15% del 1º trimestre.
- La más frecuente: SEPTO UTERINO.
- Hasta el momento no se ha publicado ningún estudio aleatorizado que demuestre que la corrección de una
malformación uterina disminuya la tasa de abortos.

TRATAMIENTO ALTERACIONES ANATÓMICAS UTERINAS CONGÉNITAS
- ÚTERO SEPTO y ÚTERO EN T: Resección histeroscópica si asociado a PGR.
- No se aconsejan las metroplastias laparotómicas en utero didelfo y bicorne : importantes complicaciones
(reducción volumen intrauterino, riesgo rotura cicatriz) sin beneficios demostrados.
- Cerclaje uterino si longitud cervical < 25 mm (hasta la sem 26): MEJORA EL PRONÓSTICO. Asociar P vaginal.

ALTERACIONES ANATÓMICAS UTERINAS ADQUIRIDAS
- No está claro que las sinequias uterinas, los miomas submucosos, la adenomiosis o los pólipos causen PGR.
- Pero el criterio predominante en la mayoría de las publicaciones es su intervención histeroscópica (estudios
retrospectivos describen reducción tasa aborto).

Diabetes Mellitus
Trastornos tiroideos. HiperPRL
Insuficiencia lútea
Síndrome Ovario Poliquístico
Endometriosis
Fallo ovárico oculto
NO HAY EVIDENCIA QUE
SEAN CAUSA DE PÉRDIDAS
GESTACIONALES
RECURRENTES
ALTERACIONES ENDOCRINAS
SI ESTÁN CONTROLADAS, NO SON UN FACTOR DE RIESGO !!

ALTERACIONES ENDOCRINASALTERACIONES TIROIDEAS
EL HIPOTIROIDISMO CONTROLADO NO SUPONE UN FACTOR DE RIESGO !!

En el estudio de PÉRDIDAS GESTACIONALES RECURRENTES debemos incluir:
- Cariotipo ambos cónyuges
- Estudio antifosfolípido
- Estudio morfológico de la cavidad uterina
- Podría ser interesante estudio resto trombofilias
En el estudio de PÉRDIDAS GESTACIONALES RECURRENTES podría considerarse la posibilidad
de realizar: DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
PROTOCOLO ESTUDIO PGR

¡¡¡ GRACIAS !!!

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