Descargado 70 veces
Subido porMiguel Angel María Tablado
Rinitis Alergica Perales de Tajuña
El documento describe la rinitis, su diagnóstico diferencial y controversias de tratamiento. La rinitis es un proceso inflamatorio multicausal de la mucosa nasal que causa síntomas como rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. Existen varios tipos de rinitis como la alérgica, infecciosa y vasomotora. La guía ARIA recomienda un enfoque integral del tratamiento de la rinitis y el asma.
Más contenido relacionado
Similar a Rinitis Alergica Perales de Tajuña
Más de Miguel Angel María Tablado
Rinitis Alergica Perales de Tajuña
- 1. Rinitis Diagnóstico Diferencial Controversias detratamiento Miguel Ángel MaríaTablado Médico de Familia Doctorando Universidad Francisco deVitoria
- 2. Rinitis • Proceso inflamatoriomulticausal de la mucosa nasal caracterizada por presentar entre otros algunos de los siguientes síntomas: • Rinorrea • Obstrucción nasal • Estornudos • Congestión • Alteración del olfato • Prurito nasal Schramm B, et al. Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany : 1-yr retrospective study. Eur Respir J. 2003 Jan; 21 (1) :120. Simoens S, Laekeman G: Pharmacotherapy of allergic rinitis : a pharmaco-economic approach. Allergy 2009: 64; 85-95. Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010 ; 48: 35-40.
- 3. Rinitis • Motivo deconsulta muy frecuente en Atención Primaria (AP) • Alta prevalencia 22% población general • 55% de las consultas en Alergología • Rinitis y asma forman parte de una misma enfermedad • 70-80% asmáticos presentan rinitis alérgica • 37% de los pacientes con rinitis tienen asma • Afecta a la calidad de vida de quien la padece • Considerable gasto sanitario, tanto por sí misma como por las comorbilidades asociadas Schramm B, et al. Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany : 1-yr retrospective study. Eur Respir J. 2003 Jan; 21 (1) :120. Simoens S, Laekeman G: Pharmacotherapy of allergic rinitis : a pharmaco-economic approach. Allergy 2009: 64; 85-95. Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010 ; 48: 35-40.
- 4. Vía única Etiopatogenia La fisiopatologíade rinitis y asma alérgica tiene elementos en común: • La inmunopatogenia es similar • Las respuestas alérgicas inmediata y retardada son similares • Desencadenantes comunes • La inflamación tiene como característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo Phillip G, et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.
- 5. Vía única Histología • Implicanlos mismos tejidos • Son trastornos que a menudo se solapan • Comparten el mismo proceso inflamatorio: • Las mismas células inflamatorias • Los mismos mediadores inflamatorios Phillip G, et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.
- 6. • Enfoque integralrinitis alérgica – asma. • Directriz ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): dirigido al paciente de forma global, no al órgano diana individual • La estrategia terapéutica debería combinar el tratamiento de las vías aéreas altas y bajas (vía única) en términos de eficacia y seguridad Thomas M, Phillip G et al. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58. BMC Pulm Med. 2006; 6(Suppl 1): S4. Published online 2006 November 30. doi: 10.1186/1471-2466-6-S1-S4 PMCID: PMC1698497 Rinitis
- 7. • La rinitises un factor que predispone al desarrollo de asma • Nuevo concepto en el que rinitis y asma forman parte de una misma enfermedad: “vía única”. • El documento “ARIA” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) recomienda investigar de forma sistemática la presencia de rinitis en los pacientes con asma • Tratamiento integral de la vía respiratoria Guerra S, Sherrill DL, Martínez FD, et al Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-425. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147-S334. Rinitis asma
- 8. • Aporta unanueva clasificación de las rinitis alérgicas (RA) • Confirma el impacto de la rinitis sobre el asma • Destaca la importancia de la inflamación nasal • Propone tratamientos basados en la evidencia Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63 (Suppl 86):8-160. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) guidelines : 2010. Revision (Septiembre). Guía ARIA
- 9. • Tratamiento enfunción del impacto de la rinitis sobre la calidad de vida • Tiene muy en cuenta las enfermedades concomitantes • Propuesta de un plan de aplicación de las recomendaciones • Evaluación de la magnitud y estrategias en países en vías de desarrollo Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63 (Suppl 86):8-160. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) guidelines : 2010. Revision (Septiembre). Guía ARIA
- 10. • Ante undiagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta • La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función: • Duración (intermitente/persistente) • Gravedad (leve/moderada/grave) • Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos • Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica (RA) se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica GEMA, Guía Española del Manejo del Asma. 2009. http://www.genasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%202009/index.html Guía GEMA
- 11. Modificada de RodríguezMosquera M. Rinitis alérgica. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2000; 24(1):1-9. Rinitis según patología Rinitis inflamatorias Rinitis no inflamatorias Rinitis de causas anatómicas Otras rinitis Rinitis alérgica eosinofílica • Estacional • Perenne • Ocupacional Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES) Rinitis infecciosas • Agudas/crónicas • Específicas/no específicas Poliposis nasal • Eosinofilicos • Neutrofilicos Rinitis atrófica Mastocitosis nasal Rinitis granulomatosa • Granulomatosis de Wegener • Sarcoidosis • Tuberculosis Rinitis vasomotora • Disfunción autonómica • Asociada a condiciones sistémicas: embarazo, hipotiroidismo, menopausia Rinitis medicamentosa • Por abuso de vasoconstrictores locales • Medicaciones sistémicas: hipotensores, psicofármacos, beta-estimulantes, anticonceptivos • Por abuso de otras sustancias: cocaína, alcohol, nicotina • Desviaciones septales • Hipertrofia de adenoides • Hipertrofia de cornetes • Atresia de coanas • Alteraciones de la movilidad ciliar • Tumores •Cuerpo extraño •Líquido cefalorraquídeo
- 12. Bousquet J, VanCauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin Inmunol 2001; 108 (Suppl.5): S147-334. Rinitis según guía ARIA R. infecciosa •Viral •Bacteriano •Otros agentes R. alérgica •Intermitente •Persistente R. ocupacional (alérgica/no alérgica) •Intermitente •Persistente R. inducida por medicamentos •Aspirina •Otros fármacos R. de causa hormonal Otras causas de rinitis •NARES •Por irritantes •Ingesta •Emocional •Atrófica R. idiopática, vasomotora o colinérgica
- 13. SÍ NO A) Alteracióndel sueño ……………………. B) Alteración en el ocio, actividades diarias, el deporte ………….. C) Alteración en el rendimiento en los estudios o en el trabajo …………. D) Síntomas molestos ……………………… Criterios SPRINT Leve: Ningún ítem afectado Moderada: 1-3 ítems afectados Grave: 4 ítems afectados Valero A, et al. J Allergy Clin Inmunol. 2007. ARIA. Afectación calidad de vida
- 14. Lund VJ, etal. International Consensus Reporto n the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49(Suppl 19):1-34. Clasificación de la rinitis alérgica
- 15. • Anamnesis • Exploraciónfísica • Pruebas complementarias - P. alérgicas: • Test cutáneos (Prick Test) • Determinación de Ig E sérica específica • Test de provocación nasal • Citología nasal - Rinometría acústica y rinomanometría - Test de sacarina y biopsia ciliar - Pruebas de imagen: Rx tórax, senos paranasales, TAC, RMN… Diagnóstico
- 16. Fosa nasal derechanormal Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 17. Rinitis alérgica (fosanasal izquierda) Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 18. Hipertrofia de cornetesen rinitis no alérgica con eosinofilia (fosa nasal izquierda) Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 19. Rinitis atrófica/ocena (fosa nasalizquierda) Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 20. Clasificar y valorarla gravedad Mullol J, Valero AL. Actualización 2008 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18. Anamnesis dirigida RA Síntomas indicativos de RA Síntomas normalmente no asociados a RA 2 o más de los síntomas siguientes durante más de 1 h casi todos los días: • Rinorrea anterior acuosa • Estornudos especialmente en salvas • Obstrucción nasal • Prurito nasal ± conjuntivitis • Síntomas Unilaterales • Obstrucción Nasal sin otros síntomas • Rinorrea mucopurulenta • Rinorrea posterior (goteo postnasal) - Con mucosidad espesa - y/o sin rinorrea anterior • Dolor • Epistaxis recurrente • Anosmia
- 21. Requiere evaluación delasma. GINA 2008 Evaluación clínica de la posibilidad de padecer asma concomitante Mullol J, Valero AL. Actualización 2008 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18. Paciente no sabe si es asmático Paciente con diagnóstico de asma 1.¿Ha tenido una crisis o crisis recurrentes de sibilancias? 2.¿Tiene tos molesta, sobre todo por la noche? 3.¿Tiene tos o sibilancias después de realizar ejercicio? 4.¿Siente opresión en el pecho? Siga la guía de referencia Wonca/GARD Guía de bolsillo ARIA 2008 para el tratamiento de la RA Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, el paciente podría ser asmático.
- 22. Modificado de LundVJ, et al. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49 (Suppl 19):1-34. Sintomatología Rinitis alérgica Rinitis no alérgica Estornudos Especialmente paroxísticos Pocos o ninguno Rinorrea Acuosa (anterior y posterior) Mucosidad espesa (más posterior) Prurito Sí (nasal, ojos, oídos, paladar) No Obstrucción nasal Variable Intensa Ritmo diurno Peor durante el día (mejora por la noche) No variable Conjuntivitis Con frecuencia Ocasionalmente Antecedentes familiares Con frecuencia No Atopía, asma Con frecuencia No Sensibilidad Alergenos: epitelios, ácaros, polen Irritantes: temperatura, perfumes, tabaco…
- 23. Puede acompañarse de: •Asma, bronquiectasias… • Sinusopatías, poliposis nasal… • Ronquidos, odinofagia • Cefalea fronto-nasal Comorbilidad
- 24. Puede acompañarse de: •Hiposmia, anosmia • Epífora • Epistaxis • Tos • Sensación de taponamiento de oídos • Fatiga • Cansancio físico • Malestar general … Comorbilidad
- 25. • Poliposis nasal •S. discinesia ciliar • Fístula líquido cefalorraquídeo • Alteraciones estructurales: - Desviación tabique nasal - Atresia de coanas - Hipertrofia de adenoides - Cuerpo extraño - Tumores nasales o de rinofaringe Diagnóstico diferencial
- 26. Poliposis nasal (rinoscopia) VázquezCastro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 27. Poliposis nasal (endoscopia) VázquezCastro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 28. Desviación septal (rinoscopiaanterior) Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 29. Desviación septal (endoscopia) FNDFNI Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 30. Perforación septal Anterior Subtotal VázquezCastro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.
- 31. RinorreaRinorrea ObstrucciónObstrucción EstornudosEstornudos R. alérgica R.vírica R. idiopática NARES R. alérgica R. vírica R. idiopática NARES R. idiopática R. alérgica R. infecciosa NARES R. idiopática R. alérgica R. infecciosa NARES Cuerpos extraños Tumores Desviación septal Cuerpos extraños Tumores Desviación septal UnilateralUnilateral AcuosaAcuosaMucopurulentaMucopurulenta Fístula LCRFístula LCR Cuerpos extraños tumores Cuerpos extraños tumores AcuosaAcuosaSanguinolentaSanguinolenta R. alérgica R. vírica R. idiopática NARES R. alérgica R. vírica R. idiopática NARES R. idiopática NARES R. idiopática NARES SeromucosaSeromucosaMucopurulentaMucopurulenta BilateralBilateral UnilateralUnilateral BilateralBilateral R. infecciosa Tumores R. infecciosa Tumores Tumores R. infecciosa específica Tumores R. infecciosa específica Algoritmo diagnóstico según síntoma Elaborado por el autor.
- 32. SOSPECHA ETIOLOGÍA ALÉRGICA SOSPECHA ETIOLOGÍA NOALÉRGICA SOSPECHA ETIOLOGÍA ESTRUCTURAL Iniciar Tto. Valorar pruebas alérgicas Pruebas cutáneas y/o IgE específica Causa evidente Derivar ORL Negativas Positivas Sí No Iniciar Tto. Tto. sintomáticoTto. específico Tto. específico Valorar respuesta en 2-6 semanas Si fracaso terapéutico: • reconsiderar el diagnóstico • reconsiderar el tratamiento • valorar derivación a 2º nivel Anamnesis/exploración física Elaborado por el autor.
- 33. • Tratamiento preventivo •Tratamiento sintomático • Tratamiento etiológico: • - Control ambiental. • - Inmunoterapia • Se individualizará en función de: • Etiología • Frecuencia • Severidad • Tipo de síntomas • Edad del paciente Tratamiento Suárez Nieto C, et al. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2º ed. Buenos Aires- Madrid: Panamericana; 2007.
- 34. Medidas generales: •El controlambiental se ha considerado clásicamente como una medida más en el tratamiento de la rinitis alérgica •La evitación total alérgeno, si es posible, parece ser la medida de prevención primaria más efectiva •Si no se puede evitar totalmente la exposición, se deben tomar medidas para minimizar la exposición al mismo, en función de cual o cuales sean los alergenos implicados •Evitar otros factores desencadenantes •Fomentar el ejercicio físico •Lavados nasales Tratamiento
- 35. • Los tratamientospreventivos y sintomáticos se basan en el uso de fármacos con los siguientes objetivos: • Ausencia de síntomas molestos • Ausencia de efectos secundarios o que éstos sean mínimos • Mantener la normalidad en las actividades diarias laborales y de ocio • Mantener un sueño normal
- 36. Intervención RAE RAPNRAPS Adultos Niños Adultos Niños Anti H1 orales A A A A A Anti H1 intranasales A A C C C CC intranasales A A A A A** Cromonas intranasales A A A A ARLT A A (> 6 años) A A A** ITE subcutánea A A A A A** ITE sublingual/nasal A A A B A** Evitación de alergenos D D A* B
- 37. Tratamiento •Farmacológico: • Antihistamínicos • Descongestionantes •Corticoesteroides • Cromoglicato disódico • Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) • Antileucotrieno • Inmunoterapia (inmunoterapia específica sublingual SLIT)
- 38. Modificada de RomeroSánchez E, Martín Mateos Al, de Mier Morales M, Maqueda Madrona T, Lahoz Rallo B. Guías Clínicas en Atención Primaria: rinitis. Fisterra.com: Herramientas útiles para la atención primaria; 2003. Utilidad de los fármacos según los síntomas Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Anosmia Prurito Cromoglicato ++/+ + + - + Descongestionante - - ++/+++ - - Antihistamínico nasal ++ ++/+++ + - ++ Antihistamínico oral +++ +++ -/+ +++ Bromuro de ipatropio - ++/+++ - - - Corticoides tópicos +++ +++ +++ ++ ++ Corticoides orales +++ +++ +++ ++ Antileucotrienos - + ++ -/+ -
- 39. Adaptado de AllergicRhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en : http://www.whiar.org CC : Corticoides* ARLT : Antagonistas receptores leucotrienos *Furoato de fluticasona es una opción válida a considerar en el manejo de los pacientes con RA
- 40. Tratamiento Persistente moderada grave Persistente leve Intermitente moderada graveIntermitente leve Corticoide tópico nasal Cromonatópica Antagonista receptor cis-LT1 oral Antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico Descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral Evitación de alergenos e irritantes Valorar inmunoterapia Mullol J, Valero AL. Actualización 2010 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18
- 41. Glucocorticoides Biodisponibilidad sitémica de loscorticoides intranasales Adaptado y traducido de Derendorf H, y E.O. Meltzer. Allergy. (2008);63:1292
- 42. • Actúan uniéndosea receptores específicos modulandola expresión génica • Fármacos de 1ºelección en RAE y RAP • Más eficaces frente a los síntomas nasales que los anti H1 en varios estudios • Pueden prevenir el desarrollo de trastornos comórbidos como el asma, la sinusitis o la otitis media
- 43. • Tras unmes de tratamiento se objetiva una mejoría de los síntomas • Similar efecto sobre sintomatología nasal • Se recomiendan los de admnistración tópica nasal por su baja biodisponibilidad u absorción sistémica, como furoato y propionato de fluticasona o mometasona • El furoato de fluticasona, además del efecto sobre los síntomas nasales, controla mejor los oculares
- 44. • Se puedenusar durante largos periodos de tiempo. • Pueden usarse en aplicación tópica (preferente) u orales si no hay control con otros tratamientos • Usar la vía oral en pautas cortas • No usar vía intramuscular • Buen perfil de seguridad
- 45. • Cromoglicato disódico •Corticoides intranasales (CIN): A las dosis recomendadas, la exposión sistémica es mínima. Valorar su uso teniendo la relación riesgo- beneficio para la madre y el niño • AH1 de 1ª generación (dexclorfeniramina) • Pseudoefedrina, siempre fuera del 1er trimestre Situaciones especiales (I) Embarazo y lactancia Valero Santiago AL, editor. Confor. Consenso de formación en rinitis. 2ª ed. Madrid: Luzán 5; 2012
- 46. • Cromoglicato disódico •AH1 de 2ª generación • Corticoides intranasales (CIN) preferibles de baja biodisponibilidad sistémica • Inmunoterapia Situaciones especiales (II) Pacientes pediátricos Valero Santiago AL, editor. Confor. Consenso de formación en rinitis. 2ª ed. Madrid: Luzán 5; 2012 Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013.
- 47. Situaciones especiales (III) Ancianos •Cromoglicato disódico • AH1 de 2ª generación • CIN: en caso de necesitar corticoides nasales son preferibles los de menor biodisponibilidad sistémica • Bromuro de ipratropio
- 48. Criterios de derivación •Servicio de Alergia: • Para identificar una relación con alérgenos • Para identificar relación con fármacos • Causa laboral • Si se asocia con asma o hiperactividad bronquial • Cuando altera mucho la calidad de vida del paciente • Síntomas persistentes con escasa respuesta al tratamiento • Para valorar inmunoterapia
- 49. Criterios de derivación •ORL • Sospecha de patología estructural: • Pólipos • Desviación de tabique nasal • Tumor • Hipertrofia de cornetes • Sospecha de rinitis hormonal • NARES • Rinitis de rebote • Anosmia o poliposis • Rinorrea unilateral sanguinolienta • No respuesta al tratamiento • Complicación con otitis o sinusitis • Alteración de la calidad de vida
- 50. • La rinitisse define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal, caracterizada por rinorrea, congestión, estornudos y/o prurito nasal • Se recomienda establecer el diagnóstico por criterios clínicos • La rinitis infecciosa más frecuente es de etiología viral – rinovirus- y de evolución clínica autolimitada, en la mayoría de las ocasiones Puntos clave (I)
- 51. • La rinitisno infecciosa más frecuente es de causa alérgica afectando hasta un 20% de la población • Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos • La rinitis alérgica debe considerarse un factor de riesgo para el asma • El consenso ARIA contempla el abordaje integral diagnóstico-terapéutico de la rinitis y el asma Puntos clave (II)
- 52. • La mayoríade la sintomatología pueden tratarse en AP • La rinitis tratada resulta en una mejor función pulmonar del asma • Los corticoides intranasales (CIN), entre los que destaca el furoato de fluticasona, son el tratamiento de elección en la rinitis persistente moderada-grave • Los CIN además, pueden utilizarse en RA persistente leve o intermitente moderada-grave en función de la preferencia del paciente o de aspectos individuales que deberá evaluar el médico Puntos clave (III) Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**). Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8-160. Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013
- 53. •Los CIN handemostrado ser más eficaces frente a los síntomas nasales de la RA que los antihistamínicos en varios estudios •Pueden prevenir el desarrollo de trastornos comórbidos como el asma, la sinusitis u otitis media •En pacientes con alergia documentada a uno/pocos alérgenos y control insuficiente con el tratamiento estándar, valorar la inmunoterapia Puntos clave (IV) Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**). Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8-160. Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013
Notas del editor
- #3 El coste socioeconómico global de la rinitis alérgica supera al de enfermedades como el asma o la EPOC. El coste medio total de la rinitis alérgica es de 1.708 euros por paciente al año. El coste socioeconómico global de la rinitis alérgica supera al de otras enfermedades más graves como el asma o la EPOC, según se desprende de los resultados del Estudio FERIN: Farmacoeconomía de la Rinitis, un trabajo pionero a nivel mundial promovido por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y cuyos resultados han sido presentados en Madrid. Según se desprende de este estudio, en el que han participado 70 servicios de Alergología y medio millar de pacientes, el coste medio total –suma de los costes directos e indirectos- de la rinitis alérgica es de 1.708 euros por paciente al año. Los costes directos, derivados del gasto farmacéutico y de la utilización de los recursos sanitarios, suman un promedio de 584 euros al año, mientras que los costes indirectos (absentismo y reducción de la productividad laboral) se estiman en 1.125 euros. &quot;La rinitis alérgica no es una enfermedad grave ni supone una amenaza para la vida, pero tiene dos características que le dan enorme relevancia socioeconómica: su gran prevalencia y el notable deterioro de la calidad de vida, a través de las importantes limitaciones en actividades cotidianas que ocasiona&quot;, según el doctor Carlos Colás, jefe del servicio de Alergología del Hospital Clínico de Zaragoza y coordinador del Estudio FERIN. La rinitis alérgica es la manifestación alérgica más común, con el 21 por ciento de la población afectada, y la principal causa de consulta en España ya que concentra más de la mitad de las visitas al alergólogo. En las cuatro últimas décadas la prevalencia de la rinitis alérgica se ha incrementado, incapacitando a quienes la padecen, causando importantes pérdidas laborales y absentismo escolar. Con objeto de conocer la realidad de esta patología, el comité de Rinoconjuntivitis de la SEAIC puso en marcha un estudio que contribuyese a determinar con precisión los costes de la rinitis alérgica en España. La investigación del estudio FERIN: Farmacoeconomía de la Rinitis se ha llevado a cabo en condiciones de práctica médica en la vida real y fuera del ámbito de los ensayos clínicos. El periodo de observación se prolongó durante un año, a través del cual se registraron tanto el consumo de medicamentos para la rinitis, como el uso de instalaciones sanitarias para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y el tiempo consumido en ellas. De forma paralela, se registró la ausencia del puesto de trabajo y el impacto en el rendimiento laboral, criterio evaluado por el propio paciente. De hecho, se ha observado que la pérdida de productividad durante los periodos sintomáticos es cercana al 30 por ciento. &quot;Lo más destacable de nuestros resultados son los abultados costes indirectos, que prácticamente duplican a los costes directos, especialmente a base de la pérdida de productividad laboral, y con mayor incidencia en las formas moderadas y graves de la rinitis alérgica, sobre todo si son persistentes&quot;, según el doctor Colás. &quot;Es importante tener en cuenta que enfermedades presumiblemente menos graves, como la rinitis alérgica, suponen costes muy altos, superiores a los que ocasionan otras enfermedades más graves, debido a que son procesos muy frecuentes ya que afectan a aproximadamente a una de cada cuatro personas&quot;. El medio millar de pacientes estudiados durante un año abarcaban tanto las formas graves como las moderadas de rinitis alérgica y los datos relacionados con el consumo de medicación y el empleo de recursos sanitarios y la amplitud de datos analizados por el estudio FERIN hace suponer al doctor Colás que &quot;los resultados serán válidos y extrapolables, no sólo a todas las regiones españolas sino a otros países europeos que tengan sistemas sanitarios equiparables al nuestro&quot;. Otro parámetro evaluado en el estudio FERIN ha sido el de los años de vida ajustados por calidad, calculados a partir de los valores del cuestionario de calidad de vida estandarizados. Este cálculo es esencial para evaluar la repercusión a largo plazo de las enfermedades que no tienen un efecto sobre la mortalidad de los pacientes, pero sí un claro efecto en su vida cotidiana. El valor medio de este parámetro para la población general española es de 0,85, mientras que el valor medio de los pacientes con rinitis alérgica es de 0,81. Según el Dr. Colás &quot;estos datos deben servir para concienciar a los estamentos sanitarios sobre la importancia socioeconómica de la rinitis alérgica y sobre la necesidad de identificar las formas moderadas y graves de la enfermedad, para optimizar sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas y marcar como objetivos del tratamiento una reducción significativa de dichos costes indirectos. También es importante sensibilizar a los agentes sociales para que consideren la importancia de la rinitis alérgica en el medio laboral&quot;.
- #4 El coste socioeconómico global de la rinitis alérgica supera al de enfermedades como el asma o la EPOC. El coste medio total de la rinitis alérgica es de 1.708 euros por paciente al año. El coste socioeconómico global de la rinitis alérgica supera al de otras enfermedades más graves como el asma o la EPOC, según se desprende de los resultados del Estudio FERIN: Farmacoeconomía de la Rinitis, un trabajo pionero a nivel mundial promovido por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y cuyos resultados han sido presentados en Madrid. Según se desprende de este estudio, en el que han participado 70 servicios de Alergología y medio millar de pacientes, el coste medio total –suma de los costes directos e indirectos- de la rinitis alérgica es de 1.708 euros por paciente al año. Los costes directos, derivados del gasto farmacéutico y de la utilización de los recursos sanitarios, suman un promedio de 584 euros al año, mientras que los costes indirectos (absentismo y reducción de la productividad laboral) se estiman en 1.125 euros. &quot;La rinitis alérgica no es una enfermedad grave ni supone una amenaza para la vida, pero tiene dos características que le dan enorme relevancia socioeconómica: su gran prevalencia y el notable deterioro de la calidad de vida, a través de las importantes limitaciones en actividades cotidianas que ocasiona&quot;, según el doctor Carlos Colás, jefe del servicio de Alergología del Hospital Clínico de Zaragoza y coordinador del Estudio FERIN. La rinitis alérgica es la manifestación alérgica más común, con el 21 por ciento de la población afectada, y la principal causa de consulta en España ya que concentra más de la mitad de las visitas al alergólogo. En las cuatro últimas décadas la prevalencia de la rinitis alérgica se ha incrementado, incapacitando a quienes la padecen, causando importantes pérdidas laborales y absentismo escolar. Con objeto de conocer la realidad de esta patología, el comité de Rinoconjuntivitis de la SEAIC puso en marcha un estudio que contribuyese a determinar con precisión los costes de la rinitis alérgica en España. La investigación del estudio FERIN: Farmacoeconomía de la Rinitis se ha llevado a cabo en condiciones de práctica médica en la vida real y fuera del ámbito de los ensayos clínicos. El periodo de observación se prolongó durante un año, a través del cual se registraron tanto el consumo de medicamentos para la rinitis, como el uso de instalaciones sanitarias para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y el tiempo consumido en ellas. De forma paralela, se registró la ausencia del puesto de trabajo y el impacto en el rendimiento laboral, criterio evaluado por el propio paciente. De hecho, se ha observado que la pérdida de productividad durante los periodos sintomáticos es cercana al 30 por ciento. &quot;Lo más destacable de nuestros resultados son los abultados costes indirectos, que prácticamente duplican a los costes directos, especialmente a base de la pérdida de productividad laboral, y con mayor incidencia en las formas moderadas y graves de la rinitis alérgica, sobre todo si son persistentes&quot;, según el doctor Colás. &quot;Es importante tener en cuenta que enfermedades presumiblemente menos graves, como la rinitis alérgica, suponen costes muy altos, superiores a los que ocasionan otras enfermedades más graves, debido a que son procesos muy frecuentes ya que afectan a aproximadamente a una de cada cuatro personas&quot;. El medio millar de pacientes estudiados durante un año abarcaban tanto las formas graves como las moderadas de rinitis alérgica y los datos relacionados con el consumo de medicación y el empleo de recursos sanitarios y la amplitud de datos analizados por el estudio FERIN hace suponer al doctor Colás que &quot;los resultados serán válidos y extrapolables, no sólo a todas las regiones españolas sino a otros países europeos que tengan sistemas sanitarios equiparables al nuestro&quot;. Otro parámetro evaluado en el estudio FERIN ha sido el de los años de vida ajustados por calidad, calculados a partir de los valores del cuestionario de calidad de vida estandarizados. Este cálculo es esencial para evaluar la repercusión a largo plazo de las enfermedades que no tienen un efecto sobre la mortalidad de los pacientes, pero sí un claro efecto en su vida cotidiana. El valor medio de este parámetro para la población general española es de 0,85, mientras que el valor medio de los pacientes con rinitis alérgica es de 0,81. Según el Dr. Colás &quot;estos datos deben servir para concienciar a los estamentos sanitarios sobre la importancia socioeconómica de la rinitis alérgica y sobre la necesidad de identificar las formas moderadas y graves de la enfermedad, para optimizar sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas y marcar como objetivos del tratamiento una reducción significativa de dichos costes indirectos. También es importante sensibilizar a los agentes sociales para que consideren la importancia de la rinitis alérgica en el medio laboral&quot;.
- #5 El epitelio de la mucosa nasal y de las vías aéreas inferiores es un epitelio pseudo-estratificado con células columnares ciliadas sobre una membrana basal. Existe músculo liso en la submucosa bronquial, no así en la nasal. La mucosa nasal está más vascularizada, factor relevante en la obstrucción, a diferencia del asma donde predominan los fenómenos inflamatorios. La lámina basal de la mucosa nasal está engrosada difusamente en asmáticos, y focalmente en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis o rinosinusitis crónica. El mecanismo inmunológico de la rinitis alérgica es muy similar al descrito en el asma atópica. La liberación de mediadores químicos (histamina y leucotrienos, entre otros) originados en la activación del mastocito, sensibilizado con IgE específica de alergeno, es la responsable de los síntomas del paciente. La enfermedad alérgica presenta dos etapas bien diferenciadas: a) la sensibilización (predisposición genética), y b) la presencia de síntomas (interacción huésped-medio ambiente). En la primera etapa, debe existir un huésped predispuesto a inducir una respuesta inmunitaria a los alergenos (Th2), susceptibilidad dependiente de que se genere un arreglo genético para producir IgE, capaz de sensibilizar a la célula mastocitaria. En la segunda etapa, el contacto de esta célula sensibilizada con el alergeno produce la activación celular que desencadena el proceso inflamatorio en dos fases: inmediata (dependiente de mediadores químicos e interleucinas) a los pocos minutos del contacto y tardía, dependiente del infiltrado celular (eosinófilos, neutrófilos, mastocitos). Esta activación del sistema por interacciones vasculares y neurogénicas genera los síntomas. Por lo tanto, en la microscopia de la mucosa nasal de pacientes con rinitis alérgica se visualiza un infiltrado de células inflamatorias (mastocitos, basófilos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T CD4+). Estas células juegan un rol crítico pues son la fuente de mediadores químicos que modulan el proceso inflamatorio y, consecuentemente, la sintomatología. Los principales mediadores químicos con un papel central en el desencadenamiento de la sintomatología, son: • Histamina: es el principal mediador en la fase inmediata de la reacción alérgica posterior a la provocación antigénica. Se almacena en los gránulos del basófilo y del mastocito. La histamina actúa sobre los receptores H1 de varias células y causa los principales síntomas de rinitis. • Leucotrienos: son formados de novo desde el ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, liberados principalmente por el mastocito en la fase temprana y por eosinófilos y neutrófilos en la fase tardía. Los leucotrienos producen bloqueo e incremento de la secreción, pero no estornudos. • Citoquinas: son liberadas por los linfocitos T durante la reacción de fase tardía y por el mastocito; resultan importantes para mantener la inflamación crónica.
- #6 El epitelio de la mucosa nasal y de las vías aéreas inferiores es un epitelio pseudo-estratificado con células columnares ciliadas sobre una membrana basal. Existe músculo liso en la submucosa bronquial, no así en la nasal. La mucosa nasal está más vascularizada, factor relevante en la obstrucción, a diferencia del asma donde predominan los fenómenos inflamatorios. La lámina basal de la mucosa nasal está engrosada difusamente en asmáticos, y focalmente en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis o rinosinusitis crónica. El mecanismo inmunológico de la rinitis alérgica es muy similar al descrito en el asma atópica. La liberación de mediadores químicos (histamina y leucotrienos, entre otros) originados en la activación del mastocito, sensibilizado con IgE específica de alergeno, es la responsable de los síntomas del paciente. La enfermedad alérgica presenta dos etapas bien diferenciadas: a) la sensibilización (predisposición genética), y b) la presencia de síntomas (interacción huésped-medio ambiente). En la primera etapa, debe existir un huésped predispuesto a inducir una respuesta inmunitaria a los alergenos (Th2), susceptibilidad dependiente de que se genere un arreglo genético para producir IgE, capaz de sensibilizar a la célula mastocitaria. En la segunda etapa, el contacto de esta célula sensibilizada con el alergeno produce la activación celular que desencadena el proceso inflamatorio en dos fases: inmediata (dependiente de mediadores químicos e interleucinas) a los pocos minutos del contacto y tardía, dependiente del infiltrado celular (eosinófilos, neutrófilos, mastocitos). Esta activación del sistema por interacciones vasculares y neurogénicas genera los síntomas. Por lo tanto, en la microscopia de la mucosa nasal de pacientes con rinitis alérgica se visualiza un infiltrado de células inflamatorias (mastocitos, basófilos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T CD4+). Estas células juegan un rol crítico pues son la fuente de mediadores químicos que modulan el proceso inflamatorio y, consecuentemente, la sintomatología. Los principales mediadores químicos con un papel central en el desencadenamiento de la sintomatología, son: • Histamina: es el principal mediador en la fase inmediata de la reacción alérgica posterior a la provocación antigénica. Se almacena en los gránulos del basófilo y del mastocito. La histamina actúa sobre los receptores H1 de varias células y causa los principales síntomas de rinitis. • Leucotrienos: son formados de novo desde el ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, liberados principalmente por el mastocito en la fase temprana y por eosinófilos y neutrófilos en la fase tardía. Los leucotrienos producen bloqueo e incremento de la secreción, pero no estornudos. • Citoquinas: son liberadas por los linfocitos T durante la reacción de fase tardía y por el mastocito; resultan importantes para mantener la inflamación crónica.
- #7 La rinitis alérgica (RA) y el asma representan problemas de salud globales para todos los grupos de edad. El asma y la rinitis coexisten con frecuencia en los mismos temas. Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA) se inició en un taller de la Organización Mundial de la Salud en 1999 (publicado en 2001). ARIA ha reclasificado asma-rinitis (AR) como leve/moderada-grave e intermitente / persistente. Esta clasificación refleja estrechamente las necesidades de los pacientes y pone de relieve la estrecha relación entre la rinitis y el asma. Los pacientes, los médicos y otros profesionales de la salud se enfrentan a varias opciones de tratamiento para el manejo de AR. Esto contribuye a una considerable variación en la práctica clínica y en todo el mundo, los pacientes, los médicos y otros profesionales de la salud se enfrentan a la incertidumbre acerca de los méritos relativos y los inconvenientes de las distintas opciones de tratamiento. En su revisión de 2010, ARIA ha desarrollado guías de práctica clínica para el manejo de las comorbilidades AR y el asma con base en la clasificación de la Recomendación, Sistema de evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE). ARIA es difundida e implementada en más de 50 países del mundo. Diez años después de la publicación del informe del taller Organización Mundial de la Salud ARIA, es importante hacer un resumen de sus logros e identificar la aún insatisfecha clínica, la investigación y la aplicación tiene que reforzar la prioridad de la Unión Europea de 2011 sobre la alergia y el asma en los niños.
- #8 La rinitis es un factor que predispone al desarrollo de asma, lo que ha llevado a plantear un nuevo concepto en el que rinitis y asma forman parte de una misma enfermedad: “VÍA ÚNICA” El documento “ARIA” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) recomienda investigar de forma sistemática la presencia de rinitis en los pacientes con asma y remarca la necesidad de un tratamiento integral de la vía respiratoria. La prevalencia de asma entre los pacientes con rinitis oscila entre un 15 y un 40% y se ha comprobado que la rinitis alérgica y no alérgica es un factor de riesgo mayor para padecer asma. Los mecanismos que explican esta marcada interrelación todavía no han sido definidos con claridad, habiéndose propuesto varias alternativas patogénicas: a) el aumento del reflejo nasobronquial ligado a los cambios inflamatorios y capaz de provocar una broncoconstricción refleja continua; b) el drenaje y aspiración de mediadores inflamatorios presentes en las secreciones nasales que, al alcanzar la vía respiratoria inferior (especialmente durante la noche), facilitarían la aparición de hiperrespuesta bronquial deteriorando a la larga la función pulmonar; y c) la diseminación sistémica de mediadores desde la mucosa nasal a la bronquial o viceversa, que es la que hoy concita un mayor interés al permitir explicar la presencia de inflamación bronquial después de la exposición nasal a un alergeno, así como la inflamación nasal tras provocaciones nasales. En cualquier caso, lo que sí parece cierto es que el tratamiento adecuado de la rinitis puede mejorar algunos aspectos del asma (disminución de la hiperrespuesta bronquial y del número de exacerbaciones), aunque una revisión sistemática centrada en la eficacia de los corticoides intranasales no confirmó inicialmente que dicha mejora fuera estadísticamente significativa. De todos modos, y a la vista de lo aquí expuesto, resulta lógico asumir tres de las recomendaciones capitales recogidas en el documento ARIA: 1ª Los pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados sobre la presencia de asma. 2ª Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados sobre la presencia de rinitis. 3ª Una estrategia terapéutica adecuada debe combinar el manejo de las vías respiratorias superiores e inferiores en términos de eficacia y seguridad.
- #9 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revisión Full Online version – published in the Journal of Allergy and Clinical Immunology La prevalencia de asma entre los pacientes con rinitis oscila entre un 15% y un 40% y se ha comprobado que la rinitis alérgica y no alérgica es un factor de riesgo mayor para padecer asma. Los mecanismos que explican esta marcada interrelación todavía no han sido definidos con claridad, habiéndose propuesto varias alternativas patogénicas3: a) el aumento del reflejo nasobronquial ligado a los cambios inflamatorios y capaz de provocar una broncoconstricción refleja continua; b) el drenaje y aspiración de mediadores inflamatorios presentes en las secreciones nasales que, al alcanzar la vía respiratoria inferior (especialmente durante la noche), facilitarían la aparición de hiperrespuesta bronquial deteriorando a la larga la función pulmonar; y c) la diseminación sistémica de mediadores desde la mucosa nasal a la bronquial o viceversa, que es la que hoy concita un mayor interés al permitir explicar la presencia de inflamación bronquial después de la exposición nasal a un alérgeno así como la inflamación nasal tras provocaciones nasales. En cualquier caso, lo que sí parece cierto es que el tratamiento adecuado de la rinitis puede mejorar algunos aspectos del asma (disminución de la hiperrespuesta bronquial y del número de exacerbaciones), aunque una revisión sistemática centrada en la eficacia de los corticoides intranasales no confirmó inicialmente que dicha mejora fuera estadísticamente significativa6. De todos modos, y a la vista de lo aquí expuesto, resulta lógico asumir tres de las recomendaciones capitales recogidas en el documento ARIA3,5,7: 1ª Los pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados sobre la presencia de asma. 2ª Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados sobre la presencia de rinitis. 3ª Una estrategia terapéutica adecuada debe combinar el manejo de las vías respiratorias superiores e inferiores en términos de eficacia y seguridad.
- #10 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revisión Full Online version – published in the Journal of Allergy and Clinical Immunology La prevalencia de asma entre los pacientes con rinitis oscila entre un 15% y un 40% y se ha comprobado que la rinitis alérgica y no alérgica es un factor de riesgo mayor para padecer asma. Los mecanismos que explican esta marcada interrelación todavía no han sido definidos con claridad, habiéndose propuesto varias alternativas patogénicas3: a) el aumento del reflejo nasobronquial ligado a los cambios inflamatorios y capaz de provocar una broncoconstricción refleja continua; b) el drenaje y aspiración de mediadores inflamatorios presentes en las secreciones nasales que, al alcanzar la vía respiratoria inferior (especialmente durante la noche), facilitarían la aparición de hiperrespuesta bronquial deteriorando a la larga la función pulmonar; y c) la diseminación sistémica de mediadores desde la mucosa nasal a la bronquial o viceversa, que es la que hoy concita un mayor interés al permitir explicar la presencia de inflamación bronquial después de la exposición nasal a un alérgeno así como la inflamación nasal tras provocaciones nasales. En cualquier caso, lo que sí parece cierto es que el tratamiento adecuado de la rinitis puede mejorar algunos aspectos del asma (disminución de la hiperrespuesta bronquial y del número de exacerbaciones), aunque una revisión sistemática centrada en la eficacia de los corticoides intranasales no confirmó inicialmente que dicha mejora fuera estadísticamente significativa6. De todos modos, y a la vista de lo aquí expuesto, resulta lógico asumir tres de las recomendaciones capitales recogidas en el documento ARIA3,5,7: 1ª Los pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados sobre la presencia de asma. 2ª Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados sobre la presencia de rinitis. 3ª Una estrategia terapéutica adecuada debe combinar el manejo de las vías respiratorias superiores e inferiores en términos de eficacia y seguridad.
- #11 Se ha presentado la nueva versión actualizada de GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma, edición 2009), un documento que recoge los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad asmática, renovando y actualizando la edición previa de 2003. Se trata de una guía de práctica clínica, concebida y desarrollada para ayudar al profesional sanitario español en la actuación diagnóstica y terapéutica de los pacientes asmáticos. Es una herramienta práctica que, en un texto escueto y claro, compila una amplia colección de recomendaciones clínicas basadas en las pruebas disponibles en la fecha de su publicación. GEMA 2009 es un proyecto independiente, consensuado entre expertos provenientes de las diversas sociedades científicas españolas implicadas en la atención a la enfermedad, desarrollado con la supervisión técnica del Centro Cochrane Iberoamericano y con el apoyo explícito de una representación formal de afectados por la enfermedad, a través del Foro Español de Pacientes. Por su calidad técnica y rigor metodológico el documento ha sido incluido en el catálogo oficial de la iniciativa GuíaSalud (Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud-Consejo Interterritorial SNS). En su redacción han participado 33 expertos y 74 revisores representantes de 9 sociedades científicas españolas de diversas especialidades: SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica), semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia), GRAP (Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria), SEICAP (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica), SENP (Sociedad Española de Neumología Pediátrica) y SEORL (Sociedad Española de Otorrinolaringología). Tras su presentación pública, el Comité Ejecutivo de la GEMA 2009 se ha implicado en una amplia estrategia de difusión e implementación de sus contenidos en todas las especialidades interesadas. En este contexto, el presente proyecto pretende explorar el criterio personal de un amplio grupo de profesionales expertos en asma de todo el país, en torno a los contenidos principales que la guía ha analizado e incluido entre las recomendaciones de su edición 2009. La finalidad de esta iniciativa es contrastar, y en su caso corroborar, el refrendo profesional más amplio posible a la guía, ampliando el círculo de expertos que la conocen y apoyan, con otros profesionales que no participaron directamente en su redacción.
- #12 Describiremos, a continuación, los cuadros más frecuentes, según Rodríguez Mosquera, para facilitar el diagnóstico diferencial de las rinitis alérgicas, sin duda las más habituales. Las otras causas pueden, en ocasiones, ser susceptibles de tratamiento sintomático, semejante a las rinitis alérgicas. A) Rinitis inflamatorias - Rinitis alérgica: Causada por la exposición de pacientes sensibilizados a antígenos generalmente inhalados y mediada inmunológicamente, con mayor frecuencia, por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Se caracteriza por estornudos en salvas, obstrucción y prurito nasal e hidrorrea que puede alternar con secreción mucosa transparente. La obstrucción suele ser alternante. Si es fija y unilateral, debe descartarse una causa anatómica. Se acompaña de enrojecimiento ocular, prurito y lagrimeo, con edema palpebral. Puede aparecer prurito ótico y del velo del paladar y frecuentemente síntomas de cefalea, astenia, fatigabilidad, irritabilidad e insomnio. Hasta un 20% de pacientes desarrollan síntomas de asma coincidiendo con su rinoconjuntivitis. Puede aparecer a cualquier edad, pero con predilección por niños y adultos jóvenes, en los que puede alcanzar una incidencias del 20 por ciento en algunos estudios. Los síntomas disminuyen con la edad. La curación espontánea es rara. Se dividen en estacionales (producidas fundamentalmente por la inhalación de pólenes), y perennes, debidas principalmente a ácaros y epitelios de animales. En las primeras destaca el prurito que produce estornudos en salvas, y, en las segundas, el síntoma principal es la obstrucción nasal. - La polinosis (rinitis estacional) constituye el 75% de las rinitis alérgicas y los pacientes presentan síntomas cada año, coincidiendo con la polinización de las plantas a las que están sensibilizados -meses de primavera y, generalmente al polen de gramíneas y olivo-. De manera creciente aumenta el número de pacientes sintomáticos en invierno y principios de primavera, a pólenes de árboles. Según las áreas geográficas, es frecuente la sensibilización a malezas, especialmente parietaria, con síntomas más tardíos. De cualquier modo, los síntomas son más intensos si la exposición al aire libre ha sido prolongada y con ejercicio, especialmente si es a las horas de mayor polinización (entre las 5 y 10 horas y entre las 19 y 22 horas) y se incrementa los días soleados y de viento, mejorando los días húmedos y lluviosos. Los años con alta pluviometría en otoño, presentan mayores índices de polinización estacional. - En las rinitis perennes no hay estacionalidad de los síntomas, pero no tienen porqué ser continuos. La obstrucción crónica de la fosa nasal facilita la aparición de sinusitis recidivantes y/o crónicas, por obstrucción del drenaje de los senos y es común la disminución del olfato y el gusto. La causa más frecuente es la sensibilización a los ácaros que parasitan el polvo doméstico, dependiendo su proliferación del grado de humedad y temperatura ambiente. Abundan en el ambiente doméstico y también en zonas de almacenamiento de grano y otros materiales, considerándose, en este último caso, como alergenos profesionales. Las esporas de hongos causan sensibilización con menos frecuencia, pero deben considerarse sobre todo en cuadros que se agravan en verano y comienzo del otoño. Producen asma acompañante con alta frecuencia, siendo los más significativos la Alternaria y Cladosporium. Una de las causas más habituales y de incidencia creciente de rinoconjuntivitis, son las escamas dérmicas de perros y gatos domésticos, pero también de hámster y otros roedores. Son alergenos muy sensibilizantes y, además la exposición a ellos se produce durante largas horas. Los alergenos profesionales –harinas, enzimas, maderas, látex e incluso medicamentos- merecen una mención especial, por su repercusión económica. La fisiopatología de los síntomas depende de la reacción de los antígenos inhalados por el sujeto sensibilizado con un anticuerpo específico de la clase IgE unido a los basófilos de las secreciones nasales y mastocitos localizados intra epitelialmente que darían lugar a la liberación de mediadores con el consiguiente aumento de la permeabilidad de la mucosa, lo que permite al antígeno contactar con los mastocitos submucosos. Mediante un test de provocación nasal específica se han detectado en las secreciones nasales los mediadores responsables de la reacción inflamatoria. Durante la respuesta nasal inmediata hay un aumento de histamina, PGD2 , kininas, TAM esterasa y leucotrienos C4 y D4. Además de la respuesta inmediata, puede observarse una respuesta tardía tras varias horas de la provocación. En los lavados nasales de esta fase se encuentran los mismos mediadores, a excepción de la PGD2 - que no es producida por los basófilos, apoyando la hipótesis de que esta fase es debida a los mismos-. Esto justifica que los corticoides, que inhiben a los basófilos y no a los mastocitos, bloqueen la obstrucción y liberación de mediadores en la fase tardía de un ciclo corto, no afectando la respuesta inmediata. Después de la provocación unilateral se produce congestión homolateral, por la secreción de esos mediadores, que provocan vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular. La hipersecreción contralateral se produce por un mecanismo reflejo parasimpático, que estimula la secreción glandular. - Rinitis eosinofílica, no alérgica: Rinitis perenne, de causa no inmunológica, o al menos conocida, acompañada frecuentemente de eosinofilia en el exudado nasal, de poliposis nasosinusal o hiperplasia de mucosas de senos maxilares, que mejoran fundamentalmente con esteroides y que, con frecuencia van unidas a asma bronquial. En general, la obstrucción nasal es muy intensa y bilateral, y la hidrorrea profusa, siendo escasos los estornudos y el prurito nasal, con mínima o inexistente afectación conjuntival. Se asocia frecuentemente a intolerancia a AINE, asma y poliposis nasal (tríada ASA). La patogenia es desconocida, aunque se supone equivalente al asma intrínseco en las vías aéreas superiores. Los estímulos no inmunológicos que inducen la liberación de mediadores, además de los productos derivados de los eosinófilos, incluyen productos de la pared bacteriana, sustancia P, componentes C3a y C5a del complemento y la presencia de un ambiente hiperosmolar y factores liberadores de histamina. Estos últimos, además, potencian la liberación de histamina mediada por IgE. - Rinitis infecciosa: Causadas por infecciones de la mucosa nasal, principalmente por virus y bacterias, y, con menos frecuencia, por hongos. De curso agudo o crónico. La complicación más frecuente es la propagación a las vías respiratorias inferiores, senos paranasales y, en niños, a oído medio. Si se producen con demasiada frecuencia en un paciente debe descartarse la coexistencia de una causa anatómica que lo facilite o bien alguna forma de inmunodeficiencia o de defecto ciliar. Las otras formas de inflamación crónica descritas pueden complicarse con sobreinfección. - Rinitis granulomatosa: La granulomatosis de Wegener cursa con úlceras destructivas de las fosas nasales y senos, de etiología desconocida. Su diagnóstico, como el de la sarcoidosis, requiere biopsia. - Poliposis nasal: Los pólipos nasales son formaciones saculares mucosas llenas de líquido edematoso y que generalmente surgen del interior de los senos etmoidales y protruyen a la cavidad nasal a través del meato medio. Suelen ser múltiples y bilaterales y tienen gran tendencia a la recidiva. Son raros en la infancia, debiéndose descartar en este caso fibrosis quística (hasta en un 25% de los casos). Frecuentemente se asocian a asma y/o intolerancia a AINE, pero lo más habitual es que aparezcan aislados. La alergia no parece predisponer al desarrollo de pólipos más que otras formas de inflamación crónica de la mucosa nasal. - Rinitis atrófica: Debida a un proceso degenerativo de la mucosa nasal, siendo reemplazada ésta por un epitelio escamosos queratinizado. Clínicamente cursa con sensación de obstrucción severa y producción escasa de moco viscosos, siendo frecuente la sobreinfección bacteriana que crea ozena de olor fétido. La sensación de flujo aéreo nasal se debe al enfriamiento de receptores sensoriales de la mucosa. Su destrucción hace que estos pacientes refieran sensación de obstrucción intensa a pesar de resistencias nasales bajas. - Mastocitosis nasal: Los sujetos afectados presentan obstrucción nasal acompañada o no por rinorrea abundante. No existe prurito ni estornudos. Puede asociarse a cefaleas o asma. Es frecuente que se precipite por irritantes específicos. Se produciría por liberación de mediadores de mastocitos no estimulada por IgE. B) Rinitis no inflamatorias - Rinitis vasomotora o colinérgica: Con hidrorrea profusa y generalmente obstrucción nasal de inicio brusco, por estímulos inespecíficos como cambios de temperatura, olores fuertes o irritantes químicos. Se piensa que es causada por hipertonía colinérgica. La estimulación del parasimpático da lugar a vasodilatación y aumento de secreción. En la vía colinérgica se liberan sustancias P y VIP. La sustancia P es capaz de liberar histamina y otros mediadores. En este tipo de rinitis el tratamiento con esteroides es ineficaz. El bromuro de ipatropio ha demostrado su utilidad en el control de la secreción. -Rinitis medicamentosa: Con obstrucción nasal marcada e hipersecreción. La forma más frecuente es debida al abuso de vasoconstrictores tópicos. Otros fármacos capaces de producirla son agentes antihipertensivos como la hidralazina, reserpina, metil dopa, guanetidina, haloperidol, beta bloqueantes y anticonceptivos. C) Rinitis estructurales: En niños la causa más frecuente es la hipertrofia de adenoides. Si la obstrucción es unilateral, debe descartarse la posibilidad de un tumor, y, en niños, un cuerpo extraño, sobre todo si se acompaña de secreción fétida. Dentro de las alteraciones estructurales se encuentran los síndromes de discinesia ciliar, en los que existe una alteración en el sistema de aclaración muco-ciliar, dando lugar a retención de secreciones e infección.
- #13 La rinitis es una enfermedad muy prevalente, se ha estimado que entre sujetos normales sin síndromes riníticos, hasta un 40% padece en algún momento de su vida síntomas nasales compatibles con rinitis. La rinitis alérgica (RA), a su vez, es la causa más frecuente de rinitis (70-80%); aunque puede variar en dependencia de la zona geográfica, en términos generales se puede considerar una prevalencia entre el 10-25% de la población. Se ha considerado que 1 de cada 5 niños y adultos padecen rinitis alérgica persistente o intermitente (anteriormente denominadas rinitis perenne y estacional). La RA por su gran prevalencia ha adquirido una importante relevancia en los últimos años, tanto por su afectación sobre la calidad de vida de los pacientes, como por su impacto en la productividad laboral y escolar, la carga socioeconómica que representa, y la coexistencia con otras manifestaciones clínicas como el asma, la conjuntivitis, la otitis, la sinusitis y la poliposis. Clasificación de la rinitis alérgicaLa RA ha sido tradicionalmente clasificada como perenne y estacional en dependencia del alergeno responsable de los síntomas. Esta clasificación no era clínicamente satisfactoria por diferentes motivos: a) es cada vez más frecuente que los pacientes estén polisensibilizados; b) los pólenes y los hongos pueden dar sintomatología perenne y los ácaros pueden desencadenar síntomas estacionales en algunos pacientes.El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifica la RA según su duración en intermitente y persistente. Introduce también una clasificación de gravedad según la presencia o no de alguno de estos cuatro ítems (síntomas molestos, afectación de actividades cotidianas, laborales y escolares, afectación del sueño). Define una rinitis como leve cuando no hay afectación de estos ítems, y moderada-grave cuando está afectado al menos uno de ellos. Esta clasificación de gravedad esta basada por primera vez en criterios de calidad de vida.Tanto la clasificación de duración como de gravedad se basaron en criterios empíricos que precisaban ser validados. En los últimos años, la clasificación de la duración de la RA ha sido validada en diferentes estudios nacionales e internacionales. Incluso se ha propuesto el uso de una escala visual analógica para poder clasificar la RA en leve y moderada-grave.Tradicionalmente la clasificación de las enfermedades según su gravedad se ha utilizado para estratificar los pacientes de una forma definida y poder clasificarlos desde el punto de vista clínico, epidemiológico, y diagnóstico y realizar un mejor manejo terapéutico. Ejemplo de ello es el asma cuya clasificación del Global Inititive for Asthma (GINA), diferencia la gravedad entre leve, moderada y grave según criterios clínicos y de funcionalismo pulmonar. Esta clasificación se utiliza para definir y realizar el seguimiento de la estrategia terapéutica tanto en la práctica clínica diaria como en ensayos clínicos, así como en estudios epidemiológicos. Algunos estudios han analizado la prevalencia de la rinitis leve y moderada-grave en distintas muestras poblacionales. Encuentran que el 69% de los pacientes con rinitis que acuden a una consulta de ORL o Alergología y el 90% de los que acuden a consulta en Atención Primaria están clasificados como moderados-graves. Este alto porcentaje de pacientes clasificados como moderados-graves podría indicar una gran variabilidad en términos de gravedad de la enfermedad. Diferenciar este grupo de pacientes con RA moderada-grave sería útil para disponer de una muestra de pacientes más homogénea y más adecuada para desarrollar estudios epidemiológicos, estudios clínicos y estrategias terapéuticas.En publicaciones recientes, ante la necesidad de poder diferenciar entre rinitis moderada y grave, se establecen nuevos criterios para poder clasificar la rinitis en leve, moderada y grave. Esta diferenciación permitiría definir estrategias terapéuticas y realizar su seguimiento tanto en la práctica clínica diaria como en ensayos clínicos.Bousquet et al, consideran que el término de rinitis moderada-grave se debería reemplazar por el de grave, quedando establecida la clasificación de intensidad en leve y grave. Van Hoecke et al, basándose en la desproporción porcentual que se produce en la clasificación de la gravedad de la AR por la alta frecuencia de pacientes clasificados como moderados-graves (89,3%), plantean un nuevo modelo empírico para clasificar la rinitis moderada-grave, eliminando el ítem de “síntomas molestos” y combinando en un solo ítem la afectación de actividades cotidianas, laborales y escolares. En este modelo la gravedad de la RA se clasifica en tres grupos, leve, moderada y severa, siendo leve cuando no se afecta ningún ítem, moderada cuando se afecta el nuevo ítem o la afectación del sueño, y grave cuando se afectan estos dos ítems. La aplicación de estos criterios en una muestra de 804 sujetos con RA resultan 20,5% leves, 45,9% moderados, y 33,6% con grave. Encontrando diferencias significativas entre estos tres grupos en la mayoría de las puntuaciones de síntomas. Recientemente se han publicado unos nuevos criterios para clasificar la RA. En este estudio se demuestra la gran heterogeneidad en la puntuación de síntomas y afectación de la calidad de vida en los sujetos con AR clasificados como moderada-grave; que todos los “ítems” utilizados para diferenciar entre RA leve y moderada-grave tienen un peso específico similar lo que hace posible establecer la diferencia entre moderada y grave atendiendo al número de items afectados; que hay diferencias estadísticamente significativas y una mayor magnitud del efecto en la intensidad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida al clasificar los sujetos con RA como moderados cuando tienen afectación de 1, 2 ó 3 ítems y graves cuando tienen los 4 ítems.Estos dos últimos estudios son muy similares, tanto en sus fundamentos como en su propuesta de clasificación, compartiendo la necesidad en ambos de poder diferenciar la RA que actualmente se clasifica como moderada-grave. En nuestra propuesta de clasificación no se deberían modificar los “ítems” propuestos, y actualmente utilizados del documento ARIA, hecho que consideramos importante dada la gran difusión actual de este documento. A pesar de la alta frecuencia de afectación del ítem “síntomas molestos” (95%), que sería el ítem menos discriminativo entre ellos, que tiene el mismo peso que los demás, consideramos que sería útil en la diferenciación de los sujetos con rinitis leve.La clasificación ARIA de la rinitis nos ha aportado datos sobre la duración de los síntomas, y ha introducido aspectos de calidad de vida en la evaluación de la gravedad de la rinitis; no obstante ante la clasificación de la rinitis alérgica propugnada por el documento ARIA nos podemos plantear diferentes aspectos: a) ¿Realmente es necesaria la diferenciación de los sujetos clasificados como moderados-graves? b) La clasificación de estacional y perenne puede ser sustituida por la nueva clasificación de intermitente y persistente, o ¿podrían ser clasificaciones complementarias? c) El grupo clasificado como persistente representa a un grupo de sujetos muy heterogéneo que podían ser subclasificados en base a su diferente duración de los síntomas d) Dado que la clasificación se debe realizar en sujetos sin tratamiento, ¿cómo debemos clasificar la rinitis en los sujetos que están en tratamiento?
- #14 Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) Existen diversas definiciones de CVRS. Una de las más acertadas es la de Schipper, que la resume como “efectos funcionales de una enfermedad y el tratamiento concomitante en un paciente determinado, tal y como lo percibe el propio paciente”. Conviene resaltar el aspecto individual y subjetivo de la percepción, puesto que un síntoma similar puede tener gran variedad de efectos en pacientes distintos. El desarrollo de la psicometría en las últimas décadas, permite obtener datos objetivos de estos aspectos. Esta ciencia ha permitido confeccionar cuestionarios que se utilizan para la realización de ensayos clínicos, en la investigación epidemiológica y encuestas de salud, para uso cotidiano en la práctica clínica y además, son un material importante para la toma de decisiones en política sanitaria. Los cuestionarios de CVRS son instrumentos que proporcionan un sumario cuantificado y estandarizado de los problemas que los propios pacientes consideran importantes. Pueden graduar la intensidad con la que les afecta un síntoma concreto o aspecto de la enfermedad. Son frases relativas a las características de la enfermedad y las limitaciones que producen o la preocupación que ejercen sobre el que la padece, y se conocen como “ítems”. El paciente elige el grado de afectación en una escala de 5 ó 6 opciones (por ejemplo: nada, poco, bastante, mucho o muchísimo), que se denomina escala tipo Likert, en homenaje al autor que comenzó a utilizarlas por primera vez. CVRS en rinitis alérgica El concepto de calidad de vida es de especial importancia en las enfermedades crónicas. El deterioro de la calidad de vida de los pacientes que padecen RA es notable. Este hecho se ha podido constatar simplemente aplicando un cuestionario genérico, como el SF-36 a un grupo de pacientes con RA moderada persistente y a un grupo similar de población sana. Los pacientes con rinitis mostraron un deterioro significativo de la calidad de vida en todos los dominios del cuestionario, comparados con los sanos. Los mismos hallazgos se reproducen cuando se utilizan cuestionarios específicos de rinitis como el RQLQ, en vez de genéricos. Una experiencia desarrollada en España, recogida en el estudio FREEDOM, ha puesto de manifiesto la importante limitación que experimentan los pacientes con RA de nuestro país. Se trata de una amplia muestra de más de mil pacientes con RA o hipertensión arterial (HTA) en la que compara la interferencia que ejercen ambas enfermedades en actividades cotidianas de los que las sufren. Pues bien, los pacientes con RA admitían ver afectada su actividad física en un 45% de los casos (frente a un 30% de pacientes con HTA), la actividad laboral en un 62% (35% de pacientes con HTA), las actividades de ocio en un 56% (26% de los hipertensos) y la conducción en un 32% (17% de los que tenían HTA). Todas estas diferencias resultaron ser estadísticamente muy significativas. Existen excelentes cuestionarios específicos para evaluar calidad de vida en rinitis, el más utilizado es el RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) de Juniper cuenta con 28 “ítems” que se distribuyen en 7 dimensiones distintas y ha sido traducido y validado en varios idiomas entre ellos el español, aunque tiene el inconveniente de que necesita satisfacer derechos de autor para su utilización. No obstante, si se utiliza con fines de investigación no lucrativos, la autora habitualmente permite su uso libre de cargas. Es interesante comentar que la misma autora ha confeccionado un cuestionario independiente para evaluar el impacto que tienen los síntomas nocturnos de rinitis alérgica en la CVRS, tal es la importancia que se les otorga. Y no es para menos, pues el deterioro del descanso nocturno constituye uno de los efectos más desagradables de esta patología. En esta relación de cuestionarios hay que destacar dos novedades importantes: La primera en el cuestionario RHINIASTHMA, que ofrece la posibilidad de evaluar conjuntamente el impacto de rinitis y asma en CVRS, aunque por ahora no está validado en castellano. La segunda los constituye el desarrollo de un cuestionario específico diseñado y desarrollado íntegramente en España: el cuestionario SPRINT. Y esto constituye un detalle importante, porque la adaptación de un cuestionario a una determinada cultura o estilo de vida le otorga un gran valor, al poder ver los pacientes mejor reflejados en él sus inquietudes, limitaciones y temores. El cuestionario tiene un buen comportamiento desde el punto de vista psicométrico. La determinación de CVRS ofrece información específica de cómo las enfermedades afectan a los pacientes. Esta información no se puede suplantar con la medición de la intensidad de los síntomas (marcadores de síntomas o de consumo de medicación) ni con parámetros analíticos y funcionales. La evaluación de CVRS en la rinitis alérgica ayuda a establecer la gravedad de las mismas, con sus decisiones terapéuticas que pueda conllevar. La evaluación de CVRS en la RA es útil para identificar los efectos del tratamiento sobre la enfermedad y para discriminar entre las diferentes modalidades de tratamiento. Además, otro de los aspectos interesantes de estos instrumentos es que ayudan a evaluar el impacto económico de la enfermedad. La RA tiene una prevalencia muy alta que hace necesario la evaluación en los ensayos terapéuticos no sólo los resultados clínicos y sino también el coste-efectividad de los tratamientos. Por último, conviene destacar que la medición de la CVRS en la RA debe ocupar un papel principal en los objetivos para el control y tratamiento de la enfermedad. La RA representa una patología crónica asociada con una baja mortalidad, pero con una gran repercusión en el ámbito personal, ya que altera la vida diaria de los pacientes tanto en los aspectos físicos como psicológicos. También supone un impacto económico muy importante por su elevada prevalencia y alto gasto asociado. Todos estos aspectos se escapan del análisis exclusivamente clínico de la enfermedad y es donde los cuestionarios de CVRS se constituyen como un instrumento indispensable, para evaluar el verdadero alcance de la RA.
- #15 La rinitis alérgica ha sido definida clínicamente por la “Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) como un trastorno sintomático de la nariz que se produce por la exposición a alergenos y la inflamación mediada por IgE de las membranas nasales. La rinitis alérgica tradicionalmente se dividía en: 1) Estacional, cuando los síntomas de manera típica ocurren sólo en ciertas épocas del año. 2) Rinitis perenne, con síntomas a lo largo de todo el año. 3) Rinitis ocupacional. Un consenso de expertos en colaboración con la OMS ha sugerido una nueva clasificación según la duración de los síntomas en “intermitente” o “persistente” y, según la gravedad de los mismos y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, en “leve” o “moderada-grave”. Son escasos en la actualidad los ensayos clínicos publicados en los que se haya utilizado esta clasificación, aunque sí se han publicado revisiones en las que se intentan agrupar a posteriori los resultados. Por ello, es preciso tener en cuenta que la mayoría de los estudios a los que se hace referencia están hechos según la clasificación de rinitis estacional o perenne. Se ha consensuado una clasificación según la duración de los síntomas en “intermitente” o “persistente” y según la gravedad de los mismos y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes en “leve” o “moderada/grave”.
- #16 Se interrogará sobre la edad, descripción del medio ambiente que rodea al enfermo y antecedentes personales y familiares, sobre los factores desencadenantes y las enfermedades asociadas que existan. En el 60% de los paciente con RA encontramos antecedentes de patología alérgica (asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica). Sintomatología: Hay que valorar la gravedad de los síntomas y su duración. Síntomas que definen la RA: Síndrome rinítico característico con estornudos en salvas, rinorrea, preferentemente acuosa y obstrucción nasal alternante o bilateral. En la RA polínica los estornudos y la rinorrea son más acusados mientras que en la RA perenne destaca la obstrucción nasal. La obstrucción nasal es habitualmente bilateral o en “báscula”, influenciada por el decúbito. La rinorrea puede aparecer en episodios aislados o asociada a otros síntomas. Es fundamentalmente acuosa. Los estornudos aparecen preferentemente en salvas. Existe una relación significativa entre la intensidad de los estornudos y de la rinorrea. Síntomas asociados: Prurito: nasal, palatino u ocular, con sensación de ardor y/o picor; es más frecuente en las polinosis. Alteraciones del olfato: hiposmia y/o anosmia. Se asocian a veces a hipogeusia. Cefaleas: detectadas en un 30% de los casos, no se correlacionan con las anomalías sinusales. Sintomatología ocular: es más acusada en rinitis polínicas. Suele caracterizarse por lagrimeo, quemosis, fotofobia... Tos crónica o recurrente. Asma o equivalentes asmáticos (tos espasmódica, bronquitis de repetición). Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que el asma y la rinitis suelen coexistir en los mismos pacientes. Hasta un 80% de los asmáticos presentan síntomas de rinitis, mientras que, a la inversa, se observa clínica de asma en aproximadamente un 20-40% de las personas afectadas por una RA. La estrecha relación entre las porciones superior e inferior del tracto respiratorio ha llevado al planteamiento del concepto “un tracto respiratorio, una enfermedad” y, en consecuencia, a la creación de las guías ARIA, que contemplan a la rinitis y al asma como diferentes manifestaciones de una única enfermedad respiratoria. Estacionalidad de los síntomas Rinitis alérgica estacional: a) De estacionalidad corta: pólenes de árboles y gramíneas. b) De estacionalidad larga: polen de parietaria. Rinitis alérgica perenne: ácaros, animales domésticos... Variación de los síntomas atendiendo a las condiciones meteorológicas Los días ventosos aumentan la concentración y distribución del polen, por tanto, habrá aumento de la clínica. Los días lluviosos, la excesiva humedad y el tiempo nuboso disminuyen la polinización y consecuentemente los síntomas. Variación de los síntomas atendiendo a otros factores Hay factores que pueden intensificar los síntomas de una rinoconjuntivitis alérgica como son ambientes contaminados, humo de tabaco, olores penetrantes, iluminación intensa, cambios bruscos de temperatura y ambientes de aire acondicionado. Lugar de presentación de los síntomas Rinitis por ácaros: la sintomatología se presenta en el domicilio del enfermo. Polinosis: la clínica empeora en lugares abiertos. Rinitis por epitelio de animales: la sintomatología empeora o se desencadena cuando existe contacto con los mismos. Exploración física: Se debe realizar una exploración otorrinolaringológica completa al paciente que acude con clínica de RA a la consulta, para descartar patología asociada, incluyendo otoscopia, faringo y laringoscopia además de la rinoscopia que le practiquemos. a) Inspección: permite el análisis de una deformación eventual de la pirámide nasal (golpe en “hacha”, desviación lateral, prominencia anómala, deficiencia de los cartílagos laterales superiores o inferiores…), respiración bucal, ojeras alérgicas, saludo alérgico junto con el pliegue alérgico nasal horizontal característico, línea de Dennie (pliegue adicional en párpado inferior). b) Rinoscopia anterior: Puede presentar diversos aspectos. a. Cornetes: generalmente se presenta un edema simétrico de la mucosa de los cornetes inferiores. b. Secreciones: suelen existir secreciones fluidas y habitualmente no sobreinfectadas. c. Mucosa nasal: de coloración variable, desde la normalidad aparente a la coloración lila inespecífica, pasando por coloración pálida o rosa pálido. d. Meatos: es fundamental el examen de los mismos. Se investiga la presencia de anomalías mucosas y secretoras (edema, pólipos, supuración) que pueden sugerir afectación sinusal. Exploraciones complementarias: a) Endoscopia: la rinoscopia anterior con espéculo y la rinoscopia posterior con espejo sólo permiten una visión parcial de las fosas nasales. Con el nasofibroscopio flexible y los endoscopios rígidos puede realizarse un examen preciso de las fosas nasales y de los meatos y ostium sinusales. Nos sirve para evidenciar la existencia de patología nasosinusal asociada al proceso y para descartar otras patologías que puedan causar síntomas similares a los de la RA. Se realiza antes y después de la pulverización de una solución vasoconstrictora y anestésica. b) Rinomanometría: Pueden utilizarse dos métodos que permiten la medida simultánea del flujo y de las variaciones de presión que sufre la corriente aérea al atravesar las fosas nasales. Dichos métodos obedecen al comité internacional de estandarización de la rinomanometría. Rinomanometría anterior: de realización simple y rápida parece la más adaptada a las pruebas de práctica cotidiana, mide la permeabilidad nasal sucesivamente en una fosa nasal y después en la otra. Rinomanometría posterior activa: de más difícil realización al tener que posicionar una sonda bucal presenta la ventaja de permitir la medida global de las resistencias de las fosas nasales sin introducir embudos en las narinas, que puedan modificar la mucosa nasal. La rinomanometría, sea cual sea la técnica utilizada, no permite ninguna cuantificación precisa de la obstrucción nasal, y puede ser normal fuera de los episodios de hiperreactividad nasal. En la rinomanometría la respuesta positiva al agente agresor se caracteriza por una doble resistencia nasal relacionada con la presencia de manifestaciones clínicas según la dosis administrada. c) Rinometría acústica: Se trata de una técnica reciente que permite el estudio objetivo de la geometría de las fosas nasales por ecografía acústica. Es un método rápido, reproductible, no invasivo, que no requiere mucha cooperación por parte del paciente, sin embargo los resultados deben ser validados y existen varios problemas técnicos que aún no han sido resueltos. d) Pruebas de imagen: No están indicadas ante la sospecha de RA, salvo que se encuentren otras alteraciones en la endoscopia nasal o se sospeche otro tipo de patología nasosinusal. La afectación sinusal debe ser estudiada sistemáticamente ante signos clínicos no habituales (alteraciones del olfato, episodios frecuentes de sobreinfección, cefaleas o ante anomalías endoscópicas de los meatos medios). Entonces el TAC de los senos es actualmente el primer examen a realizar. e) Exploración de la secreción nasal: esta técnica de realización relativamente compleja es utilizada sobre todo en investigación. Consiste en la medida de los distintos componentes secretores y también diferentes tipos de mediadores de la inflamación antes y después de la aplicación en la mucosa nasal de diferentes estímulos. f) Exploración de la hiperreactividad bronquial asociada: se debe realizar una exploración funcional respiratoria en caso de asma clínicamente evidente o signos sugestivos en la anamnesis. DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO 1.- Eosinofilia en sangre periférica: la eosinofilia sanguínea en enfermos alérgicos no suele exceder del 15-20%. No es específica del estado de atopia. 2.- IgE total sérica: elevada en pacientes atópicos. No específica del proceso alérgico, de interés limitado. 3.- Citología nasal: puede ser efectuada mediante un frotis o un cepillado nasal. La mucosa nasal normal no contiene polimorfonucleares eosinófilos. En la mucosa nasal existen células libres que son en su mayoría polimorfonucleares neutrófilos. En un paciente alérgico en fase de exposición al alérgeno, la eosinofilia mucosa y secretora resulta importante. No obstante, una infiltración de polimorfonucleares eosinófilos no es sinónimo de alergia, ya que existen rinitis inflamatorias no alérgicas caracterizadas por una hipereosinofilia secretora (NARES). 4.- Determinación de la ECP (proteína catiónica del eosinófilo): la ECP es liberada por los polimorfonucleares eosinófilos durante la reacción inflamatoria. Puede ser medida mediante técnicas radioinmunológicas. Varios estudios han demostrado el aumento de la ECP en las secreciones nasales en periodos de exposición alérgica. La medición asociada de los grados de ECP y de eosinófilos en las secreciones nasales da información sobre la participación de los eosinófilos en la rinitis y también sobre su actividad. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 1.- Test in vivo: pruebas cutáneas (Prick e intradermoreacción) y test de provocación nasal Pruebas cutáneas: constituyen las primeras exploraciones clínicas de las rinitis crónicas. Actualmente es el método de diagnóstico más sensible y menos costoso para poner en evidencia las sensibilizaciones del paciente. a) PRICK-test: es la técnica más realizada. Consiste en realizar una punción de la superficie epidérmica con una lanceta impregnada en una gota del alérgeno en cuestión. Suele realizarse con los principales neumoalergenos domésticos y polínicos. b) Intradermoreacción: en casos de Prick negativo e historia clínica sugerente. Consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05 ml del antígeno en la epidermis, midiéndose los resultados por la formación de una pápula entre 10 y 20 minutos que puede medirse con un papulímetro. Este test, al igual que el anterior, no permite la detección cuantitativa en la respuesta al antígeno presente. Pruebas de provocación nasal Test de provocación nasal: permite reproducir in vivo en el propio órgano de choque la supuesta reacción alérgica. Se utiliza sobre todo en investigación y también cuando las pruebas cutáneas arrojan resultados confusos (positividad con varios alergenos o positividad sin relación aparente con los síntomas) o cuando sea necesario demostrar que un determinado alérgeno es el causante de los síntomas (alergia profesional). 2.- Test in vitro: permiten conocer alergenos a los que el paciente es sensible. Indican sensibilidad, no etiología. Para poder sospechar etiología debe haber una concordancia entre el desencadenante y el cuadro clínico. a) RAST: es el más utilizado. Tiene como inconvenientes el coste alto y que sólo se puede investigar una lista determinada de alergenos. Consiste en la detección de concentraciones séricas de IgE específicas. Se utiliza en determinados casos en los que las pruebas cutáneas no son suficientes (dermografismo, dermatitis generalizada, no suspensión de antihistamínicos, confirmación de la significación clínica de una prueba cutánea positiva, cuando se requiere investigar la sensibilidad a un alérgeno raro no disponible en las prueba cutáneas, como seguimiento de inmunoterapia específica, en pacientes muy alérgicos o si riesgo de reacción anafiláctica).
- #17 Rinoscopia de fosa nasal normal
- #18 Rinoscopia en rinitis alérgica
- #19 Rinoscopia donde se visualiza hipertrofia de cornetes en una rinitis no alérgica
- #20 Rinoscopia de rinitis atrófica
- #21 Se trata de una guía para el diagnóstico de la rinitis alérgica (ARIA). La posibilidad de RA en pacientes de todas las edades sólo con síntomas nasales cuyas respuestas al cuestionario sobre la RA sugieran que dicho diagnóstico debe investigarse, debe ser investigada. Tabla adjunta. También debe investigarse la presencia concomitante de asma. Tabla de la siguiente diapositiva. Puede que no todas las pruebas diagnósticas mencionadas en esta guía estén disponibles en todas las regiones; en la mayoría de los casos, la combinación de las pruebas diagnósticas disponibles y el criterio clínico de cada médico proporcionarán un diagnóstico clínico sólido. Esta guía está prevista para complementar, pero no reemplazar, una exploración física completa y una historia clínica exhaustiva.
- #22 Se trata de una guía para el diagnóstico de la rinitis alérgica (ARIA) Se debe investigar la presencia concomitante de asma. Tabla adjunta. También la posibilidad de RA en pacientes de todas las edades sólo con síntomas nasales cuyas respuestas al cuestionario sobre la RA sugieran que dicho diagnóstico debe investigarse, debe ser investigada. Tabla anterior. Puede que no todas las pruebas diagnósticas mencionadas en esta guía estén disponibles en todas las regiones; en la mayoría de los casos, la combinación de las pruebas diagnósticas disponibles y el criterio clínico de cada médico proporcionarán un diagnóstico clínico sólido. Esta guía está prevista para complementar, pero no reemplazar, una exploración física completa y una historia clínica exhaustiva.
- #23 El médico diagnostica la rinitis y el asma basado en una entrevista clínica. La rinitis se identifica por la presencia de episodios considerables de rinorrea, congestión nasal y/o ataques de estornudos, a parte de períodos con resfriados. Por otra parte, también se registran episodios de picazón en la nariz y/o los ojos. La rinitis alérgica se define como una historia de cualquiera de estos síntomas de forma concomitante con un SPT positivo, mientras que la NAR fue definido por el mismo conjunto de síntomas, pero con una SPT negativa. Los sujetos con AR fueron divididos en dos grupos en función de si eran de punción cutánea probado dentro de su temporada de alergia o no. Temporada de la alergia se define como abril y mayo para las personas con alergia al polen de abedul; mayo, junio, julio y agosto para los alérgicos a la hierba; y de julio y agosto en caso de alergia a la artemisa. La gravedad de la rinitis se clasificó de acuerdo a la “Rinitis Alérgica y su Impacto de un asma directrices” ( ARIA) que resulta en cuatro categorías diferentes: (i) leve intermitente, (ii) grave intermitente, (iii) leve persistente y (iv) persistente grave (v) . Síntomas intermitentes se definen como la presencia de síntomas &lt; 4 días a la semana o &lt; 4 semanas por año, mientras que los síntomas persistentes se definen como síntomas más frecuentemente que ésta. Los síntomas leves se definieron por la ausencia de alteraciones del sueño, deterioro de las actividades y/o deportes diarios, alteración de la escuela o el trabajo y/o síntomas molestos, mientras que los síntomas graves incluyen cualquiera de estas alteraciones.En la entrevista clínica con un médico diagnostica asma como episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y/o tos en reposo, después del esfuerzo y/o posteriores a alergénicos o inespecíficos estímulos aparte de periodos con infecciones de las vías respiratorias. Trastornos concurrentes; sinusitis, depresión, alergia a los alimentos y los dolores de cabeza recurrentes fueron reportados por los sujetos de estudio en un cuestionario separado. Estas grabaciones se verificaron mediante la entrevista clínica. CARACTERÍSTICAS CLÍNICASNuestros datos muestran que dos tercios de los sujetos con NAR sufren de síntomas persistentes, y os síntomas severos, además, que fueron igualmente frecuentes en pacientes NAR en comparación con los pacientes de AR que se encontraban dentro de su estación en particular de la alergia. Esto indica un buen estado grave, y contradice lo Bachert et al. que se encuentran en una encuesta basada en un cuestionario en Bélgica, que informó de que el paciente tiene AR ambos síntomas más persistentes y más graves que el paciente NAR . Sin embargo, pueden haber perdido algunos pacientes no alérgicos , especialmente los clasificados como leve persistente porque los pacientes pueden no haber reconocido sus síntomas como relevante a la hora de llenar los cuestionarios.De acuerdo con nuestros resultados co-morbilidad también difieren en los dos grupos . Los sujetos con NAR sufrido más de dolores de cabeza y sinusitis recurrente , mientras que AR tenía más asma, alergia a los alimentos y AHR . Esto está en concordancia con el estudio belga y Leynaert et al., que también encontró que los sujetos atópicos tenían más asma y AHR . Sin embargo, encontramos un número considerable de pacientes con asma y alergia a alimentos en pacientes con NAR . Esto sugiere una diátesis alérgica subyacente NAR tal vez se explica por el hecho de que sólo realizarán las pruebas de los 10 alérgenos más comunes y por lo tanto tal vez daba sujetos alérgicos dentro del grupo NAR .La presencia de sinusitis recurrente en pacientes con NAR podría explicar en parte por eso que también tienden a sufrir de dolores de cabeza recurrentes. Sin embargo , los dolores de cabeza recurrentes son subjetivamente y por lo tanto definido bastante difusa . Es razonable suponer que tienen obstrucción nasal durante todo el año podría ser la causa de dolores de cabeza recurrentes, sin embargo , esta asociación tendrá una mayor investigación teniendo en cuenta la relación entre los dolores de cabeza y síntomas de rinitis y también el efecto sobre la calidad de vida en el paciente NAR.
- #24 El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas en un 20% de los pacientes, lo que implica el concepto de “una vía respiratoria, una enfermedad&quot;. Comorbilidad con asma, sinusitis, conjuntivitis, etc. Se sabe menos de la asociación entre rinitis alérgica, poliposis nasal y otitis media. La RA constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy común en todo el mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 a un 25% de la población mundial. Su incidencia máxima se sitúa en adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad, después de los 35 años la aparición de una rinitis polínica es muy poco frecuente, sobre todo si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 años los síntomas tienden a mejorar espontáneamente. La aparición de este cuadro es multifactorial, depende de factores genéticos, de la exposición ambiental y de la compleja interrelación entre estos dos elementos. En los últimos años se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas para acudir al médico de Atención Primaria. Sin embargo, las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real de la enfermedad, ya que muchos pacientes no creen que sus síntomas sean debidos a una alergia y no consultan por ello. Su prevalencia es superior en áreas urbanas que en rurales, y se asocia a un estilo de vida “occidental” (es más frecuente en países desarrollados). La contaminación atmosférica aumenta la prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alergenos y una disminución de la capacidad de la eliminación del tapiz mucociliar. Además, la contaminación tendría una acción sobre el poder alergénico de algunas plantas, modificaría la forma de los granos de polen y estimularía la expresión de proteínas capaces de comportarse como inductores de la respuesta alérgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas).
- #25 El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas en un 20% de los pacientes, lo que implica el concepto de “una vía respiratoria, una enfermedad&quot;. Comorbilidad con asma, sinusitis, conjuntivitis, etc. Se sabe menos de la asociación entre rinitis alérgica, poliposis nasal y otitis media. La RA constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy común en todo el mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 a un 25% de la población mundial. Su incidencia máxima se sitúa en adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad, después de los 35 años la aparición de una rinitis polínica es muy poco frecuente, sobre todo si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 años los síntomas tienden a mejorar espontáneamente. La aparición de este cuadro es multifactorial, depende de factores genéticos, de la exposición ambiental y de la compleja interrelación entre estos dos elementos. En los últimos años se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas para acudir al médico de Atención Primaria. Sin embargo, las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real de la enfermedad, ya que muchos pacientes no creen que sus síntomas sean debidos a una alergia y no consultan por ello. Su prevalencia es superior en áreas urbanas que en rurales, y se asocia a un estilo de vida “occidental” (es más frecuente en países desarrollados). La contaminación atmosférica aumenta la prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alergenos y una disminución de la capacidad de la eliminación del tapiz mucociliar. Además, la contaminación tendría una acción sobre el poder alergénico de algunas plantas, modificaría la forma de los granos de polen y estimularía la expresión de proteínas capaces de comportarse como inductores de la respuesta alérgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas).
- #26 Poliposis nasal: suele presentarse en mayores de 40 años. Síndrome de discinesia ciliar: hay una alteración del aclaramiento mucociliar que origina retención de secreciones e infección. Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR): presenta rinorrea acuosa y generalmente unilateral, tras un traumatismo craneoencefálico . Alteraciones estructurales: - Desviación del tabique nasal: muy frecuente. Puede ser debida a traumatismos, alteraciones del crecimiento o alteraciones del desarrollo óseo. - Atresia de coanas: obstrucción bilateral desde el nacimiento. - Hipertrofia de adenoides: lo más frecuente en niños. - Cuerpo extraño: obstrucción unilateral que puede asociar secreción fétida. - Tumores nasales o de rinofaringe.
- #27 Rinoscopia de poliposis nasal
- #28 Poliposis nasal visualizada mediante endoscopia
- #29 Rinoscopia de desviación septal
- #30 Desviación septal visualizada mediante endoscopia en ambas fosas nasales
- #31 Perforación de tabique nasal
- #32 A continuación se presenta el algoritmo diagnóstico de la rinorrea según los síntomas presentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Habrá que realizar un diagnóstico diferencial con otras afectaciones nasales que pueden cursar con inflamación (poliposis nasales, tumores benignos y malignos, granulomas, defectos ciliares, rinorreas de líquido cefalorraquídeo) factores mecánicos que produzcan síntomas similares (cuerpos extraños, desviaciones septales, hipertrofia adenoidea o de cornetes, atresia de coanas…) y con otro tipo de rinitis no alérgicas como pueden ser las rinitis infecciosas, rinitis eosinofílica no alérgica (NARES), rinitis por intolerancia química, rinitis medicamentosas (uso prolongado de vasoconstrictores nasales, ácido acetil salicílico…), rinitis hormonales, rinitis alimenticias, rinitis vasomotoras, rinitis en relación con otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedades granulomatosas…).
- #33 En este algoritmo se recoge la anamnesis/exploración física. Comenzamos con la inspección y palpación de la pirámide nasal y región medio facial. En la inspección, debemos valorar las características de la piel y las partes blandas, así como identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia. Para realizar esta primera inspección visual, es importante contar con una correcta iluminación. A continuación nos centraremos en la morfología de la nariz. Valoraremos la presencia de deformidades como laterorrinias, nariz en silla de montar, nariz en exceso, secuelas traumáticas o quirúrgicas y tumoraciones nasales. La inspección de la base nasal nos permite valorar la simetría y permeabilidad de las ventanas nasales o narinas, el borde anterior del tabique nasal y el eje de la punta. Debemos observar el movimiento de las alas nasales durante la respiración con el fin de diagnosticar un posible colapso alar. Realizaremos la palpación del esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar la presencia de líneas de fractura o la dismorfia nasal. Ante un trauma nasal reciente, debemos valorar dos síntomas específicos de fractura nasal: el dolor selectivo sobre la línea de fractura y la crepitación de los tegumentos blandos como consecuencia del enfisema subcutáneo. Finalmente, debemos palpar a nivel del ángulo superointerno de la órbita (punto de Ewing), y percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitario para evaluar una posible afección sinusal. RINOSCOPIA ANTERIOR Es la exploración más empleada en la práctica diaria, y que permite visualizar el tercio anterior de la fosa nasal y la región valvular. Requiere para su realización una luz frontal adecuada, espéculo nasal tipo Killian, Vacher o Palmer, pinza acodada o de bayoneta y anestesia tópica con adrenalina, que nos facilita la visión de las fosas nasales. En lactantes y niños pequeños, podemos utilizar el otoscopio en lugar del espéculo nasal. Debemos explorar la válvula nasal antes de la exploración con el espéculo nasal, empleando un retractor o una torunda de algodón colocada en el ángulo superior de la misma. El paciente estará colocado en hiperextensión cervical y, sin deformar el vestíbulo, podemos valorar la válvula (ángulo y simetría), tanto en reposo como en inspiración profunda. La maniobra de Cottle (tracción externa sobre las partes blandas de la mejilla) permite objetivar los cambios objetivos y subjetivos de la respiración nasal. Presionando con el pulgar la punta nasal en dirección craneal podremos valorar la situación caudal del cartílago septal. La exploración con el espéculo nasal se realiza colocándose el examinador frente al paciente, a unos 25 cm., sujetando con una mano la cabeza del paciente para poder movilizarla según las necesidades exploratorias, y con la otra el espéculo, que se introduce cerrado en la fosa que se va a explorar, paralelo al plano de la cara, intentando no erosionar el septo y colocado en un plano perpendicular a la cara a medida que se va abriendo lo suficiente para visualizar la fosa sin provocar dolor al paciente. En primer lugar valoraremos la mucosa nasal sin la aplicación de sustancias vasoconstrictoras, para poder visualizar posibles hipertrofias de la mucosa nasal. En un segundo paso, se explorará tras la aplicación de anestésico tópico con vasoconstrictor. De esta forma, se disminuye el riesgo de sangrado, de dolor, y se amplia el espacio de exploración. La rinoscopia anterior permite explorar la región más ventral de las fosas nasales, especialmente las áreas de Cottle: I (vestibular), II (valvular), III (ático nasal). Las zonas de la cavidad nasal que podemos explorar son: - Suelo de cavidad nasal. - A nivel medial, exploramos el tabique nasal. Valorando la existencia de dismorfias septales. También identificar la presencia de luxaciones o subluxaciones septales; siendo las deformidades de la región anterior las que tienen más repercusión funcional. - Lateralmente observamos los cornetes y los meatos. La hipertrofia de los cornetes inferiores es una de las causas más frecuentes de patología obstructiva nasal. La hiperextensión de la cabeza del paciente nos facilitará la exploración del cornete y meato medio. Cuando realizamos una rinoscopia anterior es necesario fijarnos en los siguientes aspectos: 1. Aspecto de la mucosa (húmeda, seca, coloración, costras). 2. Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales. 3. Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uni/bilateralidad). 4. Estado de ingurgitación de los cornetes, permeabilidad meatal. 5. Neoformaciones (pólipos, tumores), cuerpos extraños. 6. Zonas hemorrágicas El término rinitis nos describe una situación de inflamación de la mucosa de las fosas nasales, secundaria a múltiples posibles causas: infecciosas, alérgicas, funcionales, metabólicas, traumáticas, físico-químicas, farmacológicas, ocupacionales, que pueden presentarse de manera aguda o persistir en la cronicidad, y que está caracterizada por una serie de síntomas: congestión u obstrucción nasal, rinorrea, estornudos, prurito, rinorrea posterior, además de síntomas oculares, faríngeos y óticos, que la convierten en un heterogéneo conjunto de patologías. Pretendemos dejar constancia de que aceptamos como más apropiado el término rinosinusitis para el estudio conjunto de estas patologías, y no hacerlo por separado, pues actualmente se está produciendo el consenso en cuanto a la fisiopatología que es común a ambas. Diagnóstico Fundamentalmente a través de la historia clínica podemos establecer el diagnóstico. No podemos saber la etiología bacteriana o vírica sólo con la historia. Diagnóstico diferencial Rinitis secundarias a fármacos: anti-HTA, AINE, anticonceptivos orales, psicotropos, bloqueantes adrenérgicos, … Rinitis medicamentosas: abuso de descongestionantes, que llevan a una obstrucción nasal permanente. Rinitis alérgica: por la clínica y las pruebas podremos diferenciarlas. Cuerpos extraños: en especial en niños de corta edad, y siendo unilaterales. Tratamiento Hablar de rinitis significa hablar de un síndrome asociado a una infección de las vías respiratorias superiores que puede ser causada por más de 200 virus distintos; así, no se trata de una enfermedad específica, por lo que su terapia estará basada en el alivio sintomático del cuadro, al no contar con medicamentos concretos (salvo en el caso de la gripe). En la mayoría de los casos es de carácter benigno y autolimitada, con una resolución favorable. - Antibióticos: sin pruebas suficientes que justifiquen su uso, y sí observando un aumento de los efectos adversos asociados a su uso. Aún así, el 40-45% de los casos terminan haciendo uso de estos fármacos. - Antivíricos (amantadina, rimantadina, inhibidores de neuramanidasa): uso controvertido al no poder distinguir el agente etiológico fácilmente. Además, sólo son efectivos si se aplican 24-48 horas tras el comienzo de la sintomatología. - Vacunas: sólo existen aquellas dirigidas al virus de la gripe, recomendada por la OMS a aquellas personas con factores de riesgo. - Analgésicos (paracetamol, AINE): lo más efectivo frente a la rinitis vírica pues controlan sus síntomas. - Descongestivos (oximetazolina, xilometazolina): de uso tópico, son muy efectivos, aunque precisan control en cuanto a la duración de su uso. - Antihistamínicos: mediante su acción anticolinérgica y de sedación central producen disminución de rinorrea, estornudos y facilitan el sueño. - Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): controlan las secreciones nasales durante las primeras 24-48 horas. - Vitamina C: podría disminuir la gravedad y duración de los síntomas, pero no ha sido demostrado. Complicaciones Principalmente interesan a los senos paranasales, produciéndose sinusitis en un 25% de los casos. El motivo es la propagación del proceso inflamatorio a los ostia de drenaje con posterior sobreinfección por Haemophilus o neumococo. Las complicaciones otológicas son más frecuentes en el caso de los niños, fundamentalmente con otitis serosas, y en menor medida otitis medias agudas. Puede producirse también afectación de vías respiratorias bajas, con bronquitis o exacerbaciones asmáticas.
- #34 El tratamiento de las rinitis debe individualizarse en función de la etiología de la misma, la frecuencia, severidad y tipo de síntomas, la edad del paciente, etc. Medidas generales (evitar factores desencadenantes, fomentar ejercicio físico y lavados nasales). Tratamiento farmacológico. MEDIDAS GENERALES Evitación de factores desencadenantes: sustancias irritantes, humo de tabaco, cambios bruscos de temperatura, medicamentos, etc. En las rinitis profesionales se pondrán en marcha medidas de protección del trabajador y de control de su entorno. En rinitis alérgicas es fundamental disminuir, en la medida de lo posible, la exposición al alergeno responsable mediante medidas de evitación y modificación de estilos de vida: evitar la permanencia al aire libre en las horas de mayor concentración de pólenes, evitar el acumulo de polvo en los objetos, evitar el contacto con animales, etc. 2. La práctica de ejercicio físico, que induce vasoconstricción, puede ser útil en muchos tipos de rinitis para disminuir la congestión nasal. 3. Lavados nasales con solución salina para disminuir la viscosidad del moco ayudando así a limpiar las secreciones y a humedecer la mucosa nasal.
- #35 El tratamiento de las rinitis debe individualizarse en función de la etiología de la misma, la frecuencia, severidad y tipo de síntomas, la edad del paciente, etc. Medidas generales (evitar factores desencadenantes, fomentar ejercicio físico y lavados nasales). Tratamiento farmacológico. MEDIDAS GENERALES Evitación de factores desencadenantes: sustancias irritantes, humo de tabaco, cambios bruscos de temperatura, medicamentos, etc. En las rinitis profesionales se pondrán en marcha medidas de protección del trabajador y de control de su entorno. En rinitis alérgicas es fundamental disminuir, en la medida de lo posible, la exposición al alergeno responsable mediante medidas de evitación y modificación de estilos de vida: evitar la permanencia al aire libre en las horas de mayor concentración de pólenes, evitar el acumulo de polvo en los objetos, evitar el contacto con animales, etc. 2. La práctica de ejercicio físico, que induce vasoconstricción, puede ser útil en muchos tipos de rinitis para disminuir la congestión nasal. 3. Lavados nasales con solución salina para disminuir la viscosidad del moco ayudando así a limpiar las secreciones y a humedecer la mucosa nasal.
- #38 El tratamiento de las rinitis debe individualizarse en función de la etiología de la misma, la frecuencia, severidad y tipo de síntomas, la edad del paciente, etc. Medidas generales (evitar factores desencadenantes, fomentar ejercicio físico y lavados nasales). Tratamiento farmacológico. MEDIDAS GENERALES Evitación de factores desencadenantes: sustancias irritantes, humo de tabaco, cambios bruscos de temperatura, medicamentos, etc. En las rinitis profesionales se pondrán en marcha medidas de protección del trabajador y de control de su entorno. En rinitis alérgicas es fundamental disminuir, en la medida de lo posible, la exposición al alergeno responsable mediante medidas de evitación y modificación de estilos de vida: evitar la permanencia al aire libre en las horas de mayor concentración de pólenes, evitar el acumulo de polvo en los objetos, evitar el contacto con animales, etc. 2. La práctica de ejercicio físico, que induce vasoconstricción, puede ser útil en muchos tipos de rinitis para disminuir la congestión nasal. 3. Lavados nasales con solución salina para disminuir la viscosidad del moco ayudando así a limpiar las secreciones y a humedecer la mucosa nasal.
- #39 Tratamiento farmacológico: Antihistamínicos (AH1) Descongestionantes nasales (DN) Corticoesteroides (CE) Cromoglicato disódico Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) Antileucotrienos Inmunoterapia (inmunoterapia específica sublingual SLIT) Corticoesteroides (CE). Son los fármacos más útiles para el control de la obstrucción nasal, tanto en rinitis alérgica como en la vasomotora y NARES (rinitis no alérgica eosinofílica), considerándose de primera elección en los casos de rinitis moderada-severa. Los CE tópicos nasales son más eficaces de los AH1 tópicos y los DN para el control de la obstrucción. Pero su mecanismo de acción es más lento (3-10 días) alcanzando su máxima eficacia a las 2-6 semanas, motivo por el cual inicialmente se usan asociados a estos últimos. Se dispone de distintos corticoesteroides tópicos: dipropionato de beclometasona, acetónido de triamcinolona, budesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, y furoato de mometasona, con escasa diferencia en la respuesta clínica. El furoato de fluticasona es un esteroide para pulverización nasal que ha demostrado en los estudios clínicos una eficacia durante 24 horas en el alivio de los síntomas alérgicos asociados (nasales y oculares). La biodisponibilidad sistémica en el caso de furoato de fluticasona es de 0,5% , según ficha técnica; y la de mometasona de &lt; 1%, siendo por ello más seguras en el caso de uso prolongado. El acetónido de triamcinolona tiene la ventaja de que se desplaza muy poco de su lugar de aplicación (nariz, garganta…). En general, los efectos secundarios sistémicos de los cortiosteriodes tópicos son escasos, excepto en el caso de la beclometasona, siendo las principales reacciones adversas la irritación local, la epistaxis y, raramente, la formación de costras o las úlceras nasales y la perforación del tabique. Se recomienda iniciar el tratamiento a dosis completas, disminuyéndolo hasta alcanzar la menor dosis terapéutica que controle los síntomas. El uso de CE sistémicos se reserva para casos severos, refractarios a otros tratamientos, rinitis no alérgica eosinofílica, rinitis medicamentosa o poliposis, siempre en periodos cortos (3-9 días) y con descenso gradual de dosis. Antihistamínicos (AH1). Bloquean competitivamente, de forma reversible, los receptores de histamina. Son especialmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, por lo que se considera el tratamiento de primera elección en la rinitis alérgica. Sin embargo, tiene escaso efecto sobre la congestión nasal. Todos los AH1 orales presentan una eficacia similar. Los de primera generación (clemastina, dexclorfeniramina y difenhidramina), por su carácter lipofílico, atraviesan la barrera hematoencefálica y producen sedación y efectos colinérgicos (sequedad ocular, retención urinaria, estreñimiento y taquicardia) en algunos pacientes. Los de segunda generación (astemizol, cetirizina, loratadina, ebastina, mizolastina, azelastina, terfenadina, etc.) son menos lipofílicos y de mayor tamaño molecular, por lo que inducen menor sedación y efectos colinérgicos, con la ventaja añadida de poder dosificarse en toma única diaria. Todos ellos tienen metabolismo hepático, excepto la cetirizina. Algunas de estas moléculas (astemizol, terfenadina y, en menor medida, ebastina) se han asociado a efectos adversos cardiológicos: prolongación del intervalo QT, torsades de Pointes y otras taquicardias, estando contraindicados en pacientes cardiópatas. Los AH1 tópicos intranasales, azelastina y levocabastina tienen un efecto similar a los orales para los síntomas nasales (pero no para los oculares) e incluso algo mayor en el tratamiento de la congestión nasal, con un comienzo de acción en pocos minutos. Pueden inducir sedación y sabor amargo (azelastina). Están disponibles para aplicación nasal y en colirios. Cromoglicato disódico. Estabilizador de la membrana de los mastocitos o cromonas. Es más eficaz sobre los estornudos y la rinorrea que sobre la congestión nasal, con una eficacia similar a los AH1. Su efecto máximo es a las 2 semanas de tratamiento, siendo de elección en niños, embarazadas y ancianos. Anticolinérgicos intranasales (bromuro de ipratropio). Muy eficaz para el control de la rinorrea, pero sin efectos sobre los demás síntomas. No presenta prácticamente efectos secundarios, siendo los más frecuentes la sequedad nasal y oral, trastornos del gusto, faringitis y epistaxis. Antileucotrienos. Útiles en el tratamiento de las RA. Asociados a los AH1 tienen un efecto aditivo y pueden ser útiles en pacientes que no toleran el tratamiento con corticoides. En pacientes con rinitis y asma mejoran los síntomas nasales y bronquiales. Descongestionantes (DN). Son agentes alfa adrenérgicos muy eficaces para disminuir la congestión nasal, por lo que se utilizan generalmente asociados a los AH1. Los descongestionantes nasales orales (pseudoefedrina y fenilefrina) pueden producir efectos adversos sobre el sistema nervioso central y cardiovasculares. Están contraindicados en pacientes con arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes, retención urinaria y patología psiquiátrica. Los descongestionantes nasales tópicos (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) producen vasoconstricción reduciendo el edema de la mucosa nasal. Su uso prolongado da lugar a efecto de rebote y rinitis medicamentosa, estando desaconsejado su uso más allá de 2-5 días. Inmunoterapia. La inmunoterapia específica está indicada en RA en aquellos pacientes con sensibilidad demostrada al alergeno (pólenes, ácaros y determinados epitelios) que no se controlan con tratamiento farmacológico, no lo toleran o lo rechazan. Consiste en la administración de forma sistémica de cantidades crecientes del extracto alérgico y actúa influyendo sobre la respuesta inmunológica. Se administra por vía subcutánea, o de forma sublingual o nasal en aquellos pacientes que, cumpliendo los criterios de indicación, rechazan la vía subcutánea. El paciente debe permanecer en observación durante un mínimo de 30 minutos tras la inyección. Según los distintos autores la duración recomendada del tratamiento es de 2-3 años tras la desaparición de los síntomas, lo que suele suponer aproximadamente 3-5 años de tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentes son: urticaria, hipotensión, broncoespasmo y anafilaxia. Está contraindicado en asma bronquial severo, obstrucción irreversible de la vía aérea, dermatitis atópica grave, enfermedad cardiovascular grave, tratamiento con betabloqueantes, síndromes de inmunodeficiencia, trastornos psicológicos graves y enfermedades malignas. Los últimos estudios han demostrado que la inmunoterapia específica sublingual (SLIT) es igual de eficaz y segura que la subcutánea, siendo hoy una alternativa a esta última.
- #40 Algoritmo del diagnóstico de rinitis Se puede observar como los corticoides nasales (CIN) son el tratamiento de elección en la rinitis persistente moderada-grave. Los CIN además, pueden utilizarse en RA persistente leve o intermitente moderada-grave en función de la preferencia del paciente o de aspectos individuales que deberá evaluar el médico. Furoato de fluticasona es una opción a destacar dentro del arsenal terapéutico de los CIN en el caso del abordaje de la RA.
- #41 ENFOQUE ESCALONADO SIMPLIFICADO Según la Guía ARIA, las bases del tratamiento de la rinitis alérgica son: La educación del paciente (donde quedarían incluidas las medidas de evitación). la farmacoterapia (terapia sintomática). la inmunoterapia específica (vacunas alergénicas). Tratamiento farmacológico rinitis Antihistamínicos anti H1 (bloquean la activación de la histamina) Controlan estornudos, picor, rinorrea, epifora. Poco efecto sobre la obstrucción nasal Primera generación (clorfeniramina, difenhidramina, tripelenamina, fumarato de clemastina), sedativos y anticolinérgicos Segunda generación (ebastina, loratadina, cetiricina, fexofenadina, mizolastina) Tercera generación (desloratadina, levocetirizina, rupatadina, bilastina) Que no sean cardiotóxicos (astemizol y terfenadina son de segunda generación pero prolongaban el intervalo QT, provocando arritmias cardiacas mortales cuando se administraban conjuntamente con macrólidos tipo eritromicina o antifungicos imidazólicos como ketoconazol e itraconazol y/o fármacos que inhiben el sistema del citocromo P450). Los antihistamínicos pueden administrarse por vía oral o tópica NASAL y/u ocular (azelastina, levocabastina). Los corticoides tópicos (beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona) son eficaces en el control del componente inflamatorio de las rinitis, la obstrucción nasal y mejoran síntomas nasales y oculares. Especialmente con síntomas persistentes o intensos, por lo que son de elección en la rinitis persistente moderada-grave. Están indicados en el tratamiento de la rinitis, tanto alérgica como no alérgica. Son fármacos muy seguros, pudiendo alcanzar altas concentraciones en la mucosa nasal con mínimos efectos sistémicos. Por su mecanismo de acción, la eficacia aparece a las 6-12 horas tras su administración, aunque para alcanzar su máxima eficacia se requieren dos semanas (por ello, se pueden utilizar de forma profiláctica, antes del comienzo de la estación polínica, en la rinitis estacional). En las rinitis graves o con poliposis nasal asociada, se deberá contemplar la asociación con corticosteroides sistémicos vía oral (prednisona, prednisolona, deflazacort). Los descongestivos nasales (pseudoefedrina, oximetazolina, xilometazolina, nafazolina) son efectivos para tratar la obstrucción nasal (aunque no mejoran prurito, estornudos ni rinorrea). Evitar producir una “rinitis medicamentosa” o inflamación de rebote en la mucosa nasal. Los vasoconstrictores orales (pseudoefedrina, fenilefrina) tienen efectos sistémicos a nivel del SNC (irritabilidad, vértigos, cefalea, temblor, insomnio) y cardiovasculares (taquicardia e hipertensión), por lo que deben usarse con precaución y en periodos cortos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast, montelukast) son eficaces sobre todos los síntomas de rinitis, siendo equivalentes a los antihistamínicos orales (loratadina), aunque menos potentes que los corticosteroides, indicado en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional, sobre todo, si está asociada con asma. También han demostrado eficacia en la rinitis sensible a aspirina. Cromonas: El cromoglicato disódico y el nedocromil sódico, están disponibles por vía intranasal e intraocular. Son menos eficaces que los corticoides intranasales y los antihistamínicos, además de tener una pauta incómoda (varias veces al día), que dificulta su uso. Poco efectivos a nivel nasal, mejorando algo su eficacia en los síntomas oculares, pero son muy seguros y esto motiva que puedan ser útiles en mujeres embarazadas y en niños con asma leve, cuyos padres no quieran utilizar glucocorticoides intranasales. Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio, por vía intranasal, es muy eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta a los estornudos, el prurito ni la obstrucción nasal, fundamentalmente en pacientes con rinitis vasomotora o mixta (alérgica más vasomotora). La Inmunoterapia específica hiposensibilizante, tiene eficacia establecida tanto en la rinitis como en el asma, en las que se haya demostrado mecanismo alérgico mediado por IgE. Los extractos para los que está bien establecida su eficacia son los pólenes, ácaros del polvo doméstico, algunos hongos, epitelio de gato, venenos de himenópteros y responsables de asma o rinitis ocupacional, como el látex. La inmunoterapia sublingual, o deglutida tiene las ventajas de su comodidad (es tomada por el paciente en su propia casa y no necesita acudir a un centro sanitario) y de su seguridad. Anti- IgE: El anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), baja los niveles de IgE libre en la circulación. Eficaz en la rinitis alérgica estacional y perenne. Mejora tanto los síntomas nasales como bronquiales en los pacientes con asma y rinitis, a la vez que redujo las visitas urgentes por asma. Su alto precio para el tratamiento rutinario de la rinitis alérgica hace que principalmente esté indicado en el tratamiento del asma alérgico grave persistente.
- #42 Es muy frecuente que pacientes con rinitis y asma alérgico se traten conjuntamente con corticoides intranasales e inhalados, y durante periodos de tiempo prolongados. La aparición de efectos sistémicos secundarios a los corticoides se minimiza cuando se emplean corticoides con baja biodisponibilidad sistémica. Este punto es especialmente importante tenerlo en consideración en niños y adolescentes (Hoover RM et al. Effect of inhaled corticosteroids on long-term growth in pediatric patients with asthma and allergic rhinitis. Ann Pharmacother 2013;47(9):1175-81) , (Fan Y et al. Impact of study design on the evaluation of inhaled and intranasal corticosteroids&apos; effect on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function, part I: general overview of HPA axis study design. J Pharm Sci. 2013 ;102(10):3513-27.)
- #46 Embarazo. Como en cualquier patología se debe valorar siempre el riesgo beneficio del tratamiento farmacológico. Como primera elección, junto a la evitación del alérgeno en los casos de RA, se puede utilizar cromoglicato. En caso de necesitar corticoides nasales son preferibles los de menor biodisponibilidad sistémica, como furoato de fluticasona, propionato de fluticasona o mometasona) a la mínima dosis eficaz posible, en aquellas gestantes que no respondan al cromoglicato. En caso de precisar AH1 deberá recurrirse a los de primera generación, siendo la dexclorfeniramina la más segura. En cuanto a los descongestionantes nasales presentan riesgos de defectos en la pared abdominal del neonato, por lo que generalmente se desaconseja su uso. En caso de necesidad puede utilizarse la pseudoefedrina, siempre fuera del primer trimestre de gestación y por periodos muy cortos de tiempo. El inicio del tratamiento con inmunoterapia durante la gestación está desaconsejado, aunque en aquellos casos en los que el tratamiento se inició antes del embarazo con buenos resultados terapéuticos, se puede mantener durante el mismo, pero sin aumentar la dosis. DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, ¿CUÁLES SERÍAN LAS PAUTAS ADECUADAS Y SEGURAS DE TRATAMIENTO DE LA RINOCOJUNTIVITIS ALÉRGICA? Respecto al manejo de la RA durante el embarazo y la lactancia, hay que tener precaución a la hora de administrar los diversos medicamentos, porque la mayor parte de ellos atraviesan la placenta; sin embargo, el manejo de la embarazada con RA no difiere mucho del de la mujer no embarazada. Por ello, durante el embarazo y la lactancia solo deben tomarse los medicamentos que sean estrictamente necesarios. La elección del tratamiento de la RA durante el embarazo y la lactancia, además de tener en cuenta la relación riesgo-beneficio para la madre y el niño, debe basarse en los pocos datos disponibles para el ser humano, los estudios en animales y el tiempo que el medicamento lleve en el mercado. Bibliografía: Demoly P, Piette V, Daures JP. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Drugs. 2003; 63: 1813-20. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board Fam Med. 2007; 20: 289-98.
- #47 Niños El tratamiento de elección en niños consiste en la evitación del alergeno, cromoglicato y AH1 orales de segunda generación (mejoran el cumplimiento y no interfieren con el aprendizaje). Cuando sea preciso utilizar CE nasales debe hacerse siempre por el periodo más corto y a la mínima dosis eficaz posible que controle los síntomas. Sin embargo, se ha demostrado que los CE nasales son también seguros en los niños, y sólo con la beclometasona existe peligro de retraso del crecimiento óseo. La inmunoterapia puede emplearse a partir de los 5 años pues en menores se asocia a mayores reacciones adversas graves. ¿QUÉ CORTICOIDE TÓPICO NASAL ES EL MÁS INDICADO PARA SU USO EN EDAD PEDIÁTRICA EN FUNCIÓN DE SU RELACIÓN EFICACIA-EFECTOS SECUDARIOS-SEGURIDAD-COSTE? Los CIN pueden clasificarse por su biodisponibilidad en tres generaciones: la primera, la beclometasona y la flunisolida, con una biodisponibilidad del 40-50%; la segunda, la budesonida, con una biodisponibilidad del 10-34%, y la tercera, la fluticasona propionato (biodisponibilidad &lt;2%), la fluticasona furoato (&lt;1%), y la mometasona y la ciclesonida (indetectable). La edad es un factor limitante para su prescripción. Así, la mometasona y la fluticasona furoato se pueden prescribir a partir de los 6 años, la fluticasona propionato, a partir de los 4 años, la budesonida, la flunisolida, la beclometasona y la triamcinolona, a partir de los 6 años, y la ciclesonida, a partir de los 12 anos, según la ficha técnica de cada uno de los productos. Bibliografía Juniper EF, Stahl E, Doty RL, Simons FE, Allen DB, Howarth PH. Clinical outcomes and adverse effect monitoring in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(3 Suppl 1): S390-413. LaForce C. Use of nasal steroids in managing allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103(3 Pt 2): S388-94.
- #48 Ancianos Al igual que en gestantes y niños, el cromoglicato disódico (por su perfil de seguridad) es el fármaco de primera elección. En cuanto al uso de AH1 se aconsejan los de segunda generación debido a que presentan menos efectos colinérgicos y menor sedación. Los descongestionantes nasales están desaconsejados ya que pueden inducir insomnio, temblor, palpitaciones, HTA y disfunción urinaria. El bromuro de ipratropio es útil en el control de las rinitis (rinorrea) en el anciano.
- #49 A continuación se detallan las distintas situaciones en las que se precisa completar estudio por atención especializada. Debido a sus múltiples enfermedades asociadas (rinitis, asma, intolerancia a los AINEs, bronquiectasias, fibrosis quística) el abordaje de la RA requiere una intervención multidisciplinar, donde destaca la intervención de Atención Primaria (Medicina de Familia y Pediatría), ORL, Alergología y Neumología. En cada momento debe realizarse una valoración de la existencia de enfermedades asociadas que permita un abordaje integral desde el concepto de la “vía respiratoria única”. Criterios de derivación: Se indicará derivación al otorrinolaringólogo en: a) IRN obstructiva (por vía normal, salvo sospecha de tumor [epistaxis, trabajador de la madera, exploración sugestiva, etc.] en que se hará derivación preferente); b) Rinitis crónicas sin control adecuado con el tratamiento inicial o si la clínica interfiere en la vida del paciente, y c) sospecha de complicaciones: sinusitis recurrente o crónica, otitis media serosa o poliposis nasal. En las rinitis alérgicas está indicada la derivación al alergólogo si existen síntomas perennes con control deficiente o asociación con asma o hiperreactividad bronquial. En resumen : Sospecha de patología estructural: pólipos, desviación de tabique nasal, tumor, hipertrofia de cornetes, etc. Sospecha de rinitis hormonal, NARES, rinitis de rebote Anosmia o poliposis Rinorrea unilateral sanguinolienta No respuesta al tratamiento Complicación con otitis o sinusitis Alteración de la calidad de vida
- #50 A continuación se detallan las distintas situaciones en las que se precisa completar estudio por atención especializada. Debido a sus múltiples enfermedades asociadas (rinitis, asma, intolerancia a los AINEs, bronquiectasias, fibrosis quística) el abordaje de la RA requiere una intervención multidisciplinar, donde destaca la intervención de Atención Primaria (Medicina de Familia y Pediatría), ORL, Alergología y Neumología. En cada momento debe realizarse una valoración de la existencia de enfermedades asociadas que permita un abordaje integral desde el concepto de la “vía respiratoria única”. Criterios de derivación: Se indicará derivación al otorrinolaringólogo en: a) IRN obstructiva (por vía normal, salvo sospecha de tumor [epistaxis, trabajador de la madera, exploración sugestiva, etc.] en que se hará derivación preferente); b) Rinitis crónicas sin control adecuado con el tratamiento inicial o si la clínica interfiere en la vida del paciente, y c) sospecha de complicaciones: sinusitis recurrente o crónica, otitis media serosa o poliposis nasal. En las rinitis alérgicas está indicada la derivación al alergólogo si existen síntomas perennes con control deficiente o asociación con asma o hiperreactividad bronquial. En resumen : Sospecha de patología estructural: pólipos, desviación de tabique nasal, tumor, hipertrofia de cornetes, etc. Sospecha de rinitis hormonal, NARES, rinitis de rebote Anosmia o poliposis Rinorrea unilateral sanguinolienta No respuesta al tratamiento Complicación con otitis o sinusitis Alteración de la calidad de vida
- #51 A modo de breve repaso: 1. Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, y descarga postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis. 2. Rinitis alérgica. Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada generalmente por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2002) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc.), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. 3. Rinitis ocupacionales. Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros. 4. Rinitis no alérgicas ni infecciosas. En este grupo se incluyen: - Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos: aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la provocada por el uso de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma. - Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia, principalmente. - Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas, por mecanismos no alérgicos desconocidos. - Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrés y la estimulación sexual. - En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor (ocena). - La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas persistentes con pruebas alérgicas negativas. - La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad, humo de tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea. Representa al menos el 40% del conjunto de las infecciones respiratorias agudas. Algunos llegan a decir que “es la enfermedad que con más frecuencia afecta a la humanidad”. Aunque podemos considerarla como una enfermedad banal, por su elevada prevalencia, la RA tiene consecuencias socioeconómicas importantes: absentismo laboral y escolar, gasto sanitario, … Además, una RA puede ser motivo de exacerbación de procesos asmáticos y bronquíticos. En España, se alcanza una pérdida de 40 millones de horas laborales, con un total de 84 millones de episodios de RA/año. Así, realizar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado nos permitirá obtener una alta rentabilidad en calidad de vida y coste económico. Los agentes etiológicos de la RA son muy variados, aunque principalmente de tipo vírico (coriza o resfriado común), siendo el rinovirus el causante de al menos un 30% de estos procesos. Con menor frecuencia: corononavirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial, virus influenza y parainfluenza (gripales). Rinovirus: destacado por su marcada presencia, son responsables de epidemias en colectividades, sobre todo en primavera. Se detecta en las secreciones nasales 24 horas tras su inoculación, según estudios en voluntarios sanos, alcanzando títulos máximos en 2-3 días, y desapareciendo a los 5-7 días Tiene una relación directa con el Asma tal y como evidencian diversos estudios El consenso ARIA es un documento de cabecera a consultar ante pacientes con RA y ASMA
- #52 A modo de breve repaso: 1. Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, y descarga postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis. 2. Rinitis alérgica. Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada generalmente por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2002) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc.), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. 3. Rinitis ocupacionales. Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros. 4. Rinitis no alérgicas ni infecciosas. En este grupo se incluyen: - Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos: aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la provocada por el uso de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma. - Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia, principalmente. - Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas, por mecanismos no alérgicos desconocidos. - Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrés y la estimulación sexual. - En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor (ocena). - La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas persistentes con pruebas alérgicas negativas. - La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad, humo de tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea. Representa al menos el 40% del conjunto de las infecciones respiratorias agudas. Algunos llegan a decir que “es la enfermedad que con más frecuencia afecta a la humanidad”. Aunque podemos considerarla como una enfermedad banal, por su elevada prevalencia, la RA tiene consecuencias socioeconómicas importantes: absentismo laboral y escolar, gasto sanitario, … Además, una RA puede ser motivo de exacerbación de procesos asmáticos y bronquíticos. En España, se alcanza una pérdida de 40 millones de horas laborales, con un total de 84 millones de episodios de RA/año. Así, realizar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado nos permitirá obtener una alta rentabilidad en calidad de vida y coste económico. Los agentes etiológicos de la RA son muy variados, aunque principalmente de tipo vírico (coriza o resfriado común), siendo el rinovirus el causante de al menos un 30% de estos procesos. Con menor frecuencia: corononavirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial, virus influenza y parainfluenza (gripales). Rinovirus: destacado por su marcada presencia, son responsables de epidemias en colectividades, sobre todo en primavera. Se detecta en las secreciones nasales 24 horas tras su inoculación, según estudios en voluntarios sanos, alcanzando títulos máximos en 2-3 días, y desapareciendo a los 5-7 días Tiene una relación directa con el Asma tal y como evidencian diversos estudios El consenso ARIA es un documento de cabecera a consultar ante pacientes con RA y ASMA
- #53 Los corticoides intranasales son el tratamiento de elección en la RA persistente moderada-grave y además pueden utilizarse en casos de RA persistente leve o intermitente moderada-grave en función de la preferencia del paciente o de aspectos individuales que en todo caso deberá evaluar el médico. Furoato de fluticasona es una opción destacada dentro de las posibles combinaciones terapéuticas a tener en cuenta frente al abordaje de la RA actualmente, como se evidencia en los estudios que a continuación se enumeran: Safety and Tolerability of Fluticasone Furoate Nasal Spray Once Daily in Paediatric Patients Aged 6–11 Years with Allergic Rhinitis Subanalysis of Three Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre Studies Eli O. Meltzer, Ita Tripathy, Jorge F. M´aspero, Wei Wu4 and Ed Philpot Clin Drug Invest 2009; 29 (2): 79-86 1173-2563 A review of the use of fluticasone furoate since its launch Elisa Villa, Maria Sandra Magnoni, Dino Micheli & Giorgio Walter Canonica University of Genoa, Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, Genoa, Italy. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(13):2107-2117 Preferences of Adult Patients with Allergic Rhinitis for the Sensory Attributes of Fluticasone Furoate Versus Fluticasone Propionate Nasal Sprays: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Single-Dose, Crossover Study Eli O. Meltzer, MD;Jon E. Stahlman, MD;jeffrey Leflein, MD; Steven Meltzer, MD;Junghee Lim, PhDS; Anand A. Dalai, PhDS; Barbara A. Prillaman, MSS; and Edward E. Philpot, MD. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 2, (2008) Fluticasone furoate nasal spray: Effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents Maire Vasar, Ph.D., Pierre-Alain Houle, M.D.,Jo Anne Douglass, M.D.,Eli O. Meltzer, M.D., MaryJane Silvey, M.B.A., Wei Wu, Ph.D., Mark Caldwell, M.B. Ch.B., and Edward Philpot, M.D Allergy Asthma Proc 29:313–321, 2008; doi: 10.2500/aap.2008.29.3126) Effect of Fluticasone Furoate on Interleukin 6 Secretion From Adenoid. Tissues in Children With Obstructive Sleep Apne. Rania Esteitie, MD; Janaki Emani, MD; Shilpy Sharma, PhD; Dana L. Suskind, MD; Fuad M. Baroody, MD Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(6):576-582 Dissolution in nasal fluid, retention and anti-inflammatory activity of fluticasone furoate in human nasal tissue ex vivo . D. Baumann, C. Bachert2 and P. H¨ogger. Clinical & Experimental Allergy, 2009:39, 1540–1550. Intranasal corticosteroids: the development of a drug delivery device for fluticasone furoate as a potencial step toward improved compliance. William E Berger et al. Expert Opin Drug Delin 2007:4(6):689-701 An integrated analysis of the efficacy of fluticasone furoate nasal spray versus placebo on the nasal symptoms of perennial allergic rhinitis Wei Wu, Ph.D., Richard D. Walters, Ph.D.,Gilbert A. Nadeau, B.Sc., Warren Botnick, M.D., and Nick Broughton, M.D. Allergy Asthma Proc 34:283–291, 2013; doi: 10.2500/aap.2013.34.3662 Fluticasone furoate nasal spray is effective and well tolerated for perennial allergic rhinitis in adolescents and adults. John T. Given, MD et al. Rhinol Allergy 24,444-450, 2010 An integrated analysis of the efficacy of fluticasone furoate nasal spray on individual nasal and ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis Jorge F. Maspero, M.D., Richard D. Walters, Ph.D., Wei Wu, Ph.D., Edward E. Philpot, M.D., Robert M. Naclerio, M.D.,and Wytske J. Fokkens, M.D. Allergy Asthma Proc 31:483–492, 2010; Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis Allergy 2007: 62: 1071–1077 Efficacy of fluticasone furoate nasal spray vs. placebo for the treatment of ocular and nasal symptoms of allergic rhinitis: a systematic review G. J. Rodrigo and H. Neffen Clinical & Experimental Allergy, 1–11(2010) doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03654.2010 Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatory disease Mark Salter et al . Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 293: L660–L667, 2007.
- #54 Los corticoides intranasales son el tratamiento de elección en la RA persistente moderada-grave y además pueden utilizarse en casos de RA persistente leve o intermitente moderada-grave en función de la preferencia del paciente o de aspectos individuales que en todo caso deberá evaluar el médico. Furoato de fluticasona es una opción destacada dentro de las posibles combinaciones terapéuticas a tener en cuenta frente al abordaje de la RA actualmente, como se evidencia en los estudios que a continuación se enumeran: Safety and Tolerability of Fluticasone Furoate Nasal Spray Once Daily in Paediatric Patients Aged 6–11 Years with Allergic Rhinitis Subanalysis of Three Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre Studies Eli O. Meltzer, Ita Tripathy, Jorge F. M´aspero, Wei Wu4 and Ed Philpot Clin Drug Invest 2009; 29 (2): 79-86 1173-2563 A review of the use of fluticasone furoate since its launch Elisa Villa, Maria Sandra Magnoni, Dino Micheli & Giorgio Walter Canonica University of Genoa, Allergy and Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, Genoa, Italy. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(13):2107-2117 Preferences of Adult Patients with Allergic Rhinitis for the Sensory Attributes of Fluticasone Furoate Versus Fluticasone Propionate Nasal Sprays: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Single-Dose, Crossover Study Eli O. Meltzer, MD;Jon E. Stahlman, MD;jeffrey Leflein, MD; Steven Meltzer, MD;Junghee Lim, PhDS; Anand A. Dalai, PhDS; Barbara A. Prillaman, MSS; and Edward E. Philpot, MD. Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 2, (2008) Fluticasone furoate nasal spray: Effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents Maire Vasar, Ph.D., Pierre-Alain Houle, M.D.,Jo Anne Douglass, M.D.,Eli O. Meltzer, M.D., MaryJane Silvey, M.B.A., Wei Wu, Ph.D., Mark Caldwell, M.B. Ch.B., and Edward Philpot, M.D Allergy Asthma Proc 29:313–321, 2008; doi: 10.2500/aap.2008.29.3126) Effect of Fluticasone Furoate on Interleukin 6 Secretion From Adenoid. Tissues in Children With Obstructive Sleep Apne. Rania Esteitie, MD; Janaki Emani, MD; Shilpy Sharma, PhD; Dana L. Suskind, MD; Fuad M. Baroody, MD Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(6):576-582 Dissolution in nasal fluid, retention and anti-inflammatory activity of fluticasone furoate in human nasal tissue ex vivo . D. Baumann, C. Bachert2 and P. H¨ogger. Clinical & Experimental Allergy, 2009:39, 1540–1550. Intranasal corticosteroids: the development of a drug delivery device for fluticasone furoate as a potencial step toward improved compliance. William E Berger et al. Expert Opin Drug Delin 2007:4(6):689-701 An integrated analysis of the efficacy of fluticasone furoate nasal spray versus placebo on the nasal symptoms of perennial allergic rhinitis Wei Wu, Ph.D., Richard D. Walters, Ph.D.,Gilbert A. Nadeau, B.Sc., Warren Botnick, M.D., and Nick Broughton, M.D. Allergy Asthma Proc 34:283–291, 2013; doi: 10.2500/aap.2013.34.3662 Fluticasone furoate nasal spray is effective and well tolerated for perennial allergic rhinitis in adolescents and adults. John T. Given, MD et al. Rhinol Allergy 24,444-450, 2010 An integrated analysis of the efficacy of fluticasone furoate nasal spray on individual nasal and ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis Jorge F. Maspero, M.D., Richard D. Walters, Ph.D., Wei Wu, Ph.D., Edward E. Philpot, M.D., Robert M. Naclerio, M.D.,and Wytske J. Fokkens, M.D. Allergy Asthma Proc 31:483–492, 2010; Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis Allergy 2007: 62: 1071–1077 Efficacy of fluticasone furoate nasal spray vs. placebo for the treatment of ocular and nasal symptoms of allergic rhinitis: a systematic review G. J. Rodrigo and H. Neffen Clinical & Experimental Allergy, 1–11(2010) doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03654.2010 Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatory disease Mark Salter et al . Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 293: L660–L667, 2007.