El documento define el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y describe sus diferentes tipos (simétrico, asimétrico e intermedio), causas (factores maternos, fetales y placentarios) y métodos de diagnóstico prenatal (historia clínica, examen obstétrico, ultrasonido y Doppler) y neonatal. El tratamiento durante el embarazo incluye evitar medicamentos contraindicados, mejorar la nutrición materna y monitorear el crecimiento fetal. El tratamiento neonatal se enfoca en proveer soporte vital y tratar complicaciones

1. RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO MARACAIBO, MAYO DE 2008 República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología-Obstetricia

2. DEFINICIÓN Br. Isabel Breuker El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.

3. Br. Isabel Breuker CLASES DE RCIU Crecimiento Simétrico Crecimiento Asimétrico

4. Crecimiento Simétrico Todos los órganos reducidos en igual proporción. Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU. Inicia en las etapas precoces de la gestación. El crecimiento del feto se mantiene en un perfil mas bajo que el de los fetos normales, pero paralelo. El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el peso como la talla, el perímetro craneal abdominal se encuentran reducidos en proporción similar. Crecimiento Asimétrico Representa del 70 al 80% de los casos de RCIU. Aparece una gran diferencia en la reducción del peso de los distintos órganos fetales. Los factores etiológicos suelen aparecer ya al final de la gestación. La curva de crecimiento fetal es normal los dos primeros trimestres de la gestación, pero se aplana a partir de este momento. El cociente de la CC/CA aumenta, por reducción de la CA. Así, el peso y la CA están reducidas, mientras la talla y el perímetro cefálico se afectan poco. Br. Isabel Breuker

5. Crecimiento Intermedio Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU. La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa intermedia de la gestación. El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el peso, la talla y la CA, pero muy poco el perímetro cefálico. Br. Isabel Breuker

6. Br. Isabel Breuker Tipo asimétrico (Factores materno-placentarios) Hipertensión, preclampsia, enf renales y cardiovasculares, anemias, infartos placentarios, gemelaridad. Tipo simétrico (Factores fetales) Infección intrauterina Teratógenos Anomalías cromosómicas y congénitas Factores familiares Tipo Intermedio (mixto) Maltrunición grave Drogas Tabaco Alcohol 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre Hiperplásico Hipertrófico

7. Br. Silvia Adrianza ALTERACIONES CROMOSÓMICAS TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21 CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21

8. Br. Silvia Adrianza TRASTORNOS GENÉTICOS

9. Br. Silvia Adrianza ALTERACIONES HORMONALES FETALES

10. CAUSAS INFECCIOSAS Br. Silvia Adrianza

11. Talidomida. Cumarina. Tetraciclinas. Metotrexato. Aminopterina. Hidantoínas. Trimetadiona. Trimetadiona. Br. Silvia Adrianza FARMACOS

12. SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE. FARMACOS Br. Silvia Adrianza

13. Br. Silvia Adrianza DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982). TABACO

14. REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó 2 TAZAS AL DÍA CAFEINA Br. Silvia Adrianza

15. Br. Silvia Adrianza ENFERMEDADES MATERNAS

16. Br. Silvia Adrianza FACTORES UTEROPLACENTARIOS

17. Br. Silvia Adrianza ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL

18. DIAGNOSTICO PRENATAL 1.-HISTORIA CLINICA CONSULTA PRENATAL : Detección de anormalidades genéticas, estimación del peso fetal y del volumen de líquido amniótico y presencia de hipertensión materna . ESTIMACION DE LA EG FUR ECOGRAFICO

19. DIAGNOSTICO PRENATAL FACTORES DE RIESGO: Detección de 2/3 de los casos. Investigar cada factor etiológico. Amniocentesis. Serologías específicas. Nivel Socioeconómico, historia clínica desfavorable

20. DIAGNOSTICO PRENATAL 2.- EXAMEN OBSTETRICO La observación y palpación del abdomen de la gestante puede dar la impresión de un feto pequeño. PESO MATERNO : Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre. Complicaciones durante el embarazo LA PRESIÓN ARTERIAL

21. DIAGNOSTICO PRENATAL ALTURA UTERINA Menor de 4cms para la edad gestacional Diagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menos del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

22. DIAGNOSTICO PRENATAL ESTIMACIÓN CLÍNICA DEL PESO FETAL El error de estimación del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 (Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.) 4.040 3.523 3.032 40 3.943 3.415 2.924 39 3.780 3.257 2.777 38 3.572 3.060 2.599 37 3.327 2.832 2.396 36 3.055 2.583 2.178 35 2.768 2.323 1.954 34 2.474 2.060 1.730 33 2.183 1.805 1.514 32 1.906 1.567 1.316 31 1.653 1.356 1.142 30 1.434 1.180 1.001 29 1.258 1.050 901 28 90 50 10 EDAD GESTACIONAL PERCENTIL DE PESO

23. DIAGNOSTICO PRENATAL LÍQUIDO AMNIÓTICO. Constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal Oligoamnios se puede sospechar cuando hay una AU disminuida, con una palpación extremadamente fácil de las partes fetales. Polihidroamnios se sospecha cuando hay una AU aumentada con palpación dificultosa de las partes fetales. Considerado de baja sensibilidad y alta especificidad. ILA < 5 constituye un factor con una sensibilidad del 20%.

24. 3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO BIOMETRIA FETAL Diámetro biparietal DIAGNOSTICO PRENATAL - Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnóstica)

25. DIAGNOSTICO PRENATAL Circunferencia craneal Longitud femoral

26. DIAGNOSTICO PRENATAL ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL. RCIU feto cuyo peso estimado es menor al percentil 10. El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

27. DIAGNOSTICO PRENATAL SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2). PROPORCIONALIDAD: Circunferencia Craneana/circunferencia abdominal (CC/CA): Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU asimétricos con una sensibilidad de un 82%. Femur/abdomen (LF/CA). Es un parámetro independiente de la edad gestacional. Sus valores normales fluctúan entre un 0.20 y 0.24%.

28. DIAGNOSTICO PRENATAL 4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER Evaluación con Doppler • Arterias umbilicales • Arteria cerebral media • Doppler venosos • Arterias uterinas El Doppler: Se realiza alrededor de la semana 25 • Ayuda a establecer el diagnóstico • Ayuda a determinar la “intensidad” de la vigilancia fetal • A buscar el momento de finalización

29. DIAGNOSTICO PRENATAL 5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos) Alfafetoproteína (25% de los casos) Glucosa, insulina y péptico C

30. TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Evitar la administración de medicamentos contraindicados La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol) Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, hemorragia, y otras. Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem) Calmar la ansiedad . Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos

31. TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos Flujo sanguíneo periférico. Circulación útero – placentaria. Mejora el crecimiento fetal. REPOSO EN CAMA

32. Frecuentes consultas prenatales Ecografía cada 1 a 2 semanas Establecer gráficas de crecimiento TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Valoración del crecimiento fetal

33. Cardiotocografía Antenatal Con Estrés Sin Estrés (Oxitocina) Velocimetría Doppler HPL E3 Plasmático Amnioscopia Br.: Esteban Finol. TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Valoración del estado fetal

34. Amniocentesis Relación Lecitin/Esfingomielina Br.: Esteban Finol. TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN Pruebas de madurez fetal

35. Conducta en el Parto Monitoreo FCF Presión Amniótica PH Rápida extracción fetal Cesárea Forceps Evitar la Analgoanestesia Br.: Esteban Finol.

36. DIAGNOSTICO NEONATAL Peso del recién nacido Tabla de adecuación Peso- edad gestacional: 10º percentil

37. DIAGNOSTICO NEONATAL Examen Clínico: Recién nacidos con RCIU simétrico: Pequeños, sin signos de desnutrición o deshidratación Causas frecuentes: Malformaciones cromosómicas Infecciones víricas Administración de fármacos y drogas

38. DIAGNOSTICO NEONATAL Examen Clínico: Recién nacidos con RCIU asimétrico: Signos de desnutrición, deshidratación e hipoxia Maceración y sequedad de la piel Desaparición de la vermix caseosa Disminución de la grasa subcutánea (Signo del pliegue) Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uñas, amnios y cordón umbilical. Abdomen generalmente deprimido Circunferencia cefálica normal o casi normal (Fenómeno de ahorro cerebral)

39. DIAGNOSTICO NEONATAL Examen Clínico: PLACENTA RCIU SIMETRICO RCIU ASIMETRICO Pequeña Mayor tamaño Escasas lesiones Abundantes lesiones

40. DIAGNOSTICO NEONATAL Datos bioquimicos: Hematocrito alto: 60- 70% Hipoglucemia Hipoinsulinemia Disminución del peptido C Relación Lactato/ piruvato alta Hipoproteinemia Niveles de IgG e IgM bajos

41. TRATAMIENTO NEONATAL Proporcionar ambiente térmico adecuado. Administrar solución glucosada Administrar oxigeno En caso de ventilación asistida, debe realizarse solo con presión + intermitente. Estricto control bacteriológico para detectar y tratar posibles infecciones Tratar la hipovolemia con solución de albúmina o sangre total ( PA ) Tratar hemoconcentración: Hematocrito central 65%

42. EVOLUCION POSTERIOR COMPLICACIONES: - Neumotorax - Neumomediastino - Neumopericardio - Neumonia - Hipertensión pulmonar con persistencia del conducto arterioso CRECIMIENTO POSTERIOR: - RCIU simetrico: Valores por debajo de lo normal - RCIU asimetrico: Valores normales hacia los 6 meses de vida y generalmente antes de los 12

43. Gracias!