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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
SALUD MENTAL, TAREA PENDIENTE EN CENTROAMERICA
Los desafíos de la salud mental y la rehabilitación psicosocial en la región, reflexiones a raíz de
un Congreso de Centroamérica y el Caribe.
Managua 20 de Mayo del 2015.
Dr. Luis E. Alemán Neyra
En días pasados se llevó a cabo en Managua, Nicaragua, el XXIX Congreso de ACCAP
(Asociación Centroamericana y del Caribe de Psiquiatría) celebrado entre los días 29 de Abril al
2 de Mayo del 2015) en el cual se convocaron delegaciones de los países que integran ACCAP,
con la reciente integración de países del Caribe a como son República Dominicana y Puerto
Rico. Este evento estuvo presidido por la Asociación Nicaragüense de Psiquiatría y conto con la
presencia del Presidente de la WPA Dr. Dinesh Bhugra (UK), del Dr. Pedro Ruiz, Expresidente
de la WPA y el Dr. Edgar Belfort (Venezuela), Secretario de Educación de la WPA.
ACCAP es una organización con una importante función en el desarrollo científico en la región
y hereda una tradición de las asociaciones de psiquiatrías y del quehacer de los psiquiatra,
cuenta con 26 sesiones anuales consecutivas, desde que en Managua en el año de 1988, con el
auge de la Revolución Sandinista y los avances que en materia de salud mental había
alcanzado el país, un grupo de psiquiatrías en los que se destacan el Dr. Mario Flores Ortiz
(q.e.p.d) y el Dr. Roberto Aguilar Briceño se dieron la tarea de reactivar la Asociación
Psiquiátrica de Centroamérica y Panamá (APCAP) que luego paso a llamarse ACAP en el sentido
que Panamá es inherente a la región y ahora ACCAP con la integración del Caribe.
Hago hincapié en el rol de las Asociaciones de Psiquiatría y sus congresos, porque de estas
reuniones científicas han surgido importantes declaraciones y ha sido escenario de
trascendentales debates sobre el rol de los psiquiatras en el desarrollo social y en que se ha
abogado por el desarrollo de la Psiquiatría y la humanización de la atención a la persona con
enfermedad mental con lemas tales como paz y sociedad, desastres, crisis, globalización,
calidad de vida, integración, borrar estigma, humanismo, el trabajo juntos y juntas, todos estos
lemas han antepuesto el nombre de SALUD MENTAL como un claro compromiso del desarrollo
de las capacidades y potencialidades del ser humano, no enfocados en sus patologías ni en los
enfoques biologicistas; y el lema adoptado en Nicaragua de que la Salud Mental es una tarea
pendiente llama a la reflexión del estado actual en que se encuentra la reforma de los servicios
de psiquiatría en esta región, principalmente en Nicaragua.
De aquí en adelante uso el termino de Personas con Discapacidad Psicosocial PCDPs, para
referirme a aquellas personas con trastorno mental grave, incluida las personas con
deficiencias intelectuales y problemas neuro psiquiátricos graves que se encuentran en
situación de discapacidad y que enfrentan importantes barreras que impiden su inclusión
social, este término es promovido por la organización internacional CBM.
Durante el desarrollo de este evento científico se organizó el Simposio Internacional
“Experiencias de Psiquiatría Comunitaria y Rehabilitación Psicosocial” con la participación
activa y relevante de los conferencistas Dr. Guillem Homet (España), Marcia Basaco (Cuba)
Georgina Fumero (Costa Rica), William Mayorga (Nicaragua), Gabriela López (España), Rosalba
Guardián, Roberto Soza y mi persona Luis Alemán (Nicaragua) y el auspicio de la Asociación
Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WARP), con el propósito de reflexionar sobre la realidad
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
cotidiana de la Salud Mental y la Rehabilitación Psicosocial, los marcos teóricos que guían
estos procesos, los diferentes modelos de implementación y dar a conocer diversas
experiencias que en la práctica muestran el esfuerzo de países de mediano y bajos ingresos en
hacer realidad las utopías y que estas contribuyen a la reforma psiquiátrica, este esfuerzo
desarrollado durante el evento y sus días previos es lo que da a lugar a este escrito.
Los aspectos relevantes a tratar son el marco global de principios en el cual se desarrolla la
reforma psiquiátrica en la región, un análisis de la situación de la Salud Mental en temas de
Derechos Humanos, la organización de los servicios, cobertura, accesibilidad, gestión pública,
etc.; y experiencias prácticas desarrolladas principalmente en Nicaragua.
Marco Global de Principios para la Reforma Psiquiátrica.
En la Carta de Otawa para la Promoción de la Salud (OMS, 1986) se señalan estrategias que se
apoyan en 5 áreas de acción que contribuirían a alcanzar una salud para todos en el año 2000,
tales como el establecimiento de políticas públicas saludables, crear entornos que apoyen la
salud, fortalecer la acción comunitaria para la salud, desarrollar habilidades personales y
reorientar los servicios sanitarios, estos principios de la Carta de Otawa en gran parte dieron
lugar a reflexionar sobre la reforma de los servicios de atención a personas con discapacidad
psicosocial en las Américas.
Con relación al marco global de principios que han guiado la reforma psiquiátrica en la región
destaco en primer lugar la Declaración de Caracas (1990) y luego Brasilia (2015) en donde es
relevante el papel de la Protección de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad
Psicosocial (PCDPs), se plantea crear servicios alternativos al Hospital Psiquiátrico que
aseguren atención integral y multidisciplinaria más cercana a las poblaciones, la promoción y
prevención de la Salud Mental, el establecimiento de vínculos solidos con los servicios de
Atención Primaria en donde deben de recibir la atención las PCDPs, la participación de los
usuarios y familiares en las acciones de salud mental, la concertación con diferentes actores a
fin de mejorar el estado de salud mental de las poblaciones las cuales llaman a que los países
cuenten con legislación, planes, programas y estrategias que beneficien a este importante
sector de la población, pero estos principios en nuestra realidad cotidiana resultan escasos e
invisibles.
Así también recomendaciones relacionadas a fortalecer planes, programas y políticas de salud
mental, mejorar el financiamiento a los programas de salud mental, diversificar los servicios
con relación a los hospitales psiquiátricos, reestructurar los hospitales psiquiátricos, favorecer
la hospitalización en hospitales generales, incrementar la capacitación a los trabajadores de
atención primaria en salud, desarrollar recursos especializados, apoyar las organizaciones de
usuarios, mejorar los sistemas de información y trabajar en la protección de los derechos
humanos estas recomendaciones fueron impulsadas por la OPS desde el año 2009 y han tenido
muy poco impacto en la región.
A pesar de que existe una estrategia regional de la OPS (2010-2019) para la Salud Mental en la
mayoría de los países de la región esta estrategia no ha sido incluida en los planes nacionales
de la región, entre sus líneas se menciona la necesidad de formular y ejecutar planes,
programas, políticas y leyes nacionales de salud mental; promoción de la salud mental y
prevención de los trastornos psíquicos principalmente en niños, prestación de servicios
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
centrados en la atención primaria; fortalecimiento de los recursos humanos y el
fortalecimiento para poder producir, evaluar y utilizar la información en salud mental.
La estrategia recomienda 10 puntos clave: plan nacional de salud mental, legislación nacional,
financiamiento, mecanismo de coordinación nacional, actividades concretas para la promoción
y prevención, organización de servicios, intervenciones focalizadas en problemas prioritarios,
capacitar, evaluar, sistematizar la información.
El Dr. Guillem Homet (Comunitat de Maresme, España) en su presentación titulada
“Promoción de la Salud Mental y Prevención del Trastorno Mental, Una utopía en países de
bajos y medianos ingresos” anota que la salud mental está determinada por múltiples factores
biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que interactúan entre sí de manera compleja
(Mrazek y Haggerty, 1994).
Describe que la promoción de la salud mental es un proceso que tiende a posibilitar que los
individuos y las comunidades tomen el control sobre sus vidas y mejoren su salud mental,
procurando fortalecer las capacidades y habilidades de afrontamiento, la autoestima y los
soportes familiares y comunitarios así como modificar los más amplios entornos sociales y
ambientales que influencian la salud mental. Es decir, incrementar su control sobre los
determinantes de la salud mental. Está dirigida a la población en general, a poblaciones de
riesgo y personas con enfermedad mental a lo largo de su vida.
Por su parte, la prevención del trastorno mental está focalizada en disminuir los factores de
riesgo y potenciar los factores de protección asociados con determinantes de salud mental,
con la pretensión de reducir riesgo, la incidencia, la prevalencia y la recurrencia de un
trastorno mental, la duración de la enfermedad, la disminución de la severidad y el impacto de
la enfermedad en los individuos, las familias y la sociedad. Se dirige a la población en general y
a grupos poblacionales específicos pero su objetivo es un trastorno mental específico.
La diferencia entre Promoción y Prevención es que la primera pretende promocionar la salud
mental positiva aumentando el bienestar psicológico, las competencias y la resiliencia y
creando condiciones de vida y ambientales adecuados. La segunda tiene como objetivo la
reducción de los síntomas y en última instancia los trastornos mentales.
La evidencia demuestra que el abordaje a la Salud Mental tiene que ser integral, articulando
las diferentes modalidades, sin entrar en competencias unas con otras y que la recuperación
es la meta común (BC Health Authorities, 2009).
La Dra. Georgina Fumero, quien participa en representación de la Asociación Mundial de
Rehabilitación Psicosocial (WARP) presentó el modelo de la rehabilitación psicosocial y su
mapa de procesos desde la atención primaria, hospitalaria, recursos asistenciales en
rehabilitación psicosocial a partir de la experiencia clínica y los modelos desarrollados en
España, Dinamarca, Bélgica, Inglaterra y Holanda y los modelos de intervención probados
según la evidencias científicas que muestran su validez.
La importante carga de la enfermedad mental en el mundo.
Los trastornos mentales son de alta prevalencia y contribuyen a la morbi-mortalidad
prematura. En Dr. Homet en su alocución señala que los problemas de salud mental están
presentes en todos los países, regiones, sociedades, culturas, en hombres y mujeres. Afectan a
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
más del 25% de toda la población (1 de cada 4) en algún momento de su vida y en cualquier
momento afectan al 10% de la población adulta y hasta el 15% en niños (OMS 2001).
Esto implica que afecta a 450 millones de personas al año, de los cuales 160 millones cursan
con diagnóstico de depresión, 25 millones con esquizofrenia, 90 millones con dependencia a
sustancias y 1 millón de suicidios al año, de las cuales unas 63,000 corresponden a las
Américas. La brecha de tratamiento en países de bajo y mediano ingreso es mayor al 75%,
agravada por el estigma, la exclusión social y las violaciones de los derechos humanos (OPS,
2009).
Aproximadamente el 20% de los pacientes asistidos en la atención primaria de salud tienen
uno o más trastornos mentales y además hay una correlación entre trastorno mental y
desarrollo de ciertas enfermedades físicas (OMS 2009).
Para el año de 1990, las enfermedades mentales representan el 11% de los DALYs de todas las
enfermedades y el 28% de todos los años vividos con discapacidad, se calcula que en 2015 la
carga de las enfermedades mentales será del 13% y en 2020, del 15%, entre las enfermedades
crónicas alcanzan el 30%. La mayoría de este aumento será en países de bajo y mediados
ingresos con un consecuente mayor impacto (OMS 2001).
La situación de la Salud Mental en la región, marcado deterioro de los Derechos Humanos de
las Personas con discapacidad Psicosocial.
La situación de la salud mental en la región es compleja, marcada por factores sociales,
políticos y ambientales, marcada por eventos traumáticos tales como desastres naturales y
conflictos armados, sumados a la pobreza que tienen una mayor impacto en poblaciones
vulnerables tales como las poblaciones de las zonas rurales, de la costa Caribe, grupos
indígenas y poblaciones infanto juveniles.
Un ejemplo sobre la situación de los Derechos Humanos y la Personas con Discapacidad
Psicosocial en nuestra región es el hecho que la Comisión Interamericana de Derechos
Humanos (CIDH) dictó medidas cautelares para los internos del Hospital Psiquiátrico Federico
Mora en Ciudad Guatemala desde el año 2012 y en Diciembre pasado (2014) el Alto
Comisionado de la ONU para los Derechos Humanos en el país hizo un llamado nuevamente a
garantizar y proteger los DDHH de los pacientes tras nuevas denuncias de maltrato así como a
investigar, sancionar penal y administrativamente a los responsables de las violaciones de los
DDHH en esta institución psiquiátrica, esto último como respuesta a una investigación de la
cadena británica BBC que título “violaciones y torturas, el infierno en el peor hospital
psiquiátrico de América” donde destaca las condiciones infrahumanas en donde los pacientes
parecen pertenecer mas a un campo de concentración que a una institución de salud mental
En el Hospital Nacional Psiquiátrico “Dr. José Molina Martínez” el diario digital contrapunto lo
señala como “una jornada en el infierno”, una de sus características es el carácter custodial de
todos los trabajadores y por lo tanto cerrado al público; las entradas a las diferentes salas se
encuentran a puertas cerradas, incluso durante el día, con uso de cadenas y candados, baños
públicos, salas donde permanecen los usuarios desnudos, en el suelo y las camas sin
colchones.
La situación de los hospitales psiquiátricos es similar a la que se ha conocido en Guatemala y El
Salvador, a la violación de los Derechos Humanos se suma que son de poca accesibilidad a la
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
mayor parte de la población, sobre todo la que vive en la costa del Caribe; el índice
ocupacional es bajo del 90%, en los últimos años han implementados salas para atención de
personas con adicción, atención a edades infanto-juveniles y personas geriátricos; las
dificultades de comunicación con sus familiares son frecuentes
Una situación crítica que viven los hospitales es la estancia de privados de libertad o reos, las
salas destinados a estos legan a un índice ocupacional del 281% (118 reos en 40 camas, El
Salvador) con presencia de custodios armados dentro de las instancias hospitalarias, a eso se
aúna la organización de pandillas dentro de las instituciones, el uso de medidas de contención
es indiscriminado y sin uso de protocolos.
En El Salvador se ha iniciado un proceso de descentralización de la Salud Mental con la
creación de 7 unidades de atención psicológica y psiquiátrica en hospitales generales.
La prevalencia de los problemas de Salud Mental en la región.
La situación dela salud mental en nuestra región es compleja y ha estado afectada
históricamente por una serie de eventos sociales, políticos y ambientales. Nuestra historia está
ligada a eventos traumáticos tales como desastres naturales y conflictos armados, estos
eventos han profundizado la pobreza la cual impacta en poblaciones vulnerables a como son
los niños, los ancianos y las poblaciones étnicas en los que se ha aumentado la problemática
psicosocial y eleva la morbilidad por trastornos mentales.
En nuestra región la prevalencia de cualquier enfermedad mental varía entre el 12.7% al 15%,
siendo la brecha de tratamiento mayor en la niñez y la adolescencia que en los adultos.
Este contexto bio-psico-social determina que las intervenciones deben de ser psicosociales, ya
que es el suicidio con una mortalidad ajustada de 7,4 por 100 mil habitantes, el abuso del
alcohol con una prevalencia media en adultos al año es de 5,7, el abuso de sustancias
psicoactivas ilegales principalmente la marihuana y el crack, la violencia intrafamiliar con
indicadores entre el 14% y el 52% en mujeres de 15 a 49 años, los homicidios, femicidios, los
abusos sexuales, el maltrato infantil, las pandillas son las problemáticas psicosociales que
mayor impacto tienen en la salud mental de nuestras poblaciones. Trastornos mentales
frecuentes son la depresión con 4.9 depresión, los trastornos de ansiedad con 3.4, siendo las
que presentan mayor brecha para el tratamiento.
El suicidio se calcula en Nicaragua una tasa de 14.6 x 100 mil habitantes, muy superior al
promedio calculado en la región; a pesar de estas referencias los institutos de medicina legal
reportan en Nicaragua 148 en 2012 y 501 en el Salvador en el año 2011; otros problemas
frecuentes en el país son depresión, trastornos de ansiedad, uso de sustancias ilegales
psicotrópicas entre otros.
El alcoholismo es una problemática particular en donde son inexistentes medidas de
promoción de la salud y prevención de enfermedades ligadas al consumo de alcohol, su
consumo está asociado a los homicidios, muertes por ahogamiento, accidentes de tránsito y
traumatismos en general; un estudio de la OPS señala que el consumo anual percapita de
alcohol puro es de 7.5 lts en Guatemala, 5.8 costa Rica y 5.2 en Nicaragua, este estudio fue
realizado en mayores de 15 años.
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
En el Salvador un estudio señala que el 84.8% de la población sufre de nerviosismo e
inseguridad siendo esta más frecuente en mujeres y en personas que viven en zonas urbanas
(UTEC, 2011).
Es común la falta de inversión pública para el desarrollo de la investigación en la región en
temas de salud mental; los medios de comunicación abordan la problemática de salud mental
de manera amarillista, en noticia roja y estigmatizante; lo que contribuye a la baja percepción
del riesgo de enfermedades mentales y el consecuente aumento de conductas de riesgo. Sobre
el conjunto de publicaciones en salud solo el 0,18% estuvo dedicada a la salud mental en los
últimos años.
La falta de atención e los estados y sus gobernantes a la salud mental en la región…“solo una
sociedad enferma abandona a sus enfermos”…
Nicaragua es uno de los pocos países en la región que no cuenta con un plan, programas o
políticas nacionales de Salud Mental, a esto se aúna que no existe un referente nacional para
hacer las mínimas gestiones en el nivel central del ministerio de salud acerca del programa, no
cuenta con una coordinación nacional ni un grupo nacional de salud mental lo que genera la
ausencia a las invitaciones regionales para tratar los asuntos relacionados con la SM, en los
otros países a pesar de que cuentan con algún de los referentes de políticas y planes su
implementación es muy baja.
La atención está centrada en los hospitales psiquiátricos, El Salvador (2), Honduras (2),
Guatemala (2), Costa Rica (2), Nicaragua (1), en todos los países existe al menos un hospital
psiquiátrico construidos en la región a fines del S XVIII e inicios del S XIX, situados en ese
entonces en zonas alejadas que con el crecimiento de las poblaciones han queda dentro de las
zonas urbanas en la actualidad, algunos de ellos han sido reubicados o reconstruidos, están
ubicados en las zonas de la costa del pacíficos, las iniciativas tomadas para la descentralización
y desconcentración han sido descontinuadas lo que aumenta las brechas para la atención en
salud mental hasta un 100% en algunas zonas de los países de la región.
En general aproximadamente el 1% o menos del presupuesto de los Ministerios de Salud en
Nicaragua y Dominicana son asignados a programas de Salud Mental, entre 1l 1 y el 2% están
los países de Costa Rica (2.9%), Honduras (1.6%), Guatemala (1.4%), El Salvador (1.1%); la
mayor parte de este presupuesto es dirigido a los Hospitales Psiquiátricos (más del 90% en El
Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua), donde es frecuente el desabastecimientos de
medicamentos. Esta situación es diferente en países de Panamá y Belize donde el 56% y el 7$%
son asignados a servicios comunitarios.
Las camas psiquiátricas por 10 mil habitantes corresponden a 2.3 C Rica, 0.1 El Salvador (426
camas), 0.3 Guatemala (336 camas), 0.5 Honduras, Nicaragua cuenta con 168 camas
psiquiátricas; los principales diagnósticos son trastornos asociados al alcohol y uso de drogas,
trastornos afectivos, esquizofrenia; las unidades de psiquiatría en hospitales generales son
poco desarrollados, al igual que las instituciones dedicadas a la rehabilitación psicosocial.
Los servicios de salud mental ubicados en atención primaria no han sido fortalecidos ni
ampliados en la última década, El Salvador (49), Guatemala (32), Nicaragua (34); solo en Belice,
Costa Rica, El Salvador y Guatemala cuentan con protocolos de atención de problemas de
salud mental en atención primaria y a pesar de que la OPS ha promovido el programa del
mhGAP para disminuir la brecha de atención en la puerta de entrada a los sistemas de salud
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
como es la atención primaria la mayor parte de sus trabajadores no cuentan con las
herramientas necesarias para una adecuada evaluación, diagnostico y tratamiento de
problemas muy frecuentes en la población.
Los recursos humanos son insuficientes para atender las demandas de una sociedad dinámica
constituida en su mayoría por mujeres y jóvenes. Con relación a psiquiatras se calcula por 100
mil habitantes al 0.6 en Guatemala, Honduras 0.8, Nicaragua 0.9, Costa Rica 03.06 y El Salvador
1.4; Entre el 14.5% y el 48% están ubicados dentro de instituciones psiquiátricas (Guatemala
47.9%, El Salvador 16%, Nicaragua 10%, Honduras 45.7% y Costa Rica 19.2%).
En Nicaragua la formación de Psiquiatras ha sido descontinuada en los últimos dos años luego
de 30 años ininterrumpidos de labor docente sin una explicación de las razones que llevaron a
las autoridades de salud a tomar esta decisión.
La evaluación de la IEMS-OPS (Instrumento de Evaluación para la Salud Mental) concluye de
manera general que en la región predomina un sistema institucional de atención basada en los
hospitales psiquiátricos, centralizada en la regiones del pacifico y en las grandes urbes; la
situación de la brecha de atención es mayor en zonas rurales y las regiones del Caribe; enfatiza
la necesidad de desarrollar el programa del mhGAP, elaborar planes y políticas de salud
mental, invertir en la formación de recursos humanos que desarrolles habilidades en la gestión
de servicios de salud mental y la necesidad de vincular los servicios de salud mental con otros
sectores tales como educación, trabajo, sector judicial, policial y bienestar social entre otros.
Ejemplos donde la importancia de los hospitales psiquiátricos ha disminuido…..
La experiencia de Cuba en Salud Mental Infantil.
El desarrollo de este simposio permitió conocer la experiencia de Cuba presentada por la Dra.
Basaco, Miembro del Grupo Nacional de Salud Mental, en cuanto a los avances y desafíos de la
Salud Mental Infanto Juvenil en Cuba; esta población ha sido priorizada por considerarla el
recurso más apreciado de la sociedad.
El sistema de atención está basado en los principios del sistema de salud cubano a como es ser
universal, gratuito, accesible, socialista, regionalizado e integral y basado en Convenciones,
Constitución, Códigos y Leyes.
Los recursos humanos en Cuba por 100 mil habitantes están constituidos por psiquiatras
generales (10.27), psiquiatras infantiles (17.6), psicólogos (1.97), enfermería (29.50) y
trabajadores sociales (3.0).
Los aspectos más relevantes de este avance se lograron mediante la elaboración de una
política nacional de salud mental para la integración en el sistema general de salud; la
formación de especialistas en psiquiatría infantil con el objetivo de lograr una cobertura
nacional; la creación de servicios de psiquiatría infantil en hospitales pediátricos; la creación de
un Grupo Nacional de Psiquiatría; la creación de los Centros Comunitarios de Salud Mental; el
análisis de la situación de salud mental con el fin de crear planes nacionales; la ubicación de
recursos especializados en el primer nivel de atención en salud; el desarrollo de la
investigación; la formación de recursos para la gestión en salud mental en Psiquiatría Social y
Salud Mental Comunitaria; la elaboración de guías operativas para el personal de atención
primaria; el desarrollo de vínculos entre el sistema de salud y los otros sistemas (educación,
judicial) y la elaboración de planes y programas de rehabilitación psicosocial.
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
La experiencia de la Costa Caribe de Nicaragua: El CAPS de Bluefields.
El Dr. Guillem Homet (España) presenta la experiencia del Centro de Atención Psicosocial
(CAPS) de Bluefields, la cual parte del año 2003 apoyado por el gobierno local y cooperación
española (Comunitat de Maresme, Diputación de Barcelona y Grupo de Alcaldías Catalanas).
Una análisis inicial determinó la baja sensibilización comunitaria a los temas de salud mental,
débil red de atención a adultos e inexistente para niños, falta de psicofármacos, atención
desarticulada, ausencia de equipo de salud mental, inexistencia de enfoque psicosocial, poco
apoyo de la comunidad, alta tasa de suicidios, violencia, consumo de sustancias, no formación
en salud mental.
A partir de este análisis se establece la estrategia del programa que pasa por la definición de
objetivos a nivel de individuos, grupos diana, instituciones y comunidad.
Acciones relevantes han sido el establecimiento del área del CAPS, creación del equipo
multidisciplinar, definición de sistemas de formación, programas, calendarios y de
participación de la ciudadanía y las instituciones.
Los programas definidos serian dirigidos a la atención del enfermo mental, rehabilitación
psicosocial, violencia intrafamiliar, adicciones, sensibilización ciudadana, formación, abordaje
de problemas de comunidades lejanas y la visualización del CAPS.
Componentes importantes son la promoción de la salud mental a través de medios de
comunicación radiales y TV local, agentes de salud, a grupos de autoayuda, lucha contra el
estigma etc., acciones de prevención dirigidas a las adicciones y la violencia intrafamiliar.
Es de destacar el programa de rehabilitación psicosocial que incluye centro de día, programa
de cronicidad (visitas domiciliares, re vinculación, inserción familiar y social), lucha contra la
discriminación, la actividad laboral, y la colaboración con el juzgado de la adolescencia, la
comisaria de la mujer y el ministerio de la familia.
Los puntos fuertes alcanzados son en enfoque comunitario, el trabajo en red, el
reconocimiento del CAPS, ampliación de la demanda, vínculos intersectoriales e
interinstitucionales, ampliación del equipo multidisciplinar, institucionales nacionales se
apropian del proyecto.
La experiencia del Fortalecimiento de la Red de Salud Mental de Estelí.
Este proyecto es impulsado por el Ministerio de Salud de Estelí, el Grupo de Acción
Comunitaria de Madrid y la Fundación Manantial de España, desde sus inicios ha contado con
un facilitador que ha sido ubicado en el Sistema Local de Salud y que participa en las reuniones
de programación en salud y tiene como contraparte el equipo de salud mental.
Inicia en el año 2012 con la elaboración de un diagnostico de la situación de salud lo que da
lugar a la creación de un programa o plan de acción que define las principales líneas de acción.
Se define la población diana del proyecto que son las personas con trastornos mentales graves,
grupo que presenta severas dificultades en su funcionalidad, integración y dignidad.
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
Ha existido un proceso de delimitación de acciones con una profundización progresiva en su
abordaje y ajustar los protocolos desde la experiencia. El marco teórico del proyecto está
regido por la rehabilitación psicosocial con enfoque de en Derechos Humanos.
Las principales acciones desarrolladas son el registro de las personas con TMG; Formación a
trabajadores de la salud formales e informales (brigadistas de salud) en temas de DDHH, salud
mental, depresión , suicidio, adicciones, psicosis, epilepsia, desastres, violencia; elaboración de
material de apoyo y formación; creación de redes, la sensibilización a la población y un apoyo
más especifico al Hospital General con el objetivo de incrementar sus capacidades de atención
a personas con TMG y la creación de un servicio de electroencefalografía para el apoyo de los
médicos en el diagnostico y atención de las epilepsias.
Se valoran como experiencias positivas el trabajo con personas con TMG, sus familias,
intervenciones domiciliares, abordaje multidisciplinar, coordinación interinstitucional y
favorecer la creación de cambios de paradigmas, actitudes y compromisos.
La experiencia de Proyectos de Salud Mental Comunitaria en Estelí y Juigalpa de Nicaragua.
Estos proyectos son impulsados por el Ministerio de Salud, la organización de ASOPIECAD
(asociación de proyectos integrales en la comunidad Astrid Deleman) y Christian Blind Mission
(CBM), iniciaron en Estelí (2009) y Juigalpa, Chontales (2012).
Basados en enfoque de derechos humanos, donde se enfatiza en el marco legal de protección
a las personas con discapacidad psicosocial (Convención de los Derechos de las Personas con
Discapacidad, Constitución, Legislación nacional), la promoción de la salud mental y la
prevención de problemas psicosociales en grupos de riesgo..
El marco teórico de referencia es el de Salud Mental Comunitaria, ya que favorece la salud
mental en todos los miembros de la comunidad, permite las acciones de promoción y
prevención, facilita la atención , facilita la participación de las personas con discapacidad
psicosocial y sus familias y tiene con finalidad la inclusión social de las PCDPs.
CBM promueve sus proyectos en tres líneas de trabajo: inclusión de la salud mental en
proyectos de rehabilitación basada en la comunidad; integración a servicios de atención
primaria y proyectos específicos de salud mental comunitaria.
Las principales acciones están alrededor de la formación de promotores comunitarios en salud
mental, a líderes comunitarios, visitas domiciliares para el registro de PCDPs, capacitación a
trabajadores de la salud en temas del mhGAP, a maestros y miembros de instituciones
vinculadas al trabajo de salud mental comunitaria, grupos de autoayuda, grupos de
crecimiento personal con estudiantes y acciones de sensibilización a la comunidad.
Han sido identificadas como principales necesidades atención geográficamente accesible,
medicamentos, no discriminación y eliminación de barreras, educación a las familias, la
formación a trabajadores de la salud y educación y mayores oportunidades sociales y laborales
para las PCDPs.
Una experiencia importante en estos proyectos ha sido la sistematización de la formación
utilizando el mhGAP en donde se ha comprobado la asimilación y puesta en práctica por
trabajadores de APS.
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Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015.
Una Experiencias desde los usuarios: la Asociación Cuenta Conmigo de Matagalpa
La Asociación Cuenta Conmigo surge en el año 2005, cuenta con el apoyo del hermanamiento
del Comité Mano Vuelta y Tilburg, se crea con el objetivo de apoyar a personas con trastorno
psicótico y sus familias.
Desarrolla un enfoque de Derechos Humanos al contar en su junta directiva con
representantes de usuarios, familiares y técnicos; los diagnósticos psiquiátricos frecuentes en
los usuarios de la Asociación son esquizofrenia, depresión, delirios, trastorno afectivo bipolar.
Las principales actividades son las visitas domiciliares a los usuarios y sus familias, talleres de
seguimiento, asambleas, sensibilización a la población utilizando los medios de comunicación y
las marchas, talleres informativos a usuarios y sus familias, cursos técnicos de computación,
talleres ocupacionales, actividades recreativas y la coordinación interinstitucional.
Los logros que se destacan es la personería jurídica de la asociación, red de colaboración
interinstitucional, local propio, reconocimiento institucional, sensibilización a la comunidad y
el inicio de proyectos de inserción laboral.
Como resultado del simposio se generó una reunión de interesados en el tema de
Rehabilitación Psicosocial en la cual se logró contar con la participación en video del Dr.
Ricardo Guinea, Presidente Electo de la WARP (España) y el Dr. Alberto Fergusson (Colombia)
quien es el Vicepresidente de la WARP para las Américas, de esta video-reunión se logró el
compromiso de los parcipantes de crear una red, de fomentar la rehabilitación psicosocial, de
intercambiar experiencias e información y quedó como temas relevantes la necesidad de
formación a profesionales de la salud en Rehabilitación Psicosocial.
Referencias
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2. OPS. Informe sobre los sistemas de salud mental en Centroamérica y República
Dominicana. Panamá, OPS, 2009.
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una evaluación mediante el WHO-AIMS, 2007.
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Panamá de habla hispana. MEDWAVE, 2012.
5. ACCAP. Salud Mental infanto juvenil en Centroamérica y el Caribe. 2014.
6. OPS. La reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la Declaración de
Caracas. OPS, 2007.
7. CONTRAPUNTO. Una jornada en el infierno. El Salvador, 2012
8. OPS. Salud Mental y Derechos Humanos, vigencia de los estándares internacionales,
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Salud Mental, tarea pendiente en Centroamerica

  • 1. 1 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. SALUD MENTAL, TAREA PENDIENTE EN CENTROAMERICA Los desafíos de la salud mental y la rehabilitación psicosocial en la región, reflexiones a raíz de un Congreso de Centroamérica y el Caribe. Managua 20 de Mayo del 2015. Dr. Luis E. Alemán Neyra En días pasados se llevó a cabo en Managua, Nicaragua, el XXIX Congreso de ACCAP (Asociación Centroamericana y del Caribe de Psiquiatría) celebrado entre los días 29 de Abril al 2 de Mayo del 2015) en el cual se convocaron delegaciones de los países que integran ACCAP, con la reciente integración de países del Caribe a como son República Dominicana y Puerto Rico. Este evento estuvo presidido por la Asociación Nicaragüense de Psiquiatría y conto con la presencia del Presidente de la WPA Dr. Dinesh Bhugra (UK), del Dr. Pedro Ruiz, Expresidente de la WPA y el Dr. Edgar Belfort (Venezuela), Secretario de Educación de la WPA. ACCAP es una organización con una importante función en el desarrollo científico en la región y hereda una tradición de las asociaciones de psiquiatrías y del quehacer de los psiquiatra, cuenta con 26 sesiones anuales consecutivas, desde que en Managua en el año de 1988, con el auge de la Revolución Sandinista y los avances que en materia de salud mental había alcanzado el país, un grupo de psiquiatrías en los que se destacan el Dr. Mario Flores Ortiz (q.e.p.d) y el Dr. Roberto Aguilar Briceño se dieron la tarea de reactivar la Asociación Psiquiátrica de Centroamérica y Panamá (APCAP) que luego paso a llamarse ACAP en el sentido que Panamá es inherente a la región y ahora ACCAP con la integración del Caribe. Hago hincapié en el rol de las Asociaciones de Psiquiatría y sus congresos, porque de estas reuniones científicas han surgido importantes declaraciones y ha sido escenario de trascendentales debates sobre el rol de los psiquiatras en el desarrollo social y en que se ha abogado por el desarrollo de la Psiquiatría y la humanización de la atención a la persona con enfermedad mental con lemas tales como paz y sociedad, desastres, crisis, globalización, calidad de vida, integración, borrar estigma, humanismo, el trabajo juntos y juntas, todos estos lemas han antepuesto el nombre de SALUD MENTAL como un claro compromiso del desarrollo de las capacidades y potencialidades del ser humano, no enfocados en sus patologías ni en los enfoques biologicistas; y el lema adoptado en Nicaragua de que la Salud Mental es una tarea pendiente llama a la reflexión del estado actual en que se encuentra la reforma de los servicios de psiquiatría en esta región, principalmente en Nicaragua. De aquí en adelante uso el termino de Personas con Discapacidad Psicosocial PCDPs, para referirme a aquellas personas con trastorno mental grave, incluida las personas con deficiencias intelectuales y problemas neuro psiquiátricos graves que se encuentran en situación de discapacidad y que enfrentan importantes barreras que impiden su inclusión social, este término es promovido por la organización internacional CBM. Durante el desarrollo de este evento científico se organizó el Simposio Internacional “Experiencias de Psiquiatría Comunitaria y Rehabilitación Psicosocial” con la participación activa y relevante de los conferencistas Dr. Guillem Homet (España), Marcia Basaco (Cuba) Georgina Fumero (Costa Rica), William Mayorga (Nicaragua), Gabriela López (España), Rosalba Guardián, Roberto Soza y mi persona Luis Alemán (Nicaragua) y el auspicio de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WARP), con el propósito de reflexionar sobre la realidad
  • 2. 2 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. cotidiana de la Salud Mental y la Rehabilitación Psicosocial, los marcos teóricos que guían estos procesos, los diferentes modelos de implementación y dar a conocer diversas experiencias que en la práctica muestran el esfuerzo de países de mediano y bajos ingresos en hacer realidad las utopías y que estas contribuyen a la reforma psiquiátrica, este esfuerzo desarrollado durante el evento y sus días previos es lo que da a lugar a este escrito. Los aspectos relevantes a tratar son el marco global de principios en el cual se desarrolla la reforma psiquiátrica en la región, un análisis de la situación de la Salud Mental en temas de Derechos Humanos, la organización de los servicios, cobertura, accesibilidad, gestión pública, etc.; y experiencias prácticas desarrolladas principalmente en Nicaragua. Marco Global de Principios para la Reforma Psiquiátrica. En la Carta de Otawa para la Promoción de la Salud (OMS, 1986) se señalan estrategias que se apoyan en 5 áreas de acción que contribuirían a alcanzar una salud para todos en el año 2000, tales como el establecimiento de políticas públicas saludables, crear entornos que apoyen la salud, fortalecer la acción comunitaria para la salud, desarrollar habilidades personales y reorientar los servicios sanitarios, estos principios de la Carta de Otawa en gran parte dieron lugar a reflexionar sobre la reforma de los servicios de atención a personas con discapacidad psicosocial en las Américas. Con relación al marco global de principios que han guiado la reforma psiquiátrica en la región destaco en primer lugar la Declaración de Caracas (1990) y luego Brasilia (2015) en donde es relevante el papel de la Protección de los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Psicosocial (PCDPs), se plantea crear servicios alternativos al Hospital Psiquiátrico que aseguren atención integral y multidisciplinaria más cercana a las poblaciones, la promoción y prevención de la Salud Mental, el establecimiento de vínculos solidos con los servicios de Atención Primaria en donde deben de recibir la atención las PCDPs, la participación de los usuarios y familiares en las acciones de salud mental, la concertación con diferentes actores a fin de mejorar el estado de salud mental de las poblaciones las cuales llaman a que los países cuenten con legislación, planes, programas y estrategias que beneficien a este importante sector de la población, pero estos principios en nuestra realidad cotidiana resultan escasos e invisibles. Así también recomendaciones relacionadas a fortalecer planes, programas y políticas de salud mental, mejorar el financiamiento a los programas de salud mental, diversificar los servicios con relación a los hospitales psiquiátricos, reestructurar los hospitales psiquiátricos, favorecer la hospitalización en hospitales generales, incrementar la capacitación a los trabajadores de atención primaria en salud, desarrollar recursos especializados, apoyar las organizaciones de usuarios, mejorar los sistemas de información y trabajar en la protección de los derechos humanos estas recomendaciones fueron impulsadas por la OPS desde el año 2009 y han tenido muy poco impacto en la región. A pesar de que existe una estrategia regional de la OPS (2010-2019) para la Salud Mental en la mayoría de los países de la región esta estrategia no ha sido incluida en los planes nacionales de la región, entre sus líneas se menciona la necesidad de formular y ejecutar planes, programas, políticas y leyes nacionales de salud mental; promoción de la salud mental y prevención de los trastornos psíquicos principalmente en niños, prestación de servicios
  • 3. 3 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. centrados en la atención primaria; fortalecimiento de los recursos humanos y el fortalecimiento para poder producir, evaluar y utilizar la información en salud mental. La estrategia recomienda 10 puntos clave: plan nacional de salud mental, legislación nacional, financiamiento, mecanismo de coordinación nacional, actividades concretas para la promoción y prevención, organización de servicios, intervenciones focalizadas en problemas prioritarios, capacitar, evaluar, sistematizar la información. El Dr. Guillem Homet (Comunitat de Maresme, España) en su presentación titulada “Promoción de la Salud Mental y Prevención del Trastorno Mental, Una utopía en países de bajos y medianos ingresos” anota que la salud mental está determinada por múltiples factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que interactúan entre sí de manera compleja (Mrazek y Haggerty, 1994). Describe que la promoción de la salud mental es un proceso que tiende a posibilitar que los individuos y las comunidades tomen el control sobre sus vidas y mejoren su salud mental, procurando fortalecer las capacidades y habilidades de afrontamiento, la autoestima y los soportes familiares y comunitarios así como modificar los más amplios entornos sociales y ambientales que influencian la salud mental. Es decir, incrementar su control sobre los determinantes de la salud mental. Está dirigida a la población en general, a poblaciones de riesgo y personas con enfermedad mental a lo largo de su vida. Por su parte, la prevención del trastorno mental está focalizada en disminuir los factores de riesgo y potenciar los factores de protección asociados con determinantes de salud mental, con la pretensión de reducir riesgo, la incidencia, la prevalencia y la recurrencia de un trastorno mental, la duración de la enfermedad, la disminución de la severidad y el impacto de la enfermedad en los individuos, las familias y la sociedad. Se dirige a la población en general y a grupos poblacionales específicos pero su objetivo es un trastorno mental específico. La diferencia entre Promoción y Prevención es que la primera pretende promocionar la salud mental positiva aumentando el bienestar psicológico, las competencias y la resiliencia y creando condiciones de vida y ambientales adecuados. La segunda tiene como objetivo la reducción de los síntomas y en última instancia los trastornos mentales. La evidencia demuestra que el abordaje a la Salud Mental tiene que ser integral, articulando las diferentes modalidades, sin entrar en competencias unas con otras y que la recuperación es la meta común (BC Health Authorities, 2009). La Dra. Georgina Fumero, quien participa en representación de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WARP) presentó el modelo de la rehabilitación psicosocial y su mapa de procesos desde la atención primaria, hospitalaria, recursos asistenciales en rehabilitación psicosocial a partir de la experiencia clínica y los modelos desarrollados en España, Dinamarca, Bélgica, Inglaterra y Holanda y los modelos de intervención probados según la evidencias científicas que muestran su validez. La importante carga de la enfermedad mental en el mundo. Los trastornos mentales son de alta prevalencia y contribuyen a la morbi-mortalidad prematura. En Dr. Homet en su alocución señala que los problemas de salud mental están presentes en todos los países, regiones, sociedades, culturas, en hombres y mujeres. Afectan a
  • 4. 4 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. más del 25% de toda la población (1 de cada 4) en algún momento de su vida y en cualquier momento afectan al 10% de la población adulta y hasta el 15% en niños (OMS 2001). Esto implica que afecta a 450 millones de personas al año, de los cuales 160 millones cursan con diagnóstico de depresión, 25 millones con esquizofrenia, 90 millones con dependencia a sustancias y 1 millón de suicidios al año, de las cuales unas 63,000 corresponden a las Américas. La brecha de tratamiento en países de bajo y mediano ingreso es mayor al 75%, agravada por el estigma, la exclusión social y las violaciones de los derechos humanos (OPS, 2009). Aproximadamente el 20% de los pacientes asistidos en la atención primaria de salud tienen uno o más trastornos mentales y además hay una correlación entre trastorno mental y desarrollo de ciertas enfermedades físicas (OMS 2009). Para el año de 1990, las enfermedades mentales representan el 11% de los DALYs de todas las enfermedades y el 28% de todos los años vividos con discapacidad, se calcula que en 2015 la carga de las enfermedades mentales será del 13% y en 2020, del 15%, entre las enfermedades crónicas alcanzan el 30%. La mayoría de este aumento será en países de bajo y mediados ingresos con un consecuente mayor impacto (OMS 2001). La situación de la Salud Mental en la región, marcado deterioro de los Derechos Humanos de las Personas con discapacidad Psicosocial. La situación de la salud mental en la región es compleja, marcada por factores sociales, políticos y ambientales, marcada por eventos traumáticos tales como desastres naturales y conflictos armados, sumados a la pobreza que tienen una mayor impacto en poblaciones vulnerables tales como las poblaciones de las zonas rurales, de la costa Caribe, grupos indígenas y poblaciones infanto juveniles. Un ejemplo sobre la situación de los Derechos Humanos y la Personas con Discapacidad Psicosocial en nuestra región es el hecho que la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) dictó medidas cautelares para los internos del Hospital Psiquiátrico Federico Mora en Ciudad Guatemala desde el año 2012 y en Diciembre pasado (2014) el Alto Comisionado de la ONU para los Derechos Humanos en el país hizo un llamado nuevamente a garantizar y proteger los DDHH de los pacientes tras nuevas denuncias de maltrato así como a investigar, sancionar penal y administrativamente a los responsables de las violaciones de los DDHH en esta institución psiquiátrica, esto último como respuesta a una investigación de la cadena británica BBC que título “violaciones y torturas, el infierno en el peor hospital psiquiátrico de América” donde destaca las condiciones infrahumanas en donde los pacientes parecen pertenecer mas a un campo de concentración que a una institución de salud mental En el Hospital Nacional Psiquiátrico “Dr. José Molina Martínez” el diario digital contrapunto lo señala como “una jornada en el infierno”, una de sus características es el carácter custodial de todos los trabajadores y por lo tanto cerrado al público; las entradas a las diferentes salas se encuentran a puertas cerradas, incluso durante el día, con uso de cadenas y candados, baños públicos, salas donde permanecen los usuarios desnudos, en el suelo y las camas sin colchones. La situación de los hospitales psiquiátricos es similar a la que se ha conocido en Guatemala y El Salvador, a la violación de los Derechos Humanos se suma que son de poca accesibilidad a la
  • 5. 5 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. mayor parte de la población, sobre todo la que vive en la costa del Caribe; el índice ocupacional es bajo del 90%, en los últimos años han implementados salas para atención de personas con adicción, atención a edades infanto-juveniles y personas geriátricos; las dificultades de comunicación con sus familiares son frecuentes Una situación crítica que viven los hospitales es la estancia de privados de libertad o reos, las salas destinados a estos legan a un índice ocupacional del 281% (118 reos en 40 camas, El Salvador) con presencia de custodios armados dentro de las instancias hospitalarias, a eso se aúna la organización de pandillas dentro de las instituciones, el uso de medidas de contención es indiscriminado y sin uso de protocolos. En El Salvador se ha iniciado un proceso de descentralización de la Salud Mental con la creación de 7 unidades de atención psicológica y psiquiátrica en hospitales generales. La prevalencia de los problemas de Salud Mental en la región. La situación dela salud mental en nuestra región es compleja y ha estado afectada históricamente por una serie de eventos sociales, políticos y ambientales. Nuestra historia está ligada a eventos traumáticos tales como desastres naturales y conflictos armados, estos eventos han profundizado la pobreza la cual impacta en poblaciones vulnerables a como son los niños, los ancianos y las poblaciones étnicas en los que se ha aumentado la problemática psicosocial y eleva la morbilidad por trastornos mentales. En nuestra región la prevalencia de cualquier enfermedad mental varía entre el 12.7% al 15%, siendo la brecha de tratamiento mayor en la niñez y la adolescencia que en los adultos. Este contexto bio-psico-social determina que las intervenciones deben de ser psicosociales, ya que es el suicidio con una mortalidad ajustada de 7,4 por 100 mil habitantes, el abuso del alcohol con una prevalencia media en adultos al año es de 5,7, el abuso de sustancias psicoactivas ilegales principalmente la marihuana y el crack, la violencia intrafamiliar con indicadores entre el 14% y el 52% en mujeres de 15 a 49 años, los homicidios, femicidios, los abusos sexuales, el maltrato infantil, las pandillas son las problemáticas psicosociales que mayor impacto tienen en la salud mental de nuestras poblaciones. Trastornos mentales frecuentes son la depresión con 4.9 depresión, los trastornos de ansiedad con 3.4, siendo las que presentan mayor brecha para el tratamiento. El suicidio se calcula en Nicaragua una tasa de 14.6 x 100 mil habitantes, muy superior al promedio calculado en la región; a pesar de estas referencias los institutos de medicina legal reportan en Nicaragua 148 en 2012 y 501 en el Salvador en el año 2011; otros problemas frecuentes en el país son depresión, trastornos de ansiedad, uso de sustancias ilegales psicotrópicas entre otros. El alcoholismo es una problemática particular en donde son inexistentes medidas de promoción de la salud y prevención de enfermedades ligadas al consumo de alcohol, su consumo está asociado a los homicidios, muertes por ahogamiento, accidentes de tránsito y traumatismos en general; un estudio de la OPS señala que el consumo anual percapita de alcohol puro es de 7.5 lts en Guatemala, 5.8 costa Rica y 5.2 en Nicaragua, este estudio fue realizado en mayores de 15 años.
  • 6. 6 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. En el Salvador un estudio señala que el 84.8% de la población sufre de nerviosismo e inseguridad siendo esta más frecuente en mujeres y en personas que viven en zonas urbanas (UTEC, 2011). Es común la falta de inversión pública para el desarrollo de la investigación en la región en temas de salud mental; los medios de comunicación abordan la problemática de salud mental de manera amarillista, en noticia roja y estigmatizante; lo que contribuye a la baja percepción del riesgo de enfermedades mentales y el consecuente aumento de conductas de riesgo. Sobre el conjunto de publicaciones en salud solo el 0,18% estuvo dedicada a la salud mental en los últimos años. La falta de atención e los estados y sus gobernantes a la salud mental en la región…“solo una sociedad enferma abandona a sus enfermos”… Nicaragua es uno de los pocos países en la región que no cuenta con un plan, programas o políticas nacionales de Salud Mental, a esto se aúna que no existe un referente nacional para hacer las mínimas gestiones en el nivel central del ministerio de salud acerca del programa, no cuenta con una coordinación nacional ni un grupo nacional de salud mental lo que genera la ausencia a las invitaciones regionales para tratar los asuntos relacionados con la SM, en los otros países a pesar de que cuentan con algún de los referentes de políticas y planes su implementación es muy baja. La atención está centrada en los hospitales psiquiátricos, El Salvador (2), Honduras (2), Guatemala (2), Costa Rica (2), Nicaragua (1), en todos los países existe al menos un hospital psiquiátrico construidos en la región a fines del S XVIII e inicios del S XIX, situados en ese entonces en zonas alejadas que con el crecimiento de las poblaciones han queda dentro de las zonas urbanas en la actualidad, algunos de ellos han sido reubicados o reconstruidos, están ubicados en las zonas de la costa del pacíficos, las iniciativas tomadas para la descentralización y desconcentración han sido descontinuadas lo que aumenta las brechas para la atención en salud mental hasta un 100% en algunas zonas de los países de la región. En general aproximadamente el 1% o menos del presupuesto de los Ministerios de Salud en Nicaragua y Dominicana son asignados a programas de Salud Mental, entre 1l 1 y el 2% están los países de Costa Rica (2.9%), Honduras (1.6%), Guatemala (1.4%), El Salvador (1.1%); la mayor parte de este presupuesto es dirigido a los Hospitales Psiquiátricos (más del 90% en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua), donde es frecuente el desabastecimientos de medicamentos. Esta situación es diferente en países de Panamá y Belize donde el 56% y el 7$% son asignados a servicios comunitarios. Las camas psiquiátricas por 10 mil habitantes corresponden a 2.3 C Rica, 0.1 El Salvador (426 camas), 0.3 Guatemala (336 camas), 0.5 Honduras, Nicaragua cuenta con 168 camas psiquiátricas; los principales diagnósticos son trastornos asociados al alcohol y uso de drogas, trastornos afectivos, esquizofrenia; las unidades de psiquiatría en hospitales generales son poco desarrollados, al igual que las instituciones dedicadas a la rehabilitación psicosocial. Los servicios de salud mental ubicados en atención primaria no han sido fortalecidos ni ampliados en la última década, El Salvador (49), Guatemala (32), Nicaragua (34); solo en Belice, Costa Rica, El Salvador y Guatemala cuentan con protocolos de atención de problemas de salud mental en atención primaria y a pesar de que la OPS ha promovido el programa del mhGAP para disminuir la brecha de atención en la puerta de entrada a los sistemas de salud
  • 7. 7 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. como es la atención primaria la mayor parte de sus trabajadores no cuentan con las herramientas necesarias para una adecuada evaluación, diagnostico y tratamiento de problemas muy frecuentes en la población. Los recursos humanos son insuficientes para atender las demandas de una sociedad dinámica constituida en su mayoría por mujeres y jóvenes. Con relación a psiquiatras se calcula por 100 mil habitantes al 0.6 en Guatemala, Honduras 0.8, Nicaragua 0.9, Costa Rica 03.06 y El Salvador 1.4; Entre el 14.5% y el 48% están ubicados dentro de instituciones psiquiátricas (Guatemala 47.9%, El Salvador 16%, Nicaragua 10%, Honduras 45.7% y Costa Rica 19.2%). En Nicaragua la formación de Psiquiatras ha sido descontinuada en los últimos dos años luego de 30 años ininterrumpidos de labor docente sin una explicación de las razones que llevaron a las autoridades de salud a tomar esta decisión. La evaluación de la IEMS-OPS (Instrumento de Evaluación para la Salud Mental) concluye de manera general que en la región predomina un sistema institucional de atención basada en los hospitales psiquiátricos, centralizada en la regiones del pacifico y en las grandes urbes; la situación de la brecha de atención es mayor en zonas rurales y las regiones del Caribe; enfatiza la necesidad de desarrollar el programa del mhGAP, elaborar planes y políticas de salud mental, invertir en la formación de recursos humanos que desarrolles habilidades en la gestión de servicios de salud mental y la necesidad de vincular los servicios de salud mental con otros sectores tales como educación, trabajo, sector judicial, policial y bienestar social entre otros. Ejemplos donde la importancia de los hospitales psiquiátricos ha disminuido….. La experiencia de Cuba en Salud Mental Infantil. El desarrollo de este simposio permitió conocer la experiencia de Cuba presentada por la Dra. Basaco, Miembro del Grupo Nacional de Salud Mental, en cuanto a los avances y desafíos de la Salud Mental Infanto Juvenil en Cuba; esta población ha sido priorizada por considerarla el recurso más apreciado de la sociedad. El sistema de atención está basado en los principios del sistema de salud cubano a como es ser universal, gratuito, accesible, socialista, regionalizado e integral y basado en Convenciones, Constitución, Códigos y Leyes. Los recursos humanos en Cuba por 100 mil habitantes están constituidos por psiquiatras generales (10.27), psiquiatras infantiles (17.6), psicólogos (1.97), enfermería (29.50) y trabajadores sociales (3.0). Los aspectos más relevantes de este avance se lograron mediante la elaboración de una política nacional de salud mental para la integración en el sistema general de salud; la formación de especialistas en psiquiatría infantil con el objetivo de lograr una cobertura nacional; la creación de servicios de psiquiatría infantil en hospitales pediátricos; la creación de un Grupo Nacional de Psiquiatría; la creación de los Centros Comunitarios de Salud Mental; el análisis de la situación de salud mental con el fin de crear planes nacionales; la ubicación de recursos especializados en el primer nivel de atención en salud; el desarrollo de la investigación; la formación de recursos para la gestión en salud mental en Psiquiatría Social y Salud Mental Comunitaria; la elaboración de guías operativas para el personal de atención primaria; el desarrollo de vínculos entre el sistema de salud y los otros sistemas (educación, judicial) y la elaboración de planes y programas de rehabilitación psicosocial.
  • 8. 8 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. La experiencia de la Costa Caribe de Nicaragua: El CAPS de Bluefields. El Dr. Guillem Homet (España) presenta la experiencia del Centro de Atención Psicosocial (CAPS) de Bluefields, la cual parte del año 2003 apoyado por el gobierno local y cooperación española (Comunitat de Maresme, Diputación de Barcelona y Grupo de Alcaldías Catalanas). Una análisis inicial determinó la baja sensibilización comunitaria a los temas de salud mental, débil red de atención a adultos e inexistente para niños, falta de psicofármacos, atención desarticulada, ausencia de equipo de salud mental, inexistencia de enfoque psicosocial, poco apoyo de la comunidad, alta tasa de suicidios, violencia, consumo de sustancias, no formación en salud mental. A partir de este análisis se establece la estrategia del programa que pasa por la definición de objetivos a nivel de individuos, grupos diana, instituciones y comunidad. Acciones relevantes han sido el establecimiento del área del CAPS, creación del equipo multidisciplinar, definición de sistemas de formación, programas, calendarios y de participación de la ciudadanía y las instituciones. Los programas definidos serian dirigidos a la atención del enfermo mental, rehabilitación psicosocial, violencia intrafamiliar, adicciones, sensibilización ciudadana, formación, abordaje de problemas de comunidades lejanas y la visualización del CAPS. Componentes importantes son la promoción de la salud mental a través de medios de comunicación radiales y TV local, agentes de salud, a grupos de autoayuda, lucha contra el estigma etc., acciones de prevención dirigidas a las adicciones y la violencia intrafamiliar. Es de destacar el programa de rehabilitación psicosocial que incluye centro de día, programa de cronicidad (visitas domiciliares, re vinculación, inserción familiar y social), lucha contra la discriminación, la actividad laboral, y la colaboración con el juzgado de la adolescencia, la comisaria de la mujer y el ministerio de la familia. Los puntos fuertes alcanzados son en enfoque comunitario, el trabajo en red, el reconocimiento del CAPS, ampliación de la demanda, vínculos intersectoriales e interinstitucionales, ampliación del equipo multidisciplinar, institucionales nacionales se apropian del proyecto. La experiencia del Fortalecimiento de la Red de Salud Mental de Estelí. Este proyecto es impulsado por el Ministerio de Salud de Estelí, el Grupo de Acción Comunitaria de Madrid y la Fundación Manantial de España, desde sus inicios ha contado con un facilitador que ha sido ubicado en el Sistema Local de Salud y que participa en las reuniones de programación en salud y tiene como contraparte el equipo de salud mental. Inicia en el año 2012 con la elaboración de un diagnostico de la situación de salud lo que da lugar a la creación de un programa o plan de acción que define las principales líneas de acción. Se define la población diana del proyecto que son las personas con trastornos mentales graves, grupo que presenta severas dificultades en su funcionalidad, integración y dignidad.
  • 9. 9 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. Ha existido un proceso de delimitación de acciones con una profundización progresiva en su abordaje y ajustar los protocolos desde la experiencia. El marco teórico del proyecto está regido por la rehabilitación psicosocial con enfoque de en Derechos Humanos. Las principales acciones desarrolladas son el registro de las personas con TMG; Formación a trabajadores de la salud formales e informales (brigadistas de salud) en temas de DDHH, salud mental, depresión , suicidio, adicciones, psicosis, epilepsia, desastres, violencia; elaboración de material de apoyo y formación; creación de redes, la sensibilización a la población y un apoyo más especifico al Hospital General con el objetivo de incrementar sus capacidades de atención a personas con TMG y la creación de un servicio de electroencefalografía para el apoyo de los médicos en el diagnostico y atención de las epilepsias. Se valoran como experiencias positivas el trabajo con personas con TMG, sus familias, intervenciones domiciliares, abordaje multidisciplinar, coordinación interinstitucional y favorecer la creación de cambios de paradigmas, actitudes y compromisos. La experiencia de Proyectos de Salud Mental Comunitaria en Estelí y Juigalpa de Nicaragua. Estos proyectos son impulsados por el Ministerio de Salud, la organización de ASOPIECAD (asociación de proyectos integrales en la comunidad Astrid Deleman) y Christian Blind Mission (CBM), iniciaron en Estelí (2009) y Juigalpa, Chontales (2012). Basados en enfoque de derechos humanos, donde se enfatiza en el marco legal de protección a las personas con discapacidad psicosocial (Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, Constitución, Legislación nacional), la promoción de la salud mental y la prevención de problemas psicosociales en grupos de riesgo.. El marco teórico de referencia es el de Salud Mental Comunitaria, ya que favorece la salud mental en todos los miembros de la comunidad, permite las acciones de promoción y prevención, facilita la atención , facilita la participación de las personas con discapacidad psicosocial y sus familias y tiene con finalidad la inclusión social de las PCDPs. CBM promueve sus proyectos en tres líneas de trabajo: inclusión de la salud mental en proyectos de rehabilitación basada en la comunidad; integración a servicios de atención primaria y proyectos específicos de salud mental comunitaria. Las principales acciones están alrededor de la formación de promotores comunitarios en salud mental, a líderes comunitarios, visitas domiciliares para el registro de PCDPs, capacitación a trabajadores de la salud en temas del mhGAP, a maestros y miembros de instituciones vinculadas al trabajo de salud mental comunitaria, grupos de autoayuda, grupos de crecimiento personal con estudiantes y acciones de sensibilización a la comunidad. Han sido identificadas como principales necesidades atención geográficamente accesible, medicamentos, no discriminación y eliminación de barreras, educación a las familias, la formación a trabajadores de la salud y educación y mayores oportunidades sociales y laborales para las PCDPs. Una experiencia importante en estos proyectos ha sido la sistematización de la formación utilizando el mhGAP en donde se ha comprobado la asimilación y puesta en práctica por trabajadores de APS.
  • 10. 10 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. Una Experiencias desde los usuarios: la Asociación Cuenta Conmigo de Matagalpa La Asociación Cuenta Conmigo surge en el año 2005, cuenta con el apoyo del hermanamiento del Comité Mano Vuelta y Tilburg, se crea con el objetivo de apoyar a personas con trastorno psicótico y sus familias. Desarrolla un enfoque de Derechos Humanos al contar en su junta directiva con representantes de usuarios, familiares y técnicos; los diagnósticos psiquiátricos frecuentes en los usuarios de la Asociación son esquizofrenia, depresión, delirios, trastorno afectivo bipolar. Las principales actividades son las visitas domiciliares a los usuarios y sus familias, talleres de seguimiento, asambleas, sensibilización a la población utilizando los medios de comunicación y las marchas, talleres informativos a usuarios y sus familias, cursos técnicos de computación, talleres ocupacionales, actividades recreativas y la coordinación interinstitucional. Los logros que se destacan es la personería jurídica de la asociación, red de colaboración interinstitucional, local propio, reconocimiento institucional, sensibilización a la comunidad y el inicio de proyectos de inserción laboral. Como resultado del simposio se generó una reunión de interesados en el tema de Rehabilitación Psicosocial en la cual se logró contar con la participación en video del Dr. Ricardo Guinea, Presidente Electo de la WARP (España) y el Dr. Alberto Fergusson (Colombia) quien es el Vicepresidente de la WARP para las Américas, de esta video-reunión se logró el compromiso de los parcipantes de crear una red, de fomentar la rehabilitación psicosocial, de intercambiar experiencias e información y quedó como temas relevantes la necesidad de formación a profesionales de la salud en Rehabilitación Psicosocial. Referencias 1. OPS. Estrategia y plan de acción sobre salud mental. Washington, OPS, 2009. 2. OPS. Informe sobre los sistemas de salud mental en Centroamérica y República Dominicana. Panamá, OPS, 2009. 3. OPS. Sistemas de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua. Resultados de una evaluación mediante el WHO-AIMS, 2007. 4. MEDWAVE. Logros y pendientes de la reforma psiquiátrica en Centroamérica y Panamá de habla hispana. MEDWAVE, 2012. 5. ACCAP. Salud Mental infanto juvenil en Centroamérica y el Caribe. 2014. 6. OPS. La reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de la Declaración de Caracas. OPS, 2007. 7. CONTRAPUNTO. Una jornada en el infierno. El Salvador, 2012 8. OPS. Salud Mental y Derechos Humanos, vigencia de los estándares internacionales, OPS. 2009. 9. OPS. La Salud Mental En Centroamérica, México y el Caribe, Guatemala, 2012. 10. LA PRENSA. El peor hospital psiquiátrico esta en Centroamérica. Honduras, 2014.
  • 11. 11 Salud Mental: Tarea pendiente en Centroamérica y el Caribe. Alemán, Luis. 2015. 11. ENVIO. Salud Mental, atrás quedo el pasado, 2010. 12. XXIX ACCAP. Promoción de la salud mental y prevención del trastorno mental: una utopía en países de medios y bajos ingresos. Homet, G, 2015. 13. XXIX ACCAP. Salud Mental Infanto Juvenil, Cuba, Desafíos. Basaco, M. 2015 14. XXIX ACCAP. Proyecto de cooperación internacional. CAPS, Bluefields 2003-2015. Homet, G, 2015. 15. XXIX ACCAP. Fortalecimiento de la Red de Salud Mental, Estelí. López, G; Mayorga, W. 2015. 16. XXIX ACCAP. Experiencias de inclusión de la salud mental en Atención Primaria y comunitaria. Alemán, L. 2015. 17. XXIX ACCAP. Asociación Cuenta Conmigo. Matagalpa. Guardián, R; Sosa, R. 2015.