Salvamento de extremidades en el pie diabético, mediante la adecuada realización de by pass distal
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Es una recopilación de casos después de 10 anos de tratar exitosamente esta complicación del diabético, actualmente tenemos una clínica especializada y perfectamente dirigida con la intención de ofrecer resultados a estos enfermos
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Salvamento de extremidades en el pie diabético, mediante la adecuada realización de by pass distal
- 1. DR. RICARDO DIAZ ARMENTADR. RICARDO DIAZ ARMENTA MAYO 2014MAYO 2014
- 2. 1.- Valorar el grado en que los nuevos métodos diagnósticos y terapeúticos han modificado la evolución y resultado en el pie diabético. 2.- Establecer que tan efectivos son los procedimientos endovasculares y su utilidad real en el pie diabético. 3.- Evaluar el estado actual de los diferentes tipos de arteriografía utilizados en el pie diabético.
- 3. 4.- Establecer la utilidad práctica del laboratorio vascular en el pie diabético. 5.- Conocer la utilidad de las modalidades diagnósticas Doppler Dúplex, Angiotac y Angioresonancia en el pie diabético. 6.- Analizar la necesidad de crear quirófanos híbridos para la cirugía moderna del pie diabético.
- 4. 7.- Valorar si el by pass distal ha7.- Valorar si el by pass distal ha modificado sustancialmente el pronóstico ymodificado sustancialmente el pronóstico y ha disminuido la tasa de amputaciones.ha disminuido la tasa de amputaciones. 8.- Conocer como puede optimizarse el8.- Conocer como puede optimizarse el resultado del by pass distal en laresultado del by pass distal en la enfermedad multinivel del diabético.enfermedad multinivel del diabético.
- 5. Pie Diabético Ha cambiado con el tiempo el concepto ?
- 6. Complicación tardía Problema Vascular y Neuropatía Infección agregada Pie Diabético 1 2 3
- 7. Pie Diabético Es la mas frecuente de las complicaciones del diabético
- 10. Es la causa del 50% de las amputaciones no traumáticas El 20% de los diabéticos que ingresan a un hospital son por problemas del pie. Como complicación de la diabetes el pie diabético es mas frecuente que la enf. coronaria, el infarto cerebral, la ceguera y la IRC. Afecta nivel socioeconómico bajo. Pie Diabético
- 11. Pie Diabético El Objetivo es disminuir la tasa de amputaciónes
- 12. A).- Con enfermedad vascular hemodinámicamente significativa. a1).- Con neuropatía leve o moderada. a2).- Con neuropatía severa. B).- Con enfermedad vascular que no es hemodinámicamente significativa. b1).- Con neuropatía leve o moderada b2).- Con neuropatía severa Pie Diabético
- 13. Concepto Enfermedad arterial periférica relacionada a Diabetes mellitus Enfermedad arterial periférica Pie diabético
- 14. Pie diabético Necrobiosis diabética Pie neuropático Pie de Charcot
- 15. Pie Diabético La enfermedad tibioperonea es la regla
- 16. Segmento tibioperoneo A. Peronea A. Poplitea
- 17. Los arcos arteriales del pie también se encuentran afectados
- 18. Pie Diabético El mal perforante plantar puede ser el inicio
- 19. 1.- Úlcera superficial 2.- Úlcera mas profunda-Mal perforante 3.- Úlcera y Celulitis dorso del pie 4.- Gangrena (necrosis) 5.- Absceso plantar Pie Diabético
- 20. Pie Diabético Cuál es el segmento que podemos salvar ?
- 21. ZONA 1 NECROSIS O ULCERACIÓN ZONA 2 TRANSICIÓN O ISQUÉMICA ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE Pie diabético con alteración de la circulación
- 22. Minimizar la zona de transición antes de debridar Para conservar más tejido Debridar después de la revascularización
- 23. Pie Diabético Fallan los mecanismos de protección Sensibilidad superior Irrigación abundante Amplia red colateral Anatomia y biomecanica especial
- 24. El pie es una maravilla biomecánica Esta compuesto por 26 huesos, 28 articulaciones, 42 músculos Irrigado por 3 arterias con amplia red colateral. Es probablemente la parte mas sensible del cuerpo humano Pie Diabético
- 25. Pie diabético Macroangiopatía + Microangiopatía E.A.P.
- 26. Si existe y se refiere a engrosamiento de la membrana basal capilar Interfiere con la difusión de nutrientes y oxigeno a los tejidos ( por lo que se requiere mayor presión para cicatrizar) Por si sola no es factor en la producción de necrosis Pie Diabético
- 27. Microangipatía Ateriola—Capilar---Venula Engrosamiento de la membrana basal
- 28. Pie Diabético Microangiopatía +Macroangiopatía Neuropatía + Infección ppppppppppppppppp E.A.P.
- 29. Teorías de la neuropatía periférica del diabético. Hiperglicemia Sorbitol axonal Mioinositol Estres oxidativo Proteina C-Kinasa Glicosilación Membrana basal Hiperplasia endotelial Isquemia neuronal
- 30. Lesión inicial Neuropatia periférica del diabético
- 31. Incidencia de neuropatía por grupos de edad
- 32. Detección de neuropatía en el diabético
- 33. Pie Diabético
- 34. Neuropatia periférica Trípode de presión variable
- 35. Es la pérdida de habilidades fisiológicas y anatómicas del pie para protegerse. *La Piel (falta de humectación) *Frágil *Quebradiza *Los huesos (reabsorción) *Frágiles *Multifracturados *Osteomielitis *Las articulaciones *Luxaciones *Los músculos *Atrofia Colapso del pie Puntos de alta presión Insensibilidad Multitrauma
- 36. Pie diabético Insensibilidad Puntos de alta presión
- 37. Pie de Charcot Osteomielitis + Destrucción Osea Fracturas y Luxaciones
- 38. Considerar el pie diabético solo como un problema infeccioso. Considerar el pie diabético solo como alteración de la microcirculación. Considerar el pie diabético solo como alteración de la macrocirculación (E.A.P.) Pie diabético Ortopedia Medicina Interna Vascular
- 39. MAS TEMPRANO MAS RÁPIDA SEGMENTO TIBIOPERONEO SIMÉTRICO ARTERIAS TERMINALES en el diabético
- 40. *es tan antigua como la humanidad misma *FACTOR GENÉTICO LIGADO A D.M. *FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN TABAQUISMO *FACTOR NUTRICIONAL HIPERCOLESTEROLEMIA Factores de Riesgo
- 41. Es el factor primordial en el desarrollo de las placas ateroescleróticas. •VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESIÓN PLAQUETARIA. •JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL
- 42. • HIPERCOLESTEROLEMIA FRICCIÓN • HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRICCIÓN • TABACO TOXINAS DIRECTAS • Hiperglicemia Glicosilación • Resistencia Hiperinsulinemia LDL • Hipoinsulinemia Lipasa LDL
- 43. 1.- BARRERA SELECTIVA 2.- IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA 3.- SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE 4.- LIBERACION SUBSTANCIAS 5.- SUPERFICIE DESLIZANTE Endotelio
- 44. 5.-MIGRACIÓN Y CRECIMIENTO DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS 6.-TRANSFORMACIÓN DE MACRÓFAGOS 7.-DEPÓSITO DE LÍPIDOS EXTRACELULARES Obstrucción arterial Daño endotelial
- 45. • La hipoinsulinemia lipoprotein lipasa dependiente de insulina disminución de la actividad de los receptores LDL en el hígado • Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia reactiva • La hiperglicemia glicosilación y oxidación de proteínas como las LDH Y LDL y la glicosilación de las membranas basales Hiperglicemia y Arterioesclerosis
- 46. Pulsos Llenado capilar Temperatura Grado de atrofia Deformidades Grado de neuropatía Palidez de elevación-rubor de dependencia Tiempo de llenado venoso Presencia de abceso-celulitis-úlcera- necrosis Pie diabético
- 48. GRADO I (>0.75) ASINTOMÁTICO SUBCLÍNICO GRADO IIa(0.41-0.75) CLAUDIC. > DE 150 m. SUBCLÍNICO GRADO IIb(0.41-0.75) CLAUDIC. < DE 150 m. OCASIONAL GRADO III(0.26-0.40) DOLOR DE REPOSO OCASIONAL GRADO IV(<0.26) ULCERA O NECROSIS MAYORÍA Pie diabético
- 49. Pie diabético Justificación para cirugía Estadíos III y IV Isquemia crítica
- 50. Pie diabético Cuál es el momento para revascularizar ? Claudicación Isquemia crítica
- 51. Disminución suficiente de la perfusión arterial para poner en peligro la viabilidad de la extremidad y que de alguna forma requiera una técnica de salvamento. Isquemia crítica
- 52. Dolor de reposo que no se logra controlar con analgésicos por mas de dos semanas ( grado III ) Ulceración o necrosis (grado IV) Presión sistólica de tobillo menor de 40 mmhg Presión digital menor de 30 mmhg Pie diabético Esta en peligro la viabilidad de la extremidad
- 53. Pie diabético Isquemia Crítica Úlcera Gangrena Dolor de reposo
- 54. EVALUACION CLÍNICA LABORATORIO VASCULAR. (Dúplex) ARTERIOGRAFÍA (Sust. Digital y T.O.) ANGIOTAC ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA Pie diabético
- 58. Doppler de onda continúa Presiones segmentarias Curva trifásica Indice Tobillo-brazo Sonido
- 59. Laboratorio vascular Registro de volumen de pulso Presion digital Prueba de esfuerzo vascular Fotopletismografía
- 60. Índice tobillo brazo. Presiones segmentarias. Curvas de velocidad Doppler. Curvas de volumen de pulso (PVR). Presiones digitales. Fotopletismografía Prueba de esfuerzo vascular o hiperemia reactiva. “ULTRASONIDO DOPPLER DÚPLEX.” Pie diabético
- 61. NORMAL 0.96 a 1.0 O. LIGERA 0.71 a 0.96 O. MODERADA 0.31 a 0.70 O. SEVERA 0 a 0.30 Pie diabético
- 62. Pie diabético La calcificación es la regla Presiones falsamente elevadas Calcificación de Monckeberg Calcificación de la placa
- 63. Presión digital Utilidad de la presión digital en el pie diabético >0.75 Menos calcificación
- 64. PRESIONES SEGMENTARIAS CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER (ESPECTRALES U ONDA CONTINUA) PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO) USG DOPPLER DÚPLEX Pie diabético
- 65. Indice tobillo brazo y P.V.R. P.V.R.
- 66. Indice dedo-brazo y P.P.G.
- 67. Más de 250 mmhg. (Normotenso) El 30% arterias no compresibles (Calcificación) El 15 a 20% presiones falsamente elevadas Índice tobillo-brazo útil en 50% de los casos Las arterias digitales se calcifican menos Pie diabético
- 68. Seguimiento y resultados Indice Tobillo-brazo Obstrucción de by pass Resultado + de by pass 0.15 0.15
- 70. Doppler dúplex Poplitea Tibial anterior
- 71. Usg Doppler dúplex Es un estudio fisiológico La imágen y el color es complementaria Conocer las bases hemodinámicas de la Circulación Corazón Energía Arteria Reservorio y Energía Colateral Resistencia Microcirculación Reservorio y Resistencia
- 72. Doppler dúplex Seguimiento de by pass PTFE anillado
- 74. Bases hemodinámicás de la circulación Ley de Poiseuille
- 75. Curvas de Presión Flujo pulsatil Turbulencia
- 77. Pie diabético Doppler pulsado+ Espectro + Color Curvas espectrales cualitativa y/o cuantitativa
- 78. 1. Índice de Pulsatilidad 2. Índice de Resistividad 3. Relación sístole diástole Índices y parámetros Doppler 4. Aceleracion sistólica 5. Componente reverso 6. Velocidad máxima
- 79. Indice de pulsatilidad Arterias de alta resistencia Mayor proximal menor distal Fórmula IP= V. Sist. Max.—V. Diast. Min. V. Media Índice de resistividad y relación Sist.-Diast. Arterias de baja resistencia Normal de 0.5 0.75 Formula IR= Vel. Sist.Max---Vel. Final. Diast. Vel. Sist. Max.
- 80. Tiempo de aceleración sistólica Componente ascendente Menos de 140 milisegundos Velocidad sistólica máxima + 30 mmhg. entre segmentos distal. Relación sístole-diástole 3 a 1
- 81. Curvas de velocidad Sistemas de alta y baja resistencia
- 82. Idea anatómica. Efectivo para valorar el inflow , el outflow y el conducto (vena safena) para un by-pass. En casos de daño renal severo puede ser el único método. Pie diabético
- 83. 1.1. Índice de pulsatilidadÍndice de pulsatilidad 2.2. Índice de resistividadÍndice de resistividad 3.3. Duración del componenteDuración del componente ascendenteascendente Doppler Curva de la Femoral Común
- 84. 1.1. Curvas de velocidad Doppler.Curvas de velocidad Doppler. 2.2. AngiotacAngiotac 3.3. AngioresonanciaAngioresonancia 4.4. Presión de retiro intraoperatoriaPresión de retiro intraoperatoria 5.5. Arteriografía en dos planosArteriografía en dos planos Valoración del inflow
- 85. Arteriografía con papaverina.Arteriografía con papaverina. Arteriografía con sustracción digital.Arteriografía con sustracción digital. Arteriografía transoperatoria.Arteriografía transoperatoria. Usg Doppler dúplex.Usg Doppler dúplex.
- 87. Pie diabético La arteriografía estandar actualmente es un procedimiento Terapéutico
- 88. Arteriografía estandar Arteriografía con sustracción digital Arteriografía con papaverina Arteriografía transoperatoria Arteriografía con presión de retiro Pie diabético
- 89. Arteriografía Visualizar vasos tibioperoneos y arcos del pie con mínimo flujo de recanalización. Sustracción digital
- 90. Pie diabético Integridad de los arcos del pie Arteriografía T.O. Indispensable para by pass distal Runoff
- 92.
- 93.
- 94. La simpatectomía lumbar Cámara hiperbárica “Procedimientos menores” Revascularización (Cirugía o Endovascular) Otros (Células Madre, Ozono, Quelación) Pie diabético Anestesia troncular en tobillo
- 95. La sangre superoxigenada no llega a nivel capilar
- 96. Dilatación capilar sin Presión y sin Flujo
- 97. Pie diabético By Pass Distal
- 98. Patencia primaria P. primaria asistida Patencia secundaria Patencia de by pass <50 51-60 >60 50.5% 57.9% 65.7% 65.2% 78.9% 81.4% 68.3% 83.9% 86,8% Grupos de edad
- 99. 1.1. Se requiere en el Pie diabético flujoSe requiere en el Pie diabético flujo directo pulsátil ya que generalmente ladirecto pulsátil ya que generalmente la circulación colateral no es suficiente paracirculación colateral no es suficiente para cicatrizar porque existe gran pérdida decicatrizar porque existe gran pérdida de las vias colaterales por la diabétes, asilas vias colaterales por la diabétes, asi como el engrosamiento de la membranacomo el engrosamiento de la membrana basal por lo que se requiere mayorbasal por lo que se requiere mayor presion a nivel capilar para la difusión depresion a nivel capilar para la difusión de oxigeno y nutrientes que en un pacienteoxigeno y nutrientes que en un paciente no-diabético..no-diabético..
- 100. a.a. La simpatectomia solo abre el esfinterLa simpatectomia solo abre el esfinter precapilarprecapilar (Vasodilatación),(Vasodilatación), no aumentano aumenta el flujo, ni la presión.el flujo, ni la presión. b.b. La cámara hiperbárica produceLa cámara hiperbárica produce sangre superoxigenada que no llega al capilar,que no llega al capilar, no aumenta el flujo, ni la presión.no aumenta el flujo, ni la presión. c.c. El by pass o la angioplastía incrementanEl by pass o la angioplastía incrementan el FLUJO Y LA PRESIÓN a nivelesel FLUJO Y LA PRESIÓN a niveles cercanos a los normales.cercanos a los normales.
- 101. La revasclarización distal ha sido el mayor avance en el tratamiento del pie diabético. El salvamento se ha incrementado con este procedimiento. El único injerto útil a nivel infrapopliteo es la vena safena . Pie diabético
- 102. Patencia primaria Patencia secundaria Salvamento Patencia por tipo de injerto 64+4% 31% 46.9% 70+5% 40% 66.5% 78+4% 56% 76.4% Safena PTFE V.Autologa Infrapopliteo
- 103. El by pass distal es por definición un procedimiento realizado en lechos con malas salidas (outflow) y alta resistencia La vena safena autóloga es la única que funciona a nivel infrapopliteo. Pie diabético
- 104. 1.- Proximal Arteria tibial anterior 2.- medio. Arteria tibial anterior y peronea 3.- Distal Arteria tibial posterior y tibial anterior 4.- En el pie. Arteria dorsal pedia By Pass distal Sitios de abordaje distal
- 105. Vena útil 3-4 mms. No varicosa. PTFE rodilla (buen outflow) Pie diabético
- 106. Calidad del outflow Diámetro del injerto Longitud del injerto Calidad del inflow. Pie diabético Patencia Depende Corto 3 mms. Largo 4 mms.
- 107. Pie diabético Ideal = Elevado gradiente pero con buen retorno Como valorar calidad del outflow Arteriografía T.O. Flujo de retorno
- 108. Pie diabético Ideal = Con buen retorno macroscopico Como medir la resistencia ?
- 109. Doble salida (Centrífuga y centrípeta) Longitud Diámetro Secuencial Fístula arteriovenosa Disminuir la resistencia En lecho de sálida = Outflow
- 111. Optimizar el outflow By pass secuencial *Femorodistal con vena-anastomosis Latero-lateral *Femorodistal mixto- fem-pop PTFE y pop-distal con vena
- 112. Angioplastia con STENT By pass Endarterectomia Profundoplastia By pass femoropopliteo Iliaco Femoral Optimizar el inflow
- 113. Inflow
- 114. Aumenta la circulación colateral a nivel femoral y tibioperoneo Mejora el Inflow para by pass popliteo distal Con profundoplastia mejora colateralización a nivel femoral By pass femoropoliteo
- 115. Dorsal pedia Tibial posterior By Pass distal
- 116. Dorsal pedia Dorsal pedia By pass distal
- 117. Aspectos técnicos By Pass distal
- 118. Popliteo distal Femoro distal By pass distal
- 119. Aspectos técnicos By pass distal
- 120. Aspectos técnicos By pass distal
- 121. By pass distal
- 122. By pass distal
- 123. By pass distal
- 124. By pass distal
- 125. Fem Pop + ASISTENCIA
- 126. By pass distal e Injerto cutáneo EP
- 127. By pass distal
- 128. By pass distal
- 129. By pass distal y amputación TM cerrada
- 130. By pass distal
- 131. By pass distal
- 134. By pass distal y amputación TM abierta
- 135. By pass distal dorsal pedia
- 136. Amputación en el pie diabético En dos tiempos Conservar la rodilla
- 137. Revascularización percutánea ATP ATP + Stent ATP + Stent Nitinol-autoexpandible ATP + Stent liberador Sirolimus ATP + placlitaxel con o sin stent Enfermedad Femoropoplitea
- 138. Espectro real de aplicación de Angioplastía T.P.
- 139. Angioplastía (ATP)--------------CryoplastiaAngioplastía (ATP)--------------Cryoplastia Stent ( palmaz) Stent (Nitinol) EndoprotesisStent ( palmaz) Stent (Nitinol) Endoprotesis Aterectomía
- 140. Alta resistencia Segmentos largos Multisegmentaria Calcificación Más hiperplasia fibrointima Más progresión de arterioesclerosis Pie diabético En contra de métodos endovasculares
- 141. 1.1. No disposición de otro métodoNo disposición de otro método 2.2. Segmentos cortosSegmentos cortos 3.3. Segmentos contiguos libre deSegmentos contiguos libre de enfermedadenfermedad 4.4. Lesiones alejadas del ostiumLesiones alejadas del ostium cuando menos 1 cmcuando menos 1 cm 5.5. Lesiones no obstructivasLesiones no obstructivas 6.6. EdadEdad
- 142. Angioplastia Si No
- 143. Mecanismos de Angioplastía Daño controlado 1. Sobredistención de la adventicia y media 2.Disrupción y disección de la placa 4. Deformación o expresión de la placa.
- 144. Daño controlado Impacta la placa Diseca y estira la adventicia y muscular Deja una superficie TROMBOGÉNICA Embolización distal Duración—Corta ???
- 146. Mecanismo de angioplastía y remodelación
- 147. Reestenosis 1. Remodelación positiva o negativa 2. Hiperplasia fibrointima 3. Progresión de la enfermedad ateroesclerosa
- 149. Complicaciones de la ATP 1. Oclusión de ramas 2. Ruptura o perforación 3.Micro o macroembolización 4. Disección subíntima 5. Trombosis 6.Re-estenosis-hiperplasia fibrointima- rapamicina(sirolimus)/radiación/paclitaxel
- 150. Complicaciones del Stent Incrementa la Hiperplasia fibrointima. Incrementa la progresion de arterioesclerosis. En posición femoropoplitea Fractura y acodamiento.
- 151. Excimer laser Rotablator ( rotacional) Silverhawk ( excisional) Diamonblack ( orbital)
- 152. Post revascularización Medicamentos relacionados a revascularización Aspirina Clopidogrel Ticagrelor EstatinasHeparina N.F. H.B.P.M. Bivaluridina
- 153. 1.-El BY PASS DISTAL:1.-El BY PASS DISTAL: a).- Representa una excelente opción en ela).- Representa una excelente opción en el salvamento de extremidades en el pie diabético consalvamento de extremidades en el pie diabético con isquemia critica.isquemia critica. b).- La optimización del inflow y outflow sonb).- La optimización del inflow y outflow son esenciales para obtener una mejor patencia a largoesenciales para obtener una mejor patencia a largo tiempo.tiempo. c).- A nivel infrapopliteo es inaceptable elc).- A nivel infrapopliteo es inaceptable el utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia.utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia. d).- La combinación de procedimientos en lad).- La combinación de procedimientos en la enfermedad multinivel del diabético representa unaenfermedad multinivel del diabético representa una excelente opción.excelente opción. e).- La estrategia de by pass corto es unae).- La estrategia de by pass corto es una excelente estrategia para garantizar permeabilidad.excelente estrategia para garantizar permeabilidad.
- 154. 2.- La Cirugía endovascular tiene una2.- La Cirugía endovascular tiene una aplicación muy limitada en el Pie Diabético,aplicación muy limitada en el Pie Diabético, dadas las características de la enfermedad, perodadas las características de la enfermedad, pero puede utilizarse en forma complementariapuede utilizarse en forma complementaria sobre todo para optimizar el inflow a nivelsobre todo para optimizar el inflow a nivel iliaco .iliaco . 3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e incrementar la utilización de Angioplastíaincrementar la utilización de Angioplastía transoperatoria aplicando Stents entransoperatoria aplicando Stents en combinación con procedimientos de by pass.combinación con procedimientos de by pass.
- 155. 4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión directa para cicatrizar , debido al engrosamiento dedirecta para cicatrizar , debido al engrosamiento de la membrana basal comparado con el no diabéticola membrana basal comparado con el no diabético 5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía,5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía, la cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizadosla cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizados con muchas reservas en el Pie Diabético comocon muchas reservas en el Pie Diabético como tratamientos únicos, sólo son aceptables comotratamientos únicos, sólo son aceptables como coplementarios.coplementarios. 6.- La arteriografía convencional actualmente tiene6.- La arteriografía convencional actualmente tiene un uso limitado con fines diagnósticos y se haun uso limitado con fines diagnósticos y se ha sustituido con el Angiotac y Angioresonanciasustituido con el Angiotac y Angioresonancia
- 156. 7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra angular del diagnóstico en el pie diabético, laangular del diagnóstico en el pie diabético, la interpretación de estas pruebas reviste caracteristicasinterpretación de estas pruebas reviste caracteristicas especiales en estos enfermos.especiales en estos enfermos. 8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la eficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy poreficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy por hoy forma una parte importante de esta modalidadhoy forma una parte importante de esta modalidad diagnóstica, pero la certeza depende de una adecuadadiagnóstica, pero la certeza depende de una adecuada interpretación.interpretación.
- 157. 9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable para la seleccion del sitio de anastomosis en el bypara la seleccion del sitio de anastomosis en el by pass distalpass distal
Notas del editor
- Desde que inicie mi especialidad en aquellos años en el Hospital Central Militar me intereso el estudio del Pie Diabético ya que fui testigo de lo poco que podíamos ofrecer a estos pacientes, los cuales abarrotaban las salas o pisos de cirugía vascular y de medicina interna de los hospitales, me causaba impresión el olor que se desprendía en estos pisos de Hospital, muchos de estos pacientes estaban ciegos, algunos tenían insuficiencia renal avanzada y cuando realizábamos los estudios preoperatorios casi invariablemente detectábamos isquemia cardiaca, algunos otros ya habían tenido un accidente cerebrovascular o una amputación previa, los antibióticos siempre eran insuficientes y hacíamos combinaciones de millones de penicilina, con metronidazol y clindamicina, afortunadamente me toco los inicios del USG Doppler Dúplex, el laboratorio vascular ya utilizado en forma sistemática, iniciaban con grandes avances y ahora utilizábamos fotopletismografía, además del Doppler con graficas de curvas de velocidad, PVR, presiones digitales y análisis espectral, asi como el Doppler Dúplex que ha venido a transformar el diagnóstico vascular y la introducción de métodos diagnósticos como el Angiotac y la angioresonancia magnética, así como el uso tambien en forma sistematica de las tecnicas de cirugía endovascular etc. Etc.
- El interés de realizar este trabajo, es para señalar los grandes avances con los que contamos actualmente y que nos permiten realizar diagnósticos mas exactos, también contamos con el crecimiento de la cirugía endovascular que aunque su aplicación en el pie diabético todavía es muy limitada, puede servir como un adyuvante para mejorar el inflow en un by pass distal,
- Como puede apreciarse en los diabéticos la enfermedad tibioperonea casi siempre esta presente, en muchas ocasiones con obstrucción de las tres ramas (obstruction trivascular) dejando al pie diabético a expensas solo de circulación colateral, sabemos que no es necesario tener las tres ramas patentes y que en muchas ocasiones es suficiente con una rama patente y puede ser cualquiera de las tres, pero invariablemente esto nos refleja lo avanzado de la enfermedad aunado a que esta rama puede ya tener una serie de irregularidades que si bien no producen obstruccion hemodinamicamente significativa en este momento rapoidamente en el futuro corto pueden avanzar.
- Co