Este documento describe la isquemia crítica crónica de la extremidad, incluyendo su definición, diagnóstico, clasificación, pronóstico y tratamiento. La isquemia crítica crónica se refiere a pacientes con dolor isquémico crónico en reposo, úlceras o gangrena debido a una arteriopatía demostrada. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de flujo arterial como el índice tobillo-brazo. Aproximadamente el 25% de los pacientes con isquemia crítica crón
Este documento describe la anatomía y fisiología del sistema venoso periférico, así como los aspectos técnicos y hallazgos ecográficos en la evaluación de patologías venosas como la trombosis venosa profunda y la insuficiencia venosa. Se explican conceptos clave como los sistemas venosos profundo y superficial, las venas perforantes, y las características ecográficas normales y patológicas. También se detallan los criterios para el diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa aguda
Este documento describe la utilidad del ultrasonido Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa. Explica la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema venoso, así como cómo el Doppler puede identificar puntos de reflujo, determinar el origen de la insuficiencia y realizar un mapeo venoso. El Doppler es útil para descartar trombosis y detectar insuficiencias en los sistemas venosos superficial, profundo y comunicante.
Este documento discute el papel de la ecografía Doppler en el diagnóstico de la isquemia crónica de los miembros inferiores. La ecografía Doppler puede proporcionar imágenes anatómicas precisas y evaluar las características del flujo sanguíneo de forma no invasiva. El análisis espectral del Doppler puede detectar estenosis, oclusiones y su impacto hemodinámico. La ecografía Doppler es útil como primera prueba de imagen en la mayoría de los casos de isquemia crónica, reservando otras
Este documento resume los principales usos del Doppler arterial y venoso en emergencias vasculares. El Doppler arterial evalúa la patología arterial periférica mediante el análisis del patrón espectral doppler. La ateroesclerosis es la causa más frecuente de enfermedad arterial oclusiva. El Doppler venoso evalúa la insuficiencia venosa y la trombosis venosa periférica, identificando hallazgos como la presencia de material hipoecoico intraluminal y la ausencia de flujo o compresibilidad venosa.
El documento describe la técnica de eco Doppler y sus aplicaciones clínicas. Explica que el eco Doppler es una herramienta no invasiva para el diagnóstico vascular que proporciona información sobre la permeabilidad arterial y venosa, sentido del flujo, presencia de estenosis y fístulas. También describe los diferentes modos de Doppler (continuo, pulsado, color y poder) y sus usos clínicos como la detección de flujo, sentido del flujo y presencia de estenosis vasculares. Finalmente, enumera varios exámenes cl
Este documento describe la técnica de exploración Doppler de los miembros inferiores para evaluar la insuficiencia venosa. Explica la anatomía del sistema venoso superficial y profundo, incluyendo las venas, perforantes y características del flujo Doppler normal y anormal. Además, detalla los pasos del protocolo de exploración, como la posición del paciente, segmentos a explorar y maniobras a realizar.
Este documento describe la anatomía, función y estructura de las venas, así como la insuficiencia venosa y el tromboembolismo venoso. Explica los diferentes sistemas venosos de las extremidades inferiores, así como las pruebas para evaluar el sistema venoso como la ecografía duplex. También cubre los diferentes tratamientos antitrombóticos como la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, los inhibidores directos de la trombina y los antagonistas de la vitamina K.
La cirugía de derivación femoral poplítea y la angioplastia transluminal percutánea son procedimientos para tratar la enfermedad arterial periférica, la cual ocurre cuando las arterias de las piernas se estrechan debido a la acumulación de placa. La derivación femoral poplítea implica la creación quirúrgica de un bypass usando un injerto vascular, mientras que la angioplastia usa un catéter para expandir la arteria bloqueada. Estos procedimientos se usan cuando el tratamiento médico no mejora los sínt
Este documento describe la anatomía y fisiología del sistema venoso periférico, así como los aspectos técnicos y hallazgos ecográficos en la evaluación de patologías venosas como la trombosis venosa profunda y la insuficiencia venosa. Se explican conceptos clave como los sistemas venosos profundo y superficial, las venas perforantes, y las características ecográficas normales y patológicas. También se detallan los criterios para el diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa aguda
Este documento describe la utilidad del ultrasonido Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa. Explica la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema venoso, así como cómo el Doppler puede identificar puntos de reflujo, determinar el origen de la insuficiencia y realizar un mapeo venoso. El Doppler es útil para descartar trombosis y detectar insuficiencias en los sistemas venosos superficial, profundo y comunicante.
Este documento discute el papel de la ecografía Doppler en el diagnóstico de la isquemia crónica de los miembros inferiores. La ecografía Doppler puede proporcionar imágenes anatómicas precisas y evaluar las características del flujo sanguíneo de forma no invasiva. El análisis espectral del Doppler puede detectar estenosis, oclusiones y su impacto hemodinámico. La ecografía Doppler es útil como primera prueba de imagen en la mayoría de los casos de isquemia crónica, reservando otras
Este documento resume los principales usos del Doppler arterial y venoso en emergencias vasculares. El Doppler arterial evalúa la patología arterial periférica mediante el análisis del patrón espectral doppler. La ateroesclerosis es la causa más frecuente de enfermedad arterial oclusiva. El Doppler venoso evalúa la insuficiencia venosa y la trombosis venosa periférica, identificando hallazgos como la presencia de material hipoecoico intraluminal y la ausencia de flujo o compresibilidad venosa.
El documento describe la técnica de eco Doppler y sus aplicaciones clínicas. Explica que el eco Doppler es una herramienta no invasiva para el diagnóstico vascular que proporciona información sobre la permeabilidad arterial y venosa, sentido del flujo, presencia de estenosis y fístulas. También describe los diferentes modos de Doppler (continuo, pulsado, color y poder) y sus usos clínicos como la detección de flujo, sentido del flujo y presencia de estenosis vasculares. Finalmente, enumera varios exámenes cl
Este documento describe la técnica de exploración Doppler de los miembros inferiores para evaluar la insuficiencia venosa. Explica la anatomía del sistema venoso superficial y profundo, incluyendo las venas, perforantes y características del flujo Doppler normal y anormal. Además, detalla los pasos del protocolo de exploración, como la posición del paciente, segmentos a explorar y maniobras a realizar.
Este documento describe la anatomía, función y estructura de las venas, así como la insuficiencia venosa y el tromboembolismo venoso. Explica los diferentes sistemas venosos de las extremidades inferiores, así como las pruebas para evaluar el sistema venoso como la ecografía duplex. También cubre los diferentes tratamientos antitrombóticos como la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, los inhibidores directos de la trombina y los antagonistas de la vitamina K.
La cirugía de derivación femoral poplítea y la angioplastia transluminal percutánea son procedimientos para tratar la enfermedad arterial periférica, la cual ocurre cuando las arterias de las piernas se estrechan debido a la acumulación de placa. La derivación femoral poplítea implica la creación quirúrgica de un bypass usando un injerto vascular, mientras que la angioplastia usa un catéter para expandir la arteria bloqueada. Estos procedimientos se usan cuando el tratamiento médico no mejora los sínt
Este documento trata sobre la ecografía Doppler arterial de los miembros inferiores. En 3 oraciones:
La ecografía Doppler permite visualizar el flujo sanguíneo en tiempo real, medir cuantitativamente la velocidad sanguínea y detectar estenosis arteriales de manera no invasiva y a bajo costo. El documento también discute el tratamiento de pseudoaneurismas arteriales mediante inyección percutánea de trombina, la cual tiene una tasa de éxito superior al 96% según estudios. Finalmente, proporciona p
Este documento describe varios abordajes vasculares de las extremidades superiores. Describe la anatomía del opérculo torácico, el triángulo interescaleno y la axila, y proporciona detalles sobre los abordajes supraclavicular anterior, infraclavicular y axilar. También describe la anatomía de la arteria braquial y el abordaje quirúrgico de esta.
1) El documento describe la enfermedad venosa periférica, incluyendo su fisiopatología, evaluación clínica, métodos de diagnóstico y clasificación.
2) Se detallan las opciones de tratamiento no quirúrgico como medidas higiénicas, venotónicos, terapia compresiva y escleroterapia.
3) También se explican los criterios para la remisión al cirujano vascular.
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...CLINICA VASCULAR DE CALI
Descripcion basada en la evidencia, acerca de los metodos diagnosticos en la patologia carotidea (duplex, tomografia, resonancia magnetica, arteriografia)
Hemodinamica cardiovascular y cateterismo cardiacoAle Symons
El documento describe las técnicas de cateterismo cardíaco, un procedimiento mediante el cual se introducen catéteres flexibles a través de venas o arterias hasta el corazón para realizar diagnósticos o tratamientos. Se detallan los equipos utilizados, los tipos de cateteres, las mediciones fisiológicas realizadas y las aplicaciones diagnósticas y terapéuticas del procedimiento.
Este documento describe los procedimientos y principios del cateterismo cardíaco. Explica que el cateterismo se realiza en el laboratorio de hemodinámica para estudiar el corazón y vasos sanguíneos mediante el uso de catéteres. Detalla los pasos del procedimiento, las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y posibles complicaciones como sangrado, insuficiencia renal o arritmias.
El documento proporciona información general sobre la enfermedad arterial oclusiva (EAP), incluida su incidencia, factores de riesgo y métodos de diagnóstico. La EAP es causada por la aterosclerosis y conduce al estrechamiento de las principales arterias, lo que reduce el flujo sanguíneo y causa síntomas como la claudicación. Los métodos de diagnóstico no invasivos incluyen el índice tobillo-brazo, la pletismografía y el ultrasonido Doppler, que se utilizan para determinar la ubic
Este documento describe la nueva nomenclatura venosa de los miembros inferiores. Explica que el sistema venoso superficial incluye la vena safena mayor y menor, y describe sus trayectos y tributarias. También describe el sistema venoso profundo, que incluye las venas que acompañan a las arterias profundas y contienen numerosas válvulas. Finalmente, explica que la nueva terminología busca reducir la confusión generada por la antigua nomenclatura basada en las arterias.
Aneurismas abdominales y toracoabdominalesCirugias
Este documento resume la información sobre aneurismas abdominales y toracoabdominales. Describe que un aneurisma es una dilatación permanente de más del 50% del diámetro normal de una arteria. Los aneurismas abdominales afectan principalmente a hombres mayores de 50 años y su causa más común es degenerativa. El diagnóstico se realiza mediante angioTC y su tratamiento depende del tamaño, siendo quirúrgico para los mayores de 5 cm.
El documento proporciona información sobre el estudio ecográfico de las venas de los miembros inferiores mediante ecodoppler venoso. Describe las características normales de las venas y los hallazgos asociados a patologías como trombosis venosa, insuficiencia venosa y varices. El ecodoppler venoso es el método de elección para evaluar enfermedades venosas a través de la visualización de la pared, luz y flujo venoso.
El documento describe la anatomía venosa de los miembros inferiores, los mecanismos de drenaje venoso, la patología venosa como las varices, y los métodos de diagnóstico y tratamiento de las varices. El tratamiento incluye medidas médicas como la compresión y escleroterapia, así como procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos como la radiofrecuencia endovenosa y la ligadura endoscópica de venas perforantes.
Ponencia presentada por la Dra. Amparo Martínez Monzonís en el directo online 'Realidades y retos en inmunoterapia. Registro SIR-CVT', celebrado el 11 de mayo de 2021
El documento proporciona una introducción al cateterismo cardíaco. Explica los antecedentes históricos, el equipo necesario, los tipos de catéteres e insumos utilizados, los procedimientos técnicos, las proyecciones radiográficas y las indicaciones para el cateterismo cardíaco diagnóstico y terapéutico. El cateterismo cardíaco permite evaluar y tratar con precisión enfermedades de las arterias y válvulas del corazón a través de métodos invasivos menos complejos que la cirugía.
La arteriografía renal es un estudio radiológico que permite visualizar directamente el sistema renal de los riñones mediante la inyección de un material de contraste iodado. El procedimiento implica puncionar la arteria femoral e introducir catéteres hasta los riñones para inyectar el contraste de forma selectiva en cada riñón y también en la aorta abdominal. Esto permite evaluar posibles tumores, obstrucciones, traumatismos u otras enfermedades renales vasculares.
El documento resume las aplicaciones de la gammagrafía renal. Se describen los principios básicos de la gammagrafía plana y de reconstrucción. Se detallan los radiofármacos utilizados en gammagrafía renal como el DTPA, MAG3 y DMSA, y sus mecanismos de eliminación. También se explican el renograma isotópico, renograma diurético y su uso en la detección de obstrucciones, así como la gammagrafía post-transplante para evaluar la función del riñón transplantado.
Este documento resume la epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva. La prevalencia es del 3-10% y aumenta con la edad. Los factores de riesgo incluyen la edad, tabaquismo, diabetes, hipertensión y dislipidemia. Los síntomas van desde asintomáticos hasta claudicación e isquemia crítica. El diagnóstico incluye examen físico, pruebas funcionales como
Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para la exposición abdominal y del retroperitoneo. Explica dos métodos principales para la exposición abdominal, LMSIU y chevrón, y destaca la importancia de una exploración inicial ordenada para minimizar daños. También detalla diversas maniobras como MaSox, CaSell-Braasch y Kocher para facilitar la exploración de estructuras retroperitoneales específicas como la aorta abdominal, vena cava inferior y páncreas.
En 3 oraciones o menos:
El documento discute que aunque la mayoría de los varicoceles son idiopáticos, en raras ocasiones pueden ser causados por tumores retroperitoneales que comprimen o invaden las venas renales. Analiza 2 casos en los que se confirmó un tumor retroperitoneal subyacente como causa del varicocele. Concluye que aunque es infrecuente, la detección de un varicocele requiere ampliar el estudio con imágenes abdominales para descartar la presencia de una masa.
Este documento describe los pasos para realizar una búsqueda en la base de datos Scopus sobre la eficacia del tratamiento de la terapia respiratoria para pacientes con EPOC y asma. Incluye identificar las palabras clave relevantes, encontrar sus descriptores en inglés en DECS, formular una estrategia de búsqueda, filtrar los resultados por años, e identificar el artículo más reciente, citado y revista con más publicaciones de un autor específico.
Este documento describe los pasos que una estudiante tomó para realizar una búsqueda sobre los factores que influyen en la calidad de vida de pacientes con colostomías e ileostomías en la base de datos DIALNET. La estudiante seleccionó dos artículos relevantes de revistas médicas y describió los pasos que tomó para acceder a los textos completos a través de la biblioteca universitaria.
Este documento trata sobre la ecografía Doppler arterial de los miembros inferiores. En 3 oraciones:
La ecografía Doppler permite visualizar el flujo sanguíneo en tiempo real, medir cuantitativamente la velocidad sanguínea y detectar estenosis arteriales de manera no invasiva y a bajo costo. El documento también discute el tratamiento de pseudoaneurismas arteriales mediante inyección percutánea de trombina, la cual tiene una tasa de éxito superior al 96% según estudios. Finalmente, proporciona p
Este documento describe varios abordajes vasculares de las extremidades superiores. Describe la anatomía del opérculo torácico, el triángulo interescaleno y la axila, y proporciona detalles sobre los abordajes supraclavicular anterior, infraclavicular y axilar. También describe la anatomía de la arteria braquial y el abordaje quirúrgico de esta.
1) El documento describe la enfermedad venosa periférica, incluyendo su fisiopatología, evaluación clínica, métodos de diagnóstico y clasificación.
2) Se detallan las opciones de tratamiento no quirúrgico como medidas higiénicas, venotónicos, terapia compresiva y escleroterapia.
3) También se explican los criterios para la remisión al cirujano vascular.
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...CLINICA VASCULAR DE CALI
Descripcion basada en la evidencia, acerca de los metodos diagnosticos en la patologia carotidea (duplex, tomografia, resonancia magnetica, arteriografia)
Hemodinamica cardiovascular y cateterismo cardiacoAle Symons
El documento describe las técnicas de cateterismo cardíaco, un procedimiento mediante el cual se introducen catéteres flexibles a través de venas o arterias hasta el corazón para realizar diagnósticos o tratamientos. Se detallan los equipos utilizados, los tipos de cateteres, las mediciones fisiológicas realizadas y las aplicaciones diagnósticas y terapéuticas del procedimiento.
Este documento describe los procedimientos y principios del cateterismo cardíaco. Explica que el cateterismo se realiza en el laboratorio de hemodinámica para estudiar el corazón y vasos sanguíneos mediante el uso de catéteres. Detalla los pasos del procedimiento, las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y posibles complicaciones como sangrado, insuficiencia renal o arritmias.
El documento proporciona información general sobre la enfermedad arterial oclusiva (EAP), incluida su incidencia, factores de riesgo y métodos de diagnóstico. La EAP es causada por la aterosclerosis y conduce al estrechamiento de las principales arterias, lo que reduce el flujo sanguíneo y causa síntomas como la claudicación. Los métodos de diagnóstico no invasivos incluyen el índice tobillo-brazo, la pletismografía y el ultrasonido Doppler, que se utilizan para determinar la ubic
Este documento describe la nueva nomenclatura venosa de los miembros inferiores. Explica que el sistema venoso superficial incluye la vena safena mayor y menor, y describe sus trayectos y tributarias. También describe el sistema venoso profundo, que incluye las venas que acompañan a las arterias profundas y contienen numerosas válvulas. Finalmente, explica que la nueva terminología busca reducir la confusión generada por la antigua nomenclatura basada en las arterias.
Aneurismas abdominales y toracoabdominalesCirugias
Este documento resume la información sobre aneurismas abdominales y toracoabdominales. Describe que un aneurisma es una dilatación permanente de más del 50% del diámetro normal de una arteria. Los aneurismas abdominales afectan principalmente a hombres mayores de 50 años y su causa más común es degenerativa. El diagnóstico se realiza mediante angioTC y su tratamiento depende del tamaño, siendo quirúrgico para los mayores de 5 cm.
El documento proporciona información sobre el estudio ecográfico de las venas de los miembros inferiores mediante ecodoppler venoso. Describe las características normales de las venas y los hallazgos asociados a patologías como trombosis venosa, insuficiencia venosa y varices. El ecodoppler venoso es el método de elección para evaluar enfermedades venosas a través de la visualización de la pared, luz y flujo venoso.
El documento describe la anatomía venosa de los miembros inferiores, los mecanismos de drenaje venoso, la patología venosa como las varices, y los métodos de diagnóstico y tratamiento de las varices. El tratamiento incluye medidas médicas como la compresión y escleroterapia, así como procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos como la radiofrecuencia endovenosa y la ligadura endoscópica de venas perforantes.
Ponencia presentada por la Dra. Amparo Martínez Monzonís en el directo online 'Realidades y retos en inmunoterapia. Registro SIR-CVT', celebrado el 11 de mayo de 2021
El documento proporciona una introducción al cateterismo cardíaco. Explica los antecedentes históricos, el equipo necesario, los tipos de catéteres e insumos utilizados, los procedimientos técnicos, las proyecciones radiográficas y las indicaciones para el cateterismo cardíaco diagnóstico y terapéutico. El cateterismo cardíaco permite evaluar y tratar con precisión enfermedades de las arterias y válvulas del corazón a través de métodos invasivos menos complejos que la cirugía.
La arteriografía renal es un estudio radiológico que permite visualizar directamente el sistema renal de los riñones mediante la inyección de un material de contraste iodado. El procedimiento implica puncionar la arteria femoral e introducir catéteres hasta los riñones para inyectar el contraste de forma selectiva en cada riñón y también en la aorta abdominal. Esto permite evaluar posibles tumores, obstrucciones, traumatismos u otras enfermedades renales vasculares.
El documento resume las aplicaciones de la gammagrafía renal. Se describen los principios básicos de la gammagrafía plana y de reconstrucción. Se detallan los radiofármacos utilizados en gammagrafía renal como el DTPA, MAG3 y DMSA, y sus mecanismos de eliminación. También se explican el renograma isotópico, renograma diurético y su uso en la detección de obstrucciones, así como la gammagrafía post-transplante para evaluar la función del riñón transplantado.
Este documento resume la epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva. La prevalencia es del 3-10% y aumenta con la edad. Los factores de riesgo incluyen la edad, tabaquismo, diabetes, hipertensión y dislipidemia. Los síntomas van desde asintomáticos hasta claudicación e isquemia crítica. El diagnóstico incluye examen físico, pruebas funcionales como
Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para la exposición abdominal y del retroperitoneo. Explica dos métodos principales para la exposición abdominal, LMSIU y chevrón, y destaca la importancia de una exploración inicial ordenada para minimizar daños. También detalla diversas maniobras como MaSox, CaSell-Braasch y Kocher para facilitar la exploración de estructuras retroperitoneales específicas como la aorta abdominal, vena cava inferior y páncreas.
En 3 oraciones o menos:
El documento discute que aunque la mayoría de los varicoceles son idiopáticos, en raras ocasiones pueden ser causados por tumores retroperitoneales que comprimen o invaden las venas renales. Analiza 2 casos en los que se confirmó un tumor retroperitoneal subyacente como causa del varicocele. Concluye que aunque es infrecuente, la detección de un varicocele requiere ampliar el estudio con imágenes abdominales para descartar la presencia de una masa.
Este documento describe los pasos para realizar una búsqueda en la base de datos Scopus sobre la eficacia del tratamiento de la terapia respiratoria para pacientes con EPOC y asma. Incluye identificar las palabras clave relevantes, encontrar sus descriptores en inglés en DECS, formular una estrategia de búsqueda, filtrar los resultados por años, e identificar el artículo más reciente, citado y revista con más publicaciones de un autor específico.
Este documento describe los pasos que una estudiante tomó para realizar una búsqueda sobre los factores que influyen en la calidad de vida de pacientes con colostomías e ileostomías en la base de datos DIALNET. La estudiante seleccionó dos artículos relevantes de revistas médicas y describió los pasos que tomó para acceder a los textos completos a través de la biblioteca universitaria.
This document discusses subnetting and subnet mask calculations. It provides examples of calculating the number of subnets and hosts for different network IDs and subnet masks. Specifically, it addresses:
- How to calculate the number of usable subnets and hosts when given a network ID and subnet mask
- Examples of determining the starting and ending IP addresses of subnets
- How to configure a network to meet specific requirements of a minimum number of subnets and hosts
O documento discute a importância do marketing pessoal para o sucesso profissional. Ele explica que cada profissional cria uma marca pessoal que é sua principal ferramenta para enfrentar os desafios atuais. Também discute a necessidade de manter uma boa rede de contatos e estar sempre atualizado para ser desejado pelas empresas.
Here are some ways this guide can be used:
- To learn about the African Charter on the Rights and Welfare of the Child and what rights it protects.
- To understand the role and work of the African Committee of Experts on the Rights and Welfare of the Child.
- To find out how civil society organizations can engage with and support the work of the Committee.
- To get information on the Committee's working procedures and ways for CSOs to provide input.
- To learn about the relationship between the Committee and the African Union.
- As a reference for additional resources on children's rights in Africa.
- To help civil society organizations advocate more effectively for children's rights
O documento discute a importância do marketing pessoal para o sucesso profissional. Ele destaca que cada profissional cria uma marca pessoal que é sua principal ferramenta para enfrentar os desafios atuais e que o networking é fundamental para manter contatos que possam ajudar no futuro. Também enfatiza a necessidade de estar sempre atualizado e pronto para mudanças.
Spark Summit East NYC Meetup 02-16-2016 Chris Fregly
This document summarizes a presentation on recommendations and machine learning using Apache Spark. It discusses scaling techniques like parallelism and composability. It also covers similarity measures, recommendation algorithms, and common approximations used like sampling. Common algorithms and data structures are explained, like similarity graphs and PageRank. Finally, it provides an overview of Netflix's recommendations system and data pipeline.
Este documento presenta el proyecto de Código Orgánico de Salud de Ecuador. Explica que el sistema de salud ecuatoriano históricamente ha sido segmentado y centralizado, enfocado en lo curativo y hospitalario sin cobertura ni calidad. El proyecto propone un nuevo código para garantizar el derecho a la salud establecido en la constitución, creando un sistema nacional de salud bajo la rectoría del Ministerio de Salud que integre a todos los proveedores públicos y privados. El código busca mejorar el acceso universal, la cal
Este documento describe brevemente los enfoques cuantitativo y cualitativo de la investigación, así como los principales procesos de recolección de datos como la observación, la entrevista y los cuestionarios. Explica que la investigación cuantitativa se enfoca en medidas objetivas para responder preguntas, mientras que la cualitativa busca comprender la conducta humana de manera subjetiva. Además, detalla que la observación y entrevistas pueden ser estructuradas o no estructuradas, y que los cuestionarios incluyen preguntas abiertas
Stylistic analysis of a shakespearean sonnetArzoo Singh
This document provides an analysis of Shakespeare's Sonnet 18. It begins with an overview of the structure of the sonnet including its rhyme scheme and use of iambic pentameter. It then analyzes the meaning and themes of each line, discussing the metaphors, symbols, and literary devices used. Key points analyzed include Shakespeare's comparison of his subject to a summer's day and how their beauty will transcend time through being immortalized in his sonnet. The document examines both the form and content of the sonnet and how they work together.
Expressionism was an art movement in the early 20th century where artists prioritized expressing emotions over realistic depictions. Expressionist artists used exaggerated colors and brush strokes to convey strong feelings. Key features included using irrational and supernatural elements to depict individual alienation from society and nature. Edvard Munch was a famous Norwegian Expressionist painter known for works like The Scream which portrayed feelings of anxiety and isolation through distorted figures and landscapes.
Este documento presenta los resultados audiológicos de pacientes operados de otosclerosis en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo entre 2013-2015. Se compararon las prótesis de teflón versus las de platino. Los resultados mostraron mejorías similares en la audiometría tanto con teflón como con platino y ambas cirugías (estapedectomía y estapedotomía) fueron igualmente eficaces. El factor más influyente en los resultados quirúrgicos fue la habilidad y experiencia del cirujano.
Este documento habla sobre el bautismo y el derramamiento del Espíritu Santo. Explica que al ser bautizados recibimos el perdón de los pecados y el Espíritu Santo. También debemos buscar ser llenos del Espíritu continuamente para vivir en su poder. Algunas condiciones para recibir al Espíritu son el arrepentimiento, la fe en la Palabra de Dios, la oración persistente y la obediencia. Una vida llena del Espíritu se caracteriza por el fruto del Espíritu
El documento describe la isquemia aguda y crítica de los miembros inferiores. La isquemia aguda es una emergencia quirúrgica que requiere anticoagulación inmediata y revascularización, ya sea quirúrgica o endovascular. La isquemia crítica se define como dolor en reposo o pérdida tisular mayor a dos semanas y su manejo incluye factores de riesgo, estudios de imagen, revascularización y rehabilitación. El tratamiento debe ser individualizado y puede involucrar un equipo interdisciplinario l
This document provides an overview of weak gravitational lensing in cosmology. It introduces gravitational lens theory, including the deflection angle and lens equation. It describes how weak lensing causes small distortions and magnifications that can be statistically measured. Specifically, it discusses how weak lensing distorts shapes and sizes, which can be quantified by shear and convergence. Finally, it outlines some applications of weak lensing, such as reconstructing mass distributions and estimating dark matter distributions.
Oclusión arterial aguda es causada comúnmente por émbolos o trombosis, resultando en dolor severo, pérdida de pulso y sensibilidad. El diagnóstico se realiza mediante examen físico y pruebas de imagen como doppler o angiografía. El tratamiento inicial involucra anticoagulación y trombólisis, seguido potencialmente por cirugía o angioplastía para restaurar el flujo sanguíneo, prevenir daño tisular e isquemia. La decisión entre procedimientos depende de factores como
A União Europeia está enfrentando desafios sem precedentes devido à pandemia de COVID-19 e à invasão russa da Ucrânia. Isso destacou a necessidade de autonomia estratégica da UE em áreas como energia, defesa e tecnologia digital para garantir sua segurança e prosperidade a longo prazo. A Comissão Europeia propôs novas iniciativas para fortalecer a resiliência econômica e geopolítica do bloco.
Este documento describe el síndrome de isquemia crónica de las extremidades inferiores, incluyendo su definición, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico y opciones de tratamiento. Se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo a las piernas debido a la obstrucción arterial, lo que puede causar dolor muscular, úlceras e incluso gangrena. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir ejercicio, medicamentos o procedimientos de revascularización.
El documento trata sobre la enfermedad arterial periférica. Describe los factores de riesgo, la epidemiología, la etiología, la fisiopatología, la clasificación, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. La enfermedad arterial periférica ocurre cuando hay estrechamiento de los vasos sanguíneos que llevan sangre a las extremidades, lo que puede causar isquemia aguda o crónica. El diagnóstico incluye pruebas como el índice tobillo-
Este documento describe las características de diferentes tipos de úlceras en la extremidad inferior, incluyendo úlceras venosas, arteriales y neuropáticas. Explica la fisiopatología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada tipo de úlcera. También incluye información sobre la epidemiología y clasificación general de las úlceras. El objetivo parece ser proporcionar una guía para la atención integral de pacientes con úlceras en la extremidad inferior.
Este documento describe los aspectos anestésicos de la cirugía de columna vertebral. Resume los objetivos de la anestesia para la columna, las evaluaciones preoperatorias importantes, las técnicas de monitoreo intraoperatorio, y los enfoques para el manejo anestésico durante la cirugía para minimizar el sangrado y proteger la función medular.
La insuficiencia arterial periférica afecta principalmente a personas mayores de 70 años y se caracteriza por dolor en las extremidades inferiores al caminar. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, diabetes, hipertensión y dislipidemia. El diagnóstico se realiza mediante pruebas como el índice tobillo-brazo y la angiografía. El tratamiento puede ser médico, con fármacos como cilostazol, o quirúrgico como angioplastia o bypass.
La insuficiencia arterial periférica es un estrechamiento de las arterias que reduce el flujo sanguíneo a las piernas. Los principales factores de riesgo incluyen la hiperlipemia, la diabetes, el tabaquismo y la edad avanzada. Los síntomas pueden incluir dolor muscular al caminar que desaparece con el descanso. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen y de presión arterial. El tratamiento implica cambios en el estilo de vida, medicamentos y en casos graves cirugía.
Insuficiencia Arterial periférica e insuficiencia venosaanalidagaravito
La insuficiencia arterial periférica es un estrechamiento de las arterias que reduce el flujo sanguíneo a las piernas. Los principales factores de riesgo incluyen la hiperlipemia, la diabetes, el tabaquismo y la edad avanzada. Los síntomas pueden incluir dolor muscular al caminar que desaparece con el descanso. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen y de presión arterial. El tratamiento implica cambios en el estilo de vida, medicamentos y en casos graves cirugía.
La enfermedad arterial periférica (EAP) es la obstrucción de las arterias que irrigan las extremidades inferiores causada principalmente por aterosclerosis. Los síntomas incluyen dolor en las piernas al caminar que mejora con el descanso. El diagnóstico se realiza mediante pruebas como el índice tobillo-brazo y ecografía Doppler. El tratamiento incluye medidas para reducir el riesgo cardiovascular, ejercicio supervisado y en algunos casos revascularización mediante angioplastia o bypass quirúrgico.
Enfermedad arterial de miembros inferiores Dr. UgarteNicolas Ugarte
La enfermedad arterial periférica afecta principalmente las arterias de las extremidades inferiores. Puede presentarse como claudicación intermitente o isquemia crítica. Los principales factores de riesgo son la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. El diagnóstico se realiza mediante el índice tobillo-brazo, ecografía Doppler, angio-TC o angio-RM. El tratamiento incluye modificación de estilo de vida, fármacos y revascularización quirúrgica o endovascular. La
Existen distitnas patologias vasculares de la extremidad inferior como lo es la enfermedad arterial periférica (EAP) se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento de las arterias, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo. Las zonas del cuerpo que se suelen afectar con más frecuencia son los miembros inferiores. Entre los factores de riesgo para padecerla se encuentran el sexo, la raza, la edad, el tabaco, la diabetes o la HTA entre otros. Otra de las enfermedades es la enfermedad venosa crónica (EVC) es la incapacidad del sistema venoso de la extremidad inferior para mantener el retorno venoso produciendo reflujo y acúmulo de sangre en las venas (hipertensión venosa). Puede ser por incompetencia de las válvulas venosas o trombosis venosa. También encontramos el edema pro insuficiencia cardiaca con los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, cardiopatía, hipertensión pulmonar y el tabaco.
Este documento proporciona información sobre la enfermedad arterial periférica (EAP), incluyendo sus definiciones, características, etiología, epidemiología, evaluación del riesgo, síntomas, tratamiento y cuidados. La EAP se define como la obstrucción de las arterias debido a la aterosclerosis y puede causar úlceras en las extremidades inferiores. El documento describe los factores de riesgo, las clasificaciones de gravedad, y recomienda el control de factores de riesgo cardiovasculares y ejercicio
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que progresa en tres etapas: disfunción endotelial, lesión vascular y formación de placa. Puede causar obstrucción arterial aguda o crónica en las extremidades inferiores y otros órganos, lo que puede derivar en dolor, úlceras o gangrena. El diagnóstico y tratamiento dependen de factores como la gravedad de los síntomas, la localización y extensión de las lesiones arteriales, y la presencia de factores de riesgo como la diabetes, hipert
Este documento describe la enfermedad oclusiva arterial periférica, incluyendo sus características clínicas, historia natural, diagnóstico, tratamiento, y su relación con la enfermedad arterial coronaria. La enfermedad oclusiva arterial periférica usualmente se presenta con claudicación intermitente y puede afectar una o ambas piernas. El tratamiento incluye modificación de factores de riesgo y ejercicio, mientras que la revascularización quirúrgica o endovascular se recomienda para casos más severos
Salvamento de extremidades en el pie diabético, mediante la adecuada realizac...Ricardo Diaz Armenta
Es una recopilación de casos después de 10 anos de tratar exitosamente esta complicación del diabético, actualmente tenemos una clínica especializada y perfectamente dirigida con la intención de ofrecer resultados a estos enfermos
El documento proporciona información sobre el interrogatorio y examen físico de pacientes con enfermedades vasculares. Describe los síntomas y factores de riesgo que deben incluirse en la historia clínica de pacientes con enfermedad arterial y venosa. También detalla los aspectos a considerar durante la inspección, palpación y auscultación vascular como parte del examen físico, prestando atención a signos de isquemia, úlceras, aneurismas y presencia de soplos.
El documento describe el pie diabético, incluyendo su definición, fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento. La diabetes puede causar daño a los nervios y arterias del pie, lo que aumenta el riesgo de úlceras, infecciones y amputaciones. El diagnóstico incluye exámenes de pulso, sensibilidad y reflejos, mientras que el tratamiento involucra el cuidado de úlceras, la cirugía y el manejo de infecciones.
Este documento presenta información sobre la enfermedad arterial periférica (EAP), incluyendo su definición, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La EAP se define como la obstrucción de la luz arterial por placas de ateroma, lo que reduce el flujo sanguíneo y causa isquemia. Sus factores de riesgo principales son la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. Las manifestaciones clínicas van desde la claudicación intermitente hasta la isquemia cr
El documento describe el pie diabético, que se produce por la interacción de neuropatía, isquemia e infecciones en personas con diabetes. Afecta al 15% de diabéticos y puede causar úlceras y amputaciones. Su tratamiento incluye control glucémico, tratamiento de infecciones, revascularización quirúrgica y en algunos casos amputación.
Este documento resume el síndrome de isquemia crónica de las extremidades inferiores, incluyendo su definición, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y opciones de tratamiento. Las principales manifestaciones clínicas son la claudicación intermitente y la isquemia crítica. El diagnóstico se basa en el Doppler continuo y el índice tobillo/brazo. El tratamiento incluye el control de factores de riesgo, ejercicio para la claudicación, y revascularización quirúrgica o endov
Similar a ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD (20)
PRESENTACION DE LA TECNICA SBAR-SAER - ENFERMERIAmegrandai
Una comunicación inadecuada es reconocida como la causa más común de errores
graves desde el punto de vista clínico y organizativo. Existen algunos obstáculos
fundamentales a la comunicación entre diferentes disciplinas y niveles profesionales.
Ejemplos de ello son la jerarquía, el género, el origen étnico y las diferencias de estilos
de comunicación entre las disciplinas y las personas. En la mayoría de los casos, las
enfermeras y los médicos comunican de maneras muy diferentes, a las enfermeras se
les enseña a informar de manera narrativa, proporcionando todos los detalles
conocidos sobre el paciente, a los médicos se les enseña a comunicarse usando breves
"viñetas" que proporcionan información clave para el oyente.
La transferencia de pacientes entre profesionales sanitarios en urgencias es entendida
como un proceso puramente informativo y dinámico de la situación clínica del
paciente, mediante el cual se traspasa la responsabilidad del cuidado del enfermo a
otro profesional sanitario, dando continuidad a los cuidados recibidos hasta el
momento.
La importancia del traspaso de información del cliente en la recepción y entrega de
turno tiene un impacto directo en la continuidad de la atención, permite orientar el
cuidado de enfermería considerando el estado general del cliente, optimizando los
tiempos y recursos disponibles en relación a las necesidades del cliente.
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...JavierGonzalezdeDios
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo heterogéneo de trastornos crónicos que se manifiestan en períodos tempranos de la niñez y que, en conjunto, comparten una alteración en la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, del lenguaje y/o sociales que impactan significativamente en el funcionamiento personal, social y académico. Tienen su origen en la primera infancia o durante el proceso de desarrollo y comprende a heterogéneos procesos englobados bajo esta etiqueta.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-V) incluye dentro los trastornos del neurodesarrollo los siguientes siete grupos: Discapacidad intelectual, Trastornos de la comunicación, Trastorno del espectro del autismo (TEA), Trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), Trastornos específico del aprendizaje, Trastornos motores y Trastornos de tics. Es importante tener en cuenta que en una misma persona puede manifestarse más de un trastorno del neurodesarrollo. Y, dentro de todos los trastornos del neurodesarrollo, el autismo adquiere una especial importancia, por lo que será considerado en el próximo capítulo de la serie “Terapia cinematográfica” de forma particular.
Y esta gran diversidad también la ha reflejado en la gran pantalla y en las historias “de cine” que el séptimo arte nos ha regalado. Y hoy proponemos un recordatorio de la amplia variedad y complejidad de los trastornos del neurodesarrollo en la infancia a través de 7 películas argumentales. Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- El milagro de Ana Sullivan (The Miracle Worker, Arthur Penn, 1962) 6, para valorar el milagro de la palabra, el milagro del lenguaje y de los sentidos.
- Forrest Gump (Robert Zemeckis, 1994) 7, para comprender el valor de la lucha por encontrar cuál es la meta de cada uno, una mezcla de destino y sueños propios.
- Estrellas en la Tierra (Taare Zameen Par, Aamir Khan, 2007) 8, para confirmar que cada niño y niña es especial, incluso con sus potenciales deficiencias psíquicas, físicas y/o sensoriales.
- El primero de la clase (Front of the Class, Peter Werner, 2008) 9, para demostrar el valor de la superación y como, a pesar de nuestras dificultades, somos merecedores de oportunidades.
- Cromosoma 5 (María Ripoll, 2013) 10, para entender la soledad del corredor de fondo ante los trastornos del neurodesarrollo.
- Gabrielle (Louise Archambault, 2013) 11, para intentar normalizar las relaciones afectivas y amorosas entre dos personas con enfermedades mentales y discapacidad.
- Línea de meta (Paola García Costas, 2014) 12, para interiorizar que la carrera de la vida es especialmente difícil para algunos.
Siete películas argumentales que el séptimo arte nos presenta con protagonistas afectos con diferentes trastornos del neurodesarrollo durante su infancia, adolescencia y juventud y que nos ayudan a comprender que cada persona es especial, diversa y con capacidades diferenciales que hay que respetar y potenciar.
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El cáncer es una enfermedad caracterizada por el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo. Puede afectar a cualquier parte del organismo y su tratamiento varía según el tipo y la etapa de la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen la genética, el estilo de vida y la exposición a ciertos agentes carcinógenos. Aunque el cáncer sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, los avances en la detección temprana y el tratamiento han mejorado las tasas de supervivencia. La investigación continúa en busca de nuevas terapias y métodos de prevención. La concienciación sobre el cáncer es fundamental para promover estilos de vida saludables y fomentar la detección precoz.
La Sociedad Española de Cardiología (SEC) es una organización científica sin ánimo de lucro con la misión de reducir el impacto adverso de las enfermedades cardiovasculares y promover una mejor salud cardiovascular en la ciudadanía.
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2. Es una manifestación de la
arteriopatía periférica que
se refiere a los pacientes
con el característico dolor
crónico isquémico en
reposo o los pacientes con
lesiones cutáneas
isquémicas, bien sean
úlceras o gangrena
El diagnóstico de la ICE
debe ser confirmado
mediante el índice tobillo-
brazo, la presión sistólica
en los dedos del pie o la
saturación de oxígeno
transcutánea.
El dolor isquémico en
reposo aparece por lo
general con una presión en
el tobillo inferior a 50 mm
Hg o una presión digital
inferior a 30 mm Hg
3. Clasificación de la arteriopatía periférica: estadíos de Fontaine y
categorías de Rutherford
Fontaine Rutherford
Estadío Manifestación Clínica Grado Categoría Manifestación Clínica
I Asintomática 0 0 Asintomática
IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada a grave I 2 Claudicación moderada
I 3 Claudicación grave
III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena III 5 Pérdida tisular menor
III 6 Pérdida tisular significativa
4. RECOMENDACIÒN
Definición clínica de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
• El término isquemia crítica de la extremidad es aplicable a
todos los pacientes que presentan dolor isquémico crónico
en reposo, úlceras o gangrena atribuibles a una arteriopatía
oclusiva demostrada objetivamente. El término ICE implica
cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda de la
extremidad
5. Pacientes con presunto riesgo de isquemia
crítica de la extremidad
AP grave
Baja presión de
perfusión y baja
presión sistólica
maleolar
Asintomaticos Sedentarismo
Diabetes
acompañada de
neuropatía
Isquemia crónica subclínica
6. Pronóstico El diagnóstico de la
ICE es importante
Los estudios
observacionales realizados
con los pacientes con ICE
que no son candidatos a la
revascularización indican
que un año después de su
aparición sólo la mitad de
ellos sobreviven sin una
amputación mayor, aunque
algunos sufren todavía
dolor en reposo, gangrena
o úlceras
Alrededor del 25% morirán
y el 25% requerirán una
amputación mayor
Los afectados deben
someterse a una
modificación intensiva de
los factores de riesgo
cardiovascular y recibir
antiagregantes plaquetarios
7. Recomendación
Modificación del riesgo cardiovascular en la
isquemia crítica de la extremidad
· Los pacientes con ICE deben someterse a
una modificación
intensiva de sus factores de riesgo
cardiovasculares
8. PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA
• Dolor
Dolor pedio intenso,
insoportable
Capacidad deambulatoria se
ve muy afectada
El dolor isquémico en reposo
aparece habitualmente por
la noche
En casos graves puede ser
continuo
Se localiza en la parte distal
del pie o alrededor de una
úlcera isquémica o un dedo
gangrenado
El dolor isquémico en reposo
se ve acompañado a
menudo por el dolor
provocado por la neuropatía
isquémica periférica
10. Los pacientes con isquemia
claudicante de la
enfermedad también
pueden manifestar úlceras
isquémicas o gangrena
En neuropatía diabética, la
ICE se manifiesta
inicialmente en forma de
una úlcera neuroisquémica o
gangrena.
La gangrena suele afectar a
los dedos, en los pacientes
encamados al talón y en los
casos graves puede afectar a
las partes distales del
antepié.
El tejido gangrenado, si no
está infectado, puede formar
una escara, retraerse y
acabar momificándose
12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR
ISQUÉMICO EN REPOSO
• Disminución de la
sensibilidad.
• Dolor intenso e
incapacitante en el pie
Neuropatía
diabética
• Descrito como un dolor
urente o fulgurante que
a menudo empeora por
la noche
Características para
distinguir la neuropatía
diabética del dolor
isquémico en reposo
•Distribución simétrica en
ambas piernas
•Asociación con
hipersensibilidad cutánea
•Imposibilidad de obtener
alivio colocando el pie en
declive.
Otros signos de neuropatía
diabética
•Reducción de la
sensibilidad a las
vibraciones
•Pérdida de reflejos.
13. •En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales).
•Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor
regional complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando
un dolor permanente.
• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor
siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz
nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.
•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la
siringomielia.
•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.
•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos
quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías
sensoriales periféricas
distintas de la
neuropatía diabética
14. •Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la
pantorrilla, y muy raramente al pie solo.
•Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres
nocturnos
•Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies
•Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de
sexo femenino.
•La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior,
provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y
venas.
Enfermedad de
Buerger (o
tromboangeítis
obliterante)
•Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.
• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano
o fascitis plantar.
Afecciones diversas
15. ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
Exploración física
• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o
úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.
• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de
tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.
• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor
en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.
16. Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor
isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm HgtcPO2
•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.
•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa
sensibilidad y especificidad de una sola prueba.
•Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la
microcirculación
Fisiológicas
Confirmación del diagnóstico y
cuantificación del flujo arterial
17. Técnicas de imagen
El uso de las técnicas de imagen tiene como finalidad básica
identificar las lesiones arteriales adecuadas para la
revascularización con la técnica endovascular o quirúrgica abierta.
Las opciones actuales son la angiografía, la ecografía Doppler
doble, la ARM y AT.
Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se
deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la técnica de
imagen.
18. Angiografía
Método de referencia
•Riesgo del 0,1% de reacción grave al medio de contraste,
•Riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente
•Riesgo de muerte del 0,16%
Riesgos
•Disección arterial, ateroémbolos
•Fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso.
Otras complicaciones
•Uso de agentes de contraste no iónicos, la angiografía de sustracción digital, las mediciones de la presión
intraarterial a través de la estenosis con y sin vasodilatador y la proyección y retención de imágenes más
sofisticadas.
Estos problemas se han reducido en gran
medida gracias a las mejoras tecnológicas del
procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste
convencionales.
•La restricción parcial del estudio imaginológico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la
visualización de todo el árbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duración del estudio y los riesgos
asociados.
Pacientes de alto riesgo
19. Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la
angiografía.
Completamente segura y
mucho más barata,
Puede facilitar un gran
volumen de información
anatómica e información
funcional (por ejemplo, los
gradientes de velocidad a
través de las estenosis).
Permite visualizar el árbol
arterial de la extremidad
inferior, evaluar con precisión
la extensión y el grado de las
lesiones y cuantificar las
velocidades arteriales.
Los inconvenientes incluyen la
duración de las exploraciones
y la influencia de la pericia del
operario.
20. Angiorresonancia magnética
Técnica de imagen preferida para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los
pacientes con AP.
• Su seguridad
• Capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolución y rápida
de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste.
Las ventajas de la ARM incluyen
• Para la planificación terapéutica antes de la intervención y para determinar si
las lesiones son idóneas para practicar un abordaje endovascular.Útilidad
La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la
exposición a la radiación.
• Pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones
intracerebrales, implantes cocleares, etc.
Debido a la gran potencia del
campo magnético aplicado se
debe evitar su uso en:
21. Angiotomografía multicorte
Permite la captación rápida de imágenes de toda la
extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con
una resolución submilimétrica con vóxeles isotrópicos.
Las principales limitaciones incluyen el uso de contraste
yodado (~120 ml/exploración), la exposición a radiación
y la presencia de calcio.
Ésta última puede provocar un artefacto por blooming y
puede impedir la evaluación de los segmentos afectados
por una presencia sustancial de calcio.
22. PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los
factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.
23. Factores de riesgo asociados al pie
• Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda
provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de
las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
• Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la
extremidad inferior.
• Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgo
Deberá someterse en cada
visita a una exploración
visual de los pies
Derivación a un podólogo
para proseguir las
evaluaciones
24. El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo
adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir
complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los
pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies,
incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden
reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar
complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades
estructurales, o de una biomecánica
anómala como la formación de callos
debido a una deformidad ósea
prominente, así como una movilidad
articular limitada, identifican al paciente
de alto riesgo.
25. TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
Aliviar el dolor isquémico
Curar las úlceras (neuro)isquémicas
Evitar la pérdida de la extremidad
Mejorar la función y la calidad de vida del paciente
Prolongar su supervivencia.
Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor
y la infección en la pierna isquémica
La prevención de la progresión de la aterosclerosis
sistémica
La optimización de la función cardíaca y respiratoria.
26. Tratamiento básico: control del dolor
El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa
Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad
En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben
formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe
proceder con precaución
27. Recomendación 22
Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina
vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las
opciones de revascularización .
Recomendación 23
Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica
de la extremidad.
Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el
dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades
28. Revascularización
La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su
funcionalidad sin dolor.
El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad,
así como del cálculo del riesgo de la intervención
En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego
aferente adecuado para mejorar el eferente.
Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos
complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el
especialista en medicina vascular y los podólogos.
29. Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión
• El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el
pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión
• Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y
debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.
• Principios básicos del cuidado de las heridas.
• La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo
en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección
• Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la
implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios
• Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos
causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda
también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.
30. Recomendación 24
Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad (ICE) ·
La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes
con ICE [B]
Recomendación 25
Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de
la extremidad (ICE) ·
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes
con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].
31. PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre
que sea posible.
Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo
suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección
Función conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos
categorías
1.- Amputación parcial.
2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la
excisión de hueso
32. Digital (parcial o total)
Radio (digital y
metatarsiana)
Pie medio
(Transmetatarsiana;
tarso-metatarsiana;
tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
Niveles de amputación parcial del pie
33. • La evolución natural de la amputación parcial del pie debe
tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación
para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la
presión que soportará el pie.
• Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia
afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se
encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe
considerarse una amputación del pie medio.
• Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón
adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado
y de la plantilla.
34. SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se
modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la
presión.
Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse
en el pie revascularizado son :
Exostectomía
Artroplastia
Excisión de la cabeza metatarsiana
Calcanectomía
35. CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes
diabéticos, los pacientes con ICE
concurrente deben tener un
buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una
úlcera pedia neuroisquémica
presentan a menudo un estado
de salud general malo.
Los factores que pueden afectar
negativamente la cicatrización
de las heridas como la
insuficiencia cardiaca o un
estado nutricional deficiente
deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.
36. Recomendación 26
Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para
evitar la pérdida de la extremidad [C].
37. AMPUTACIÓN
Amputación mayor (por
encima del tobillo)
Infección muy grave que amenaza
la vida
El dolor en reposo no se puede
controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada
por la isquemia
Sin intentos previos de
revascularización
La arteriopatía irreconstruible:
progresiva, enfermedad oclusiva
aterosclerótica subyacente.
38. Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes
con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia,
revascularización y el cierre de la herida por etapas
39. Los pacientes ancianos
no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción
vascular radical no
proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la
rótula y de una longitud
de la tibia permite el uso
de prótesis ligeras,
reduce la energía
necesaria para la
marcha.
Una amputación mayor
por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones
mayores son por debajo
de la rodilla o bien por
encima de ella según el
nivel de oclusión arterial
e isquemia.
Los pacientes con un
muñón por debajo de la
rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma)
con una prótesis.
La amputación por
encima de la rodilla tiene
una probabilidad <50%.
40. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides
• Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.
• Protegen el endotelio vascular
• Administración por vía parenteral
• Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores
• Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no
afectadas por la isquemia.
41. Antiagregantes plaquetarios
• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la
progresión de la aterosclerosis femoral
• Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares periféricas
• Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos.
Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA
• Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas
vasculares.
• Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes
fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas
42. RECOMENDACIÓN 28
USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la
reducción de las amputaciones (A).
- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin
amputación. (A)
- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27
DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de
rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.
43. OTROSTRATAMIENTOS • Reducía significativamente el riesgo
de amputación mayor en pacientes
con úlceras diabéticas.
• En los pacientes con úlceras
isquémicas que no hayan respondido
o no sean candidatos a la
revascularización.
OXÍGENO
HIPERBÁRICO
• Mejor que el tratamiento
conservador en la mejora del rescate
de la extremidad (sin opción a la
reconstrucción vascular)
ESTIMULACIÓN
ESPINAL
44. ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo
limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavía
más reducida
45. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
ÚLCERAS
La mayoría de las
úlceras localizadas
por encima del
tobillo tienen un
origen venoso,
úlceras pedias son
más propensas a
aparecer debido a
una insuficiencia
arterial
46. ÚLCERAS
DEL PIE
DIABÉTICO
Los factores de riesgo para la formación de úlceras
incluyen
neuropatía periférica,(insensibilidad deformidad
estructural en el pie.)
lesión neural diabética de mayor o menor entidad.
Se calcula que el 15% de las personas diabéticas
sufrirán úlceras en el pie durante su vida y alrededor del
14%-24% de éstas sufrirán una amputación.
Mientras que el 85% de estas amputaciones podría
evitarse mediante la detección precoz y el tratamiento
47. MECANISMOS DE ULCERACIÓN
neuropatía (pérdida de
sensibilidad protectora)
asociada a los puntos de
presión (deformidad del pie) y
la actividad repetitiva.
Las consecuencias de la
neuropatía periférica incluyen la
pérdida de sudoración, piel seca
fisurada y aumento de la
comunicación arteriovenosa.
La curación requiere un
aumento de la perfusión
superior al necesario para
mantener la piel intacta
48. TIPOS DE ÚLCERAS
úlceras isquémicas úlceras neuroisquémicas Úlceras neuropáticas
la isquemia debe descartarse en todas las úlceras
dado su gran impacto en el desenlace
La evaluación debe incluir:
claudicación, los pulsos , ITB y exámenes de laboratorio vascular
49. 1.-signos visibles de isquemia crítica de la extremidad
2.-tcPO2 < 30 mm Hg, con presiones digitales de 30-70
mm Hg
ITB falsamente elevado, la presión digital y las
mediciones de la tcPO2 no puede subestimarse
incompresibilidad relativa de las arterias distales
calcificadas en las personas diabéticas, de modo que el
ITB puede encontrarse dentro de los límites normales.
El aumento del flujo sanguíneo de comunicación
arteriovenosa provocado por la neuropatía periférica
puede causar un pie relativamente caliente
53. FISIOPATOLOGÍA MACROCIRCULATORIA DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
lesiones arteriales riego sanguíneo
necesidades
nutritivas de los
tejidos no pueden
quedar satisfechas
acaecer por una
arteriopatía
oclusiva a varios
niveles.
ICE
54. pacientes con enfermedad
multisegmentaria difusa, supra -
infrainguinal, presentan
problemas de tratamiento ( las
revascularizaciones proximales
pierden la permeabilidad debido
a la falta de flujo arterial)
Si la amputación es necesaria,
las posibilidades de cicatrización
disminuyen debido a la oclusiva
proximal.
En los pacientes diabéticos la
mayoría de las oclusiones se
producen en el tronco tibio-
peroneo
la arteria peronea y la arteria
dorsal del pie permanecen
abiertas y pueden ser
candidatas distales para
practicar una derivación
55. Riego capilar nutricio representa alrededor del 15% de la irrigación sanguínea normal, mientras que el
porcentaje restante cumple una función termorreguladora.
La función normal de la red capilar cutánea se puede contemplar de dos maneras:
1.- complejo sistema regulador del riego capilar
2.- serie de mecanismos defensivos.
Los pacientes con ICE sufren alteraciones de la microcirculación y de la activación leucocitaria e
inflamación.
La importancia de la respuesta microcirculatoria local en los pacientes con ICE es sugerida por el amplio
solapamiento de la presión maleolar y digital, que permite evaluar la macrocirculación en pacientes con y
sin ICE.
MICROCIRCULACIÓN CUTÁNEA
56. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR
ISQUÉMICO EN REPOSO
• Disminución de la
sensibilidad.
• Dolor intenso e
incapacitante en el pie
Neuropatía
diabética
• Descrito como un dolor
urente o fulgurante que
a menudo empeora por
la noche
Características para
distinguir la neuropatía
diabética del dolor
isquémico en reposo
•Distribución simétrica en
ambas piernas
•Asociación con
hipersensibilidad cutánea
•Imposibilidad de obtener
alivio colocando el pie en
declive.
Otros signos de neuropatía
diabética
•Reducción de la
sensibilidad a las
vibraciones
•Pérdida de reflejos.
57. •En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales).
•Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor
regional complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando
un dolor permanente.
• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor
siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz
nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.
•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la
siringomielia.
•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.
•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos
quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías
sensoriales periféricas
distintas de la
neuropatía diabética
58. •Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la
pantorrilla, y muy raramente al pie solo.
•Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres
nocturnos
•Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies
•Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de
sexo femenino.
•La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior,
provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y
venas.
Enfermedad de
Buerger (o
tromboangeítis
obliterante)
•Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.
• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano
o fascitis plantar.
Afecciones diversas
59. ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
Exploración física
• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o
úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.
• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de
tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.
• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor
en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.
60. Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor
isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm HgtcPO2
•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.
•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa
sensibilidad y especificidad de una sola prueba.
•Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la
microcirculación
Fisiológicas
Confirmación del diagnóstico y
cuantificación del flujo arterial
61. Técnicas de imagen
El uso de las técnicas de imagen tiene como finalidad básica
identificar las lesiones arteriales adecuadas para la
revascularización con la técnica endovascular o quirúrgica abierta.
Las opciones actuales son la angiografía, la ecografía Doppler
doble, la ARM y AT.
Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se
deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la técnica de
imagen.
62. Angiografía
Método de referencia
•Riesgo del 0,1% de reacción grave al medio de contraste,
•Riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente
•Riesgo de muerte del 0,16%
Riesgos
•Disección arterial, ateroémbolos
•Fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso.
Otras complicaciones
•Uso de agentes de contraste no iónicos, la angiografía de sustracción digital, las mediciones de la presión
intraarterial a través de la estenosis con y sin vasodilatador y la proyección y retención de imágenes más
sofisticadas.
Estos problemas se han reducido en gran
medida gracias a las mejoras tecnológicas del
procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste
convencionales.
•La restricción parcial del estudio imaginológico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la
visualización de todo el árbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duración del estudio y los riesgos
asociados.
Pacientes de alto riesgo
63. Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la
angiografía.
Completamente segura y
mucho más barata,
Puede facilitar un gran
volumen de información
anatómica e información
funcional (por ejemplo, los
gradientes de velocidad a
través de las estenosis).
Permite visualizar el árbol
arterial de la extremidad
inferior, evaluar con precisión
la extensión y el grado de las
lesiones y cuantificar las
velocidades arteriales.
Los inconvenientes incluyen la
duración de las exploraciones
y la influencia de la pericia del
operario.
64. Angiorresonancia magnética
Técnica de imagen preferida para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los
pacientes con AP.
• Su seguridad
• Capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolución y rápida
de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste.
Las ventajas de la ARM incluyen
• Para la planificación terapéutica antes de la intervención y para determinar si
las lesiones son idóneas para practicar un abordaje endovascular.Útilidad
La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la
exposición a la radiación.
• Pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones
intracerebrales, implantes cocleares, etc.
Debido a la gran potencia del
campo magnético aplicado se
debe evitar su uso en:
65. Angiotomografía multicorte
Permite la captación rápida de imágenes de toda la
extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con
una resolución submilimétrica con vóxeles isotrópicos.
Las principales limitaciones incluyen el uso de contraste
yodado (~120 ml/exploración), la exposición a radiación
y la presencia de calcio.
Ésta última puede provocar un artefacto por blooming y
puede impedir la evaluación de los segmentos afectados
por una presencia sustancial de calcio.
66. PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA
EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los
factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.
67. Factores de riesgo asociados al pie
• Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda
provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de
las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
• Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la
extremidad inferior.
• Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgo
Deberá someterse en cada
visita a una exploración
visual de los pies
Derivación a un podólogo
para proseguir las
evaluaciones
68. El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo
adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir
complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los
pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies,
incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden
reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar
complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades
estructurales, o de una biomecánica
anómala como la formación de callos
debido a una deformidad ósea
prominente, así como una movilidad
articular limitada, identifican al paciente
de alto riesgo.
69. TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
Aliviar el dolor isquémico
Curar las úlceras (neuro)isquémicas
Evitar la pérdida de la extremidad
Mejorar la función y la calidad de vida del paciente
Prolongar su supervivencia.
Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor
y la infección en la pierna isquémica
La prevención de la progresión de la aterosclerosis
sistémica
La optimización de la función cardíaca y respiratoria.
70. Tratamiento básico: control del dolor
El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa
Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad
En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben
formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe
proceder con precaución
71. Recomendación 22
Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina
vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las
opciones de revascularización .
Recomendación 23
Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica
de la extremidad.
Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el
dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades
72. Revascularización
La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su
funcionalidad sin dolor.
El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad,
así como del cálculo del riesgo de la intervención
En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego
aferente adecuado para mejorar el eferente.
Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos
complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el
especialista en medicina vascular y los podólogos.
73. Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión
• El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el
pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión
• Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y
debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.
• Principios básicos del cuidado de las heridas.
• La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo
en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección
• Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la
implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios
• Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos
causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda
también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.
74. Recomendación 24
Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la
extremidad (ICE) ·
La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes
con ICE [B]
Recomendación 25
Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de
la extremidad (ICE) ·
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes
con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].
75. PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre
que sea posible.
Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo
suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección
Función conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos
categorías
1.- Amputación parcial.
2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la
excisión de hueso
76. Digital (parcial o total)
Radio (digital y
metatarsiana)
Pie medio
(Transmetatarsiana;
tarso-metatarsiana;
tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
Niveles de amputación parcial del pie
77. • La evolución natural de la amputación parcial del pie debe
tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación
para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la
presión que soportará el pie.
• Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia
afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se
encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe
considerarse una amputación del pie medio.
• Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón
adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado
y de la plantilla.
78. SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se
modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la
presión.
Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse
en el pie revascularizado son :
Exostectomía
Artroplastia
Excisión de la cabeza metatarsiana
Calcanectomía
79. CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes
diabéticos, los pacientes con ICE
concurrente deben tener un
buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una
úlcera pedia neuroisquémica
presentan a menudo un estado
de salud general malo.
Los factores que pueden afectar
negativamente la cicatrización
de las heridas como la
insuficiencia cardiaca o un
estado nutricional deficiente
deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.
80. Recomendación 26
Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)
Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para
evitar la pérdida de la extremidad [C].
81. AMPUTACIÓN
Amputación mayor (por
encima del tobillo)
Infección muy grave que amenaza
la vida
El dolor en reposo no se puede
controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada
por la isquemia
Sin intentos previos de
revascularización
La arteriopatía irreconstruible:
progresiva, enfermedad oclusiva
aterosclerótica subyacente.
82. Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes
con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia,
revascularización y el cierre de la herida por etapas
83. Los pacientes ancianos
no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción
vascular radical no
proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la
rótula y de una longitud
de la tibia permite el uso
de prótesis ligeras,
reduce la energía
necesaria para la
marcha.
Una amputación mayor
por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones
mayores son por debajo
de la rodilla o bien por
encima de ella según el
nivel de oclusión arterial
e isquemia.
Los pacientes con un
muñón por debajo de la
rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma)
con una prótesis.
La amputación por
encima de la rodilla tiene
una probabilidad <50%.
84. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides
• Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.
• Protegen el endotelio vascular
• Administración por vía parenteral
• Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores
• Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no
afectadas por la isquemia.
85. Antiagregantes plaquetarios
• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la
progresión de la aterosclerosis femoral
• Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares periféricas
• Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos.
Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA
• Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas
vasculares.
• Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes
fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas
86. RECOMENDACIÓN 28
USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la
reducción de las amputaciones (A).
- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin
amputación. (A)
- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27
DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)
La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de
rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.
87. OTROSTRATAMIENTOS • Reducía significativamente el riesgo
de amputación mayor en pacientes
con úlceras diabéticas.
• En los pacientes con úlceras
isquémicas que no hayan respondido
o no sean candidatos a la
revascularización.
OXÍGENO
HIPERBÁRICO
• Mejor que el tratamiento
conservador en la mejora del rescate
de la extremidad (sin opción a la
reconstrucción vascular)
ESTIMULACIÓN
ESPINAL
88. ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA
ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo
limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavía
más reducida
Notas del editor
ISQUEMIA CRITICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Dolor intenso e incapacitante en el pie: este suele ser descrito como un dolor urente o fulgurante que a menudo empeora por la noche, cuando hay menos distracciones, lo cual dificulta distinguirlo del dolor en reposo isquémico atípico (cabe señalar que este tipo de dolor se observa en la fase "neurítica” relativamente temprana de la neuropatía diabética, con frecuencia antes de que ésta sea diagnosticada clínicamente).
Cuando el individuo sea calificado como de alto riesgo deberá someterse en cada visita a una exploración visual de los pies y es recomendable su derivación a un podólogo para proseguir las evaluaciones
El uso de calzado inadecuado es una de las principales causas de las ulceraciones del pie, sobre todo en las personas diabéticas.
Esta familia incluye los siguientes medicamentos: la prostaglandina E1 (también conocida como PGE1 o alprostadil, en la administración intraarterial / intravenosa en general durante 21 días); prostaciclina (también conocida como IGP o epoprostenol, la administración intravenosa de cuatro a siete días, intraarterial durante 72 horas); iloprost (administración intravenosa de 14 a 28 días / po durante 28 días hasta un año); lipoecaprost (administración intravenosa durante 50 días); y ciprosteno (administración intravenosa durante siete días)
Dolor intenso e incapacitante en el pie: este suele ser descrito como un dolor urente o fulgurante que a menudo empeora por la noche, cuando hay menos distracciones, lo cual dificulta distinguirlo del dolor en reposo isquémico atípico (cabe señalar que este tipo de dolor se observa en la fase "neurítica” relativamente temprana de la neuropatía diabética, con frecuencia antes de que ésta sea diagnosticada clínicamente).
Cuando el individuo sea calificado como de alto riesgo deberá someterse en cada visita a una exploración visual de los pies y es recomendable su derivación a un podólogo para proseguir las evaluaciones
El uso de calzado inadecuado es una de las principales causas de las ulceraciones del pie, sobre todo en las personas diabéticas.
Esta familia incluye los siguientes medicamentos: la prostaglandina E1 (también conocida como PGE1 o alprostadil, en la administración intraarterial / intravenosa en general durante 21 días); prostaciclina (también conocida como IGP o epoprostenol, la administración intravenosa de cuatro a siete días, intraarterial durante 72 horas); iloprost (administración intravenosa de 14 a 28 días / po durante 28 días hasta un año); lipoecaprost (administración intravenosa durante 50 días); y ciprosteno (administración intravenosa durante siete días)