El sarampión es una infección viral altamente contagiosa que afecta principalmente a niños y se manifiesta con tos, fiebre y un exantema maculopapular. La epidemiología mundial muestra una alta morbimortalidad, y en México ha habido un control significativo desde 1995, aunque el virus sigue siendo un riesgo en poblaciones no inmunizadas. La prevención se logra mediante la vacunación con cepas atenuadas y el tratamiento incluye la administración de vitamina A y el manejo de complicaciones.

1. Sarampión Eleazar Santos Ortiz

2. Concepto Es una infección aguda viral, muy contagiosa, que suele observarse en niños. Se caracteriza por tos, coriza, fiebre y un exantema maculopapular. Posee un enantema característico.

3. Epidemiología El sarampión es de notificación obligatoria en México Código CIE-10 B05

4. Enfermedad altamente contagiosa que se transmite por vía aérea mediante gotitas de las secreciones de la nasofaringe. El virus es muy lábil. Mayor incidencia en invierno

5. El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más transmisibles. El periodo de contagiosidad se extiende desde el prodrómico hasta varios días después del exantema. La máxima contagiosidad ocurre en el periodo prodrómico tardío. Cuando la tos y la coriza están a su máximo nivel.

6. Afecta principalmente a niños de 1-4 años de edad, en especial a los menores de 1 año. También se puede observar en adultos Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales del virus salvaje del sarampión.

7. Epidemiología mundial En 1980, la OMS registro 3 millones de casos de sarampión en todo el mundo. Promedio anual de 900 000 defunciones Mortalidad del 2%

8. 42 DE 47 PAÍSES DONDE HAY MÁS MUERTES POR SARAMPIÓN CONCLUYERON SUS PROGRAMAS COMPLEMENTARIOS DE VACUNACIÓN EN 2006 Solo cinco países prioritarios no pusieron en marcha programas complementarios de vacunación contra el sarampión a escala nacional http://www.unicef.org/spanish/progressforchildren/2007n6/index_41803.htm

9. Epidemiología nacional y estatal En México la mortalidad por sarampión en 1980 fue superior al 18% En 1995 se reportaron 2 defunciones por sarampión en México y desde ese año no habido más.

11. Fuente: DGEPI

12. Fuente: DGEPI

13. Hasta la semana 10 del año 2008, en México se han notificado 335 de EFE, de los cuales se han descartado 47 casos. En Hidalgo han sido notificado 36 casos y se han descartado 5.

14. Taxonomía Género: Morbillivirus Familia: Paramyxoviridae Especie: sarampión

15. Morfología Forma esférica pleomorfa Diámetro 120-250 nm Nucleocápside interna Hélice enrollada de proteína y RNA

16. Envoltura externa con 2 tipos de proyecciones cortas en la superficie Peplómero hemaglutinina (H), forma cónica Peplómero de fusión (F), forma de pesa RNA: de cadena simple, PM 4.5x106

17. 6 proteínas estructurales: L (grande), N (Nucleoproteína), P polimerasa  actividad de la RNA polimerasa. F  encargada de fusión del virus y membrana celular H  hemaglutinina para superficie de adsorcion a receptores CD46 del huésped. M  en membrana, desempeña un papel en la reunión de los virus

19. Fisiología Agente muy lábil Sensible a los ácidos Enzimas proteolíticas Cambios de temperatura Luz de alta intensidad Desecación

20. Fisiopatología Comprende dos periodos: Viremia primaria Viremia secundaria

21. Multiplicación local en la mucosa respiratoria. El virus se disemina en los leucocitos al sistema reticuloendotelial Viremia Primaria Llegada del virus del sarampión a las vías respiratorias superiores. Primera multiplicación viral en los ganglios linfáticos regionales (de 0- 3 días) Se libera una cantidad mayor de virus Reinvasión de los leucocitos Viremia Secundaria Necrosis de las células reticuloendoteliales infectadas

22. Le célula diana es el monocito Se infectan tanto células endoteliales como las epiteliales. Después de la viremia secundaria ya se ha comprometido toda la mucosa respiratoria  tos y coriza

23. Hay edema y perdida de cilios en tracto respiratorio Después aparecen las manchas de Koplick y posteriormente el exantema La aparición del exantema indica la terminación de la transimisibilidad de la enfermedad

24. Las manifestaciones cutáneas son resultado de hipersensibilidad mediada por inmunidad celular En pacientes con deficiencias de la inmunidad celular se desarrolla neumonía de células gigantes, sin exantema

25. Inmunidad La enfermedad confiere inmunidad de por vida Puede ser por latencia del virus o por reexposición a este Puede ocurrir la reinfección pero es asintomática

26. Cuadro clínico La enfermedad tiene cuatro etapas: Periodo de incubación (10-14 días) Fase prodrómica (3-4 días) Fase exantemática (5 días) Fase de convalecencia La enfermedad sin complicaciones dura de 7 a 10 días

27. Periodo de incubación Es asintomático Duración 10–14 días, más prolongado en adultos

28. Fase prodrómica Dura 3-4 días hasta 1 semana Al final de este periodo aparecen las manchas de Koplick

29. Caracterizado por: fiebre alta (38.5 ° C - 40.5 ° C) malestar general Anorexia Coriza Tos: Seca, accesos poco frecuentes, dura 1 -2 semanas, es el último síntoma en desaparecer Conjuntivitis

30. Manchas de Koplick Son patognomónicas “ Granos de arena” Mucosa opuesta a 2°s molares Comienzan a desaparecer cuando surge el exantema

32. Fase exantemática 3-4 días después del comienzo de la enfermedad. Dura unos 5 días El paciente suele estar más enfermo durante el primer o segundo día del exantema

33. El exantema es eritematoso y maculopapular Suele comenzar en cara (detrás de pabellón auricular) Se vuelve confluente

35. Evolución del exantema: Inicio en cabeza y se extiende a extremidades inferiores Puede abarcar extremidades incluyendo palmas y plantas 2 ° día: abarca todo el tronco 3 ° día: se extiende a extremidades inferiores 4° día: adquiere un aspecto pardo.

37. Regresión del exantema

38. Al final el exantema se descama en sitios donde es más intenso pero no en palmas y plantas

39. Fase de convalecencia Cese de todos los síntomas excepto la tos. Evolución benigna  huésped inmunocompetente. Prolongado, grave y letal  inmunodepresión celular.

40. Complicaciones Otitis media (7-9%) Se caracteriza por secreción purulenta del oído Neumonía o bronconeumonía (1-6%) Causa el 60-70% de las defunciones por sarampión en México Puede ser causada por el virus o una bacteria sobre agregada

41. Encefalitis Es la complicación más grave Principalmente en adultos Hay pleocitosis con predominio linfocítico Mortalidad 10-30% Secuelas neurológicas Panencefalitis esclerosante subaguda Poco frecuente Se presenta 5-7 años después de haber padecido la enfermedad

42. Formas no frecuentes Sarampión hemorrágico Se caracteriza por manifestaciones encefálicas graves y hemorrágicas en piel y mucosas Sigue un curso mortal Causa coagulación intravascular diseminada

43. Sarampión modificado Es muy leve En personas con inmunidad pasiva Es subclínico

44. Sarampión atípico En personas que han recibido vacuna de virus muertos (seguida o no de la de virus vivos) y estuvieron expuestos al virus salvaje años después El exantema puede ser maculopapuoso, urticarial, hemorrágico o vesicular. No es transmisible, no presenta recurrencia. Se cree que es por hipersensibilidad al virus Tiende a ser grave

45. Sarampión en pacientes inmunocomprometidos Pacientes con VIH/SIDA, oncológicos o desnutridos Es grave En 40% no hay exantema Pueden desarrollar Neumonía de células gigantes El diagnóstico es difícil Se recomienda el uso de inmunoglobulina en pacientes inmunocomprometidos sin antecedente de sarampión

46. Sarampión en mujeres embarazadas No causa anomalías al feto Se ha asociado a parto prematuro y aborto espontáneo

47. El sarampión puede ser grave y tiende a complicarse con neumonía El sarampión en los hijos de madres con la enfermedad puede ser grave  se recomienda el uso de inmunoglobulina en recién nacidos

48. Sarampión en personas con Tuberculosis La tuberculosis se agrava con el sarampión Sarampión en adultos Es mas grave La incidencia de complicaciones respiratorias es mucho mayor

49. Diagnóstico Básicamente es clínico La biometría hemática refleja linfopenia y neutropenia Laboratorio: En casos atípicos Neumonía o encefalitis inexplicables en pacientes inmunocomprometidos

50. El aislamiento es difícil Como técnica rápida se usa la inmunofluorescencia para identificar antígenos También se usa la detección de respuesta serológica al virus

51. Serología  es el método mas usado Obtención de 2 muestras de suero con una diferencia de 2 a tres semanas para observar el incremento en los títulos de ac. Ihibicion de la hemaglutinación (IHA), neutralización, fijación de complemento, fluorescencia y ELISA

52. Neutralización- sensible pero difícil. IHA – menos sensible, util p/determinar estado inmune del px. FC- no tan sensible, util p/dx de sarampión agudo ELISA - sensible y sencillo, en una sola muestra de suero

53. En México, según el manual de procedimientos para el sarampión, se utiliza aislamiento viral o PCR con una muestra de orina, exudado faríngeo para confirmar los casos de sarampión o una muestra de sangre. Orina: primeros 5 días de haber iniciado el exantema

56. Tratamiento Antipiréticos y líquidos Disminuir severidad del sarampión Administración de vitamina A (1-6 meses: 50,000 UI: 7-12 meses 100,000 UI; >1 año: 200,000 UI), vía oral, por dos días EA: vómitos y cefalea transitorios Identificar y tratar oportunamente las complicaciones y sobreinfecciones bacterianas. No se ha demostrado la eficacia de la ribavirina

57. Prevención Inmunización pasiva Personas con alto riesgo de desarrollar la forma severa o fatal del sarampión así como en personas susceptibles Expuestos a la infección Se debe administrar en los primero 6 días de la exposición Dosis: Lactante 0.25 mL/Kg IM Adulto 0.50 mL/Kg IM máximo 15mL Confiere inmunidad por 3-4 semanas

58. Inmunización activa: Vacuna Triple Viral (SRP) o doble viral (SR) Contiene virus atenuados de sarampión, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivado en células diploides humanas) Enders y Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de pollo).

60. Administración: subcutánea, en la región deltoidea del brazo izquierdo Dosis: 0.5 mL de vacuna reconstituida

61. Indicada en: Contactos susceptibles mayores de 6 meses No embarazadas Inmunocompetentes En las primeras 72 horas después de la infección

62. Contraindicada en: Inmunodeficiencias a excepción de la infección por VIH/SIDA Padecimientos agudos febriles (temperatura > 38.5 ºC) Enfermedades graves o neurológicas Leucemia

63. Tratamiento con corticosteroides, inmunosupresores o citotóxicos. Anafilaxia a neomicina y al huevo En personas que hayan recibido inmunoglobulina antes de tres meses

64. Bibliografía Mandell, Bennett, & Dolin: Enfermedades infecciosas principios y practica, 6th ed., 2005. Pags. 2031-2036 Harrison. Principios de medicina Interna. McGraw Hill. Pags 1286-1289 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/boletin.htm