11. TRATAMIENTO INMEDIATO
• Morfina (Cloruro mórfico 1%) ampolla 10mg/1ml
– Dosis: diluir 1 ampolla en 9 ml de SF y administrar bolos de 2,5 a 3 mg IV lento / 5-15’
hasta cese del dolor o RAMS (hipotensión o depresión respiratoria). Evitar superar 2,5
ampollas
Meperidina (Dolantina: ampolla de 100mg/2ml)
Dosis: diluir 1 amp en 8 ml de SF y administar bolos de 2,5 ml IV lento (hasta
cada 10’). Indicado en SCA inferior + BQ + hipotensión
• Oxígeno a 4-8 L/min cuando SatO2 < 90% / IC aguda / disnea
• Nitroglicerina NO de forma sistemática. Indicada ante HTA o IC
– Aerosol sublingual
– Ampolla IV
– CONTRAINDICACIONES: Inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48
horas previas, hipotensión e IAM del ventrículo derecho
• Acido acetil salicílico
– AAS 250 mg VO o Adiro® 300 mg 1 comprimido VO (masticar para romper la
cubierta entérica)
– Si vómitos acetilsalicilato de lisina (Inyesprin®, 1 vial diluído en 5 ml de suero
fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV)
La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en los ancianos, la padecen hasta el 60% de individuos mayores de 65 años y se asocia a un incremento en la incidencia de cardiopatía isquémica (1). Los niveles de colesterol total aumentan con la edad hasta alcanzar su máximo a los 50 años en los hombres y a los 60 en las mujeres, siendo por ello la prevalencia de hiperco- lesterolemia más frecuente en las mujeres que en los hombres, aunque en éstas los niveles de HDL-coles- terol son más altos. La hipercolesterolemia parece aumentar la mortalidad por cardiopatía isquémica hasta los 80 años, pero su efecto no es evidente pos- teriormente. La hipertrigliceridemia también ha sido implicada en la cardiopatía isquémica del anciano. La prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 aumenta con la edad y se asocia a un incremento en el riesgo de CI (cardiopatía isquémica) en la edad avanzada. Otros factores de riesgo, como los niveles elevados de homocisteína parecen aumentar el riesgo de CI en el anciano de manera independiente a los factores de riesgo clásicos.
Cambios electrocardiográficos como la elevación transitoria del segmento st o depresión del mismo, inversión de onda T
LSR= Limite superior de referencia
Nuevos cambios en el ekg del segmento ST-T nuevo bloqueo de rama izquierda
El ECG es crucial para la valoración del riesgo y la planificación del tratamiento:
1. Dolor torácico agudo con elevación persistente del ST >20 min =SCA con elevación del ST (SCACEST). Ante la presencia de un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, considerarlo un SCACEST.
2. Dolor torácico agudo sin elevación persistente del ST: elevación transitoria del ST, depresión del ST persistente o transitoria, inversión ondas T, ondas T aplanadas, peudonormalización de las ondas T o ECG normal= SCA sin elevación del ST (SCASEST). Según el valor de los biomarcadores de daño miocárdico , tendremos dos grupo
IAMCEST
EKG con elevación del ST en derivaciones V1-V4 (antero-septal) y bloqueo de rama derecha.
Fases del electrocardiograma durante un infarto agudo con elevación del ST
Fase aguda del IAMCEST
Ondas T hiperagudas: ondas T picudas, ancha y asimétricas. Primera alteración del electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
Elevación del segmento ST: la alteración más importante del infarto agudo, aparece a los pocos minutos y se observa en las derivaciones más cercanas al daño miocárdico.
Fase evolutiva del IAMCEST
Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis miocárdicatransmural (ver onda Q patológica).
Inversión de las ondas T y normalización del segmento ST: Después de aparecer la onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza a descender y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos pacientes pueden presentar una elevación residual.
Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del infarto agudo. Ocurre en las mismas derivaciones que los eventos anteriores.
Descenso del segemento ST en derivaciones inferiores y en V4-V6 (en rojo).
La aparición de las alteraciones del segmento ST o de la onda T durante los síntomas y su normalización tras desaparecer los síntomas es diagnóstico de síndrome coronario sin elevación del ST.
N- Nitroglicerina sublingual o iv (si PA > 90 mmHg) (precaución si localización inferior o afectación de VD). Iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%); inicio a 5-10 ml/ hora con incrementos paulatinos de 1 a 5 ml cada 5-10 minutos hasta alivio de los síntomas, a menos que la tensión arterial sistólica (TAS) caiga por debajo de 100 mmHg.
O- Oxígeno está indicado en pacientes con hipoxemia ( SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). No recomendado en pacientes con SaO2 > 90%. Si SaO2 < 90% , O2 a 4-8 litros /minuto
N- Nitroglicerina sublingual o iv (si PA > 90 mmHg) (precaución si localización inferior o afectación de VD). Iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%); inicio a 5-10 ml/ hora con incrementos paulatinos de 1 a 5 ml cada 5-10 minutos hasta alivio de los síntomas, a menos que la tensión arterial sistólica (TAS) caiga por debajo de 100 mmHg.
A-Antiagregante: Ácido Acetil Salicílico (AAS) es conocido el efecto que tiene en la reducción de muerte, infarto y accidente cerebrovascular en pacientes con infarto. Aspirina 300 mg por vía oral , triturada, masticada,o i.v. tan pronto como sea posible. Dosis de carga de: AAS (Adiro®) 300 mg vía oral o 250 mg de AAS iv (Inyesprin®).
(El clopidogrel se debe de usar como alternativa a la aspirina en el caso de que presente alergia o contraindicaciones para la toma del mismo).
Añadir un segundo antiagregante con dosis de carga: Ticagrelol (Brilique®) 180 mg vo, Prasugrel (Efient®) 60 mg vo o Clopidogrel (Plavix®) 600 mg vo si menor de 75 años sin riesgo elevado hemorrágico; o 300 mg si mayor de 75 años con alto riesgo de hemorrágico.
Heparina (consultar con cardiología).
Si persistiera el dolor pese a la administración de nitratos: Morfina 2-4 mg iv (máximo 10-15mg). El alivio de los síntomas es muy importante.
Si hipotensión o bradicardia basal Meperidina 20-50 mg iv o 50-100 mg sc, (precaución si localización inferior o afectación de ventrículo derecho).
AAS: dosis inicial de carga 150-30mg v.o( 75-250 mg i.v), dosis de mantenimiento 75-100mg por día a largo plazo
Inhibidor de P2Y12: Prasugrel si se someten a ICP( dosis de carga 60mg seguidos 10mg c/d dosis estándar o 5mg c/d en ptes mayores de 75 a
Ticagrelol independientemente de la estragia de tratamiento:( invasiva o conservadora) :
Dosis de carga: 180 mg, 90 mg 2 veces al día
Clopidogrel: si ticagrelol o Prasugrel no están disponibles
Dosis de carga 300-600 mg, 75 mg c/d
HNF: Heparina no fraccionada
AVK: Antivitamina K
NACO: anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K
Angioplastia coronaria percutánea.
La terapia de reperfusión está indicada en todo paciente con sintomatología de menos de 12 horas de duración y con SCACEST. El cateterismo cardíaco es preferible a realizar fibrinolisis. En el caso de que el cateterismo cardíaco no pudiera ser realizado, la terapia fibrinolítica estaría recomendada (siempre que no tuviera contraindicaciones).
En ausencia de elevación persistente del ST, el cateterismo cardíaco estaría indicado en pacientes con síntomas sugestivos de infarto, asociado a uno de los siguientes: inestabilidad
hemodinámica o shock cardiogénico; dolor torácico recurrente pese al tratamiento médico; arritmias que comprometen la vida o parada cardíaca; complicaciones mecánicas del infarto; insuficiencia cardíaca aguda; cambios dinámicos del ST o T, particularmente en elevación del ST intermitente.
En pacientes con síntomas de más de 12 horas de duración, estaría indicado el cateterismo cardíaco en presencia de síntomas sugestivos de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias que comprometan la vida.
Podemos diferenciar tres situaciones concretas:
1.Pacientes que ingresan en hospitales con ACTPP.. La rápida disponibilidad de la técnica hace que en este caso el tratamiento de elección sea la ACTPP.
2.Pacientes que ingresan en hospitales sin ACTPP in situ. Si la distancia entre hospitales y la disponibilidad de ambulancias permite trasladar al paciente en menos de 90–120min a otro hospital con equipo de alerta de hemodinámica, debe remitirse para ACTPP. En caso de que el traslado implique un retraso mayor que ese límite, debe intentarse la reperfusión farmacológica con tratamiento fibrinolítico. También debería optarse por este tratamiento cuando la sala de hemodinámica esté ocupada, conozcamos la anatomía coronaria del paciente y no sea revascularizable, haya problemas de acceso vascular u otras enfermedades concomitantes, etc.
3.Pacientes atendidos por el sistema de emergencias y trasladados en ambulancia desde su domicilio. Si es posible trasladar al enfermo en menos de 90–120min a un hospital con equipo de alerta de hemodinámica, debe remitirse para ACTPP. Si el retraso supera ese límite debe realizarse fibrinolisis extrahospitalaria.
