Esclerodermia, definicion, epidemiologia

Esclerodermia
Dra Zenteno Ana María
Reumatóloga

Esclerodermia
• Del griego: Skleros ( duro) + Derma (piel)
• Carácter descriptivo, poco a nada relacionado con la Esclerosis
sistémica progresiva.

Esclerosis sistémica progresiva
• Incidencia
Varía entre 18 y 20 casos por millón de habitantes
o La ESP se encuentra en todas las aéreas geográficas y en todos los grupos
raciales
o Se pueden afectar todos los grupos de edad, pero lo más frecuente es que su
comienzo sea entre los 30 y los 50 años.
o Es 3 o 4 veces más común en las mujeres que en los hombres.
o El riesgo más alto lo corren las mujeres en edad fértil.
o Se considera probable una contribución genética a la enfermedad.
o Se ha relacionado con HLA –A1, HLA- B8 y HLA- DR3 o DR3/DR 52
o Los anticuerpos antinucleares séricos son más frecuentes entre los
familiares en primer grado de pacientes con ESP.

Patogénesis
Desencadenado por: Factores genéticos + Factores ambientales
Los tres procesos más importantes son:
• Daño celular endotelial (factores vasculares)
• La activación del sistema inmune
• La proliferación fibroblástica

Patogenia: factores vasculares
• Se produce lesión de la microvasculatura de todos los parénquimas.
• El fenómeno de Raynaud, la pérdida de capilares, la lesión endotelial y las
alteraciones del tono vascular (disbalance entre las sustancias
vasodilatadoras como prostaciclina y vasoconstrictoras como tromboxano),
son manifestaciones de la lesión de células endoteliales.
• Esto provoca adhesión plaquetaria, vasoconstricción e isquemia.
• Plaquetas: alteración en la adhesión secundaria a los cambios endoteliales,
se produce liberación de factores plaquetarios, agregación plaquetaria y
activación de fibroblastos.

Patogenia: factores vasculares
• El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es producido
por las plaquetas, macrófagos y fibroblastos. Se encuentra aumentado y
participa de la activación de los fibroblastos
• En ES existen Ac contra el receptor del factor de crecimiento derivado
de plaquetas (PDG) que estimulan una vía intracelular que aumenta la
expresión del gen de colágeno tipo I , acúmulo de especies reactivas
del oxígeno y conversión de fibroblastos normales en miofibroblastos.
Svegliati Baroni.S NeJm.2006; 352:2667-2676

Patogenia: Proliferación fibroblástica
• La acumulación dérmica de colágeno es responsable del
endurecimiento cutáneo, engrosamiento de dermis,
afinamiento de epidermis y desaparición de faneras.
• Las fibras de colágeno son normales pero con exceso de
síntesis.
• Los fibroblastos que rodean a los vasos son los que inician la
hiperproducción, sugiriendo algún factor vascular en este
proceso.

Patogenia: Alteraciones de la inmunidad
Inmunidad celular:
 Linfocitos: aumento de la relación de LT helpers sobre los
supresores. Secretan citoquinas que participan del daño
endotelial.
 Factor de crecimiento transformante ß:estimula producción
de proteínas de la matríz extracelular.
 Factor de crecimiento del tejido conectivo: promueve
proliferación de fibroblastos, matriz extracelular y depósito de
colágeno.

Patogenia: Alteración de la inmunidad
 Interleuquinas:
– IL 4: secretada por LT. Induce la diferenciación de los LB y
estimula la producción de colágeno por los fibroblastos.
– IL8: quimiotáctica para los neutrófilos. Se comunicaron
niveles aumentados en pacientes con ES y alveolitis

Patogenia: Alteración de la inmunidad
• Inmunidad humoral:
– En la ES se encuentran anticuerpos antinucleares (FAN) + en
un 90 a 95% con técnicas de IF usando células Hep 2.
– Factor reumatoideo + en 30%.

Inmunidad humoral
Anticuerpo Patrón por IFI Importancia clínica
Anti SCL- 70
Nucleolar granular
ESP difusa (70% a 76%)
ESP limitada (13%)
Anti centrómero Nuclear, patrón granular
centromérico
ESP limitada (95%)
CBP/ ESP difusa (8%)
PM - SCl Nucleolar homogéneo Síndrome de
superposición(24%)
ARN polimerasa I Nucleolar granular ESP difusa (4- 33%).
Enf. más severa
Anti fibrilarina
(Anti U3 RNP)
Nucleolar aglomerado Específicos de pac. con
ESP

La Esclerosis Sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune y mutisistémica, cuya
afectación básica es una lesión vascular generalizada, que produce isquemia y fibrosis
secundaria.
CLASIFICACION
Esclerodermia Localizada Esclerosis sistémica progresiva
Localizada Generalizada
Morfea Lineal
Esclerodermia cutánea difusa
Engrosamiento cutáneo del tronco,
además de la cara y las regiones
proximales y distales de las
extremidades
Esclerodermia cutánea
limitada
Engrosamiento cutáneo limitado
a las regiones distales al codo y
la rodilla, pero también con
afectación de la cara y el cuello.
Similitud clínica e histológica con las
manifestaciones cutáneas de la esclerosis
sistémica, pero sin afección de órganos internos y
de la vascularización.

Esclerodermia Localizada
 Similitud clínica e histológica con las manifestaciones
cutáneas de la esclerosis sistémica, pero sin afección de
órganos internos y de la vascularización.
morfea generalizada
Morfea localizada

Morfea
• Puede ocurrir en cualquier zona y a cualquier edad
• La Morfea localizada se caracteriza por :
Morfea guttata = manchas discretas pequeñas, manchas blancas
Morfea en placas = manchas más grandes
Las biopsias en fases precoces revelan:
 Infiltrado inflamatorio que algunos consideran más intenso
que el de la ESP, y fibrosis.
 Lesiones sobretodo en la dermis inferior y el tejido
subcutáneo superior
 Morfea generalizada= Con compromiso mayor de piel

Esclerodermia Lineal
 Poco común
 Banda de induración esclerótica e hiperpigmentación
 Ocurre en una sola extremidad o en la cara.
 Más frecuente en niños y adultos jóvenes
 Comienzo: banda de eritema , asintomática
evoluciona con una induración,
engrosamiento de la piel, fija los tejidos profundos
 Coup de Sabre: en cara de niños, se suele asociar con
crecimiento asimétrico y desfiguración facial progresiva.
En extremidad, provoca atrofia muscular sustancial y diferencia
de longitud de las piernas.

Tratamiento Esclerodermia localizada
1. Fisioterapia de los grupos articulares
2. D –Penicilamina
3. Glucocorticoides tópicos y sistémicos
4. Hidroxicloroquina
( no hay pruebas contundentes de efectividad)

Clasificación-1980
• ACR propuso criterios preliminares para esclerosis sistémica:
The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis
(scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-590).
Criterio mayor :
1. Cambio cutáneo esclerodematoso en cualquier lugar proximal
a las art. MCF (S91%-E>99%)
Criterios menores: ( 2 o > )
1. Esclerodactilia
2. Pitting scars ( o pérdida de sustancia de la yema digital)
3. Fibrosis de ambas bases pulmonares
Se dice que una persona tiene Esclerosis Sistémica si reúne el
criterio mayor ó 2 ó más criterios menores.

Clasificación- 1988. LeRoy et al.
 Esclerosis sistémica cutánea difusa
 Esclerosis sistémica cutánea limitada
Clasificación- 2001 LeRoy et al.
Esclerosis sistémica Limitada
• Se propuso un subtipo adicional de ESP, teniendo la ventaja de experiencia
en capilaroscopía y la determinación de anticuerpos específicos.
• Este subtipo sería una forma temprana , en donde todos los pacientes
presentan fenómeno de Raynaud y cambios específicos en la capilaroscopía
con autoanticuerpos también específicos de Esclerodermia.
• Pueden o no tener compromiso de piel, en forma temprana
• Pueden o no desarrollar más tarde la forma clásica de ESP cutánea limitada
o cutánea difusa
• Sin embargo la propuesta de Limitada no ganó amplia aceptación, tal vez
porque era fácilmente confundida con la forma cutánea limitada de ESP.
.Diagnosis and Classification of Systemic Sclerosis. Clinic Rev Allerg Inmunolog(2011) 40: 78-83 E. Hachulla, D. Launay

Clasificación
 Esclerodermia cutánea difusa
Engrosamiento cutáneo del tronco, además de la cara y las regiones proximales y distales de las extremidades
 Esclerodermia cutánea limitada
Engrosamiento cutáneo limitado a las regiones distales al codo y la rodilla, pero también con afectación de la cara y
el cuello.
Sinónimo: Síndrome de CREST ( calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias)
 Sin Esclerodermia
Manifestaciones características de los órganos internos, y anomalías vasculares y serológicas, pero sin alteración
cutánea clínicamente detectable.
 En superposición
Cualquiera de las tres formas previas, junto con un diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico ( LES), enfermedad
muscular inflamatoria o artritis reumatoidea ( AR)-/Sinónimos: Lupoderma- esclerodermatomiositis- Enfermedad
mixta del tejido conjuntivo
 Enfermedad Indiferenciada del tejido Conjuntivo
Fenómeno de Raynaud con características clínicas, serológicas, o ambas, de esclerosis sistémica ( ulceración de los
dedos, asas capilares anormales en los pliegues ungueales, anticuerpos séricos contra el centrómero, edema de los
dedos) pero sin engrosamiento cutáneo ni anomalías de los órganos internos típicas de la esclerosis sistémica.

Forma Difusa –Características fundamentales
• El riesgo relativo de afectación de nuevos órganos internos es íntimamente
paralelo a la velocidad, la progresión y la extensión de la afectación
cutánea.
• Definida por un engrosamiento cutáneo extendido y rápidamente
progresivo proximal a los codos y rodillas y compromiso de tronco y
abdomen.
• Se presenta enfermedad visceral temprana ( pulmón, corazón. Riñón). Alta
incidencia de enfermedad pulmonar intersticial, oligoanuria, enfermedad
GI difusa y compromiso del miocardio.
• Ausencia de Anticuerpos anticentrómero
• Capilaroscopía: Dilatación y destrucción de capilares.
• Anticuerpos Antitopoisomerasa ( 30% de los pac).
• Presencia de frotes tendinosos.
• Comienzo del fenómeno de Raynaud dentro de 1 año del comienzo de los
cambios en la piel. ( Puffy o rigidez )

Forma Limitada –Características fundamentales
• Fenómeno de Raynaud por años inclusive décadas.
• Compromiso de piel limitada a las manos, cara, pies y
antebrazos ( acral)
• Una significativa incidencia tardía de hipertensión pulmonar
con o sin compromiso pulmonar intersticial, neuralgia del
trigémino, calcificaciones de la piel y telangiectasias.
• Alta incidencia de Anticuerpos anticentrómero ( 70-80%)
• Capilaroscopía: capilares dilatados usualmente sin aereas
avasculares

Manifestaciones clínicas
Raynaud
Es el síntoma más temprano
En manos, pies, orejas, nariz y órganos??
Caracterizado por ataques vasoespásticos episódicos
Duración: desde menos de 1 minuto a varias horas.
Cuando el ataque termina puede ocurrir hormigueos, dolor
Úlceras en los pulpejos ocurren en el 50% de los pac., tiene
curación lenta y se pueden sobreinfectar

Raynaud
• 90 a 95% de los pacientes con ES presentan fenómeno de
Raynaud.
• Es la primera manifestación de la ES en mas del 75% de los
pacientes.
• Consiste en ataques episódicos de palidéz y/o cianosis de los
dedos, seguidas de hiperemia por reperfusión.
• Desencadenado por el frío o el stress

Clasificación del fenómeno de Raynaud
• Vasoespástico:
– Raynaud primario(enfermedad de Raynaud)
– Fármacos:ergotamina,  bloqueantes.
– Feocromocitoma.
– Síndrome carcinoide.
• Estructural:
* Arterias de mediano y gran calibre:
– Síndrome del orificio superior torácico
– Presión por muletas o apoyo.
– Tronco braquiocefálico: Takayasu, ATC

Clasificación del fenómeno de Raynaud
* Arterias de pequeño calibre y arteriolas:
– Enfermedad por vibración.
– Aterioesclerosis y tromboangitis obliterante.
– Cloruro de polivinilo.
– Quimioterápicos: bleomicina, vinblastina.
– Enfermedad del tejido conectivo: ES, LES, miopatía
inflamatoria, superposición.
• Hemorreológicos:
– Crioglobulinemia
– Paraproteinemias y síndromes de hiperviscocidad.
– Enfermedad por crioaglutininas
– Policitemia
• Otras: mixedema, HTTP 1º.

Fenómeno de Raynaud
• Pensar en Raynaud primario: (4 a12%)
– En general comienzo en adolescencia.
– Síntomas leves.
– Ataques simétricos.
– Ausencia de necrosis, úlceras o gangrena.
– Sin hallazgos de enfermedad secundaria.
– FAN negativo
– Capilares normales

Fenómeno de
Raynaud
• Pensar en Raynaud secundario:
– Edad de comienzo mayor a 30 años.
– Episodios intensos, dolorosos, asimétricos.
– Lesiones isquémicas.
– Síntomas que sugieran enfermedad secundaria.
– FAN positivo.
– Capilares anormales.

• La lesión estructural que acompaña al fenómeno de
Raynaud puede evaluarse mediante capilaroscopía
periungueal.
• Es un método simple, no invasivo,y económico.
• Debe ser considerado como una herramienta básica para
diferenciar el Raynaud primario del secundario.
• Examina la morfología de los capilares de la dermis
papilar.
• Los patrones capilaroscópicos que se encuentran en los
pacientes con Raynaud varían de acuerdo a la enfermedad
subyacente: Patrón normal, inespecífico, y patrón
esclerodérmico.

Capilaroscopia
• La capilaroscopia es una técnica
sencilla y no invasiva que permite
visualizar los vasos de la
microcirculación, siendo más
fidedigna la del lecho subungueal.
• Se usa como método
complementario para el
diagnóstico y pronóstico de varias
enfermedades del tejido
conectivo que presentan
fenómeno de Raynaud (FR).

SD pattern
TEMPRANO
SD pattern
ACTIVO
SD patern
TARDIO
Densidad capilar conservada Leve desorganización Extensa
desorganización
capilar
Dilataciones
capilares/megacapilar
res
+++ ++ +
Zona de
microhemorragias + ++++
ocasionalmente
Zonas avasculares No ++
++++

Evaluación
• Interrogatorio:
1) Sus dedos cambian de color con el frío?
2) Se vuelven blancos, azules o ambos?
• Excluir causas potenciales o factores agravantes: drogas y
toxinas, agentes ambientales(stress ocupacional repetido).
• Hallazgos normales en H.clínica y exámen físico,
capilaroscopia normal : Raynaud 1º

Evaluación
• Pacientes con:
– Síntomas que sugieren enfermedad sistémica: mialgias,
artralgias, fiebre, debilidad, rash, artritis, enfermedad cardiaca
o pulmonar.
– Capilaroscopia anormal o inespecífica.
– Realizar: laboratorio con FAN, FR.
– Resultados negativos: función tiroidea, proteinograma
electroforético, crioglobulinas.

Evaluación
1. Capilaroscopia e historia clínica normal: Raynaud primario.
2. Capilaroscopia inespecífica, hallazgos en historia clínica o
laboratorio: Ej: LES, DM, EMTC.
1. SD pattern o patrón esclerodérmico: ES, DM/PM,
Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Tratamiento
• Protección del frío.
• Cuidado de la piel con lubricantes tópicos.
• Evitar factores agravantes: estrés, traumatismos digitales y
fármacos vasoconstrictores.
• Fármacos que pueden inducir o exacerbar el Raynaud:
– Vasoconstrictores: clonidina, simpáticomiméticos, narcóticos,
ergotamina, agonistas de la serotonina
– Quimioterápicos: bleomicina, cisplatino, vincristina.
– Otros: ciclosporina, interferones, estrógenos.
– Exposiciones: nicotina, cocaína, cloruro de polivinilo.

Tratamiento
Tratamiento vasodilatador:
• Bloqueantes cálcicos:
– 1º opción en el Raynaud asociado a E.S.
– Nifedipina (múltiples estudios).Dosis: 10 mg cada 8
horas- 30 mg/día.
• Otros amlodipina (evidencia limitada), diltiazem (menos
potente que nifedipina).
• Prostaglandinas :la administración parenteral de iloprost
( análogo de PG I2) por 5 días mejora los ataques de
Raynaud severos y las úlceras isquémicas digitales.
• Pentoxifilina (beneficio moderado).
• Inhibidor de la agregación plaquetaria y VD: cilostazol.

Tratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Sildenafil/ tadalafilo
Tratamiento antiagregante/anticoagulante:
• Ácido acetilsalicílico 81 mg/día.
Nuevas terapias en investigación:
• Inhibidores de la endotelina( Bosentán): vasodilatador e inhibe
la proliferación del músculo liso.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
( vasoconstictor): fluoxetina.
• Estatinas: reducen la agregación plaquetaria, inhiben la
proliferación del músculo liso vascular

Tratamiento - Estatinas
– Inhiben HMG-coA reductasa que cataliza la formación de
mevalonato que es precursor de grupos isoprenoides
requeridos para la modificación postrancripcional de familias
de proteinas Rho y Rhas que regulan la proliferación celular.
– Disminuyen expresión de moléculas de adhesión en células
endoteliales y linfocitos.
– Inhiben la activación de linfocitos bloqueando a células
presentadoras de antígenos.
– Disminuyen la expresión de citoquinas y factores de
crecimiento.
– Aumentan la producción de Oxido nítrico.
– Disminuyen la producción de componentes de matríz
extracelular.

La Piel
• Esclerosis difusa - Hinchazón de las manos
(Puffy hands)
- Engrosamiento de la piel
- Poliartritis
- Compromiso visceral precoz
( Disfagia, Pirosis)
Esclerosis Limitada Raynaud

La Piel
Existen 3 etapas relacionadas con el compromiso cutáneo:
1. Fase Edematosa
2. Fase Indurativa
3. Fase de Atrofia
Fase edematosa: Al inicio, pero puede durar indefinidamente. Generalmente es
reemplazada por engrosamiento luego de varias semanas o meses.
Fase Indurativa:
ESP Limitada: Cambios reestringidos a los dedos, manos y cara.
ESP Difusa: Primero los dedos y las manos y luego se esparce con rapidez variable a los
antebrazos, brazos, muslos, pecho y abdomen. Nariz afilada. Labios finos y tensamente
fruncidos, surcos radiales alrededor de la boca. Limitación de apertura bucal.

La Piel
Fase Atrófica:
Pasado varios años, la piel se ablanda y se afina
Telangiectasias:
Ya avanzada la enfermedad se desarrollan telangiectasias en los
dedos y la cara.
Aparecen debido a bucles capilares y vénulas ampliamente
dilatados

La Piel
Evolución:
Difusa: Engrosamiento que progresa rápidamente
Alcanzando un pico al los 1 o 2 años
Asociado con contracturas articulares y comp. visceral
La piel atrofiada es muy vulnerable al trauma
A menudo se infectan con ulceraciones dolorosas
Limitada:
No se presenta engrosamiento de la piel, o en grado
bajo por años

La Piel
Calcificaciones intracutáneas:
En etapas tardías
Depósitos compuestos por hidroxiapatita
Ocurren principalmente en los tejidos periarticulares y en los
pulpejos de los dedos, a lo largo de las superficies extensoras
de los antebrazos, bursa olecraneana, zonas prepatelares y el
áerea pélvica posterior

Manifestaciones clínicas
Manifestaciones proteicas de enfermedad catabólica crónica:
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Fatiga
• Depresión

Manifestaciones musculoesqueléticas
• Artralgia generalizada
• Rigidez matutina
• Artritis
• Frotes tendinosos
• Debilidad muscular insidiosa
Miopatía primaria
• Calcinosis (40%)
• Acroosteólisis
• Contracturas secundarias al engrosamiento cutáneo

Tratamiento Manifestaciones
Musculoesqueléticas
Articular:
• AINES
• Rara vez corticoides dosis bajas (7,5 mg) si hay
evidencia de sinovitis.
Muscular:
• Miopatía de la esclerodermia no tiene tratamiento.
• Miositis: Prednisona 1 a 2 mg/kg/ día asociado con
metotrexate.

Manifestaciones gastrointestinales
Es la tercera manifestación más común de la esclerosis
sistémica, precedida solo por la afectación cutánea y el
fenómeno de Raynaud. Puede afectar desde la boca al ano.
Dismotilidad esofágica:
No existe diferencia significativa de prevalencia, ni de gravedad, entre los
individuos con Esclerodermia difusa y aquellos con forma limitada.
Representa la principal manifestación de la esclerosis sistémica sin
esclerodermia.
Síntomas: pirosis intermitente, regurgitación ácida, disfagia y odinofagia con
los alimentos sólidos, sensación de atragantamiento
Función esofágica puede ser evaluada por:
 Manometria
 Seriada esofagogastroduodenal
 esofagoscopía

Afectación del estómago
Saciedad fácil
Obstrucción funcional de la desembocadura gástrica o
dilatación aguda del estómago, ocasionalmente
Estomago en sandía: ectasia venosa del antro gástrico,
reconocida como causa de hemorragia digestiva alta en ESP
Telangiectasias del aparato digestivo ( también pueden ser
causa de HDA o HDB)

Afectación del intestino delgado
 Resulta más común en pacientes con esclerodermia limitada de
larga evolución
 Síntomas: Meteroismo intermitente con retortijones abd.,
diarrea intermitente o crónica y manifestaciones sugestivas de
obstrucción intestinal
 Malabsorción,( en una minoría de los casos): con eliminación aumentada
de grasas por heces
 Frecuente proliferación de bacterias en áereas de ectasis
intestinal, responde muchas veces a los cursos empíricos de
ATB orales de amplio espectro
 Neumatosis quística intestinal ( signo clínico de pronóstico
ominoso)

Afectación del colon
‫אָ‬ Existe en la mayoría de los pac. con ESP, pero rara vez da
síntomas
‫אָ‬ Síntomas: estreñimiento, seudoobstrucción( por dilatación del
colon severa) y la obstrucción ( por anomalía de la
movilidad del colon).
‫אָ‬ Divertículos de boca ancha a lo largo del borde
antimesentérico del colon, rara vez sangran o se complican con
abscesos
‫אָ‬ Afectación del esfínter anal: prolapso rectal e incontinencia
fecal.

• Cirrosis biliar primaria puede
verse asociada a pac. con enfermedad
limitada de larga evolución.
• En una serie , el 17% de los
pacientes diagnósticados con CBP
presentaban signos clínicos de
esclerosis sistémica, y se detectaron
AC anticentrómero en 10 de 110
pac. consecutivos, todos ellos con
manifestaciones clínicas de ESP

Tratamiento
Esófago:
Medidas antirreflujo: porciones de comida pequeñas y
frecuentes, no acostarse 2 horas después de comer, elevar la
cabecera de la cama.
Inhibidores de la bomba de protones.
Dilatación esofágica.
Proquinéticos.
Cirugía antirreflujo.

Tratamiento
Gastroparesia:
Proquinéticos como metoclopramida.
Sobrecrecimiento bacteriano:
Metronidazol o ciprofloxacina.
Incontinencia fecal:
Antidiarreícos, cirugía del esfínter anal.

Compromiso pulmonar
• El compromiso pulmonar es hoy el factor más importante
junto con el cardíaco para determinar la sobrevida en la
esclerosis sistémica.
• Es la enfermedad del tejido conectivo que más
frecuentemente presenta fibrosis pulmonar.
• Afección pulmonar en esclerosis sistémica:
– Enfermedad pulmonar intersticial.
– Hipertensión pulmonar (HTP) 1º o 2º.
– Infecciones.
– Neumonía aspirativa.

Compromiso pulmonar
• Comienzo clínico: insidioso Disnea de esfuerzo
Tos seca
Tolerancia al esfuerzo
Menos frecuentes: tos con expectoración/ dolor pleurítico/ dolor torácico
Signos clínicos:
Fibrosis pulmonar Estertores finos
Hipertensión pulmonar Aumento del segundo ruido cardíaco
Soplo de Ins. Tricuspídea
Galope ventricular derecho
Reflujo hepatoyugular
Edema maleolar

Compromiso pulmonar- Comp. Intersticial
En la E.S se ven alteraciones en las pruebas de función
pulmonar hasta en el 70% de los pacientes.
La fibrosis pulmonar es más frecuente en la forma difusa.
Factores de riesgo:
– E.S difusa.
– Sexo masculino.
– Corta duración de la enfermedad.
– Anticuerpos anti topoisomerasa positivos.
– Disminución de la FVC . (cap vital forzada)
– Aumento de la VSG.
– Compromiso muscular o cardiaco

• En la biopsia: neumonía intersticial inespecífica(NSIP).
Pruebas de función pulmonar:
• Patrón restrictivo en la espirometría con de DLCO.
• Una de DLCO aislada: pensar en Hipertensión
pulmonar.
• Las mayores alteraciones se ven en los primeros 2 años.

Radiografía de tórax:
• Es poco sensible.
• Realizar al inicio para
excluir tumores o infección.
• En enfermedad avanzada:
patrón reticulonodulillar
bibasal indistinguible de la
fibrosis pulmonar idiopática.
• Si hay compromiso pleural
descartar otras patologías.

• Con la TC de alta resolución
(TACAR) pueden
diferenciarse áreas de
alveolitis con aspecto de
vidrio esmerilado, de las de
fibrosis con aspecto
reticular.
• Sensibilidad de 90 a 100%
para detectar compromiso
pulmonar.

Evaluación pulmonar
Lavado broncoalveolar:
La neutrofilia o eosinofilia se
correlacionan con con  de
DLCO, FVC y alteración en
RX de tórax.
Se realiza para excluir otros
diagnósticos como infección o
malignidad.
Actualmente se acepta que la
identificación de alveolitis o
inflamación debe guiar el Tto
subsiguiente.

En todos los pacientes con E.S:
1. Pruebas de función pulmonar( espirometría y DLCO).
2. Radiografía de tórax.
3. Ecocardiograma doppler.
• Si la evaluación es normal repetir las pruebas de función
pulmonar:
– E.S difusa cada 6 meses por 2 años, luego anual por 5
años y 2 veces /año por 10 años.
– E.S limitada : repetir a los 12 meses y luego cada 6
meses por 10 años.

• Si DLCO/FVC < 80% o RX tórax anormal: realizar
TACAR. Si es normal repetir a los 6 meses.
• Patrón vidrio esmerilado en TC:
1. Síntomas o DLCO/FVC < 75%: tratamiento.
2. Asintomático o DLCO/FVC > 75%: repetir pruebas a
los 3 meses.
• Patrón reticulonodular: repetir pruebas funcionales a los
3 meses, si se alteran, tratamiento.

Tratamiento
Se realiza si hay deterioro
clínico, de las imágenes
pulmonares o en las pruebas
de función pulmonar.
Ningún tratamiento
demostró prevenir la fibrosis
pulmonar.
Objetivo del tratamiento:
estabilizar la DLCO y la
FVC.
No se determinó la duración
exacta del tratamiento.

Tratamiento
Medidas generales:
• Vacunación antiinfluenza y anti neumocóccica.
• Control de microaspiración secundaria a reflujo
gastroesofágico.
• Oxígeno suplementario si PaO2 < 55 mmHg

Tratamiento
Drogas:
• Ciclofosfamida oral : inicio con 0.5 mg/kg/día y llegar hasta 1
a 2 mg/kg/día, o
• Ciclofosfamida endovenosa: 400 a 900 mg/m².
• Prednisona iniciar con 20 mg/día y disminuir a 10 mg/día en 6
a 8 semanas

Tratamiento
Monitoreo del tratamiento:
• Pruebas de función pulmonar cada 6 meses y TACAR a los 6
meses.
• Tensión arterial, función renal, hemograma y análisis de orina.
• Administrar cotrimoxazol 3 veces por semana como profilaxis
de pneumocistis carini.

Hipertensión pulmonar
• Definición: presión arterial media de la arteria pulmonar
> a 25 mmHg en reposo o > a 30 en ejercicio.
• Primaria: Se desarrolla en mas de 15 % de pacientes con
E.S.
– Es más frecuente en la forma limitada.
– Se correlaciona con Ac anticentrómero y antifibrilarina .
– Mal pronóstico: mortalidad del 20% a los 20 meses por
falla cardiaca derecha. Principal causa de muerte actual
entre pac.
• Secundaria: a enfermedad pulmonar intersticial.

• Pruebas de función pulmonar:  DLCO aislada con FVC
normal.
• Ecocardiograma doppler: tiene 90% de sensibilidad y
75% de especificidad para detectar hipertensión
pulmonar. Realizar una vez al año en pacientes con E.S.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia,  arco pulmonar,
parénquima pulmonar normal.
• TACAR: detecta a los pacientes con HTP 2º a fibrosis
pulmonar.

• Una vez establecida es
continuamente progresiva.
• La prevalencia aumenta en paralelo
con la duración de la Esclerosis
sistémica.
• La reducción de la DLCO aislada,
suele tener un pronóstico
desfavorable.
• La enfermedad obstructiva se suele
atribuir al consumo de cigarrillos

• Prueba de los 6 minutos: indicador de severidad, evalúa
respuesta al tratamiento.
• Cateterismo cardíaco: gold standard, permite evaluar respuesta
a vasodilatadores.
• Centellograma ventilación –perfusión: excluye otras causas de
hipertensión pulmonar.
• Seguimiento de pacientes con ES asintomáticos: eco-doppler
anual.
• Seguimiento de pacientes con diagnóstico de HTP: eco-
doppler cada 3 a 6 meses

Drogas aprobadas por la F.D.A:
• Bosentán: antagonista de la endotelina 1.
• Epoprostenol: Análogo sintético de la prostaciclina
• Trepostinil: Análogo de la prostaciclina

• Esoprostenol:
– Análogo sintético de la prostaciclina.
– Vasodilatador e inhibe la agregación plaquetaria.
– Se administra en infusión endovenosa continua, vida media de
2 a 3 minutos.
– Puente para el transplante pulmonar.
• Trepostinil:
– Análodo de la prostaciclina.
– Vida media mas larga, se puede administrar por vía SC.

• Sildenafil: Inhibidor de la fosfodiesterasa 5:
Mejora los parámetros hemodinámicos en
pacientes con HTTP 2º a fibrosis incluidos
los pacientes con E.S.
• Iloprost: análogo de prostaciclina: vía oral,
EV o en aerosol.

Manifestaciones miocárdicas
• Las series anatomopatológicas han detectado fibrosis
miocárdica focal hasta en el 81% de los pacientes con ES.
• La afectación miocárdica es un determinante principal de la
supervivencia en la ES.
• Signos inespecíficos Galope ventricular
Taquicardia sinusal
Signos de Ins. Cong.
Frote pericárdico
Anomalías ECG en reposo ( arritmias auriculares y vent. y trast. de
conducción) se encuentran en casi el 50% de los pac.
Las taquicardias ventriculares asociadas con muerte súbita.

Manifestaciones Miocárdica
La fibrosis podría producirse por
“Raynaud” persistente que ocasiona
episodios repetidos de isquemia.
Compromiso miocárdico secundario
por HTA e Hipertensión pulmonar

Compromiso Renal
Hasta hace algunos años era la causa mas común de
muerte en la ES, hasta el advenimiento de los IECA.
Se presenta en forma casi exclusiva en pacientes con
ESP Difusa, en especial en aquellos con un rápido y
progresivo engrosamiento de la piel de menos de 3
años de evolución.
El cuadro más severo es la crisis renal
esclerodérmica, un cuadro hiper-reninémico que
responde a los inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina (IECA). Hasta un 20% de
los pac. con ESP Difusa.
En la histología presenta fibrosis de la adventicia a
diferencia de la HTA maligna.

Crisis Renal Esclerodérmica
• Definición: hipertensión arterial acelerada o insuficiencia renal
oligúrica rápidamente progresiva durante la esclerosis sistémica.
• Evidencia de Anemia hemolítica microangiopatica
• Es mas frecuente en hombres.
• Se relaciona con Ac antitopoisomerasa y anti ARN polimerasa III.
• Síntomas de presentación: - Cefalea
- Visión Borrosa
-Convulsiones
- Disnea aguda
Después de varias semanas: -Hematuria microscópica
-Leve proteinuria/ oliguria y/o Anuria

Manifestaciones hematológicas:
Anemia hemolítica microangiopática: hematíes
normocrómicos pero fragmentados, reticulocitosis y
trombocitopenia.
Manifestaciones cardíacas:
Puede presentarse con insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias o derrame pericárdico.
Evitar: diuréticos y corticoides a altas dosis porque
pueden precipitar la crisis renal

IECA:
• Inhibe la producción de angiotensina II y  la T.A.
• Objetivo: T.A: 120/70 o 120/80.
• Si no se logra, agregar otros antihipertensivos.
• Datos experimentales: antagonistas del receptor de
angiotensina podrían tener un efecto aditivo a los IECA.

Esclerosis sistémica Progresiva
Alteraciones Neurológicas
• Neuropatía del trigémino (4%).
• Se asocia con miositis y anticuerpos séricos
Anti U1 RNP
• Síndrome del túnel carpiano por fibrosis y
atrapamiento de las raíces nerviosas
• En los que tienen Síndrome de Sjögren
secundario se puede hallar una
polineuropatía sensoriomotora y mielopatía.

Manifestaciones exócrinas
• Síndrome Sicca:
20-30% de los pacientes.
Biopsia glándulas salivales
Fibrosis, en ausencia de infiltración por células mononucleares
Ac Anti Ro y La : en la mitad de los pacientes
Sequedad bucal y ocular, pero es raro la hipertrofia parotídea
Mala higiene bucal ( limitación de la apertura bucal)

Tratamiento
D Penicilamina
Se ha usado bastante por:
Se vió en un análisis retrospectivo extenso, que administrada en
dosis altas y por períodos prolongados mejoró la afectación
cutánea.
Se asoció a una incidencia menor de afectación renal
También en algunos pacientes demostró eficacia leve en
enfermedad pulmonar intersticial establecida.

Tratamiento- D penicilamina
Pero debería abandonarse por:
Efectos adversos en el 30% de los pacientes.
No se pudo demostrar beneficio sobre la supervivencia.
Sin beneficio sobre el comportamiento de la afectación visceral
Sin beneficio sobre el engrosamiento de la piel.
Sin beneficio sobre calidad de vida o estado funcional de pacientes.

Tratamiento
• Hay estudios prospectivos controlado sobre IFN-a y Metotrexate oral
ninguno de los cuales proporcionó beneficios reales.
• En marcha hay un estudio a gran escala para probar la relaxina humana
recombinante. Esta es una hormona relacionada con el embarazo que
tiene efectos antifibróticos, reduce el engrosamiento de la piel, estabiliza la
afectación pulmonar y mejora la función del paciente, en comparación con
placebo
Nuevas terapias en desarrollo…..
Inmunoablación con trasplante de células madre autólogas
Talidomida ( en ensayos pilotos actualmente)

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