El documento describe los diferentes anticoagulantes orales y parenterales, incluyendo sus mecanismos de acción, farmacocinética, monitorización y antagonización. Se explican las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación así como los factores que la regulan. Se detallan las características de la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, el fondaparinux y la warfarina.

1. Paciente Anticoagulado
Sandra M. Acevedo
MD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL

5. TPT
Vía intrínseca
Vía común
Todos menos VII , XIII, FT
TP
Vía extrínseca
Vía común
Factores I, II, V, VII, X
Tres de los factores vitamino k dependientes

6. FACTORES VMB
VII 6 Horas
IX 24 Horas
X 40 Horas
II 60 Horas

8. 8
Heparina No Fraccionada (HNF)
Farmacología
• Biodisponibilidad: 60% tras administración i.v.
• Vida media: 60 minutos
• Eliminación: no está totalmente esclarecida
– En parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE)
– En parte: eliminación renal y hepática
Barthels M, von Depka M. Gerinnungskompendium : Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische
Konsequenzen 2003, 245

9. 9
TrombinaAT III
Heparina No Fraccionada (HNF)
Mecanismo de acción
• La heparina se une a la antitrombina
– Complejo heparina-antitrombina
– Cataliza la formación de complejos trombina-antitrombina
• La heparina se une a la trombina por el sitio sitio 2
Sitio activo
sitio 1 (fibrinógeno)
sitio 2 (heparina)
Molécula de heparina
Trombina

10. 10
• Formación de los complejos heparina-antitrombina
– la heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la
antitrombina por la trombina
– el efecto de la heparina es antitrombina dependiente
• Los complejos heparina-antitrombina inhiben las
proteasas:
– Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1
– FIX, XI y XII
• El efecto anticoagulante del complejo heparina-
antitrombina es dosis dependiente
Rosenberg ED, et al. In Hemostasis and Thrombosis 2001
Heparina No Fraccionada (HNF)
Mecanismo de acción

11. 11
Heparina No Fraccionada (HNF)
Monitorización
• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
– Niveles terapéuticos de heparina: 0,5-1,0 IU/ml
prolongación de 2 a 3 veces del TTPa
Rango: 30-40 s
(¡dependiendo del reactivo utilizado!)
• Tiempo de trombina (TT)
• Punto clave de monitorización:
– Tiempo de coagulación activado (TCA)

12. 12
Heparina No Fraccionada (HNF)
Antagonización del efecto de la Heparina
• Clorhidrato de protamina:
– Formación de un complejo inactivo protamina-
heparina
– 1 IU de clorhid. de protamina inhibe 1 IU de heparina
(1 mg de protamina contiene 100 IU)
– Riesgo: sobredosis de protamina
• Inhibición de la formación de fibrina
• Se traduce en una prolongación del tiempo de coagulación
• Riesgo de hemorragia incrementado

13. 13
Heparinas de Bajo Peso Molecular
(HBPM) Farmacología
• Inhibición de FXa y FIIa
– Cociente 2-4:1
• Biodisponibilidad:
– 100% tras adminitración s.c.
• Vida media:
– 120-240 minutos tras administración i.v.
– 240-480 minutos tras administración s.c.
• Eliminación:
– Fundamentalmente eliminación renal
Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688

14. 14
Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795
Heparinas de Bajo Peso Molecular
(HBPM) Mecanismo de acción
Antitrombina
Secuencia
pentasacarídica
Heparina no fraccionada
Factor Xa
Trombina
Factor Xa
Secuencia
pentasacarídica
Heparina de
bajo peso
molecular
Antitrombina

15. 15
Heparinas de Bajo Peso Molecular
Mecanismo de acción
• Formación de complejos heparina-antitrombina
– HBPM multiplican por 1.000 la afinidad de la
antitrombina por trombina
– el efecto de HBPM es antitrombina-dependiente
• Complejos heparina-antitrombina inhiben las
proteasas:
– FXa y trombina (FIIa) en una proporción 2-4:1
– FIX, XI y XII
• Antagonización
– El clorhidrato de protamina inhibe la actividad
antitrombina de las HBPM
– ¡No existe un antídoto específico frente a la acitvidad anti-
FXa!
Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688; Holst J et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795

16. 16
Fondaparinux
Farmacología
• Bloqueo selectivo del FXa (no trombina)
• Biodisponibilidad: 100% tras administración s.c.
• Vida media: 17-21 h
• Eliminación: de forma inalterada por vía renal
• Precaución: ¡La insuficiencia renal prolonga la vida media!
Bauer KA Chest 2003; 124: 364S

17. 17
Olson ST et al. J Biol Chem 1992; 267: 12528
Fondaparinux
Mecanismo de acción
trombinaprotrombina
fibrinógeno
coágulo
de fibrina
Sistema
extrínseco
Sistema
intrínseco
3
AT III Xa
1
AT III AT III
2
Fondaparinux
Xa

18. 18
Fondaparinux
Mecanismo de acción
• Fondaparinux se une a antitrombina e induce un
cambio conformacional
– Aumenta la afinidad de antitrombina por el factor Xa
– La antitrombina se une al FXa e inhibe la activación de
protrombina
• Fondaparinux se desprende de la antitrombina y se
une a otra molécula de antitrombina
• El efecto de Fondaparinux es antitrombina-
dependiente
• ¡No existe un antidoto específico!
• Monitorización: ¡actividad anti-Factor Xa!

19. 19
Warfarina
Mecanismo de acción
Interfiere con la formación de Factores de la
Coagulación dependientes de Vitamina K,
entre ellos Protrombina.
Inicio de acción: entre 2 y 7 días.

20. 20
Warfarina
Mecanismo de acción
La Warfarina oral se absorbe rápido y
completamente, se fija casi al 100% en
albúmina plasmática, su semidesintegración
ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los
microsomas hepáticos y sus metabolitos
inactivos se excretan por orina y heces

21. 21
Warfarina
Mecanismo de acción
• INHIBEN:
Colestiramina,
Barbitúricos,
Fenitoínas,
Rifampicina,
Anticonceptivos,
Carbamacepina,
Vitamina K,
Corticoesteroides
• AUMENTAN:
Alopurinol,
Clofibrato,
Amiodarona,
Metronidazol,
Sulfas, Disulfiram,
Cloranfenicol,
Cimetidina, AINE’S

22. •Anticoagulación sin confirmar
•TEP TVP Heparinas 5 días al menos
•Warfarina : Con heparina y descontinuar Heparina
si INR 2
•Tep no masivo: HBPM
•Tep masivo HNF o las otras

23. CONTROLES
Primero cada 3-4 días,
luego semanal,
Quincenal
Cuando el INR está estable cada 4
semanas.
Procesos gastrointestinales
Alimentos

26. Enoxaparina
1 mg k cada 12 horas o 1,5 mg k cada dia
Para pacientes con Ca y en riesgo de sangrado siempre dividir en dos dosis
Dalteparina: 200 IU/kg dia
En pacientes con cancer : largo plazo 200u k dia
Por cuatro semanas (máximo 18000 U), luego
a. <56kg: 7,500 IU día d. 83-98 kg: 15,000 IU día
b. 57-68 kg: 10,000 IU día e. >98 kg: 18,000 IU día
c. 69-82 kg: 12,500 IU día
Tinzaparina: 175 IU/kg día
Fondaparina: Dosis diaria: <50 kg: 5 mg. 50-100 kg: 7.5 mg. >100 kg: 10
mg.
Heparina no fraccionada: 333 IU/kg x 1, luego 250 IU/kg cada12 h
2011 Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant-Associated
Bleeding Complications in Adults. American Society of Hematology 2011
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