Sesión Clínica del Servicio de Oftalmología del Hospital Regional Carlos Haya del día 5-12-2019 a cargo de la Dra. Jódar

1. Margarita Jódar Márquez
Hospital Regional Universitario de Málaga
5 Diciembre 2019
Aproximación al diagnóstico de las uveítis

2. ¿De qué vamos a hablar?
1. Importancia del diagnóstico etiológico
2. Orientación diagnóstica
3. Patrones de uveítis. Sistema de descripción-entrelazado
4. Tratamiento actual: concepto de ventana terapeútica
5. Conclusiones

3. 1. Importancia del diagnóstico
etiológico

4. Grupo heterogéneo de patologías
Enfermedades muy diversas

5. Jódar-Márquez et al. Uveítis. Epidemiología y diagnóstico.
Tesis doctoral. Noviembre 2015. Universidad de Málaga.

6. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
1. Diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas (cambio curso clínico de
la enfermedad).
2. Establecer un pronóstico
NO DAÑAR!!

8. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
NO DAÑAR
Tratamiento con
inmunosupresores
Enfermedades
infecciosas o síndromes
mascarada

9. 2. Orientación diagnóstica

10. Sabemos que las uveítis…..
o Grupo heterogéneo de patologías.
o Dependiendo de la clasificación, este término describe desde 30 a
unos cientos de cuadros clínicos distintos.

11. ¿Cómo lo abordamos???

12. Aproximación diagnóstica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test diagnósticos adecuados al paciente
Patrón uveítis (descripción)
Entrelazado
(relacionarlos con la patología etiológica más
frecuente)
¿Cúal es el objetivo?

13. Punto clave
HISTORIA CLÍNICA y EXPLORACIÓN
OFTALMOLÓGICA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN
oftalmológica
Imagen multimodal

14. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!)
2. Antecedentes oftalmológicos
3. Antecedentes familiares (enfermedades tejido conectivo)
4. Antecedentes sistémicos (anamnesis por aparatos):
 Patología reumática (espondiloartropatías, AIJ)
 Respiratoria (sarcoidosis, tbc)
 Digestiva (EII, Whipple)
 Neurológica (VKH, EM)
5. Historia sociodemográfica
ANAMNESIS

15. 1. Antecedentes personales (fármacos!!!!)
ANAMNESIS

16. 2. Antecedentes oftalmológicos
¡¡¡ Cirugías previas!!!!
Muy importante en:
- UGH
- Oftalmía simpática
- Cuerpo extraño intraocular
ANAMNESIS

17. UGH
Uveítis-Glaucoma- Hipema

18. Oftalmía simpática
Panuveítis muy similar al VKH, habitualmente tras 3-4 meses de cirugía de
vitrectomía.
¡¡¡No sólo asociado a traumatismo previo!!!!

19. “Nuevas” causas de uveítis……

21. Nódulos de Koeppe

22. Precipitados queráticos
granulomatosos en ambos ojos

28. o Agudeza visual
o Siempre AO
o Detectar otras comorbilidades
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

29. o BMC:
PÁRPADOS
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

30. o BMC:
CONJUNTIVA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

31. o BMC:
CÓRNEA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

32. o BMC:
Cámara anterior : Tyndall, flare e hipopion
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

33. o BMC:
IRIS Y PUPILA: Sinequias posteriores y anteriores
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

34. o BMC:
IRIS Y PUPILA: Nódulos de iris
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
Nódulos de Koeppe
 Sarcoidosis
 TBC
 VKH
 Sífilis

35. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o BMC: Pks

36. o Presión intraocular
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
En general cursan con HIPOTENSIÓN OCULAR
El aumento de la PIO también nos orienta al diagnóstico
 HERPÉTICA
 Ciclitis hetercrómica Fuchs
 Toxoplasmosis
 Sarcoidosis

37. o Presión intraocular
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
Uveítis HERPÉTICAS

38. o Funduscopia: Vítreo: Vitritis, snowballs y
snowbanks
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

39. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o Funduscopia: Retina/coroides: RETINITIS
RETINITIS
 Toxoplasma
 VHS, VVZ, CMV

40. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
o Funduscopia: Retina/coroides: COROIDITIS
COROIDITIS
 Sdmes primarios
 TBC
 Sarcoidosis

41. o Funduscopia: Vasos retinianos: Vasculitis
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
 Behcet
 Sarcoidosis
 Toxoplasma
 Herpes
 LES

42. 3. Patrones de uveítis. Sistema de
descripción entrelazado

43. SISTEMA NAMING-MESHING
 Descripción clínica (PATRÓN DE LA UVEÍTIS): localización
anatómica, curso clínico, lateralidad .
 Entrelazado: cruzar el perfil descriptivo con la lista de entidades
causales, seleccionando las que se le asocien con mayor frecuencia.
 Aproximación diagnóstica: con las causas más habituales, establecer
las pruebas a realizar.

44. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS ANTERIOR (60%)
UVEITIS INTERMEDIA
(6,6%)
UVEITIS POSTERIOR (13%)
PANUVEÍTIS (20%)
Díaz Valle D, Méndez Fernández R, Benítez del Castillo JM.
Actualización en el tratamiento de la uveítis. SEO 2007.

45. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS ANTERIOR (60%)
Aguda unilateral
recurrente
Aguda unilateral NO
recurrente
Aguda bilateral Crónica
Espondiloartropatías
(48%)
Idiopáticas (36%)
Asociadas HLA B27
(12%)
Idiopáticas (50%)
Espondiloartropatías
(12%)
Idiopáticas (45%)
Artritis psoriásica
(27%)
Sdme TINU
(10%)
Idiopáticas (41%)
Sdmes oftalm
primarios (32%)
AIJ (5%)
Sarcoidosis (5%)
EA (5%)

49. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS INTERMEDIA
(6,6%)
Pars planitis
(63%)
Vitritis idiopática
(sin snowbank)
(25%)
Esclerosis múltiple
4%
Sarcoidosis
(4%)

50. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
1. CON CORIORRETINITIS UNILATERAL (6,5%)
 Toxoplasmosis (93%)

51. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
2. CON CORIORRETINITIS BILATERAL (3,2%)
 Coroidopatías oftalmológicas (60%)
 Toxoplasmosis
 LES

52. PATRONES DE UVEITIS
UVEITIS POSTERIOR (13%)
3. Vasculitis retiniana sin manifestaciones
sistémicas
 Idiopáticas (57%)
 Behcet (21%)

53. PATRONES DE UVEITIS
PANUVEÍTIS (20%)
TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Coriorretinitis (8%) Toxoplasmosis (61%) coroidopatías
oftalmológicas (16%), idiopática (16%)
Vitritis (5%) Idiopática (43%), espondiloartropatía (14%)
Coroidopatías oftalmológicas (10%)
Vasculitis retiniana
(5 %)
Enf. Behçet (37%) , Idiopática (21%), Sífilis
(16%), EII (10%), Sarcoidosis (10%)
Con DR exudativo Sd Vogt-Koyanagi-Harada (75%)

54. PATRONES DE UVEITIS
PANUVEÍTIS (20%)
Vogt-Koyanagi-Harada

55. Aproximación diagnóstica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Test diagnósticos
Patrón uveítis (descripción)
Entrelazado

58. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……en la
orientación diagnóstica del paciente con uveítis!!!!
1. Las pruebas de laboratorio NO constituyen el elemento más
importante en el diagnóstico etiológico
2. Una detallada anamnesis y exploración (imagen multimodal es
clave) SÍ constituyen la piedra angular en el diagnóstico etiológico.

59. SIEMPRE que planteemos pedir pruebas
complementarias debemos incluir serología LUES
(gran simuladora)

60. MUY IMPORTANTE RECORDAR QUE……
debemos ser capaces de identificar las causas
tratables y síndromes mascarada!!!
1. Infecciosas
2. Síndromes mascarada
- Linfomas
- Cuerpo extraño intraocular
- Uveítis inducida por fármacos
- Síndrome isquémico ocular
- Retinoblastoma

61. 4. Tratamiento actual: concepto de
ventana terapeútica

62. Estrategia de tratamiento
1ª
línea
3ª
línea
2ª
línea

 Se considerará el tratamiento de segunda
línea en función de la etiología de la
enfermedad, la gravedad y otros factores. Foster CS, et al. Surv Ophthalmol. 2016;61:1-17.
Agrawal R, et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1719-22.
Pasadhika S, et al. Biologics. 2014 15;8:67-81.
Antimetabolitos, ciclosporina A
Bloqueantes del TNF-⍺, otros
Inmunosupresores convencionales
Modificadores de la respuesta biológica
Sistémicos – Inyecciones – Implantes
Corticoesteroides:

63. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica
¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde
STOP
Historia natural de cualquier enfermedad inmunomediada
¡¡¡¡¡ En uveítis la ventana terapeútica es mucho menor que en otras enfermedades articulares!!!!

64. Identificar la ventana de oportunidad terapeútica
¿Es pronto para tratar? Demasiado tarde

67. PERFIL DEL PACIENTE
• Varón 42 años
• Enfermedad de Behcet diagnósticada hace varios años (úlceras orales, genitales,
lesiones cutáneas y poliartralgias)
• Sin eventos oculares hasta la fecha
• Tratamiento actual: colchicina y AAS 100.

68. AVsc OD. 1 OI. 0.5 excéntrico
BMC. OD. Normal OI. Tyndall 3+
Vasculitis oclusiva componente
mixto con edema retiniano inferior

69. Prednisona 60 mgr/día
+
Adalimumab 40 mgr
(dosis de carga)

72. Permanece estable con ADALIMUMAB
40 mgr sc/14 días

73. PERFIL DEL PACIENTE
• Varón 36 años
• Remitido por posible cuadro inflamatorio
• Clínica muy inespecífica (molestias y visión borrosa ocasional).
• No AP ni AO de interés. Nada interesante en la anamnesis.
EXPLORACIÓN:
• AVsc OD. 0.8 nme OI. 0.8 nme
• BMC. Normal AO

74. HLA A29 +
Enfermedad de Birdshot
MMF 500 mgr 1cp/8 horas + Prednisona 60 mgr descendente

77. 5. Conclusiones

78. Recordad que……
 Hay que cambiar el chip oftalmológico habitual. Somos médicos!!
 La historia clínica y el examen oftalmológico (incluida la imagen
multimodal) es FUNDAMENTAL para la aproximación diagnóstica al
paciente con uveítis.
 Los test de laboratorio: NO son el componente más importante y SIEMPRE
deben estar dirigidos por el patrón de la uveítis.
 No dañar!! Ser capaces de descartar causas infecciosas y reconocer los
síndromes mascarada.
 NUNCA olvidar serología sífilis si pedimos pruebas complementarias!!!!

79. Muchas gracias