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Infección y biomarcadores en Urgencias
- 1. INFECCIÓN Y BIOMARCADORES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Raquel Cenjor Martín MIR 3 MFyC CS Teatinos - HUCA
- 2. 1. Introducción y definiciones 2. Tipo de biomarcadores 3. Cinética básica de biomarcadores 4. Infecciones en Urgencias 5. Bibliografía ÍNDICE
- 3. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES 5-17% de las urgencias hospitalarias. Mortalidad 1/3 de los pacientes >65 años. ¿INFECCIÓN? Enfermedad causada por invasión de agentes patógenos, capaces de multiplicarse en los tejidos de un individuo. ¿BACTERIEMIA? Presencia de infección con hemocultivos positivos.
- 4. ¿SRIS? 2 de 4: ¿SEPSIS? Presencia de infección en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES Tª > 38ºC ó <36ºC Leucocitos >12000 ó <4000/mm3 Taquipnea >20 rpm Taquicardia >90 lpm
- 5. ¿SEPSIS SEVERA? Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. ¿SHOCK SÉPTICO? Sepsis con hipotensión refractaria a reposición, hipoperfusión y disfunción orgánica. Enfermedad tiempo-dependiente BIOMARCADORES INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES
- 6. BIOMARCADOR Molécula medible en una muestra biológica de forma objetiva, sistemática y precisa, cuyos niveles se constituyen en indicadores de que un proceso es normal o patológico y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES
- 7. sTREM1 - Presente en neutrófilos y monocitos. - UCI. NEOPTERINA - Infección vírica (>neumonías). PROADRENOMEDULINA (pro-ADM) - El mejor pronóstico de enfermedad. TIPOS DE BIOMARCADORES
- 8. CITOQUINAS (IL-6, IL-8, IL-10) - Las mejores para distinguir SRIS infeccioso de no infeccioso. - Pediatría, neonatos (mala evolución, mortalidad a los 28 días). - Neutropénicos. TIPOS DE BIOMARCADORES
- 9. LACTATO - El mejor para hipoperfusión e hipoxia. - Respuesta al tratamiento. - Puntos de corte: • <2 mmol/l: baja mortalidad. • 2-4 mmol/l: vigilancia estrecha. • >4 mmol/l: alta mortalidad. - Aclaramiento 10%: ↓11% mortalidad TIPOS DE BIOMARCADORES
- 10. PROCALCITONINA (PCT) - Origen en tiroides y células de Kultschitzky. - Gran S y E para distinguir SRIS infeccioso de no infeccioso y ver evolución. - No variabilidad. - Puntos de corte: • <0’5 mmol/l: no bacteriemia. • 0’5-2 mmol/l: etiología bacteriana probable. • 2-10 mmol/l: seriar e iniciar tratamiento ATB. • >10 mmol/l: 95-98% bacteriemia. TIPOS DE BIOMARCADORES
- 13. PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) - Liberada en los hepatocitos tras estimulación de interleucinas. - Muchas limitaciones (edad, sexo, F+). - Mejor en combinación. TIPOS DE BIOMARCADORES
- 14. CINÉTICA BÁSICA DE LOS BIOMARCADORES
- 18. Staphylococcus Aureus. NECROTIZANTE: Piperacilina/Tazobactam 4/0’5mg/6-8h iv (Meropenem1g/8hiv) + Clindamicina 600mg/6h + Vancomicina 20mg/kg/8-12h iv (Linezolid600mg/12hiv) NO NECROTIZANTE sin comorbilidad: No SAMR: AmoxiClav 2g/125mg/12h vo (Clindamicina600mg/8hvo) SAMR: Daptomicina 6-10mg/kg/24h iv (Linezolid600mg/12hvo/iv) PIEL Y PARTES BLANDAS
- 19. Staphylococcus Aureus. NECROTIZANTE: Piperacilina/Tazobactam 4/0’5mg/6-8h iv (Meropenem1g/8hiv) + Clindamicina 600mg/6h + Vancomicina 20mg/kg/8-12h iv (Linezolid600mg/12hiv) NO NECROTIZANTE sin comorbilidad: No SAMR: AmoxiClav 2g/125mg/12h vo (Clindamicina600mg/8hvo) SAMR: Daptomicina 6-10mg/kg/24h iv (Linezolid600mg/12hvo/iv) PIEL Y PARTES BLANDAS
- 20. NO NECROTIZANTE con comorbilidad (>3): No SAMR: AmoxiClav 2g/125mg/12h vo (Levofloxacino500mg/24hvo) SAMR: Ceftriaxona 2g/24h iv (Cefotaxima1g/6-8hiv)+ Daptomicina 6-10mg/kg/24h iv (Linezolid600mg/12hiv) PIEL Y PARTES BLANDAS
- 21. Streptococcus Pneumoniae. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: AmoxiClav 875/125mg/8h vo + Azitromicina 500mg/24h vo AmoxiClav 1-2g/8h iv + Azitromicina 500mg/24h vo (Levofloxacino 500mg/24h vo/iv; /12h vo/iv 2-3 días) NEUMONÍAS
- 22. Streptococcus Pneumoniae. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: AmoxiClav 875/125mg/8h vo + Azitromicina 500mg/24h vo AmoxiClav 1-2g/8h iv + Azitromicina 500mg/24h vo (Levofloxacino 500mg/24h vo/iv; /12h vo/iv 2-3 días) NEUMONÍAS
- 23. NEUMONÍA NOSOCOMIAL: Piperacilina/Tazobactam 4/0’5mg/6h iv (Meropenem1g/6-8hiv) + Ciprofloxacino 400mg/8h iv (Levofloxacino500mg/12hiv) ESPECIALES: Staph. Aureus: + Linezolid 600mg/12h Legionella: Fluoroquinolona Gripe: Oseltamivir 300mg y 150mg/12h NEUMONÍAS
- 24. Escherichia Coli. CISTITIS: NC: Fosfomicina 3g vo única (AmoxiClav 500/125mg/8h vo) C: Cefixima 400mg/24h vo PIELONEFRITIS AGUDA: NC+NI: Ceftriaxona 1g iv (AmoxiClav 1g iv) → Cefixima 400mg/24h vo (AmoxiClav 875/125mg/8h vo) NC+I: Ceftriaxona 1g/24h iv (AmoxiClav 1g/8h iv) ± Gentamicina 3-5mg/kg/24h iv (Amikacina 15-20mg/kg/24h iv) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
- 25. Escherichia Coli. CISTITIS: NC: Fosfomicina 3g vo única (AmoxiClav 500/125mg/8h vo) C: Cefixima 400mg/24h vo PIELONEFRITIS AGUDA: NC+NI: Ceftriaxona 1g iv (AmoxiClav 1g iv) → Cefixima 400mg/24h vo (AmoxiClav 875/125mg/8h vo) NC+I: Ceftriaxona 1g/24h iv (AmoxiClav 1g/8h iv) ± Gentamicina 3-5mg/kg/24h iv (Amikacina 15-20mg/kg/24h iv) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
- 26. PNF AGUDA COMPLICADA O RESISTENCIAS: Piperacilina/Tazobactam 4/0’5mg/6h iv (Meropenem1g/6-8hiv) ESPECIALES: Alergia a beta lactámicos: Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h + Aztreonam 2g/8h iv Sospecha BLEE: Ertapenem 1g/24h INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
- 27. Estudio INFURG-SEMES: epidemiología de las infecciones atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución durante la última década. Martínez Ortiz M, González del Castillo J, Julián Jiménez A, Piñera Salmerón P, Llopis Roca F, Guardiola Tey JM et al. Emergencias 2013; 25: 368-378. Procalcitonin, MR-Proadrenomedullin, and Cytokines Measurement in Sepsis Diagnosis: Advantages from Test Combination. Angeletti S, Dicuonzo G, Fioravanti M, De Cesaris M, Fogolari M, Lo Presti A, et al. Dis Markers 2015;2015:951532 Tríptico divulgativo “Selección del antibiótico en urgencias en infecciones prevalentes”. González del Castillo J, Candel González FJ, García Lamberechts EJ, Julián Jiménez A. Grupo INFURG-SEMES. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Julián-Jiménez A, Candel-González FJ, González del Castillo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(3):177–190. BIBLIOGRAFÍA
Notas del editor
- Entre el 5 y el 17% de las personas que atendemos en Urgencias presentan un proceso infeccioso. Éste, además, supone la causa principal de muerte de un tercio de los &gt;65 años y una importante morbimortalidad, empeorando la situación basal del paciente y favoreciendo su declive funcional. De hecho, en EEUU la sepsis constituye la décima causa de muerte. Voy a aclarar unos conceptos antes de comenzar. El término infección se define como la enfermedad causada por invasión de agentes patógenos, capaces de multiplicarse en los tejidos de un individuo.
- El SRIS está definido por cuatro aspectos. Este síndrome tiene la característica de ser una enfermedad claramente tiempo-dependiente, por lo que su diagnóstico precoz es fundamental. En este sentido cobran importancia los biomarcadores. El SRIS está mediado por células inmunes, que si se perpetúan en el tiempo desencadenan una cascada inflamatoria tal que es más importante incluso que la infección per se y desemboca en un shock. El concepto de sepsis, de las que se diagnostican el 61% en el S. de Urgencias, es la presencia de un SRIS.
- sTREM1 tiene un uso controvertido en la actualidad por su cinética y, aunque se ha demostrado relación con la gravedad y mortalidad en sepsis, es peor indicador que otros biomarcadores. Neopterina: elevada S y E para la infección vírica, sbt en neumonía. Pro-ADM es el biomarcador mejor para el pronóstico a corto (7-30 días) y medio (90-180 días) plazo de enfermedad.
- Las interleucinas, sbt IL-6 son los mejores para diferenciar un SRIS infeccioso de uno no infeccioso. Son peores diagnósticas de sepsis que la PCT pero en pediatría y especialmente neonatos, han demostrado ser buenos predictores de mala evolución y mortalidad a los 28 días.
- El lactato es el mejor biomarcador para hipoperfusión e hipoxia tisular y para valorar la respuesta al tratamiento en los SUH. El valor del lactato como biomarcador es similar en extracciones venosa, arterial y capilar (se recomienda arterial si venoso&gt;2’5 mmol/l). Los puntos de corte definitivos no están bien estipulados y se perfila mejor el pronóstico junto con otros biomarcadores. No obstante, los niveles a partir de los que hay que prestar atención son 2 mmol/l. Más de 4 mmol/l implican una alta mortalidad, y en combinación con PCR&gt;10, el pronóstico es aún peor. Una vez instaurado el tratamiento, aclaramientos del 10% de lactato implican disminución del 11% del riesgo de mortalidad.
- Su origen en condiciones normales es la glándula tiroides y las células de Kultschitzky del pulmón, pero en situación de sepsis muchas otras células del organismo son capaces de producirla. Tiene gran S y E para diferenciar SRIS infeccioso de no infeccioso (sobre todo bacteriano) y la determinación de dos niveles orienta de forma muy específica a la evolución y respuesta a tratamiento. No presenta variabilidad en sus niveles en insuficiencia renal, ancianos, cirrosis, oncohematológicos ni inmunodeprimidos. Los valores los pongo en función de cómo lo dan muchos laboratorios.
- Ésta es probablemente la diapositiva más importante. Si nos centramos en los biomarcadores que podremos usar en un corto plazo de tiempo en la mayoría de los SUH, miramos sólo la PCR y PCT. Según la gráfica, en las primeras horas, podemos tener una PCR baja pero si la sospecha de bacteriemia es alta, obtendremos ya una PCT elevada y que progresará. La PCR tiene su pico máximo a los dos días, por lo que si repetimos una analítica a una amigdalitis de alguien joven, por ejemplo, aunque ya hayamos iniciado el tratamiento, la PCR habrá aumentado. La PCR no nos sirve para ver la respuesta al tratamiento.
- Resumen de biomarcadores.
- Vamos a ver un resumen muy básico de una primera opción y una segunda para las infecciones más frecuentes en el SUH. Lo he simplificado tanto que hay dosis que por libro podrían pautarse de otra forma, pero es más fácil de memorizar así (y no matamos a nadie).
- A grandes rasgos: Para matar todo: pipr/tazo o meropenem. Linezolid (o la daptomicina) cubre Staph. Aureus resistente a meticilina.
- A grandes rasgos: Para matar todo: pipr/tazo o meropenem. Linezolid (o la daptomicina) cubre Staph. Aureus resistente a meticilina.
- En los no SAMR sólo cambia la segunda elección.
- A grandes rasgos, nos sirve este tratamiento para NAC en tratamiento ambulatorio (Azitromicina 3 días) y en ingresados o pacientes frágiles (AmoxiClav 1-2 gramos/8h + Azitromicina 5 días)
- A grandes rasgos, nos sirve este tratamiento para NAC en tratamiento ambulatorio (Azitromicina 3 días) y en ingresados o pacientes frágiles (AmoxiClav 1-2 gramos/8h + Azitromicina 5 días)
- Linezolid si sospecha de S. Aureus. Este tratamiento cubre pseudomonas
- NC= no complicada C= complicada NI= no ingreso I= ingreso
- NC= no complicada C= complicada NI= no ingreso I= ingreso