Este documento presenta tres nuevos conceptos clave en el manejo prehospitalario del shock traumático: 1) la aplicación temprana de torniquetes para detener hemorragias masivas en extremidades, 2) la "reanimación hipotensiva" que evita sobrecargar los vasos sanguíneos con fluidos y empeorar hemorragias internas, y 3) calibrar cuidadosamente la administración de fluidos intravenosos para mantener una presión arterial objetivo de 80-90 mmHg. Estos enfoques buscan prevenir la progresión al shock descomp

1. Nuevos Conceptos
en el Manejo del
Estado de Choque
Enfocados en la
Prevención
Peter Taillac,MD, FACEP
Chad Brocato, DHSc
Trad. Fac.TUMI Pedro Legorreta

2. Nuestro Paciente
 Adulto joven, múltiples heridas por PAF
 Heridas:
1. Abdomen: herida de entrada, sin sangrado
2. Tórax posterior, nivel de 8ª costillas: Herida de salida, ligero sangrado
3. Muslo anterior: Sangrado activo rojo brillante
 SV: TA 108/74, FC 128, R 30
 Oximetría 96%
 ECG 14, confundido en tiempo y espacio

3. Nuestro paciente
 Torniquete aplicado al muslo, hemorragia controlada
 Vía EV establecida
 O2 aplicado con MBR
 Durante el traslado, el paciente rápidamente se deteriora
 TA 74/50; FC 144, R 38
 Se realiza toracostomía con aguja
 Vía EV con solución de NaCl 0.9% 500 cc establecida
 Paciente mejora, es enviado a quirófano
 Usted es un héroe!

4. Cuál es el la mejor vía para el manejo
del Shock en el paciente con trauma?

5. Cuál es el la mejor vía para el manejo
del Shock en el paciente con trauma?
PREVENIRLO!!!

6. Prevenga el Shock!
Una vez que el Shock inicia, puede ser
difícil de revertir
Los proveedores de los SME cuentan con el
primer contacto en la “Hora Dorada”
Los proveedores de los SME con los “ Diez
minutos de platino”

7. Tus cuidados son Críticos!!
 Las decisiones que debe tomar y los tratamientos que
proporciona son fundamentales en la prevención de la
aparición de shock
 El manejo prehospitalario del trauma inicial afecta a todas
las decisiones de tratamiento posterior:
1. En la sala de reanimación
2. En el quirófano
3. En la UCI
4. En la morgue…esperemos que no!!

8. Tus cuidados son Críticos!!
El tratamiento temprano de reanimación prevendrá la
espiral:
SHOCK COMPENSADO
Se convierte
SHOCK DESCOMPENSADO
Se convierte
SHOCK IRREVERSIBLE
Se convierte
MUERTE

9. Tus cuidados son Críticos!!
La supervivencia en el campo de batalla fue del
25%
Más probable si el torniquete se coloca antes que
paciente entrara en shock
Prevenga el estado de shock oportunamente
y su paciente tendrá mayor oportunidad
de supervivencia

10. Una década de investigación
en Trauma
Investigaciones en los campos de batalla de Iráq y
Afganistán.
Investigaciones realizadas durante operaciones en combate
(MASH)
Altos índices de supervivencia que en cualquier historia bélica
Investigaciones en los principales centros de
trauma civil
Incorporar y refinar las lecciones aprendidas en el campo de
batalla

11. Nuevos conceptos prehospitalarios
en la prevención del Shock
Detenga inmediatamente el
sangrado de las extremidades
 Torniquete
 Vendaje compresivo
No destruya el coágulo!!
 Hipotensión permisiva
 Calibre la reanimación con
líquidos en el campo
Prevenga y trate el neumotórax a
tensión

12. Anatomía y Fisiología
Corazón (bomba)
 4 cámaras
 2 aurículas y 2 ventrículos
El lado derecho del corazón recibe poca sangre
oxigenada desde la vena cava
 Baja presión de bombeo: envía sangre a los pulmones
El lado izquierdo del corazón recibe sangre oxigenada fresca
y la bombea hacia todo el corazón
 Alta presión de bombeo

13. Anatomía y Fisiología
Comprendiendo en flujo sanguíneo
Estructuras por las que circula la sangre a través de la
vena cava a la aorta
Vena Cava
Aurícula derecha Aurícula izquierda
Válvula tricuspide Válvula mitral (bicuspide)
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo
Válvula pulmonar Válvula aórtica
Arterias pulmonares Aorta
Pulmones Cuerpo

14. Anatomía y Fisiología
 Vasos sanguíneos (Contenedor)
Arterias: Sangre hacia fuera del corazón
 De paredes gruesas compuesta por tres capas: íntima, túnica media y la
adventicia.
 Arteriolas
 Capilares
 Vénulas
Venas: Regresan la sangre al corazón
 Paredes muy delgadas y compuestas de válvulas

15. Anatomía y Fisiología
Sangre
 Compuesto por líquido y elementos formes
 Líquido: plasma
 Elementos formes
Células rojas
 Contiene hemoglobina
 Transporta oxígeno a los tejidos
Células blancas
 Sistema inmune
Plaquetas
 Coágulos

16. Anatomía y Fisiología
Perfusión se produce cuando las células se
proporcionan oxígeno y nutrientes y los desechos
celulares son eliminados
Perfusión sólo puede ocurrir si la bomba, contenedor,
y el líquido son suficientes para satisfacer las
necesidades del cuerpo
La perfusión inadecuada es conocida como SHOCK

17. Anatomía y Fisiología
 En condiciones normales, el cuerpo es capaz de satisfacer sus
demandas
Conceptos importantes:
 FC: Número de pulsaciones por minuto
 Volumen sistólico: La cantidad de sangre expulsada por el ventrículo.
 FC x VS: Gasto cardiaco
 Resistencia vascular periférica: El tono normal de los vasos sanguíneos
 Los tres elementos son necesarios para una adecuada perfusión
FC x VS x RVP= PRESIÓN ARTERIAL

18. Shock
Shock= Inadecuada perfusión a los tejidos
Tres tipos:
Compensado
El cuerpo está disponible para ajustar cualquier déficit
Mantiene la perfusión
Descompensado
 Los mecanismos compensatorios se encuentran alterados
 Perfusión comprometida
Irreversible
 Estado de shock que no es tratado a tiempo o de forma inadecuada
 Desencadena la muerte

19. Tipos de hemorragia
 Controlable:
Extremidades
 Torniquete o vendaje
compresivo (efectivo)
 Incontrolable:
Tórax/Abdomen/Pelvis
 Hemorragias internas
 No remueva el coágulo
 “Don´t Pop the Clot”

20. Nuestro paciente con PAF
 Inicie con una rápida pero exhaustiva evaluación del paciente.
 Verifique orificios de entrada y/o salida
Nuestro paciente tiene una herida de entrada en abdomen con salida en la
parte posterior del tórax
Mayor énfasis e importancia en la evaluación de la parte posterior del
paciente
 Hemorragias menores de heridas del torso
Sin embargo, puede haber hemorragia interna masiva
Alto índice de sospecha

21. Nuestro paciente con PAF
 Lesión anterior en muslo
Abundante sangrado
Sangre rojo brillante
 Signos iniciales de shock
compensado
 Progresa repentinamente a
shock descompensado

22. Evaluación inicial del paciente
Hemorragia masiva en extremidades?
Vía aérea
Ventilación
Circulación
Déficit neurológico (AVDI, mueve todo?)
Exponer zonas de sospecha

23. Evaluación inicial: Vía aérea
 Apariencia?
 Puede el paciente controlarla?
 COF/CNF
 Intubación
Tubo supraglótico
Tubo ET
 Si es posible, designe a alguien para el control de la VA y
continúe Ud. con la evaluación inicial

24. Evaluación inicial: Ventilación
Ruidos respiratorios iguales?
Adecuada expansión del tórax?
Tórax inestable?
Lesiones penetrantes en tórax con shock?
Necesita toracostomía con aguja: AHORA!
No está seguro de que lado?
Puncione ambos lados!

25. Evaluación inicial: Circulación
 Color de la piel
 Temperatura de la piel
 Húmeda o seca?
 Presión arterial
 Frecuencia de pulso
 Llenado capilar
 Aplace el acceso venoso hasta concluir con la evaluación inicial
O Asigne a alguien para su colocación de forma simultanea

26. Evaluación inicial: Déficit
Neurológico
NDC: AVDI
Alerta
Respuesta a la Voz
Respuesta al Dolor
Inconsciente
Mueve las cuatro extremidades?
Aplazar la ECG hasta más tarde

27. Evaluación inicial: Exposición
 Críticamente importante!
 Retire la ropa
En la escena con discreción MANTENGA CALIENTE AL
En la ambulancia
PACIENTE!!
Mire y toque integralmente al paciente
 Donde están las lesiones?
 Donde están los orificios?
Entradas y salidas
 Donde están las deformidades?
 SIEMPRE explore la espalda

28. Hemorragia en extremidades:
Colocación de torniquete
 Inmediato coloque el torniquete: Detenga el sangrado!!
Heridas proximales
Debe detener el sangrado hasta no percibir pulso distal
 Tardío:
Cuando haya concluido la evaluación inicial
Cuando haya descomprimido el tórax
Cuando haya colocado una vía IV
Cuando haya colocado férulas
Cuando este seguro que esté estable y empaquetado
 Entonces y solo entonces…

29. Revaluar torniquete para su
extracción
Aplique vendaje compresivo en la lesión
Retire cuidadosamente el torniquete
Si el sangrado fue controlado:
Deje el torniquete en su lugar (puede llegar a utilizarlo)
Si continua el sangrado
Apriete una vez más el torniquete y déjelo en el sitio

30. No intente retirar el torniquete si:
 Amputación total o parcial
 Condición clínica inestable
SV inestables
Problemas para controlar la vía aérea
Paciente combativo
 Ud. esta muy ocupado o muy perezoso… o lo que sea
 Los torniquetes son claramente seguros al menos en 90
minutos

31. Hipotensión permisiva
 También llamada “ Reanimación hipotensiva”
 Concepto: “ Don´t Pop the Clot”
Lesión vascular
Coágulo frágil comienza a formarse
Una gran cantidad de soluciones IV es proporcionado
Aumento repentino de la PA con estrechamiento de los vasos
Pop goes the clot!
El sangrado se incrementa
Sobreviene el shock

32. Reanimación con fluidos IV en
trauma: Nuevo concepto
 Si la PAS > 80-90 mmHg:
Colocación de un acceso IV
NO inicie fluidos
“ Hipotensión permisiva”
 Si la PAS < 80-90 mmHg:
Calibre bolos de fluido IV: 500 cc en ocasiones
Repetir hasta PAS >80 mmHg
Reanimación hipotensiva
 Lleve al paciente a un cirujano… solo ellos pueden detener el sangrado!

33. Precaución: Pacientes con TCE
Precaución
La hipotensión es muy grave para pacientes con lesión
cráneo encefálica
Pacientes sin respuesta
ECG < 14
Estos pacientes deberán ser reanimados en el campo
hasta mantener una PAS 110-120 mmHg
Mejore la perfusión cerebral (PAM> 70 80 mmHg)

34. Precaución: Pacientes Pediátricos
Precaución
La hipotensión permisiva no se ha estudiado en niños
La hipotensión en pacientes pediátricos es un signo
tardío de shock severo
Líquidos IV en niños con trauma ( < 12-14 y/o)
20 cc/kg peso bolo inicial
Repetir si es necesario hasta normalizar la PA (de acuerdo
a su edad)

35. Nuestro paciente con PAF
 Inicialmente tuvo una PA de 108, pero rápidamente se
descompenso, demostrado por la hipotensión, la taquicardia
y la taquipnea
 Alto índice de sospecha de neumotórax
El neumotórax se incrementa progresivamente, aumentando la
presión en el tórax hasta tal punto que compromete el
retorno venoso, resultando en una reducción del VS,
produciendo o exacerbando el estado de shock
El tratamiento inmediato es descomprimir el neumotórax a
tensión

36. Considere neumotórax a tensión
cuando:
Pacientes hipotensos con:
Lesiones torácicas o del abdomen superior (toracoabdominales)
Disminución de los ruidos ventilatorios
Movimientos ventilatorios desiguales
Distensión de las venas de cuello (DVY)
Desviación traqueal
Repentina descompensación del paciente estable

37. Toracostomía con aguja
 Catéter calibre 14 de 3 pulgadas de largo
Tiene que llegar a la cavidad torácica
 3 EICLMC
 Puede tener una ráfaga de aire
Puede que no… menos satisfactoria
 Retire la aguja, deje el catéter en el lugar
 Revalúe los SV frecuentemente…la tensión puede recurrir

38. Nuestro paciente con PAF
Rápido manejo de la hemorragia del muslo con
torniquete, durante la evaluación inicial
Anexe vendaje compresivo si la condición clínica lo
permite
Recuerde alertar al personal médico de la colocación
del torniquete

39. Nuestro paciente con PAF
Menor administración de fluidos IV
Las hemorragias internas del tronco son incontrolables en
el campo
En shock no descompensado (PAS > 80-90): Debe
restringirse la administración de fluidos
En shock descompensado (PAS < 80-90): Cuidadosamente,
calibre los bolos de IV para mantener una adecuada
presión arterial
Transporte rápidamente y no retrase el acceso IV

40. Puntos importantes
Prevenga el shock cuando sea posible
El shock es difícil de revertir
Control temprano de hemorragias de extremidades con
torniquetes/vendaje de compresión es la clave
Hipotensión permisiva/Reanimación hipotensiva
Considere neumotórax a tensión

41. Conclusión
Los nuevos conceptos en el manejo del trauma se
diferencian entre las hemorragias controlables de
extremidades y la hemorragias internas incontrolables
de las lesiones del tronco
La meta en el manejo del trauma es la prevención del
shock descompensado y el shock irreversible
El rápido control de la pérdida sanguínea de las
extremidades por medio de un torniquete y un vendaje
compresivo una prioridad inmediata y debe ser
realizado durante la evaluación inicial (evaluación
primaria) del paciente de trauma