Sindrome de cushing

1. SINDROME DE CUSHING
DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ GUTIERREZ
MEDICINA INTERNA

2. G.
SUPRARRENALES.
MEDULA. CATECOLAMINAS.
CRTEZA.
CAPA
GLOMERULAR.
ALDOSTERONA.
CRTICOSTERONA.
CAPA FASCICULAR.
CORTISOL.
CORTISONA.
CAPA RETICULAR. SEXOCORTICOIDES.
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3a Edición

3. PRINCIPIOS GENERALES:
• conjunto de signos y sintomas
resultantes de la produccion excesiva
de hormonas esteroideas por la
corteza suprarrenal (endogeno) o
administracion sostenida de
glucocorticoides(exogeno)
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4. Principios de Endocrinología, Lavin
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5. Cuadro clinico.
• Obesidad central: 90%.
• Cara de luna llena: 80%.
• Hipertension arterial: 80%.
• Intoletancia a la glucosa: 80%.
• Estrias abdominales: 65%.
• Hirsutismo: 65%.
• Alteraciones menstruales:60%.
• Debilidad muscular:60%.
• Equimosis 40%.
• Trastornos mentales,hiperpigmentacion,acne,alcalosis
hipopotasemica.
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6. SINDROME DE CUSHIN
ENDOGENO.
• SX DE CUSHING HIPOFISIARIO(E.
CUSHING):
• TUMOR
HIPOFISIARIO(MICROADENOMA)
.
• ALTAMENTE PRODUCTOR DE
ACTH.
• MACROADENOMA HIPOFISIARIO.Principios de Endocrinología, Lavin
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7. SX DE CUSHING
SUPRARRENAL.
• PRODUCCION AUTONOMA DE
CORTISOL.
• TUMOR SUPRARRENAL.
• ADENOMA,CARCINOMA,HIPERPL
ASIA MICRONODULAR.
• DISMINUCION DE LA
CONCENTRACION PLASMATICA
DE ACTH. Principios de Endocrinología, Lavin
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8. SX CUSHING ECTOPICO.
• SINTESIS AUTONOMA DE ACTH.
• TUMORES MALIGNOS
EXTRAHIPOFISIARIOS.
• AUMENTO NOTABLE DE ACTH.
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9. IMPORTANTE:
• EDAD.
• SEXO.
• OBESIDAD.
• HISTORIA NATURAL.
• SX DE CUSHING PERIODICO.
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10. EVALUACION
DIAGNOSTICA.
• A)CONFIRMACION DE
HIPERCORTICALISMO:
• PRUEBA DE INHIBICION CON DOSIS
NOCTURNA DE DEXAMETASONA.
• ANALISIS DE EXCRESION URINARIA
DE ESTEROIDES(CORTISOL LIBRE
URINARIO)17-
HIDROXICORTICOSTEROIDES.
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11. • B)DIFERENCIACION DE
SINDROME DE CUSHING:
• CONCENTRACION PLASMATICA
DE ACTH.
• PRUEBA DE INHIBICION CON
DEXAMETASOMA EN DOSIS
ALTAS.
• PUEBA DE ESTIMULACION
CONMETIRAPONA.
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12. • C)LOCALIZACIO:
• TC SUPRARRENAL.
• CATETERISMO DE LA VENA
SUPRARRENAL.
• RM:SUPARRENAL,HIPOFISIARIA.
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13. PRUEBA DE INHIBICION CON DOSIS NOCTURNA DE
DEXAMETASONA.
• DEXAMETASONA: 1MG VO A LAS 23 HORAS.
• DETERMINACION DEL CORTISOL PLASMATICO
A LAS 8 HORAS DE LA MAÑANA SIGUIENTE.
• INTERPRETACION:
• Debe disminuir por debajo de 3ug/dl.
• > de 10ug/dl(8h):hipercorticalismo.
• 3-7u/dl:descrta hipercorticalismo.
• DUDA:P. de inhibicion con dosis bajas de
dexametasona(0.5mgc/6h)por 2 dias.
• Determinar 17-hidroxicorticosteroides o cortisol libre
urinario.
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14. EXCRECION URINARIA DE
ESTEROIDES.
• muestra de orina de 24 horas.
• elevacion absoluta de la concentracion urinaria de esteroides.
• creatinina.
• volumen total.
• 17-hidroxicorticosteroides en orina:
• valora los metabolitos del cortisol.
• 76-89% de casos,hay elevacion.
• excreciom de cortisol libre urinario:
• p. de eleccion:hipercorticalismo.
• cortisol no unido a proteinas.
• MIDE CORTISOL:90-100uG/24H. 95% ELEVADA.
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15. RITMO CIRCADIANO DEL
CORTISOL PLASMATICO.
• 6-8 AM: VALORES MAS ALTOS.
• DISMINUCION DURANTE EL DIA.
• 50-80% DESDE LAS 22H-MEDIA
NOCHE.
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16. TECNICA.
• CATETER PERMANENTE.
• CONDICIONES BASALES:
30MIN.ANTES DE RECOGER LA
MUESTRA.
• VARIAS MUESTRAS C/30MIN.
• 10-12 DE LA NOCHE.
• DECUBITO SUPINO.
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17. INTERPRETACION.
• CORTISOL PLASMATICO A LA MEDIA NOCHE >
0IGUAL 7.5ug/DL: SX DE CUSHING.
• POCO PROBABLE:< O IGUAL A5ug/DL.
• DESCARTADO: 2ug/DL.
• RELACION CORTISOL LIBRE/CREATININA:
• MUESTRA ORINA MEDIA NOCHE.
• CORTISOL PLASMATICO MEDIA NOCHE
DURANTE EL SUEÑO:100% DE DIAGNOSTICO.
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18. CORTISOL EN SALIVA.
• MASTICAR UN BASTONCILLO DE
ALGODÓN.
• 2-3 MIN.
• RECOGER LA SALIVA
PRODUCIDA.
• 11 DE LA NOCHE.
• CORTISOL:3.6
NMOL/L…SENSIBILIDAD 92%.
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19. DX DIFERENCIAL DE S. DE
CUSHING.
• PRUEBA DE INHIBICION CON
DEXAMETASONA (8MG) POR 2
DIAS.
• HIPOFISIARIO.
• REDUCCION DEL CORTISOL
PLASMATICO DEL 50%.
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20. TECNICA.
• ORINA DE 24H.
• 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES.
• DIA 1)DEXAMETASONA 2MG VO C/6H.
• RECOGER ORINA DE 24H.
• DIA 2) DEXAMETASONA 2MG VO C/6H
• OBTENER ORINA DE 24H.(17-OHCS.)
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21. INTERPRETACION.
• POSITIVA: DISMINUCION DEL
50% AL DIA 2 DE 17-OHCS EN
ORINA.
• NO DISMINUYE 50%:
• ECTOPICO.
• HIPOFISIARIO.
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22. • B)PUEBA DE INHIBICION NOCTURNA CON
8 MG DE DEXAMETASONA:
• TECNICA:
• MUESTRA DE SANGRE 8AM.(CORTISOL P.)
• DEXAMETASONA 8MG 11PM.
• 8AM DIA SIGUIENTE:CORTISOL P.
• INTERPRETACION:< DE 5UG/DL:
SC:HIPOFISIARIO.
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23. • C)PRUEBA COMBINADA DE INHIBICION CON
DEXAMETASONA A DOSIS BAJAS Y ESTIMULACION
CON CORTICOLIBERINA(CRH):
• DIFERENCIAR ESTADOS PSEUDOCUSHINGOIDES.
• DEXAMETASONA 0.5MG C/6H POR 2 DIAS.
• 2 HORAS DESPUES DE FINALIZAR LAPRUEBA DE
INHIBICION CON DEXAMETASONA SE ESTIMULA
CON CRH.
• INTERPRETACION:
• CORTISOLEMIA:> DE 1,4uG/DL.15MIN DESPUES DE
CRH.
• PSEUDOCUSHING:NO SUPERA 1,4ug/dl.
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24. D)CONCENTRACION
PLASMATICA DE ACTH.
• 1)CONCENTRACION PLASMATICA DE
ACTH BASAL:
• ANALISIS
RADIOINMUNOMETRICO,SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDA ADECUADA.
• MUESTRA 8AM.
• PROCESA Y CONGELA PLASMA.
• SE PUEDE COMBINAR CON CRH
YMUESTRA DEL SENO PETROSO
INFERIOR.
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25. • SC.ECTOPICO O HIPOFISIARIO:
• ACTH BASAL > 10PG/ML MAS
CORTISOL ELEVADO APOYA EL
DIAGNOSTICO.
• SC.SUPRARRENAL:ACTH
INDETECTABLE(< DE 5) :SC.
SUPRARRENAL.(INDEPENDIENTE
D ACTH). Principios de Endocrinología, Lavin
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26. • 2)PRUEBA DE ESTIMULACION CON CRH:
• CRH: humana y ovino1ug/kg en forma de bolo iv
o una dosis fija de 100ug iv.
• Se aumenta ACTH y crtisol hasta enel 90% de sc
hipofisiario.
• 3)OBTENCION DE MUESTRA DEL SENO
PETROSO INFERIOR.
• METODO MAS FIABLE,PARA DETERMINAR
ACTH DE CAUSA HIPOFISIARIA.
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27. TECNICA.
• BASAL O CON 1OO ug DE CRH IV.
• MUESTRA DE SANGRE EN AMBOS SENOS
PETROSOS INFERIORES DE FORMA
SIMULTANEA:BASAL-2,5- Y 10 MINUTOS DESPUES
DE ADMINISTRAR CRH.
• RELACION ACTH SIP/ACTH EN PLASMA:
• SUPERIOR A 2-3. TUMOR HIPOFISIARIO.
• SPI/P: < O IGUAL A 1.8: ECTOPICO.
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28. TECNICAS DE
LOCALIZACION
• SC HIPOFISIARIO:
• RESONANCIA MAGNETICA.
• 85% DE MICROADENOMAS.
• 1MM DE TAMAÑO TUMORAL.
• ESTUDIO BIOQUIMICO DEBE
CONFIRMAR DX.
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29. • SC. SUPRARRENAL:
• TC DE LA GLANDULA SUPRARRENAL.
• ELECCION INICIAL.
• IDENTIFICA CON EXACTITUD LA
MAYORIA DE TUMORES.
• ECOGRAFIA ABDOMINAL:POCAS
OCASIONES,LATERALIZAR UN TUMOR.
• RM:COMPLEMENTA LA TC.
• DIFERENCIAR EL CARCINOMA DEL
ADENOMA SUPRARRENAL.
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30. • SX DE CUSHIG ECTOPICO:
• RX DE TORAX: LESIONES 50% DE
CA PULMONAR.
• TC Y RM: TECNICAS DE
ELECCION.
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31. TRATAMIENTO.
• SCH:
• ADENOMECTOMIA TRANSESFENOIDAL o LA
HIPOFISECTOMIA.(TR DE ELECCION).
• 85% DE REMISION CONEXTIRPACION SELECTIVA DE
MICROADENOMAS.
• TUMORES AISLADOS:93%.
• TUMORES INVASIVOS: < DE 50%.
• IRRADIACION HIPOFISIARIA:
• PERSONAS JOVENES.
• 12-18M PARA LA CORRECCIO DEL HIPERCORTICALISMO.
• LOS SINTOMAS PUEDEN CONTROLARSE CON:3G/D DE
MITOTANO.
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32. SC SUPRARRENAL.
• ADENOMAS SUPRARRENALES UNILATERALES:
• EXTIRPACION: ELEVADO PORCENTAJE DE
REMISION.
• GUCOCORTICOIDES HASTAN QUE SE
NORMALICE LA FUNCION SUPRARRENAL.
• CARCINOMA SUPRARRENAL:
• CIRUGIA (ELECCION).VIA ABDOMINAL.
• ENFERMEDAD RESIDUAL O CA INOPERABLE:
• MITOTANO:250 MG C/6H.(MAXIMA 24G/DIA).
• NAUSEAS,VOMITO Y DIARREA.
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33. SC ECTOPICO.
• CIRUGIA:
• EXTIRPACION DEL TUMOR SECRETOR DE
ACTH.
• SUPRARRENALECTOMIA: TUMORES DE
CRECIMIENTO LENTO INOPERABLES.
• INHIBIDORES DE LAS ENZIMAS
SUPRARRENALES:
• METIRAPONA:inhibidor de la 11-hidroxilasa.
• 250-500mg 3 veces al dia.
• Normaliza la concentracion de cortisol.
• Hipertension arterial y hipopotasemia.
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34. • AMINOGLUTETIMIDA:
• Bloquea la transformacion del
colesterol en 5-pregnenolona.
• 250mg 4 veces al dia.
• Hasta 2g/dia.
• Controlar: cortisol plasmatico y
cortisol urinario.
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35. FARMACOS
ADRENOLITICOS.
• MITOTANO:
• CUANDO NO LO CONTROLA LA METIRAPONA O
LA AMINOGLUTETIMIDA.
• MONOTERAPIA O CON INHIBIDORES
ENZIMATICOS.
• KETOCONAZOL:
• ELECCION PARA TX ANTISUPRARRENAL.
• BLOQUEA LA ESTEROIDOGENESIS.
• LA 20,22-DESMOLASA:CATALIZA LA
CONVERSION DE COLESTEROL EN
PREGNENOLONA.
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36. • DOSIS:
• 600-1200MG/DIA
• REACCION
ADVERSA:HEPATOTOXICIDAD.
HIPOGONADISMO.
• COMBINADO.
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