Sindrome febril sin foco
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Este documento describe el caso de un niño de 9 años con fiebre sin foco que acude al centro de salud. La exploración física y pruebas complementarias no revelan la causa de la fiebre. El niño había viajado recientemente a Marruecos. La fiebre sin foco puede deberse a enfermedades comunes leves y generalmente no requiere tratamiento específico, solo medidas sintomáticas. Una cuidadosa historia clínica y exploración física son importantes para llegar al diagnóstico.
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- 1. SINDROME FEBRIL SIN FOCO Guillermo Ríos Ballestín, 6º MED CS Torre Ramona
- 2. • Niño de 9 años, acude por dolor centroabdominal y fiebre • NO vómitos ni diarrea • Exp: Blumberg +, no puede saltar • Se remite a Urgencias CENTRO DE SALUD, 19-09-2016
- 3. URGENCIAS, 19-09-2016 • Anamnesis similar, fiebre de hasta 39 °C de 12 h • Correctamente vacunado. No alergias medicamentosas • BEG, no exantemas ni petequias, signos meníngeos - • Tª: 37 °C. AC y AP sin hallazgos. • Abdomen: blando, depresible, doloroso a palpación en región centroabdominal. NO masas ni visceromegalias, ni irritación peritoneal. Salto + , Blumberg - , psoas -
- 4. URGENCIAS, 19-09-2016 • En analítica: - PCR: 1.43 mg/dl. PCT: 0.44 ng/ml - Bioquímica sin alteraciones - Leucocitos: 7500, Hb: 13.9 g/dL, plaq: 256000 - Coagulación y amilasa normales • ECO abdominal: Sin hallazgos patológicos • Mejoría del dolor, persiste en hipocondrio derecho, sin defensa abdominal
- 5. CENTRO DE SALUD, 21-09-2016 • Persiste la fiebre de hasta 39 °C desde hace 4 días • Volvió de viaje a Marruecos (Casablanca) 24 h antes del comienzo del cuadro • Orina y deposiciones normales • Exp: sequedad bucal, adenomegalias cervicales anteriores (1x1). • Sin otros síntomas. Test orina -
- 6. URGENCIAS, 21-09-2016 • Anamnesis similar, ya no refiere dolor abdominal • BEG, no exantemas ni petequias, signos meníngeos - • Tª: 37.5 °C. AC y AP sin hallazgos. • Abdomen: blando, depresible, doloroso a palpación en región centroabdominal. NO masas ni visceromegalias, ni irritación peritoneal
- 7. • En analítica: - PCR: 6.92 mg/dl. PCT: 0.57 ng/ml - Bioquímica sin alteraciones. FA: 161 - Leucocitos: 7900, Hb: 12.9 g/dL, plaq: 233000 - Coagulación y enzimas hepáticas normales - Hemocultivo • Alta
- 8. FIEBRE Fiebre sin foco Tª rectal > 38 °C, < 72 h. Fiebre de origen desconocido (FOD) Tª > 38 °C, >3 semanas ó > 8 días Enfermedad prolongada con fiebre La duración de la fiebre excede al diagnóstico Fiebre periódica Patrón similar que se puede predecir Fiebre recurrente Fiebre y otros síntomas aparecen y desaparecen
- 10. ANAMNESIS • Duración, cuantía y patrón de presentación de la fiebre - Intermitente: infecciones bacterianas, tuberculosis o artritis idiopática juvenil - Remitente: infecciones virales, endocarditis bacteriana o linfomas - Mantenida: Fiebre tifoidea y brucelosis - Recidivante: malaria, borreliosis, linfomas - Recurrente: síndromes de fiebre periódica
- 11. ANAMNESIS • Contacto con personas con infecciones activas (o sospecha de la misma) • Historia previa de viajes internacionales, interrogando acerca del lugar del viaje, medidas profilácticas y el cumplimiento de las mismas • Consumo de carne o marisco poco cocinados , así como de leche sin pasteurizar.
- 12. Gatos Bartonella henselae, Lyme, toxoplasmosis Perros Enfermedad de Lyme, leishmania, tularemia Conejos Salmonelosis, tularemia Roedores Tularemia Reptiles Salmonelosis Pájaros Psittacosis, criptococosis Ovejas, cabras Brucelosis, fiebre Q, tularemia
- 13. EXPLORACION FISICA • Exploración de la piel: exantema máculo-papuloso, petequias, exantema macular asalmonado y evanescente, eritema crónico migrans • Exploración ocular: conjuntivitis bulbar, edema palpebral, uveítis, afectación del fondo de ojo • Exploración orofaríngea: hiperemia faríngea sin exudados o con exudados, úlceras o aftas orales • Exploración abdominal: hepato o esplenomegalia • Exploración musculoesquelética: dolor a la palpación ósea, dolor muscular
- 15. TRATAMIENTO • El tratamiento de la fiebre de origen desconocido en un paciente con buen estado general no es urgente • Deberá ser sintomático hasta aclarar la etiología subyacente • El tratamiento empírico con antiinflamatorios o antibióticos en la FOD no es una medida terapéutica adecuada • Excepciones: AIJ, Kawasaki
- 16. CONCLUSIONES • No existe un término para aquella fiebre sin foco de entre 72h y 8 días de evolución • Se trata en la mayor parte de los casos de enfermedades comunes leves. • Una historia clínica y exploración física detalladas permite llegar al diagnóstico • Una serie de pruebas complementarias están recomendadas en todos los casos • Tto: no urgente, sintomático, no empírico
- 17. BIBLIOGRAFÍA • Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 15-21 • Ruiz Contreras J, López González G, Martínez Antón A. Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. • Halbert, J., Shingadia, D., & Zuckerman, J. N. (2014). Fever in the returning child traveller: approach to diagnosis and management. Archives of disease in childhood, archdischild-2012.
Notas del editor
- No sabe especificar la fiebre.
- Esta vez cuenta que la fiebre había llegado a 39. AP de ingreso por crisis febriles controladas en neurología. NO vacuna de Prevenar. No medicación actual. Normohidratado y normocoloreado. Peristaltismo conservado. Faringe sin hallazgos y otoscopia normal.
- Se le deja en observación. Se le reexplora a las pocas horas: abd blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio. NO masa ni visceromegalias ni irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Todavía se le deja en observación.
- Se le pregunta por otros síntomas, como la tos… Se le realiza un test de orina en CS, que resulta ser negativo. Se remite de nuevo a Urgencias por el regular estado general.
- La exploración es similar a la realizada hace 2 días. Esta vez no se exploran signo de Blumberg, del salto… al no referir dolor abdominal. La Tª es de 37.5 º (la anterior vez en Urgencias fue de 37º).
- PCR y FA ligeramente aumentadas. Esta vez se realizaron enzimas hepáticas que fueron normales, y a diferencia de la anterior no se realizó ECO abdominal. Dado que el paciente presenta buen estado general, la exploración por aparatos es normal y la analítica es normal se decide alta
- Fiebre sin foco El 20% de los niños febriles presentarán una fiebre sin foco después de una anamnesis y exploración física completas FOD Temperatura mayor o igual de 38,3 ºC en varias ocasiones; más de 3 semanas de duración; y ausencia de diagnóstico después de una semana de estudios en el hospital o ausencia de diagnóstico después de al menos tres visitas ambulatorias y tres días en el hospital, o: Fiebre de más de 8 días de duración sin causa conocida después de una semana de la anamnesis, exploración y estudios complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios) Fiebre periódica Episodios de una enfermedad en la que la fiebre, que es el síntoma principal, y otros signos y síntomas recurren con un patrón similar que se puede predecir, de días o semanas de duración, con intervalos de semanas o meses de normalidad. La periodicidad de los episodios puede ser regular o irregular Fiebre recurrente La fiebre y otros síntomas aparecen y desaparecen o se exacerban y apagan Fiebre facticia Fiebre simulada o provocada por el paciente (síndrome de Munchäusen) o por sus padres o cuidadores (síndrome de MunchÁ¤usen por poderes)
- La mayor parte de los niños que consultan por síndromes febriles prolongados padecen enfermedades comunes leves que acaban autolimitándose. Las enfermedades infecciosas constituyen la primera causa de la fiebre de origen desconocido aunque en el 30% de los casos no llega a conocerse el origen. Dentro de las enfermedades infecciosas, algunas series recientes encuentran la infección por virus de Epstein-Barr (VEB) como la principal infección responsable de FOD en niños inmunocompetentes. Sin embargo, en estudios realizados en países en vías de desarrollo, la fiebre tifoidea y la malaria son las principales causas infecciosas
- La intensidad de la fiebre en la población pediátrica no se relaciona con la gravedad del proceso subyacente ni podrá predecir la causa en casos de FOD Tipos de fiebre según patrón, en ocasiones puede ser difícil de evaluar si existe administración de antipiréticos - Intermitente: se caracteriza por presentar un pico febril brusco con una rápida recuperación de la temperatura normal.. - Remitente: la fiebre se presenta en picos fluctuantes, pero la temperatura basal se encuentra elevada, sin volver a la normalidad. Principalmente infecciones virales, aunque también… - Mantenida: se caracteriza por fiebre persistente con mínimas fluctuaciones.. Clásicamente, se ha descrito en infecciones como fiebre tifoidea y brucelosis. - Recidivante: se caracteriza por presentar periodos (incluso de varios días) en los que el paciente se encuentra afebril. Es típico de procesos como malaria (fiebre terciana), borreliosis o linfomas. - Recurrente: la fiebre se presenta a lo largo de varios días y, a continuación, el paciente permanece afebril y asintomático. Esta secuencia se repite a lo largo de, al menos, 6 meses, en múltiples ocasiones, según un patrón de reaparición de la fiebre previsible. Es típica de síndromes de fiebre periódica.
- Vacunas de Marruecos: Calendario vacunal, hepatitis A, fiebre tifoidea, hepatitis B, rabia. Puede orientarnos hacia entidades como la brucelosis, la hepatitis, la toxoplasmosis o la tularemia
- * Enfermedad de Lyme
- - Exploración de la piel: la presencia de un exantema cutáneo máculo-papuloso en el contexto de FOD podría sugerir infección por VEB u otras viriasis, así como enfermedad de Kawasaki. La presencia de petequias podría sugerir viriasis o endocarditis bacteriana. El exantema macular asalmonado y evanescente, de aparición típica concomitante con la fiebre, es típico de la AIJ. El eritema crónico migrans, lesión solitaria de expansión anular, es característica de la enfermedad de Lyme. - Exploración ocular: la presencia de conjuntivitis bulbar es un signo característico de la enfermedad de Kawasaki, pero también de la leptospirosis. El edema palpebral es típico de la infección por VEB. La presencia de uveítis es característica de procesos autoinmunes. La afectación del fondo de ojo puede presentarse en la tuberculosis miliar (tuberculomas coroideos), toxoplasmosis (coriorretinitis), enfermedad por arañazo de gato (neurorretinitis) y vasculitis. - Exploración orofaríngea: la presencia de hiperemia faríngea sin exudados puede presentarse en la infección por virus respiratorios, pero también en la leptospirosis o la tularemia. La hiperemia faríngea con exudados puede presentarse en la infección por VEB, CMV y adenovirus, Las úlceras o aftas orales son típicas de síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA), enfermedad de Behçet o enfermedad de Crohn. - Exploración abdominal: la hepato o esplenomegalia es frecuente en infecciones que afectan al sistema retículo-endotelial (brucelosis, salmonelosis), enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis miliar, endocarditis bacteriana, malaria y otras. - Exploración músculo-esquelética: el dolor a la palpación ósea puede indicar osteomielitis o, con menor frecuencia, un proceso invasivo a nivel de la médula ósea. El dolor muscular puede orientar hacia infección viral o enfermedades reumatológicas.
- Una serie de pruebas complementarias están universalmente recomendadas en todos los casos de FOD, mientras otras deberán realizarse según sospecha diagnóstica. Pacientes con FOD persistente que se mantienen sin un diagnóstico tras una evaluación inicial podrían ser candidatos a estudio con PET-TAC, contribuyendo al diagnóstico entre el 25-69% de los casos.
- El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro puede enmascarar o retrasar el diagnóstico en el caso de algunas infecciones, pues podría negativizar los cultivos microbiológicos. Sin embargo, debe plantearse en niños con riesgo de enfermedad bacteriana grave y en aquellos que presentan un deterioro clínico importante