El documento describe la intoxicación por fenitoína, incluyendo su historia, mecanismo de acción, farmacocinética, efectos adversos y manejo. La fenitoína es un antiepiléptico que bloquea los canales de sodio, estabilizando las neuronas. Su toxicidad depende de la ruta de administración y dosis, siendo la vía intravenosa la más riesgosa. Los síntomas iniciales incluyen nistagmo, ataxia y depresión del SNC. El tratamiento involucra carbón activado,

1. INTOXICACION POR
FENITOÍNA
Dr. Ricardo Hughes
Residente en Medicina de Emergencias

2. Generalidades
La molécula fue sintetizada por
primera vez por el médico Alemán
Heinrich Biltz en 1908, quien
vendió este descubrimiento a
Parke Davis quién no encontró un
inmediato uso al momento de la
compra;
por qué lo compró?

3. En 1938, Científicos H. Houston y T.
Putnam descubrieron el uso en las
convulsiones, sin efecto sedante
asociado (fenobarbital)

4. En los EU 4145 pacientes se han
reportado con toxicidad en 2003, según
el reporte anual la Asociación
Americana de Control de Tóxicos; de
los cuales 2173 fueron no intencional,
1398 fueron intencional.

5. Mecanismo de Acción
Posee un efecto anticonvulsivante
bloqueando los canales voltaje
dependientes de sodio en las
neuronas

6. Estabiliza los canales de sodio en
un estado inactivo, este efecto
inhibitorio similar a la acción local
de anestésicos, dependerá de el
voltaje y frecuencia de la acción
neuronal

7. La Fenitoína no posee efecto
sobre la amplitud o duración
del potencial de acción, más
bien actúa interviniendo en la
cadena repetitiva de los
potenciales de acción de alta
frecuencia, retrasando los
potenciales de acción

8. En altas concentraciones retarda la
actividad de la salida de potasio
prolongando el periodo refractario
neuronal
Además actúa en los canales de calcio
o receptores GABA, lo cual no se ha
establecido detalladamente

9. Farmacocinética
Es influenciada marcadamente por
la unión a las proteínas plasmáticas
( 90% albúmina) y por metabolismo
hepático dependiente del citocromo
P450, específicamente la isoforma
CYP2C19/10. El volumen de
distribución es de 0,6 L/Kg

10. Posee una débil absorción oral ya
que por ser un ácido débil se
precipita, esto es importante para
la determinación de los síntomas;
debido a que sus niveles se
concentran de 3 a 12 horas luego
de la ingesta

11. La forma parenteral posee una
dilución en 40% de propilenglicol
y 10% de etanol a un ph 12,
hidróxido de sodio es adicionado
para mantener la solubilidad

12. Los niveles en sangre son determinados por
la concentración plasmática de la fenitoína,
donde los metabolitos no unidos a las
proteínas son los biológicamente activos,
Debemos tomar en cuenta la ingesta de otros
medicamentes que se unen a proteínas
plasmáticas los cuales permitirían una mayor
cantidad de metabolitos circulantes

14. Se debe tomar en cuenta factores que
influyen en las concentraciones
plasmáticas, lo cual puede llevar a
toxicidad con dosis terapéuticas
Disfunción hepática
Hipoalbuminemia
Neonatos…

15. El metabolismo es hapático, se
excreta en la bilis en metabolito
inactivo, el cual es reabsorbido
por el intestino y luego excretado
por la orina

16. Podemos re calcular los niveles
circulantes de fenitoína en
paciente con posible baja unión a
proteínas:

17. Fenitoína
Glucoronidasa
Bilis
Parahidroxifenil

18. Phenytoin increases serum levels of
Zidovudine
Oral anticoagulants
Primidone
Phenytoin increases toxicity of
Acetaminophen
Acetazolamide

19. Phenytoin decreases serum levels of
Amiodarone
Carbamazepine
Levodopa
Methadone
Contraceptives
Glucocorticoids
Cyclosporine
Disopyramide
Mexiletine
Doxycycline
Furosemide
Quinidine
Theophylline
Valproic acid
Ethanol (chronic)

20. Phenytoin levels are increased by Phenytoin levels are decreased by
Amiodarone Antineoplastic drugs
Oral anticoagulants
Diazoxide
Chloramphenicol
Folic acid
Isoniazid
Cimetidine Rifampin
Disulfiram Sucralfate
Trimethoprim
Theophylline
Fluconazole
Phenylbutazone * Phenobarbital
Sulfonamides * Diazepam
Valproic acid * Ethanol
High-dose salicylate *
Calcium
Tolbutamide *

21. Dentro de los componentes parenterales
se han determinado efectos adversos
significativos, en el caso de la fosfenitoína
que posee compuestos de glicol (coma,
convulsiones, arritmias, hipotensión), pero
se ha descrito que puede ser dependiente
a la velocidad de infusión, la cual no debe
ser mayor a 50mg/min
Fosfenitoína 150mg = fenitoína 100mg

22. Terapéutica
El uso esta determinado para
todas las convulsiones, excepto
las de ausencia.
Se utiliza en una dosis de carga
intravenosa de 10-15 mg/Kg, a
velocidad no mayor a 50mg/Kg

23. Dosis de mantenimiento de 1,5
mg/Kg cada 6-8 horas
En los casos de vía oral se
administra 300 mg cada 2 horas
#2, luego dosis de
mantenimiento de 100 mg Tid.

24. Los niveles terapéuticos son de
10-20 mcg/ml

25. Fisiopatología
Los efectos tóxicos de la fenitoína
varían con la ruta de administración,
exposición y dosis
Dentro de estas variables la más
determinante es la vía de
administración donde la vía
intravenosa es la de mayor riesgo de
toxicidad

26. Las reacciones más serias luego
de la administración intravenosa
son cardiovasculares: bradicardia,
hipotensión, y asistolia
Se ha observado algunos casos
de necrosis tisular luego de la
extravasación.

27. No se determina que la
administración oral produzca
grandes efectos tóxicos
cardiovasculares

28. Estos efectos cardiovasculares
son más significativos cuando
están asociados a pacientes
previamente cardiópatas, aunque
se han descrito casos severos en
personas jóvenes

29. Los efectos adversos
relacionados con la ingesta oral
son dependientes de la dosis o
son determinantes en su alta
concentración plasmática.

30. Hay que recordar que
evidentemente hay personas con
niveles de tolerancia diferentes,
los cuales determinarán las
manifestaciones, tomando en
cuenta la dosis ingerida

31. Las manifestaciones iniciales de
toxicidad son a nivel vestibular, ocular
o cerebeloso, tales como: nistagmo,
disdiadicocinesia, ataxia.
Las altas dosis a nivel de SNC se
deprime y efectos cognitivos
(confusión, perdida de la
concentración o memoria)

32. Podríamos expresar un orden de
aparición durante las manifestaciones
iniciales por toxicidad oral: Nistagmo,
náuseas, vómitos, ataxia, disartria,
depresión del SNC

33. El desenlace fatal por la ingesta
vía oral es extremadamente raro,
y cuando ocurre se ha
determinado la asociación de
otras sustancias

34. Reacción de hipersensibilidad
ocurren, pero se observan
principalmente en los primeros
meses de la ingesta, los cuales
incluye fiebre, rash, raramente
hepatitis, Stevens- Johnson.
Cuando ha ocurrido este último
no debe volver a indicar fenitoína
a este paciente

35. Cuando se administra a una
velocidad de infusión mayor a la
determinada se puede presentar:
arritmias, hipotensión, depresión
del SNC.

36. La cardiotoxicidad se ve más
asociada en pacientes con
previas cardiopatías o
pacientes ancianos

37. En los casos de la ingesta oral se
determinan la presencia de
afección cerebelosa: ataxia;
donde la ingesta crónica es la
determinante: se observan
hiperplasia gingival, cambios de
conducta, anemia megaloblástica

38. TABLE 178-2 Correlation of Plasma Phenytoin Level and Side Effects
Plasma Level (µg/mL) Side Effects
<10 Usually none
10–20 Occasional mild nystagmus
20–30 Nystagmus
30–40 Ataxia, slurred speech, nausea and vomiting
40–50 Lethargy, confusion
>50 Coma, seizures

39. SNC
Se determina como manifestaciones
inhibitorias corticales y exitatorias cerebelosa
El primer signo es el nistagmo,
posteriormente la disminución del estado de
alerta, letárgica, ataxia, disartria, confusión y
coma, hasta llegar a apnea

40. Alteraciones dopaminergicas y
serotoninergicas son la
responsables de la aparición de
distonías, desordenes de
movimientos (coreoatetosis)

41. Cardiovascular
No se han determinado de forma
significativa con la ingesta oral
La presencia de hipotensión,
bradicardia llegando a bloqueos
completos, TV

42. EKG: Alteraciones del ST y onda
T, QRS ancho, PR prolongado

43. La presencia del compuesto
glicol se ha asociado a la
aparición de cardiotoxicidad

44. Tejido blando
La administración IM puede
producir hematomas, abscesos,
mionecrosis.
En la intravenosa el compuesto
alcalino producirá ardor

45. Hipersensibilidad
Fiebre, eritemas, Stevens-
Johnson, linfadenopatías

46. Manejo
Descartar la presencia la ingesta de
otro medicamento
Accidental o intencional
Antecedentes patológicos del paciente
Estructura y características fenotípicas
del paciente

47. Ingesta oral
Acceso de vía aérea
permeable, acceso
intravenoso con líquidos

48. Carbón activado 1g/Kg dentro de
las primeras 24 horas de la
ingesta, cada 2-6 horas

49. Hemodialiss y hemoperfusión no
poseen un beneficio clínico

50. Intravenoso
Vía aérea y acceso venoso
Disminuir la infusión o detenerla

51. En caso de hipotensión manejar
con líquidos
Manejar la manifestación clínica:
Tejido blando, cardiotoxicidad…

52. Bibliografía
Tintinalli- Emergency Medicine A
Comprehensive Study Guide 6th ed
Schwartz- Principles and Practice of
Emergency Medicine 4th ed.
Rosen´s Emergency Medicine. Concepts and
Clinical Practice 3
Emedicine ; Toxicity Phenytoin