Oncologia - Neurologia Casos Clínicos

1. Oncología en Neurología:
Casos Clínicos
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Neurología
Abril 2015

2. CASO Nº 1: Hombre con
diagnóstico de Glioma.

3. • Hombre 62 a
• HTA cr – Dm2 – Diestro
• AP : Debilidad Muscular Brazo Dº, Dificultad
Hablar, Cefalea leve.
• Esposa agrega: Problemas de Atención y
Memoria hace 8 semanas.
• Al examen Físico: Brazo Dº M4/5 Mano Dº M2/5
asociado Afasia Motora Leve. Sin déficit
sensitivos.

4. • No hay historia de Tos- fiebre-Pérdida de peso-
Hemoptisis-o Sangrado GI. Viajes al extranjero,
Abuso de OH o Drogas o Actividad Sexual de
Riesgo.
• Todos los Exámenes Sanguíneos y Rx Tx
Normales
• TAC cerebro Lesión única frontoparietal
intensifica contraste, rodeado por signos de baja
densidad compatible con edema vasogénico.

5. ¿Cuál de los siguientes enfoques es el
más adecuado y eficaz para lograr un
diagnóstico precoz?
A. Evaluar resultados de los HMC , citología de esputo y
análisis del LCR si el paciente no tiene desplazamiento
de la línea media significativa
B. RM cerebro con y sin contraste, que se complementa
con otra secuencias (espectroscopia, secuencias de
difusión ponderada, de difusión aparente mapas de
coeficiente, y los parámetros de perfusión, tales como
el volumen sanguíneo cerebral relativo)
C. TAC Torax, el abdomen, y pelvis + EDA alta y baja
D. Repetir TAC con contraste en 4 semanas para evaluar
el cambio en el tamaño de la lesión
E. PET-SCAN Cerebral y PAN PET-SCAN.

6. Historia
• RM Cerebro: Lesión aislada Lóbulo FrontoParietal
Izquierdo.
• Por Técnica de recuperación de inversión atenuada de
fluido (FLAIR); No hay cambio en la línea media; No hay
aumento volumen de sangre de las regiones cerebrales
(rCBV) ni señal hipointensa en la Difusión (DWI);
secuencias con incremento aparente coeficiente de
difusión (ADC), junto con la detección de peacks
lactato y lípidos y aumento de la relación-
colina/creatinina y disminución de NAA en la RM
espectroscopia, sugiere  Glioma Alto Grado como
Diagnóstico más probable.

7. ¿Cuál es el mejor Tratamiento Inicial?
A 4 mg a 8 mg de dexametasona al día, en una
dos dosis diarias
B 4 mg a 8 mg de dexametasona diaria, en tres
cuatro dosis diarias
C 12 mg a 16 mg de dexametasona al día, en
una o dos dosis diarias
D 12 mg a 16 mg de dexametasona diaria, en
tres o cuatro dosis diarias
E 500 mg de paracetamol cada 8 horas, sin
corticotides.

8. Historia
• Muestra marcada mejoría clínica después de 3
días de tratamiento Corticoidal  8 mg al día
en dos dosis divididas.
• Cefaleas se han resuelto, con recuperación
parcial de la expresión y fuerza de su brazo,
3/5 debilidad de su mano derecha y todavía
tiene quejas cognitivas.

9. ¿Cuál sería el siguiente paso diagnóstico
y el tratamiento adecuado?
A Administrar QMT o RDT sin confirmación
histológica
B Mantener Corticoides y Referir al Paciente a
Paliativos por el mal Pronóstico de su
enfermedad
C Realizar resección total a pesar de la posibilidad
de producir déficits neurológicos.
D Realizar resección quirúrgica con máxima
seguridad Asistida con RM funcional ( fMRI)
preoperatoria y, si es necesario, técnicas de
mapeo intraoperatorio de lenguaje y motor
E Realizar biopsia estereotáxica ya que
probablemente tumor se infiltra en áreas
elocuentes

10. Historia
• El paciente se somete a fMRI  Tumor adyacente
área del lenguaje, lo que lleva a cirugía con
monitorización neurofisiológica intraoperatoria
con Mapeo Motor y del lenguaje.
• RM postoperatorio inmediatoExtirpación del
tumor del 95% de su volumen inicial, sin nuevos
síntomas neurológicos postquirúrgicos. Karnofsky
de 70.
• Biopsia: GLIOBLASTOMA GRADO IV (OMS)
• Fue Derivado a Centro Neuro-Oncológico.

11. ¿Qué es lo más apropiado en el
manejo Médico del paciente?
A Disminución progresiva de los corticoides
hasta completar esquema si no se produciría
empeoramiento de los síntomas neurológicos
B Uso Profiláctico de Lacosamida para reducir
riesgo de convulsiones + A
C Uso profiláctico de Levetiracetam para
reducir el riesgo de convulsiones + A
D Uso profiláctico de la Fenitoína para reducir el
riesgo de convulsiones + A
E Uso profiláctico de Acido Valproico para
reducir el riesgo de convulsiones + A

12. Historia
• Además del Dg. Histológico de glioblastoma,
adicionalmente: Análisis molecular del tumor
muestra Gen Promotor O6- metil guanina
metil transferasa (MGMT) , el cual está
metilado. El gen (IDH1) isocitrato
deshidrogenasa 1, no está mutado, el receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
se amplifica, y Ki-67 (un marcador de
proliferación celular) es de 38%.

13. ¿Cuál es el tratamiento oncológico
más adecuado para este paciente?
A Un ensayo clínico que incluye radioterapia +
Temozolomida simultanea y adyuvante, así
como la evaluación de un fármaco en
investigación
B Radioterapia
C Radioterapia + Temozolomida, seguido por
Temozolomida
D Radioterapia + Temozolomida + bevacizumab
seguido por temozolomida y bevacizumab
E Solo Cirugía

14. Historia
• El Paciente recibe de 6 semanas de RDT y
Temozolomida simultánea (no hay ensayos
clínicos de tratamiento de primera línea con
fármacos en investigación que esten disponibles
en este momento).
• Durante los últimos días de RDT y descanso de 4s
entre ésta y el comienzo QMT adyuvante con
Temozolomida, el paciente se vuelve fatigado y
experimenta un ligero empeoramiento de la
función cognitiva.
• El Examen Neurológico no muestra otros cambios

15. ¿Cuál es el manejo más apropiado de
este paciente?
A RM cerebro antes de iniciar el tratamiento adyuvante,
luego seguir con el tratamiento planificado
independientemente del estado de la lesión
irradiada
B RM cerebro antes de iniciar el tratamiento adyuvante,
luego seguir con el tratamiento planificado a menos que
una nueva lesión sea claramente visible fuera del campo de
radiación
C RM cerebro para evaluar la respuesta,y si el tumor residual
es mayor que en la resonancia magnética post
quirúrgico, asumir que es debido a la progresión
temprana de la enfermedad y cambiar el tratamiento
D RM cerebro para evaluar la respuesta,y si el tumor residual
es mayor que en la resonancia magnética post
quirúrgico obtener una nueva biopsia
E Continuar con la temozolomida adyuvante, y control RM cerebro
para evaluar respuesta después de 2-3 ciclos

16. Historia
• RM cerebro 4 s después de la finalización de la RDT y
antes de comenzar QMT adyuvante muestra aumento
ligeramente intensidad de la señal y contraste con
Técnica recuperación de inversión atenuada de fluido
(FLAIR), pero no hay nuevas lesiones fuera del campo
de radiación.
• Estos cambios son consistente con pseudoprogresion
relacionado con los efectos de la radiación.
• El paciente continúa con QMT planificada con
temozolomida a 150 mg / m2 / día durante 5 días para
el primer ciclo de 28 días, manteniendo la misma dosis
de esteroides.

17. • Los síntomas 2º RDT se resuelven durante el mes
siguiente.
• Se repite RM cerebro después del 1º ciclo de la
Temozolomida adyuvante Muestra un leve descenso
de la mejora en comparación RM post RD, lo que
sugiere que los cambios en la 1º RM se debieron a
pseudoprogresion.
• Toleró QMT sin toxicidad hematológica.
• Se incrementó temozolomida en el 2º ciclo para dosis
completa de 200 mg / m2 / día durante 5 días.
• Sin embargo, durante 3 º ciclo , desarrolla convulsión
parcial motora con generalización 2º.

18. Además de repetir la RMc,
Elegir Fármaco para Tratamiento Inicial de
la Convulsión
A Lacosamida
B Lamotrigina
C Levetiracetam
D Oxcarbazepina
E Fenitoína

19. Historia
• Se inicia levetiracetam
• Se repite RM cerebro  No muestra complicaciones
relacionadas con el tumor o progresión.
• Continúa QMT planificada, al final del 6º ciclo , nueva
RM muestra una reducción significativa de la lesión
realzadas con gadolinio T1.
• Mientras que la fuerza de la mano y el lenguaje están
ligeramente mejor, clínicamente el paciente se ha
deteriorado, con serias dificultades para levantarse de
sillas, caminar y subir escaleras, así como aparición de
temblor bilateral en manos, irritable con insomnio y
visión borrosa.

20. ¿Cómo se deben manejar estos nuevos
problemas neurológicos?
A Benzodiazepinas
B Aumentar dosis de Dexametasona 8 mg/d
C. Estudios de Conducción Nerviosa
D RM Médula Espinal excluir
“Drop”metástasis o leptomeníngea
E Disminución progresiva dexametasona
hasta su retirada por completo

21. Historia
• Recibe terapia física, al disminuir corticoides
recupera gradualmente la fuerza en sus
piernas y su andar se vuelve más estable.
• Sin embargo, durante el próximo mes, persiste
con quejas cognitivas
• Su esposa refiere problemas con memoria a
corto plazo, disminución de la concentración,
y falta de iniciativa a pesar de que RM
muestra una enfermedad estable.

22. ¿Qué paso a seguir en
el manejo o el diagnóstico es el más apropiado?
A Administración de un antidepresivo
B Administración de donepezilo 10 mg/d
C Administración de memantina 20 mg/d
D Administración de metilfenidato 20 mg/d
E Pruebas neuropsicológicas, incluida
evaluación de depresión, y rehabilitación
cognitiva

23. Historia
• Pruebas neuropsicológicas no mostraron
evidencia de depresión.
• Se inicia Rehabilitación Cognitiva.
• Durante los siguientes meses, RM muestran
una enfermedad estable.
• Sin embargo, él sigue cansado durante el día y
no tiene energía para muchas de sus
actividades diarias.

24. ¿Cuál es la intervención más apropiada para mejorar
su fatiga?
A Administración de EPO 30.000 U/s
B Administración de dosis bajas corticoides
C Administración de Metilfenidato 10 mg/día
Modafinilo 200 mg/d
D Administración de Paroxetina 20 mg/d
E Cambiar de Levetiracetam a Gabapentina

25. Historia
• Exs de sangre, incluyendo función endocrina
Normales
• La fatiga del paciente mejora ligeramente con la
administración de modafinilo, permanece
clínicamente estable por los próximos 7 meses.
• Sin embargo, aumentó debilidad en el brazo
derecho.
• RM Muestra una nueva lesión adyacente a la
cavidad quirúrgica, no parecer ser candidata de
resección total.

26. ¿Cuál tratamiento anti- tumoral es la mejor opción?
A Bevacizumab + Irinotecán
B CCNU (Lomustina) + Bevacizumab
C Temozolomida horario (dosis densa)
(75 mg/m2 a 100 mg/m2 durante 21 días
consecutivos de un ciclo de 28 días)
D Inscripción en un Ensayo Clínico
E Temozolomida nuevamente. (ciclos)

27. Historia
• El paciente no tiene acceso a una Ensayo clínico
cerca de su casa, por lo que procede con el
tratamiento con CCNU y bevacizumab (B)
• Estable neurológicamente, pero su fatiga
empeora.
• 3º ciclo de CCNU se retrasa debido RAM:
Toxicidad hematológica.
• RM se lleva a cabo antes de la iniciación del 3º
ciclo: muestra una reducción significativa de las
áreas aumento de contraste potenciadas en T1
con el aumento de la extensión de la señal FLAIR.

28. ¿Cuál es la evaluación más precisa,
dado resultado RM?
A Tuvo una respuesta parcial porque lesión con
aumento de contraste potenciada en T1 ha
disminuido de tamaño
B Tiene Enfermedad progresiva porque la señal
FLAIR ha Aumentado
C Tiene Enfermedad Estable, porque no ha cambiado
clínicamente
D Tiene Enfermedad Estable porque la lesión T1-ha
disminuido en tamaño, pero la señal de FLAIR ha
aumentado
E Es un fenómeno pseudoprogresión debido al
tratamiento con nitrosourea

29. Historia
• Poco después, la situación clínica del paciente
comienza a declinar.
• Después de una amplia discusión de los
objetivos de su atención, decide suspender
terapia activa y se centran en las medidas de
confort.
• FIN

30. Caso Nº 2: Uso de Opiodes en
Neoplasma Cerebral

31. • Mujer 63 a
• Antec: Adenocarcinoma de pulmón (Cx +QMT) Dm2 y
neuropatía periférica
• Presenta empeoramiento cefalea y debilidad en el
brazo izquierdo.
• Hace 3 - 4 s, presenta cefalea holocránea normotensa.
• Al principio, la cefalea se manejó con (AINEs) y en
forma permanente con Gabapentina y Tramadol
(Neuropatía Periférica).
• Cefaleas se hicieron mas dolorosas, sobre todo en las
mañanas.

32. • La semana anterior, desarrolló problemas para
usar su brazo izquierdo y mano, se le comenzó a
caer cosas, y se sentía torpe.
• Al examen: Debilidad en brazo izquierdo con
patrón de 1 º Motoneurona, además
hiperreflexia izquierdo y déficit en campo visual
izquierdo.
• TAC contraste: Masa cerebral frontal derecha con
edema asociado y una nueva masa pulmonar.

33. • Su Médico Internista suspendió Tramadol por
riesgo de Convulsión, y Gabapentina porque
su creatinina está en 1,5mg/dl y previamente
estaba en 1,3 mg / dl.
• Comentarios.

34. • Durante la noche, tenía aumento cefalea
asociado parestesia de las extremidades
inferiores, con leve confusión, pero resto examen
sin cambios.
• Se usó Morfina ev para controlar el dolor.
• Se inició en la mañana Morfina LP 15 mg cada 8
horas.
• AL finalizar el turno día de enfermería, el
paciente estaba obnubilado y respiraciones
lentas UPC Se suspende Morfina y se aplica
Naloxona ev

35. • Su creatinina aumentó a 1,8 mg / dl por lo que
se indicó Suero ev.
• Gabapentina se reinició a 300 mg 2 veces al
día con titulación ascendente. Un
• Se instaló Parche de fentanil 12 mcg cada 72
hrs, e hidromorfona 1 mg vo hasta 4 v/d SOS
para el control del dolor con buena respuesta
y sin RAM.
• Comentarios

36. • Durante los próximos 2 meses la paciente fue
sometido a Radiación estereotáctica + QMT,
desarrolló empeoramiento cefalea y precordalgia.
• Además, neuropatía periférica, gonalgia (rodilla
ortopédica) y dorsalgia baja aumentaron.
• Fentanilo (parche)  75 mcg cada 72 horas y la
hidromorfona  4 mg por vía oral cada 4 horas,
aún así, tenía problemas con el control del dolor y
en la realización de actividades de la vida diaria.

37. • Después de confirmar: QT corregido (QTc) de
432 milisegundos en un ECG reciente, se
cambió Fentanilo/hidromorfona a
Metadona 5 mg cada 8 horas con Oxicodona 5
mg cada 4 horas SOS.
• Con este régimen, en combinación con otros
medicamentos adyuvantes, lograron buenos
beneficios.

38. • Además se asoció Fisioterapia, Inyecciones
locales para el Dolor, y Acupuntura.
• Fue capaz de realizar actividades de su vida
diaria de forma independiente y mantener
interacciones sociales con su familia y amigos.
• FIN