Este documento describe un caso de intoxicación severa por litio asistido por el CNI. Una mujer de 44 años fue hallada inconsciente junto a blíster vacíos de clonazepam y carvedilol. Presentaba alta litemia que requirió varias sesiones de hemodiálisis, evidenciándose el fenómeno de rebote tras cada una. El caso ilustra la importancia de realizar un adecuado examen clínico e interpretación semiológica para establecer el diagnóstico.

1. FENÓMENO DE REBOTE EN UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR LITIO
DR. DE SANTI, OMAR
DRA. MARQUEZ, NADIA
DR. CRAPANZANO, GABRIEL

2. ﴿OBJETIVOS
 DESCRIBIR UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR
LITIO ASISTIDO POR EL CNI
 ENUNCIAR CONCEPTOS SOBRE
TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA
 DETALLAR EL FENÓMENO
TOXICOCINÉTICO EVIDENCIADO

3. H. TRAUMA Y EMERGENCIA DR. F. ABETE
• ♀ 44 AÑOS
• ANTECEDENTES: NO DETALLADOS
• MI: DETERIORO ESTADO DE CONSCIENCIA.
HALLADA A LAS 20:00HS JUNTO A BLÍSTER
VACÍOS DE:
 Clonazepam 2mg
 Carvedilol 3,125mg
 CASO CLÍNICO
06/Oct/2015
22:15 hs
☞  Clonazepam? Carvedilol?

4.  CASO CLÍNICO
 Li+: 1.7 mEq/L Hemodialisis
07/Oct/2015
 Glasgow 8/15 (O2;V1;M6)☞IOT/AVM
• Requiere NA 0.02 g
• CPK = 1620
• Iono = 168/3/144 ☞ H2O libre + ClK
• T°= 38,3°C ☞ HMC x2 + AMS 1.5 c/6hs
 ANAMNESIS INDIRECTA CON FAMILIAR:
T. BIPOLAR EN TTO C/LI2CO3 300 mg
[CEGLUTION] ☞  LITEMIA

5.  CASO CLÍNICO 08/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.02 g
• Cr: 1.6 mg/dl; Urea:46
• Diuresis espontánea 91,6 ml/h
• Iono = 167/4/144 ☞ H2O libre
 SE EVIDENCIA UN  LITEMIA
Li2+ Pre = 1.91mEq/L
Post = 0.64 mEq/L
 2°HD +  LITEMIA PRE Y POST-

6.  CASO CLÍNICO 09/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.03 g
• Cr = 1.5; CPK: 1412
• Iono = 154/4.9/128 ☞ H2O libre
• ☞ 3°HD +  LITEMIA PRE Y POST-
 SE EVIDENCIA UN NUEVO  LITEMIA
Li2+ Pre = 1.37mEq/L
Post = 0.57 mEq/L
Bacteriemia ☞ HC x 2 + Vanco 1gr c/12hs

8. [mEq/L]
07/10/2015 08/10/2015 09/10/2015 10/10/2015 11/10/2015
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Litemia

9.  CASO CLÍNICO

• Extubación.
• Vanco 1gr c/12hs + Imipenem 1 gr/6hs
• TSH: 5.1; T3: 37.8; T4: 4.8 ☞ LT4 100 mg/día
 Poliuria (580 ml/h); Cr: 0.7
 Osm pl: 371; Osm u: 275
 Hipernatremia severa (176/4.5/150)
• S. SEPTICO POR NAVM (sin rescate bacterio)
• IOT/AVM Shock post IOT ☞ NA 0,2 g
 16/Oct/2015
DIN
 13/Oct/2015
☞ DDAVP bolo + HCTZ 100 mg/día +CBZ 200 mg c/12hs

10.  CASO CLÍNICO

• Extubación [07/10 al 26/10]
• Persiste c/Na+ (151) K+ (3.1)
• Ritmo diurético de 170 ml/h
☞ DDAVP + CBZ + HCTZ
• PNP del paciente crítico
• Sepsis asoc Catéter (SAMR)
• EGRESO DE UTI
• ALTA DE INTERNACIÓN
 26/Oct/2015
 06/Nov/2015
 24/Dic/2015

11. ﴿ HISTORIA
1817: J.
Arfwedson
λιθίον: piedra
1930-40:
Westsalt ®
1949:
Cade
[Prohibido
por la FDA]
1970:
Aprobación
por FDA

13. ﴿ FARMACODINAMIA
  GLUCÓGENO SINTASA KINASA 3 b (GSK-3 b)
  PROTEIN KINASA B O AKT
(AKT b-ARRESTINA-PPA AL DESPLAZAR Mg++)
  INOSITOL MONO Y DIFOSFATASA (IMPASA, IPPASA)
  TRANSPORTADOR DE MIOINOSITOL (MIT)
  MARKS
  b-CATENINAS
 EFECTOS PLEIOTRÓPICOS

16.  ALTA ABS GI. Tmax : 1-2 HS [LP: 4-6 HS]
VD: 0.79 L/Kg
 t1/2 : 6-12 hs >>24hs (~32hs)
UP NULA. NO TIENEN MET HEP
MODELO ABIERTO BICOMPARTIMENTAL
ELIMINACIÓN RENAL (95%)
 REABSORCIÓN EN TCP (80%)
(COMPETENCIA CON Na+ !) DESHIDRATACIÓN
CL IECA/ARA2, TIAZIDAS, D. ASA, AINES
﴿ TOXICOCINÉTICA

19. ﴿ TOXICIDAD AGUDA SOBRE CRÓNICA
SNC
 TEMBLOR (> FR INDUCIDO POR DROGAS!!)
 SME PARKINSON
 Convulsiones
 Nistagmo, Clonus
 PNP
 ESTUPOR, CONVULSIONES, COMA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005;4:866–876

20.  POLIURIA (> 30 ml/Kg/día)
≈ 20-70% EN PACIENTES CON
TERAPIA CRÓNICA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Diabetes Insípida Nefrogénica
(DIN)
 Canal Epitelial de Na+ (ENaC)
[ Afinidad x2 >> Na+]
 AC Mg++ SENSIBLE A VASOPRESINA
 GSK-3 b  (-) COX2  PGS
Oliveira JL et al: Lithium nephrotoxicity. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:600

24.  MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 SME DE BRUGADA
 CARDIOMIOPATÍA DE TAKOTSUBO
 ΔECG X K+, CA++, MG++
 BRADIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES Y
SUPRAVENTRICULARES
OTRAS
J Clin Psychopharmacol. 2014 Jun;34(3):410-1. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182a95a27.
Takotsubo cardiomyopathy associated with lithium intoxication in bipolar
disorder: a case report.

25. Circulation122(6):e418-9 (2010)

26.  ABC
 CA: NO
PHP ClNa 0.9% [2-3 ml/Kg/hs]
 POLIESTIRENO SULFONATO DE NA
♻ RESINAS DE INTERCAMBIO
(Colestiramina, Colestipol)
 MANEJO TOXICOLÒGICO
Ghannoum M, Lavergne et al: Successful treatment of lithium toxicity with sodium
polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clin Toxicol. 2010;48:34–41.
Smith SW, Ling LJ, Halstenson CE: Whole-bowel irrigation as a treatment for
acute lithium overdose. Ann Emerg Med. 1991;20:536–539.

27.  MANEJO TOXICOLÒGICO
 Monitorear
 Ionograma (Na+!), Fx Renal, Fx Tiroidea
 b-HCG (CAT D!)
 EAB (GAP)
 LITEMIA : ISE (ION SELECTIVO)
LI +  0.6 -1.2 mEq/L
 NO EMPLEAR TUBOS HEPARINA DE LI+
 ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y PARA
SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD !

28.  MANEJO TOXICOLÒGICO
 ELIMINACIÓN EXTRACORPOREA (HD) :
➀ SIGNOS DE NEUROTOXICIDAD SEVERA
➁ IRA O IRC
➂ PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN DE
EXPANSIÓN CON CRISTALOIDES
(EJ: IC, PANCREATITIS, SEPSIS)
 THE EXTRACORPOREAL TREATMENTS IN
POISONING WORKGROUP (EXTRIP) ☞ 1D
⁂ PEG  Li+ liberación sostenida
[ÚNICA MEDIDA DE DESCONTAMINACIÓN GI
DE EFICACIA COMPROBADA]

29.  NO OBSTANTE, LA DECISIÓN DE
REALIZAR LA HEMODIALISIS ES
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICA

30.  FENÓMENO DE REBOTE:
 REFLEJA LA MAGNITUD DE LA PERSISTENCIA
DEL LI+ INTRACELULAR
 INICIO DESDE LAS 6-12 HS POSTHD
 DISMINUIRÍA CON HD CONTÍNUA O
BICARBONATO EN EL BAÑO DE DIÁLISIS
(Szerlip et al, 1992)
 SIGNIFICADO CLÍNICO INCIERTO
SOLO EXISTEN POCOS REPORTES DE
DETERIORO CLÍNICO ASOCIADO
Borras-Blasco J, Sirvent AE, Navarro-Ruiz A, et al: Unrecognized delayed toxic lithium
peak concentration in an acute poisoning with sustained release lithium product. South
Med J. 2007;100:321–323.

31.  LA POLIURIA ≈ 20-70% EN PACIENTES CON TERAPIA
CRÓNICA. EN INTOXICACIÓN CRÓNICA DEBE
CONSIDERARSE EL DIAGNÓSTICO DE DIN
 LA LITEMIA ES UN ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y
PARA SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD!
 LAS INDICACIONES DE HD SON INEXACTAS, CON UN
BAJO NIVEL DE EVIDENCIA, SIENDO FUNDAMENTAL EL
CRITERIO CLÍNICO
 EL FENOMENO DE REBOTE, REFLEJA LA PERSISTENCIA
INTRACELULAR DEL LI, AUNQUE SU SIGNIFICADO
CLÍNICO ES INCIERTO.
 ESTE CASO EVIDENCIA EL VALOR DIAGNÓSTICO DE UNA
ADECUADA ANAMNESIS E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA
 CONCLUSIONES

32. “… Somos lo que hacemos
con lo que han hecho con
nosotros…”
J.P. SARTRE

33.  MICROMEDEX 2016 ®
 GOLDFRANK´S TOXICOLOGY EMERGENCIES 10TH
 FARMACOLOGÍA. GOODMAN-GILMAN 11° ED
TOXNET
 JOURNAL OF MEDICAL TOXICOLOGY
 JOURNAL OF CLINICAL TOXICOLOGY
 MEDSCAPE
 BIBLIOGRAFÍA