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Temblor
Este documento describe la semiología y clasificación de los temblores. Explica cómo evaluar el temblor mediante la historia clínica, examen físico y neurológico. Clasifica los temblores según su topografía, frecuencia y fenomenología, e incluye síndromes como el temblor esencial, parkinsoniano y cerebeloso. También cubre el diagnóstico diferencial y tratamiento de condiciones como el temblor esencial.
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Temblor
- 1.
- 2. Semiología del temblor • Historia Clínica • Examen Físico • Examen Neurológico • Inspección del temblor – Segmento corporal afectado – Condición en la que se activa (descripción fenomenológica) – Frecuencia
- 3. Semiología del temblor • Historia – Antecedentes familiares de enfermedad neurológica y especialmente de temblor. – Presentación Clínica • Forma de inicio • Evolución (lateralidad y su difusión en el tiempo) • Descripción de problemas asociados. – Sensibilidad al alcohol – Medicamentos y drogas utilizadas.
- 4. Semiología del temblor • Examen Físico – Síntomas y signos Generales • Examen Neurológico – Acinecia/Bradicinecia – Tono muscular – Trastornos posturales y Distonias – Signos Cerebelosos – Signos piramidales – Signos de neuropatías – Marcha y posición de pie
- 5. Clasificación de lostemblores • Topografía • Frecuencia • Fenomenología Acercamiento diagnostico
- 6. Topografía del temblor • Cabeza – Menton – Cara – Lengua – Palatino • Extremidad Superior – Hombro – Codo – Muñeca – dedos • Tronco • Extremidades inferiores – Cadera – Rodillas – Tobillos – Dedos
- 7. Frecuencia del temblor • Baja <4 Hz • Media 4 a 7 Hz • Alta >7 Hz
- 8. Clasificación Fenomenológica •Temblor de reposo • Temblor de acción • Postural • Cinético – Temblor cinético simple – Temblor de intención • Temblor de tareas especificas • Temblor en contracciones musculares isométricas
- 9. Valoración clínica deltemblor Acción especifica
- 11. Clasificación Sindromática •Temblor fisiológico • Temblor fisiológico exagerado • Temblor esencial • Síndromes temblorosos distonicos • Síndromes temblorosos parkinsonianos • Síndromes temblorosos cerebelosos • Temblor de Holmes • Síndromes de temblor palatino • Síndromes de temblor inducidos por tóxicos o drogas • Síndromes de temblor en neuropatía periférica • Temblor psicogénico • Temblores no clasificados
- 12. Temblor fisiológico •Temblor fisiológico – Postural – Alta frecuencia (10 a 12 Hz) – Baja amplitud • Temblor fisiológico exagerado – Criterios diagnósticos • Es un temblor postural de alta frecuencia fácilmente visible • No hay evidencia de una enfermedad neurológica
- 13. Drogas y tóxicosque pueden inducir o agravar un temblor • Simpaticomiméticos • Levodopa • Anfetamina • Broncodilatadores • Antidepresivos tricíclicos • Carbonato de litio • Cafeína • Hormona tiroideas • Neurolépticos • Hipoglicemiantes • Adrenocorticoides • Supresión alcohol, opiodes y otros • Amiodarona • Ciclosporina A • Otros
- 14. Temblor fisiológico exagerado • Se relaciona con: – Ansiedad, angustia, estrés, fatiga, excitación... – Fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglicemia, – Medicamentos • Tratamiento • Factor desencadenaste. • Fármacos – Benzodiazepinas – Propanolol » En dosis única de 10 a 40 mg previo a una actividad que demande mejor pulso (relojeros, cirujanos o aspectos sociales)
- 15. Temblor esencial •Criterios para su diagnóstico – Temblor de tipo postural con o sin temblor cinético – Bilateral pero puede ser asimétrico – No hay semiología cerebelosa ni parkinsoniana – No hay condiciones o fármacos que agraven o produzcan temblor.
- 16. Prevalencia Essential tremor300 4I5/ I00.000 Parkinson's disease 85- I 87/ 100.000 Dystonia 30/ I00.000 Huntington's disease 4-8/ I00.000
- 18. Temblor esencial Clínica • Inicio – insidioso, unilateral ( bilateral 2 a 3 años) • Frecuencia – 4 a 12 Hz disminuyendo con la edad • Topografía – 90% Manos – 40% Cabeza – 11% Mentón, cuerdas vocales o piernas
- 19. Temblor esencial •Criterios para su diagnóstico – Temblor de tipo postural con o sin temblor cinético – Bilateral pero puede ser asimétrico – No hay semiología cerebelosa ni parkinsoniana – No hay condiciones o fármacos que agraven o produzcan temblor.
- 20. Movement Disorders Vol.24, No. 11, 2009, pp. 1606–1612
- 21. Riesgo relativo dedesarrollar demencia Movement Disorders Vol. 22, No. 11, 2007, pp. 1573–1580
- 22. Temblor esencial Otrasformas de presentación • Ortostático primario – Sensación subjetiva de temblor al esta de pie. – Temblor fino palpable al estar de pie. – EMG demuestra temblor fino 13 a 18 hz que desaparece al sentarse o acostarse – Buena respuesta al uso de Clonazepam • De acciones o posiciones específicas – De la escritura – Aislado de la voz • No determinados
- 23. Temblor esencial Tratamiento • Medicamentos – Primidona – Propanolol y otros bloqueadores – Alcohol – Benzodiacepina – Acetozolamida – Topiramato • Cirugía Tálamo (VIM) – Lesión – Estimulación
- 24. Temblor esencial Primidona • Dosis terapéutica – 250 mg día o menos son efectivas – Es tanto o más efectiva que el propanolol – No hay correlación entre la respuesta y los niveles plasmáticos – La vida media es de ± 10 horas – El efecto es mediado por un metabolito no reconocido • Eventos adversos – Mareos, confusión, sedición. – Mal tolerada (iniciar en dosis bajas 25 mg)
- 26. Temblor esencial Propanolol • Dosis terapéutica – 120 a 320 mg día – Una dosis diaria similar efecto a fraccionadas. (ideal de liberación retardada) • Contraindicado – Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca, broncoespasticidad. – Control con ECG • Eventos Adversos – Mareos, fatiga, nauseas, diarrea, disfunción eréctil.
- 28. Temblor esencial Algoritmoterapéutico Primidona 50 mg o menos en la noche no responde Aumentar hasta 250 mg Agregar o cambiar Propanolol 80 mg en la mañana no responde Aumentar hasta 320 mg Cirugía
- 29. Síndromes temblorosos parkinsonianos • Tipo I o clásico – Temblor de reposo o reposo y postural con la misma frecuencia • Tipo II – Temblor de reposo y postural/cinético pero con diferente frecuencia. • Tipo III – solo temblor postural/cinético • Temblor de reposo monosintomático
- 30. Diagnóstico diferencia Tembloresencial y E. de Parkinson • E. de Parkinson – Sin antecedentes familiares – Sin efecto el OH – Temblor de reposo y postural. – Se asocia a • Temblor esencial bradicinecia y rigidez – 50% antecedentes familiares – Marcado efecto – Temblor postural, cinético y raro reposo – No se asocia a bradicinecia y rigidez
- 31. Síndromes temblorosos distonicos • Temblor distonico – Temblor que afecta un segmento corporal afectado por una distonia • Temblor asociado a distonia – Temblor que ocurre en un segmento no afectado por distonia en un paciente distonico. • Temblor asociado genéticamente a distonia – Temblor en un paciente que perteneces a una familia de distonia genética.
- 32. Síndromes temblorosos cerebelosos • Criterios diagnósticos – Temblor puro o predominantemente de intención uni o bilateral – Temblor de frecuencia menor de 5 Hz – Puede existir temblor postural pero no de reposo • Estudio – Se ha relacionado a Lesión en vía cerebelo-tálamo-cortical, Cerebelo (núcleo dentado) o del pedúnculo cerebelosos superior – Resonancia magnética cerebral
- 33. Lesiones en viaDento-rubro-talamica- Dento-rubro-oliva • Causas – Enfermedad Cerebro vascula – Tumores SNC – TEC – Malformación vascular – Esclerosis múltiple
- 35. Características Clínicas •Semiológica según zona lesionada • Aparecen en forma diferida • Tras degeneración vía ( hipertrofia oliva)