Este documento resume las directrices para el manejo de la malaria en urgencias. La malaria es causada por parásitos del género Plasmodium y se transmite a través de la picadura de mosquitos. Existen varias especies de Plasmodium que causan diferentes presentaciones clínicas. El diagnóstico se basa en la clínica y detección del parásito en sangre. El tratamiento depende de la gravedad, especie y zona geográfica, utilizando combinaciones de medicamentos.

1. MANEJO DE LA MALARIA EN URGENCIAS Nur Ahmad Hassan MIR MFyC

2. DEFINICIÓN Enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causada por protozoarios del género plasmodium. Transmisión: - Transfusión - Mosquito hembra (anopheles)

3. Malaria Enfermedad tropical más frecuente OMS: Unos 106 países son endémicos de malaria. Se estima que enferman 300- 500 millones de personas. 1.5 a 3 millones fallecen ( P. falciparum )

4. Distribución de la Malaria en el Mundo

6. ESPECIES DE PLASMODIUM Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi (primates)

7. Distribución Geográfica por Especies

8. CICLO BIOLÓGICO

10. CLÍNICA Escalofríos, frío intenso Temblor incontrolable (hasta 30 minutos) Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y MEG Sudoración profusa Temperatura normal Desaparición de los síntomas

11. DIAGNÓSTICO Datos clínicos + detección del parásito en sangre Microscopio: método más sensible (gota gruesa con recuento parasitario) Técnicas inmunocromatográficas: las más rápidas (dipstcks: tiras reactivas) Analítica: nos da los criterios de gravedad

12. Hacia el diagnóstico Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas tropicales es malaria hasta que no se demuestre lo contrario. La malaria puede presentar sintomatología respiratoria, digestiva, neurológica… que puede confundir al clínico

13. Diagnóstico Diferencial

14. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MALARIA Epidemiológicos: Exposición en los últimos 30 días Tiempo y lugar de exposición, personas infectadas Antecedentes de transfusión sanguínea Clínicos: Historia de episodio malárico anterior Fiebre actual o reciente Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa Anemia Esplenomegalia Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de malaria

15. Diagnóstico de Malaria El examen microscópico: Tinción Giemsa Extensión Fina de sangre periférica: Identificar especies (eritrocito intacto) Gota gruesa : Usado en parasitemias bajas Se pueden analizar mayores cantidades de sangre Ambas: Calcular parasitemia.

16. Diagnóstico de Malaria

17. Diagnóstico de Malaria

18. INDICACIONES ESTUDIO DE GOTA GRUESA

19. PRUEBAS RÁPIDAS

20. Tratamiento Individualizar el tratamiento con el paciente Mayoría de casos y especialmente de África pensar en Plasmodium falciparum Resistencia mundial a Cloroquina Casos graves no hay duda: Quinina IV Siempre usar dos fármacos en asociación

21. MALARIA NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a 50.000 parásitos asexuales MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre sí. La más frecuente: Faciparum+Vivax GRAVE O COMPLICADA EN EMBARAZADAS RESISTENTE INDUCIDA: transfusiones o infección por agujas contaminadas

22. MALARIA COMPLICADA Definición: Alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia Renal: Creatinina mayor de 3 Hepática: Ictericia y alteración función hepática Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar Hiperparasitemia: Más de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota gruesa Hiperpirexia: Tª mayor de 40.5º Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl Hiperemesis: vómito incontrolable que impide tratamiento oral Anemia grave: Hemoglobina menor de 7 Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas Malaria cerebral

23. En el embarazo Predispone a toxemia gravídica con preeclampsia y eclampsia Es grave: complicaciones más frecuentes y severas Mortalidad hasta 10 veces mayor Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia ponderal fetal, parto prematuro ... Más riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar SE HARÁ TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER EN EDAD FÉRTIL

24. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM

25. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA AMAZONAS. P. FALCIPARUM * Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo ** No recomendado en embarazo y lactancia *** La primaquina se administra como gametocida el 3er día de tratamiento o con la última dosis de amodiaquina. Si el paciente va a estar por periodo largo en zona no endémica, no es necesaria. Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz. El régimen de seis dosis a penas ha sido probado

26. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LÍNEA. NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM * Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo ** No recomendado en embarazo y lactancia *** Administrarla al tercer día de tratamiento

27. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LÍNEA. AMAZONAS. P. FALCIPARUM

28. TRATAMIENTO MALARIA P. VIVAX PRIMERA LÍNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA SEGUNDA LÍNEA: AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA

29. TRATAMIENTO MALARIA P. MALARIAE CLOROQUINA

30. TRATAMIENTO MALARIA MIXTA Tratamiento de primera línea recomendado según zona geográfica + primaquina durante 14 días

31. TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA

32. TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de fiebre y eliminación del parásito No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte, recuperación del coma o secuelas neurológicas No evidencia entre IV o IM Primaquina no debe usarse en el embarazo Manejo malaria complicada: Ingreso en UVI Equilibrio hídrico estricto. Vigilar orina (oscura) Glucemia Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos Evitar fármacos que aumenten riesgo hemorrágico Descartar por punción lumbar: meningitis u otras causas de coma

33. MALARIA GRAVE EN EL EMBARAZO P. VIVAX: 1ª línea Cloroquina P. FALCIPARUM no complicada: según región Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el primer trimestre del embarazo)

34. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE Definición: Habilidad del parásito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento Falla terapéutica: persistencia de parasitemia o del cuadro clínico Al tercer día de tratamiento deben desaparecer los síntomas Considerar: Vómitos o diarrea Presencia de gametocitos o P. falciparum

35. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear: Doxiciclina durante 5 días Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 días (contraindicada en embarazadas y menores de 8 años)

36. NIVEL DE EVIDENCIA

37. CUADRO RESUMEN DE EVIDENCIA

38. Conclusiones Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis indagar sobre viajes recientes a zonas endemicas de enfermedades tropicales Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas palúdicas pensar en malaria hasta que no se demuestre lo contrario Recordar que pueden haber solapadas otras patologías: Dengue, fiebre amarilla etc….

39. Conclusiones Para el diagnóstico se deben realizar pruebas diagnosticas específicas en el siguiente orden Pruebas rápidas de detección de malaria Frotis Fina de sangre periférica Gota Gruesa PCR Otras: Sirven para valorar la severidad del caso

40. Conclusiones Siempre se debe tratar con una combinación de medicamentos individualizando el tratamiento Las formas graves se sugiere usar siempre Quinina Por las altas resistencias mundiales a la cloroquina, prácticamente no se usa

41. Conclusiones La primaquina es útil para las formas hepáticas de la enfermedad y las quiescentes (erradicación de hipnozoitos) de P vivax y ovale

42. CASO CLÍNICO

43. CASO CLÍNICO Varón de 44 años No RAMC No HTA, No DLP, No DM No hábitos tósxicos Migrañas No intervenciones quirúrgicas previas No tratamiento médico habitual

44. PRIMERA VISITA A URGENCIAS Refiere que hace 3 días ha iniciado sensación de alza térmica y MEG, niega molestias urinarias, diarrea, agudeza visual normal, no mareos, no cortejo vegetativo. Exploración física: Hiperemia faríngea. TA 130/80, FC 89 lpm, FR 16 rpm, Saturación basal de oxígeno 98%, Tª 39.8º JC: Faringitis aguda Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas Se cita con su MAP al día siguiente para control Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM

45. VISITA AL MAP El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40º de tres días de evolución, se acompña de dolor abdominal y vómito alimenticio con deposición única diaria. Exploración física: Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho Tª 36º Solicita analítica: plaquetopenia y monocitosis Derivación a Hospital

46. INFORME URGENCIAS HOSPITAL Paciente de 44 años acude a urgencias por presentar cuadro de dolor abdominal epigástrico desde hace 3 días acompañado de náuseas y vómitos e intolerancia oral a los alimentos, tanto líquidos como sólidos. Refiere en este tiempo fiebre de hasta 41º, con distermia y escalofríos. Refiere cefalea de una semana de evolución que no ha cedido a su tratamiento habitual (toma Ibuprofeno y Maxalt si cefalea). Exploración física: Dolor intenso a la palpación en epigastrio con Murphy positivo. Analítica: Hematíes 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH 264

47. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Hígado y bazo homogéneos de tamaño y morfología normal. Vía y vesícula biliar, páncreas y ambos riñones sin alteraciones significativas Se aprecia pequeña cantidad de líquido libre en cavidad pélvica por lo que se decide realizar TC abdomino-pélvico

48. TAC TORÁCICO-ABDOMINO-PÉLVICO (CON CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO) Hígado homogéneo, de tamaño y morfología normal; se identifican tres pequeñas lesiones nodulares hipodensas de apariencia quística en lóbulo derecho la mayor de 4 mm de diámetro en segmento IVB. Vía biliar no dilatada. Glándulas suprarrenales, páncreas, bazo y ambos riñones sin hallazgos de interés. Vía excretora no dilatada. Se objetivan algunas adenopatías en la raíz del mesenterio, la mayor de 17 mm de eje máximo, de carácter inespecífico. Ampolla rectal dilatada con contenido, en relación a fecaloma rectal. Pequeña cantidad de líquido en cavidad pélvica

49. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 días. Amplío la analítica con LDH y CPK y se habla con Hematólogo para que realice frotis de cara a la posibilidad de presentar asociado un paludismo o una anemia de células falciformes. Avisa hematología por teléfono: se visualiza en el frotis plasmodium por lo que se contacta con microbiólogo de guardia. JC: Paludismo con cuadro abdominal.

50. TRATAMIENTO DE INGRESO 1000 cc de SF IV cada 24 horas Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis única durante 3 días Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias

51. INFORME DE ALTA DE MIN Paciente que viajó a su país (Nigeria), hace 3 semanas, sin tomar quimioprofilaxis de paludismo. Hace 5 días, un par de días antes de su vuelta, comienza con dolor abdominal difuso, con náuseas y vómitos, y fiebre de hasta 40 ºC. A su llegada a España acude a Urgencias.

52. EVOLUCIÓN Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en frotis en Urgencias) tras estancia en Nigeria, siendo VFR, sin realizar quimioprofilaxis. Al ingreso se aprecia una parasitemia del 2%, junto con trombopenia (36000 plaquetas), sorprendentemente sin anemia, que ha ido apareciendo durante la evolución (hemodilución por sueros). Presenta ante todo sintomatología digestiva, que con medicación sintomática ha prsentado mejoría. Se realizaron pruebas de imagen en Urgencias, sin hallazgos concluyentes. Ha seguido tratamiento con Malarone durante 3 días, con desaparición de la fiebre, progresiva normalización de plaquetas (al alta 99.000). En frotis, impresiona de una coinfección por P. Falciparum y P. vivax, quedando pendiente confirmación serológica al alta, así como déficit de G6PDH. Únicamente reseñar durante el ingreso importante cefalea, en relación a migraña ya conocida en el paciente, que ha precisado Triptanes para su manejo. No bajo nivel de conciencia, ni síntomas meníngeos

53. JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable coinfección por P. Vivax) en VFR. Migraña Tratamiento: Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea Maxalt un comprimido si persiste cefalea Seguimiento: Se citará en Consultas externas de Neurología Se le avisará para citarse en Consulta Externa de Medicina Tropical

55. TAC CRANEAL SIN CONTRASTE No se observa sangrado agudo intra o extraaxial en el momento actual. Línea media conservada. Surcos, cisternas y ventrículos simétricos. Pequeña imagen redondeada e hipodensa por delante de la comisura anterior izqueirda en probable relación con espacio perivascular dilatado. Sin cambios respcto a TAC de 2008. No se aprecian otras alteraciones parenquimatosas valorables.