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Menopausia.
Mª del Mar Muñoz Ayuso.
R3 Murcia Centro – San Juan.
Índice:
• Justificación.
• Abordaje.
• Conclusiones.
• Bibliografía.
Justificación.
• Paciente de 62 años que acude a consulta para
que su MAP le haga una nueva receta de Boltin®
(Tibolona 2.5 mg) como lleva haciendo desde
hace varios años.
• Cuestiones:
- ¿Por qué y para qué Boltin®
?
- ¿Desde cuándo y hasta cuándo?
Abordaje de la mujer
menopáusica.
• Conceptos generales.
• Planificación familiar.
• Información sobre el proceso y sintomatología.
• Terapia hormonal.
Abordaje de la mujer
menopáusica.
• Conceptos generales.
• Planificación familiar.
• Información sobre el proceso y sintomatología.
• Terapia hormonal.
Conceptos generales.
• Menopausia: Cese permanente de la
menstruación, determinado de manera
retrospectiva, después de 12 meses
consecutivos de amenorrea, sin causas
patológicas (OMS, 1994). Media edad: 48.5 +/-
3.8 años.
• Climaterio: periodo entre etapa reproductiva y
no reproductiva. Desde un año antes hasta un
año después de la menopausia. Síntomas.
Abordaje de la mujer
menopáusica.
• Conceptos generales.
• Planificación familiar.
• Información sobre el proceso y sintomatología.
• Terapia hormonal.
Planificación familiar.
• Anticoncepción.
• Deseo gestacional.
Anticoncepción.
• El cese de la capacidad reproductiva viene marcada por la
menopausia, por lo tanto debe mantenerse el uso de
anticoncepción, como medida general, hasta que la mujer
alcance la misma.
• La menopausia sólo se puede determinar de forma
retrospectiva, por lo que se recomienda seguir manteniendo el
uso de anticoncepción hasta que hayan trascurrido dos años
desde la fecha de la última regla, si la mujer tiene menos de 50
años, o un año si es mayor de esa edad (Bhathena RK, 2006,
FFPRHC, 2010).
Métodos anticonceptivos.
• Barrera.
• Intrauterinos (DIU de cobre y DIU-LNG).
• Anticoncepción hormonal combinada (píldora, anillo vaginal,
parche transdérmico).
• Anticoncepción hormonal sólo con gestágenos (píldora, vía
intramuscular, implante subdérmico).
• Irreversible (ligadura de trompas, esterilización
histeroscópica).
Deseo gestacional.
• Estudio básico: analítica general, serologías, perfil tiroideo,
glucemia basal, despistaje de hipertensión arterial, placa de tórax,
electrocardiograma y mamografía.
• Consejos higiénico dietéticos y toma periconcepcional de
suplementos de ácido fólico y yodo.
• La tasa de cromosomopatías está incrementada en las mujeres
mayores de 40 años. El cribado de cromosomopatías en el primer
trimestre se considera actualmente de elección.
• Utilización de técnicas de reproducción asistida, especialmente la
fertilización in vitro y transferencia embrionaria con ovodonación.
Abordaje de la mujer
menopáusica.
• Conceptos generales.
• Planificación familiar.
• Información sobre el proceso y sintomatología.
• Terapia hormonal.
Información sobre el proceso.
Cambios hormonales.
• Proceso fisiológico.
• Disminución de la función
ovárica:
- Disminución de
progesterona.
- Aumento de FSH.
- Aumento de LH.
- Disminución de estradiol.
Síntomas
Información sobre el proceso.
Sintomatología.
• Proceso fisiológico.
• No todas las mujeres van a presentar síndrome climatérico
ni con la misma intensidad.
• La sintomatología climatérica aparece en el 75-80% de las
mujeres.
• En un tercio de las mujeres afectadas, la severidad de los
síntomas altera de un modo muy significativo su calidad de
vida. (Escala Cervantes).
¿Cuáles son sus síntomas?
• A corto plazo.
- Alteración en el patrón de sangrado.
- Síndrome climatérico.
- Vasomotor.
- Neuropsicobiológico.
- Atrofia urogenital y disfunción sexual.
• A medio-largo plazo.
- Osteoporosis.
- Enfermedad cardiovascular.
¿Cuáles son sus síntomas?
A corto plazo:
- Alteración en el patrón de sangrado.
- Síndrome climatérico.
- Vasomotor.
- Neuropsicobiológico.
- Atrofia urogenital y disfunción sexual.
Alteración en el patrón de
sangrado.
• Disfunción ovárica  Anovulación  Insuficiencia del
cuerpo lúteo  Disminución de progesterona 
Hiperestrogenismo relativo  alteraciones menstruales
(50% de las mujeres).
• 20% SUA (PALM-COEIN).
• Clínicamente más frecuente como metrorragia y
menorragia.
• Manejo diagnóstico por ginecológo.
Pólipos.
Adenomiosis.
Leiomiomas.
Malignidad e hiperplasia
Coagulación.
Ovulatorias.
Endometriales.
Iatrogénicas
• Tratamiento médico. Generalmente usado cuando no
hay patología orgánica:
▫ A. Hormonal:
 Gestágenos .
 Anovulatorios.
 DIU de levonorgestrel.
▫ B. No Hormonal:
 Antifibrinolíticos.
 AINEs.
 Otros: tratamiento de la alteración de la coagulación si esa
fuera la causa, análogos de GnRh, etc.
• Tratamiento quirúrgico en función de la patología
orgánica.
¿Cuáles son sus síntomas?
A corto plazo:
- Alteración en el patrón de sangrado.
- Síndrome climatérico.
- Vasomotor.
- Neuropsicobiológico.
- Atrofia urogenital y disfunción sexual.
Síndrome climatérico.
• Vasomotores (sofocos):
- Hasta un 80% de las mujeres.
- Los primeros en aparecer.
- Tratamiento.
• Neuropsicobiológicos:
- Insomnio (ligado a los sofocos).
- Trastornos afectivos (depresión).
- Síntomas psicosomáticos (vértigos, mareos, palpitaciones).
• Terapia hormonal (TH): La terapia con estrógenos solos (TE)
o combinada con gestágenos (TH) es de primera elección y la
que presenta un balance riesgo/beneficio más favorable.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
han mostrado ser eficaces en el alivio de los sofocos.
Venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, escitalopram.
• Fitoestrógenos: no mejoría frente a placebo.
¿Cuáles son sus síntomas?
A corto plazo:
- Alteración en el patrón de sangrado.
- Síndrome climatérico.
- Vasomotor.
- Neuropsicobiológico.
- Atrofia urogenital y disfunción sexual.
Atrofia urogenital y disfunción
sexual
• Disminución de los estrógenos  atrofia
vaginal (disminuyen los mecanismos de
defensa y se produce transformación
celular y tisular).
• Sintomatología urogenital (vagina, vulva,
uretra, trígono y músculos del suelo
pélvico) que repercute sobre la vida sexual
y psíquica de la mujer.
• Hasta en el 40% de mujeres
menopáusicas. Sólo consultan 1 de cada 4.
Menopausia: cambios hormonales, psicológicos y relacionales.
La sexualidad es una parte integral
de la vida humana. Tiene que ver
con la reproducción, pero también
con el placer, la intimidad y el
acercamiento emocional a otras
personas (OMS, 2011).
Atrofia urogenital y disfunción
sexual.
• Realizar una evaluación cuidadosa del problema y de las expectativas de la
paciente en cuanto a lo que quiere conseguir.
• Debe hacerse desde un tratamiento individualizado con un enfoque integrador.
• Importancia de un buen estado de salud vaginal: hidratantes y lubricantes
vaginales.
• Terapia hormonal (TH) con estrógenos tópicos por vía vaginal. No requiere
seguimiento médico específico. Restablecen el pH normal de la vagina, y
previenen recurrencias de infecciones urinarias. Mejora la dispaurenia y
aumenta la irrigación de vagina, clítoris y uretra, mostrando un efecto
beneficioso sobre la función sexual.
• La tibolona parece ser más efectiva que la terapia hormonal combinada en
cuanto a aumento de deseo sexual.
Abordaje de la mujer
menopáusica.
• Conceptos generales.
• Planificación familiar.
• Información sobre el proceso y sintomatología.
• Terapia hormonal.
Terapia hormonal.
• Indicación: mejoría sintomatología vasomotora moderada-severa.
• Una parte más de la estrategia global.
• Decidir composición, dosis, vía y pauta.
• Mínima dosis eficaz.
• No recomendada a largo plazo. 2-3 años (máximo 5).
• Contraindicaciones: historia personal de cáncer de mama,
cardiopatía isquémica, evento tromboembólico, ACV o enfermedad
hepática.
Tibolona.
• Esteroide sintético.
• Vía oral.
• Metabolitos propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas.
• Frente a placebo:
Beneficios:
• Reduce síntomas vasomotores (menos
que THC).
• Mejora DMO.
• Mejora disfunción sexual (más que
THC).
Riesgos:
• Aumento de ACV en mayores de
60 años.
• Aumenta riesgo recidivas en
mujeres con AP de ca. mama.
• Aumenta riesgo de hemorragias
vaginales (menos que THC).
• No hay aumento de eventos
cardiovasculares ni tromboembólicos.
• No aumenta riesgo de ca. endometrio.
• Controversia en cuanto a ca. de mama
Tibolona. Preevid.
La búsqueda realizada en las bases de datos habituales no ha localizado guías de práctica clínica, sumarios de
evidencia o documentos de consenso en los cuales se especifique la duración recomendada para el
tratamiento con tibolona. En general, en los documentos consultados se establece que este fármaco
solamente estaría indicado en mujeres postmenopáusicas con síntomas vasomotores que afectan
negativamente a la calidad de vida y utilizando la mínima dosis efectiva y el mínimo tiempo necesario.
Tan sólo encontramos, en una nota informativa, publicada por la Agencia española de medicamentos y
productos sanitarios (AEMPS) en 2008 sobre la terapia hormonal (TH) en la menopausia, que “los riesgos de
la TH aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por ello, tal como recomienda la ficha técnica,
el tratamiento deberá ser a corto plazo (por ejemplo, durante 2 ó 3 años)”. Esta recomendación sobre la TH
sería aplicable a preparados orales, parches transdérmicos, y tibolona.
La ficha técnica del producto que publica la AEMPS únicamente indica que la duración del tratamiento
debe ser lo más corta posible y que “deberá realizarse una evaluación detallada de los beneficios y riesgos a
todas las mujeres a lo largo del tratamiento y al menos anualmente y el tratamiento con tibolona se
mantendrá únicamente en aquellos casos en los que los beneficios superan los riesgos”.
En una guía de práctica clínica, aunque publicada en 2004, se señala que no se recomienda (grado de
recomendación B) el tratamiento con tibolona a medio-largo plazo, debido al aumento de riesgo de cáncer de
mama.
Conclusiones en cuanto a
tratamiento.
- Individualizar en función de riesgos/beneficios.
- Recomendación de cambios de estilo de vida.
- Terapia hormonal en aquellos casos con síntomas
moderados-severos, siempre a dosis mínima eficaz y el
menor tiempo posible.
- ISRS.
Bibliografía.
• Gass, M. Menopausia. Manual Merck. 2012.
• Santiago Palacios, Javier Ferrer-Barriendos, Juan José Parrilla, Camil Castelo-Branco, Montserrat
Manubens, Xavier Alberich, Agustí Martí. Health-related quality of life in the Spanish women through
and beyond menopause. Development and validation of the Cervantes Scale. Medicina Clínica. Vol 122.
2004.
• Menoguía. AEEM. 2012.
• Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Fitoestrógenos para los síntomas
vasomotores de la menopausia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 12.
• Leach M, Moore V. Actaea racemosa (Cimicifuga spp.) para los síntomas menopáusicos. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012 Issue 10.
• Daley A, Stokes-Lampard H, MacArthur C. Ejercicio para los síntomas menopáusicos vasomotores.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5.
• Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Terapia hormonal a largo plazo para mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 7.
• Handley AP, Williams M. The efficacy and tolerability of SSRI/SNRIs in the treatment of vasomotor
symptoms in menopausal women: A systematic review. J. Am Assoc Nurse Pract. 2014.
• Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, D'Amico R, Bassi C, Basevi V, Marata A, Magrini N,
Maestri E. Efectos a corto y largo plazo de la tibolona en mujeres posmenopáusicas. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 2.

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Menopausia: cambios hormonales, psicológicos y relacionales

  • 1. Menopausia. Mª del Mar Muñoz Ayuso. R3 Murcia Centro – San Juan.
  • 2. Índice: • Justificación. • Abordaje. • Conclusiones. • Bibliografía.
  • 3. Justificación. • Paciente de 62 años que acude a consulta para que su MAP le haga una nueva receta de Boltin® (Tibolona 2.5 mg) como lleva haciendo desde hace varios años. • Cuestiones: - ¿Por qué y para qué Boltin® ? - ¿Desde cuándo y hasta cuándo?
  • 4. Abordaje de la mujer menopáusica. • Conceptos generales. • Planificación familiar. • Información sobre el proceso y sintomatología. • Terapia hormonal.
  • 5. Abordaje de la mujer menopáusica. • Conceptos generales. • Planificación familiar. • Información sobre el proceso y sintomatología. • Terapia hormonal.
  • 6. Conceptos generales. • Menopausia: Cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas (OMS, 1994). Media edad: 48.5 +/- 3.8 años. • Climaterio: periodo entre etapa reproductiva y no reproductiva. Desde un año antes hasta un año después de la menopausia. Síntomas.
  • 7. Abordaje de la mujer menopáusica. • Conceptos generales. • Planificación familiar. • Información sobre el proceso y sintomatología. • Terapia hormonal.
  • 9. Anticoncepción. • El cese de la capacidad reproductiva viene marcada por la menopausia, por lo tanto debe mantenerse el uso de anticoncepción, como medida general, hasta que la mujer alcance la misma. • La menopausia sólo se puede determinar de forma retrospectiva, por lo que se recomienda seguir manteniendo el uso de anticoncepción hasta que hayan trascurrido dos años desde la fecha de la última regla, si la mujer tiene menos de 50 años, o un año si es mayor de esa edad (Bhathena RK, 2006, FFPRHC, 2010).
  • 10. Métodos anticonceptivos. • Barrera. • Intrauterinos (DIU de cobre y DIU-LNG). • Anticoncepción hormonal combinada (píldora, anillo vaginal, parche transdérmico). • Anticoncepción hormonal sólo con gestágenos (píldora, vía intramuscular, implante subdérmico). • Irreversible (ligadura de trompas, esterilización histeroscópica).
  • 11. Deseo gestacional. • Estudio básico: analítica general, serologías, perfil tiroideo, glucemia basal, despistaje de hipertensión arterial, placa de tórax, electrocardiograma y mamografía. • Consejos higiénico dietéticos y toma periconcepcional de suplementos de ácido fólico y yodo. • La tasa de cromosomopatías está incrementada en las mujeres mayores de 40 años. El cribado de cromosomopatías en el primer trimestre se considera actualmente de elección. • Utilización de técnicas de reproducción asistida, especialmente la fertilización in vitro y transferencia embrionaria con ovodonación.
  • 12. Abordaje de la mujer menopáusica. • Conceptos generales. • Planificación familiar. • Información sobre el proceso y sintomatología. • Terapia hormonal.
  • 13. Información sobre el proceso. Cambios hormonales. • Proceso fisiológico. • Disminución de la función ovárica: - Disminución de progesterona. - Aumento de FSH. - Aumento de LH. - Disminución de estradiol. Síntomas
  • 14. Información sobre el proceso. Sintomatología. • Proceso fisiológico. • No todas las mujeres van a presentar síndrome climatérico ni con la misma intensidad. • La sintomatología climatérica aparece en el 75-80% de las mujeres. • En un tercio de las mujeres afectadas, la severidad de los síntomas altera de un modo muy significativo su calidad de vida. (Escala Cervantes).
  • 15. ¿Cuáles son sus síntomas? • A corto plazo. - Alteración en el patrón de sangrado. - Síndrome climatérico. - Vasomotor. - Neuropsicobiológico. - Atrofia urogenital y disfunción sexual. • A medio-largo plazo. - Osteoporosis. - Enfermedad cardiovascular.
  • 16. ¿Cuáles son sus síntomas? A corto plazo: - Alteración en el patrón de sangrado. - Síndrome climatérico. - Vasomotor. - Neuropsicobiológico. - Atrofia urogenital y disfunción sexual.
  • 17. Alteración en el patrón de sangrado. • Disfunción ovárica  Anovulación  Insuficiencia del cuerpo lúteo  Disminución de progesterona  Hiperestrogenismo relativo  alteraciones menstruales (50% de las mujeres). • 20% SUA (PALM-COEIN). • Clínicamente más frecuente como metrorragia y menorragia. • Manejo diagnóstico por ginecológo. Pólipos. Adenomiosis. Leiomiomas. Malignidad e hiperplasia Coagulación. Ovulatorias. Endometriales. Iatrogénicas
  • 18. • Tratamiento médico. Generalmente usado cuando no hay patología orgánica: ▫ A. Hormonal:  Gestágenos .  Anovulatorios.  DIU de levonorgestrel. ▫ B. No Hormonal:  Antifibrinolíticos.  AINEs.  Otros: tratamiento de la alteración de la coagulación si esa fuera la causa, análogos de GnRh, etc. • Tratamiento quirúrgico en función de la patología orgánica.
  • 19. ¿Cuáles son sus síntomas? A corto plazo: - Alteración en el patrón de sangrado. - Síndrome climatérico. - Vasomotor. - Neuropsicobiológico. - Atrofia urogenital y disfunción sexual.
  • 20. Síndrome climatérico. • Vasomotores (sofocos): - Hasta un 80% de las mujeres. - Los primeros en aparecer. - Tratamiento. • Neuropsicobiológicos: - Insomnio (ligado a los sofocos). - Trastornos afectivos (depresión). - Síntomas psicosomáticos (vértigos, mareos, palpitaciones).
  • 21. • Terapia hormonal (TH): La terapia con estrógenos solos (TE) o combinada con gestágenos (TH) es de primera elección y la que presenta un balance riesgo/beneficio más favorable. • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): han mostrado ser eficaces en el alivio de los sofocos. Venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, escitalopram. • Fitoestrógenos: no mejoría frente a placebo.
  • 22. ¿Cuáles son sus síntomas? A corto plazo: - Alteración en el patrón de sangrado. - Síndrome climatérico. - Vasomotor. - Neuropsicobiológico. - Atrofia urogenital y disfunción sexual.
  • 23. Atrofia urogenital y disfunción sexual • Disminución de los estrógenos  atrofia vaginal (disminuyen los mecanismos de defensa y se produce transformación celular y tisular). • Sintomatología urogenital (vagina, vulva, uretra, trígono y músculos del suelo pélvico) que repercute sobre la vida sexual y psíquica de la mujer. • Hasta en el 40% de mujeres menopáusicas. Sólo consultan 1 de cada 4. Menopausia: cambios hormonales, psicológicos y relacionales. La sexualidad es una parte integral de la vida humana. Tiene que ver con la reproducción, pero también con el placer, la intimidad y el acercamiento emocional a otras personas (OMS, 2011).
  • 24. Atrofia urogenital y disfunción sexual. • Realizar una evaluación cuidadosa del problema y de las expectativas de la paciente en cuanto a lo que quiere conseguir. • Debe hacerse desde un tratamiento individualizado con un enfoque integrador. • Importancia de un buen estado de salud vaginal: hidratantes y lubricantes vaginales. • Terapia hormonal (TH) con estrógenos tópicos por vía vaginal. No requiere seguimiento médico específico. Restablecen el pH normal de la vagina, y previenen recurrencias de infecciones urinarias. Mejora la dispaurenia y aumenta la irrigación de vagina, clítoris y uretra, mostrando un efecto beneficioso sobre la función sexual. • La tibolona parece ser más efectiva que la terapia hormonal combinada en cuanto a aumento de deseo sexual.
  • 25. Abordaje de la mujer menopáusica. • Conceptos generales. • Planificación familiar. • Información sobre el proceso y sintomatología. • Terapia hormonal.
  • 26. Terapia hormonal. • Indicación: mejoría sintomatología vasomotora moderada-severa. • Una parte más de la estrategia global. • Decidir composición, dosis, vía y pauta. • Mínima dosis eficaz. • No recomendada a largo plazo. 2-3 años (máximo 5). • Contraindicaciones: historia personal de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, evento tromboembólico, ACV o enfermedad hepática.
  • 27.
  • 28. Tibolona. • Esteroide sintético. • Vía oral. • Metabolitos propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas. • Frente a placebo: Beneficios: • Reduce síntomas vasomotores (menos que THC). • Mejora DMO. • Mejora disfunción sexual (más que THC). Riesgos: • Aumento de ACV en mayores de 60 años. • Aumenta riesgo recidivas en mujeres con AP de ca. mama. • Aumenta riesgo de hemorragias vaginales (menos que THC). • No hay aumento de eventos cardiovasculares ni tromboembólicos. • No aumenta riesgo de ca. endometrio. • Controversia en cuanto a ca. de mama
  • 29. Tibolona. Preevid. La búsqueda realizada en las bases de datos habituales no ha localizado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso en los cuales se especifique la duración recomendada para el tratamiento con tibolona. En general, en los documentos consultados se establece que este fármaco solamente estaría indicado en mujeres postmenopáusicas con síntomas vasomotores que afectan negativamente a la calidad de vida y utilizando la mínima dosis efectiva y el mínimo tiempo necesario. Tan sólo encontramos, en una nota informativa, publicada por la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) en 2008 sobre la terapia hormonal (TH) en la menopausia, que “los riesgos de la TH aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por ello, tal como recomienda la ficha técnica, el tratamiento deberá ser a corto plazo (por ejemplo, durante 2 ó 3 años)”. Esta recomendación sobre la TH sería aplicable a preparados orales, parches transdérmicos, y tibolona. La ficha técnica del producto que publica la AEMPS únicamente indica que la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible y que “deberá realizarse una evaluación detallada de los beneficios y riesgos a todas las mujeres a lo largo del tratamiento y al menos anualmente y el tratamiento con tibolona se mantendrá únicamente en aquellos casos en los que los beneficios superan los riesgos”. En una guía de práctica clínica, aunque publicada en 2004, se señala que no se recomienda (grado de recomendación B) el tratamiento con tibolona a medio-largo plazo, debido al aumento de riesgo de cáncer de mama.
  • 30. Conclusiones en cuanto a tratamiento. - Individualizar en función de riesgos/beneficios. - Recomendación de cambios de estilo de vida. - Terapia hormonal en aquellos casos con síntomas moderados-severos, siempre a dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible. - ISRS.
  • 31. Bibliografía. • Gass, M. Menopausia. Manual Merck. 2012. • Santiago Palacios, Javier Ferrer-Barriendos, Juan José Parrilla, Camil Castelo-Branco, Montserrat Manubens, Xavier Alberich, Agustí Martí. Health-related quality of life in the Spanish women through and beyond menopause. Development and validation of the Cervantes Scale. Medicina Clínica. Vol 122. 2004. • Menoguía. AEEM. 2012. • Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Fitoestrógenos para los síntomas vasomotores de la menopausia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 12. • Leach M, Moore V. Actaea racemosa (Cimicifuga spp.) para los síntomas menopáusicos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 10. • Daley A, Stokes-Lampard H, MacArthur C. Ejercicio para los síntomas menopáusicos vasomotores. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. • Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Terapia hormonal a largo plazo para mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 7. • Handley AP, Williams M. The efficacy and tolerability of SSRI/SNRIs in the treatment of vasomotor symptoms in menopausal women: A systematic review. J. Am Assoc Nurse Pract. 2014. • Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, D'Amico R, Bassi C, Basevi V, Marata A, Magrini N, Maestri E. Efectos a corto y largo plazo de la tibolona en mujeres posmenopáusicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 2.