Este documento describe varios procedimientos quirúrgicos para tratar el glaucoma, incluyendo implantes de derivación acuosa, ablación del cuerpo ciliar, ciclodiálisis, viscocanalostomía y otros procedimientos no penetrantes. Se detallan las indicaciones, contraindicaciones, técnicas quirúrgicas y complicaciones potenciales de cada procedimiento.

1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GLAUCOMA
Dra. Denis Carolina Mendoza Zamora R2Oftalmología
Programa multicéntrico de residencias médicas
ITESM/SSNL.

2. OTROS PROCEDIMIENTOS PARA BAJAR LA PIO

3. INTRODUCCIÓN
 Los procedimientos incisionales y no incisionales para controlar la PIO incluyen:
 Implante de derivación acuosa
 Ablación del cuerpo ciliar
 Ciclodiálisis
 Viscocanalostomía
 Otros procedimientos no penetrantes.

4. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Se han desarrollado muchos tipos diferentes de dispositivos que ayudan a la filtración mediante la
derivación del humor acuoso a un sitio alejado del limbo, tal como el espacio subconjuntival ecuatorial.
 Estos dispositivos por lo general tienen un tubo colocado en la cámara anterior, en el surco ciliar, a
través de la pars plana o cavidad vítrea.
 El humor acuoso fluye por el dispositivo hasta un reservorio extraocular, el cuál es colocado en la región
ecuatorial sobre la esclera.

5. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Los shunts acuosos pueden clasificarse ampliamente como:
 Dispositivos no valvulados, que no tienen ningún limitador de flujo
 Dispositivos con válvulas, que tienen un limitador de flujo.
 Los dispositivos no valvulados más populares son los dispositivos de Molteno y Baerveldt.
 El dispositivo valvulado más utilizado es el Ahmed.
 El tamaño de la placa varía y puede influir en el control de la PIO y las complicaciones postoperatorias.
 El shunt del tubo de la cámara anterior a una banda circundante (ACTSEB) descrito por Schocket usó un
elemento circundante destinado al pandeo escleral con tubo unido a la banda circundante.
 Una variación en el ACTSEB se puede usar en ojos con una hebilla escleral previamente colocada.

6. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO

7. INDICACIONES
 Los dispositivos mencionados y otros tipos similares de implantes están generalmente reservados para
casos de glaucoma difícil en los que la cirugía convencional de filtrado ha fallado o es probable que falle.
 Una forma de falla puede ser la incapacidad del paciente para ser un candidato adecuado para la
trabeculectomía. Se debe considerar una derivación acuosa en los siguientes entornos clínicos:
 Trabeculectomía fallida con antifibróticos.
 Uveítis activa.
 Glaucoma neovascular.
 Conjuntiva inadecuada.
 Afaquia.
 Mal candidato para trabeculectomía.
 Potencial visual bueno.
 Necesidad de disminuir la PIO.

8. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Contraindicaciones
 Pacientes incapaces de completar el autocuidado en el periodo post quirúrgico.
 Contraindicación Relativa
 Falla endotelial o función endotelial limítrofe.
 Consideraciones Preoperatorias
 La valoraciónes similar a la del a trabeculectomia.
 Valorar la motilidad, el estado de la conjuntiva, la salud del a esclera y decidir en donde se colocaría el reservorio
 Valorar localizacón de PAS en sitios donde se pudiera insertar el tubo.

9. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Técnica
 Aunque los shunts acuosos difieren en diseño, las técnicas básicas para la implantación son similares.
 Se prefiere usar el cuadrante superotemporal. (mejor acceso quirúrgico)
 En los dispositivos con válvulas, el shunt debe prepararse antes de la implantación.
 Se toma el plato extraocular o mecanismo de válvula y este se sutura entre los rectos verticales y horizontales
posterior a sus inserciones.
 Después el tubo se pasa ya sea anteriormente para meterlo en ángulo de la cámara anterior o se realiza una
incisión por pars plana para meterlo a la cavidad vítrea (ojos vitrectomizados).

10. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Técnica
 Típicamente, la derivación está cubierta con tejido como esclerótica, pericardio o córnea para ayudar a prevenir la
erosión.
 Para los dispositivos sin válvula, hay varias técnicas para restringir el flujo en el periodo postoperatorio temprano; así
como hacer un stent en la luz del tubo o el tubo de unión con una sutura.
 Restricción de flujo no es necesario con los dispositivos que contienen un limitador de flujo, aunque la hipotonía y una
cámara plana es posible.
 Las dosis de agentes antifibróticos similares a los empleados en la trabeculectomía no parecen mejorar el éxito de la
cirugía de derivación acuosa de glaucoma.

11.  Técnica
 Para los dispositivos con 2 placas, la segunda placa y su tubo de interconexión pueden colocarse sobre o debajo del
músculo recto superior; La placa distal está unida a la esclerótica de una manera similar a la que está unida a la placa
proximal.
 Una causa de hipotonía puede ser una fuga de humor acuoso alrededor del exterior de la derivación en el sitio de
entrada de la cámara anterior.
 Por lo general, los shunts deben ser introducidos a la cámara anterior a través de una incisión con aguja no más grande
que el diámetro del shunt (calibre 23).
 Cuando el ojo del paciente tiene una esclera delgada o cuando se introduce la derivación a través de una esclera de
grosor parcial, puede ser necesario un lugar de entrada más estrecho (calibre 25).

12. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Manejo Post-operatorio
 La PIO en el episodio post-operatorio puede ser variable.
 En los casos de los dispositivos sin válvula en los que se ocluye en el tubo, puede haber picos de presión que se
manejan de manera médica.
 Después de que que se forma una cápsula alrededor del reservorio se libera la sutura ocluyente.
 Existe un aumento de la PIO alrededor de 2 a 8 semanas postoperatorias, lo que representa el encapsulamiento
alrededor del reservorio.

13. IMPLANTE DE DERIVACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
 Complicaciones
 Sobrefiltración temprana: aplanamiento de la cámara y contacto del tubo con la córnea.
 Aunque no haya contacto del tubo con la córnea, puede haber descompensación corneal cerca del tubo.
 Alteración de la motilidad ocular.
 Obstrucción de la derivación.
 Migración del plato.
 Erosión del shunt.

16. ABLACIÓN DEL CUERPO CILIAR
 Existen varios tratamientos para reducir la producción del humor acuoso destruyendo una porción del cuerpo ciliar.
 La actividad secretora del epitelio del cuerpo ciliar puede ser inhibida por crioterapia y láser térmico como el Nd:YAG,
argón y diodo.
 Indicaciones
 Se indica la ablación es pacientes que requieren bajar la PIO y que tienen mal pronóstico visual o que son malos
candidatos a cirugía incisional.
 La ciclofotocoagulación con el láser de diodo es el tratamiento de elección para ojos ciegos dolorosos o en ojos
que es poco probable que respondan a otras terapias.

17. ABLACIÓN DEL CUERPO CILIAR
 Contraindicaciones
 Ojos con buena visión, por el riesgo de pérdida de visión.
 Evaluación Pre-operatoria
 Igual que para cirugía incisional
 Métodos y consideraciones
 La ciclocrioterapia y la aplicación del Nd:YAG casi no se usan, se han remplazado por el uso transescleral del láser
de diodo; ya que es mejor tolerado, causa menos dolor e inflamación, y es ligeramente más predecible.

18. ABLACIÓN DEL CUERPO CILIAR
 Manejo Post-operatorio
 El dolor post-operatorio puede ser importante, y se debe manejar agresivamente.
 Complicaciones
 Hipotonía, dolor, inflamación, edema macular quístico, hemorragia y ptisis bulbar.
 La oftalmia simpática es una complicación rara pero seria.

19. CICLODIÁLISIS
 La ciclodiálisis crea una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo.
 Puede ocurrir de manera traumática o quirúrgica.
 Rara vez se realiza, se sugería en pacientes afacos que no respondían a cirugía filtrante.
 En este procedimiento, la espátula se pasa del espacio supracoroideo hacia la cámara anterior a través de una
incisión escleral de 4 mm posterior al limbo.
 Complicaciones
 Sangrado, inflamación, desprendimiento de Descemet, hipotonía profunda o aumento de la PIO.

20. CIRUGÍA NO-PENETRANTE
 Recientemente, el interés en la cirugía no penetrante ha sido revivido.
 Varios procedimientos implican una esclerectomía profunda.
 Estos incluyen esclerectomía profunda con o sin un implante de colágeno y viscocanalostomía, que es el aumento de la
esclerectomía profunda, con la inyección de viscoelástico en el canal de Schlemm.
 Tanto la esclerectomía profunda como la ostomía del canal de visco implican la creación de un flap escleral superficial y
una disección escleral más profunda debajo para dejar atrás sólo una fina capa de esclerótica y la membrana de Descemet.
 No hay estudios a largo plazo.
 Técnica es desafiante.
 Es menos efectiva que trabeculectomía.

21. ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE