Este documento trata sobre el trauma politraumático y el trauma de tórax. Define el politraumatismo como la asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente que suponen riesgo vital para el paciente. Describe los diferentes tipos de trauma torácico, sus mecanismos, manifestaciones clínicas y principales lesiones como neumotórax, hemotorax masivo y taponamiento cardiaco. Explica los exámenes de ayuda diagnóstica y el manejo inicial siguiendo los protocolos ATLS, así

1. PACIENTE POLITRAUMA y
TRAUMA DE TORAX
Andres Aguilar
Cirugia II
HSJDDANDRES AGUILAR

2. DEFINICION
Definiremos como
POLITRAUMATISMO a la
asociación de múltiples
lesiones traumáticas
producidas por un mismo
accidente y que suponen,
aunque solo sea una de ellas,
riesgo vital para el paciente.
Traumatismo torácico (TT) es
todo traumatismo que lesiona
o altera alguna o algunas
estructuras del tórax. Los TT
pueden ser abiertos o
cerrados y pueden producirse
por incisión o por contusión.
ANDRES AGUILAR

3. Mecanismos de
trauma
Según
mecanismos de
produccion.
Abierto
Por arma
cortopunzante
Por arma de
fuego
Cerrado
Accion directa
Accion indirecta
Según
compromiso de
otros sectores
Toracicos puros,
cervicotoracicos
toracoabdom.
Según grado de
penetracion
Grado 1: No
penetran
Grado 2: Pnetran
pleura y
parenquima.
Perforantes
Según
compromiso
hemodinamico.
Compensados o
descompensados.
PS, FC y diuresis.
ANDRES AGUILAR

4. FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia:
Hipovolemia y
alteracion V/Q
Hipercapnia: Cambios en la
presion intratoracica.
Acidosis.: Mala perfusion
tisular
ANDRES AGUILAR

5. MANEJO INICIAL
ATLS
• Revision
secundaria.
• Manejo
definitivo
• Resucitacion• Revision
primaria
ABCDE
Lesiones
rapidamente
letales.
Lesiones
potencialmente
letales.
Trasferencia,
pruebas
complementarias
ANDRES AGUILAR

6. MANEJOS ESPECIFICOS EN
TRAUMA DE TORAX.
Control de la via aerea
Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.
Control temporal o permanente.
ANDRES AGUILAR

7. Indicaciones para establecer via
aerea definitva
" Apnea.
" Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen
circulatorio total.
" Torax inestable.
" TCE con Glasgow < 8.
" Trauma por inhalacion.
" Hipoxemia o hipercapnia severa.
ANDRES AGUILAR

8. MANEJOS ESPECIFICOS EN
TRAUMA DE TORAX.
Normalizacion de funcion circulatoria
Reposicion hidroelectrolitica.
Identificacion de lugares con hemorragia.
ANDRES AGUILAR

9. Toracotomia
por trauma
Resucitativa
Paro cardiaco
traumatico
Hemotorax
masivo
Taponamiento cardiaco,
embolismo aereo.
No resucitativa
Urgentes
Trauma de grandes vasos.
Hemotorax no resuelto, proyectil
migratorio, lesiones cardiacas
penetrantes
Tardias.
Hemotorax
retenido, quilotorax,
empiema.
ANDRES AGUILAR

10. AYUDAS
DIAGNOSTICAS
ANDRES AGUILAR

11. RADIOGRAFIA DE TORAX
Metodo sencillo y de gran utilidad.
Solicitada en paciente con trauma de torax y
politraumatizado.
Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.
Proyeccion AP en posicion supina.
ANDRES AGUILAR

12. ¿Qué ENCONTRAMOS?
Fracturas
Ensanchamiento mediastinal
Neumotorax
Hemotorax.
Cambios en el parenquima pulmonar.
Aumento de la silueta cardiaca.
Presencia de cuerpos extraños.
Seguimiento de procedimientos.
ANDRES AGUILAR

13. TAC
INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.
Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares.
Estado de las vertebras.
Pequeñas colecciones.
Neumotorax pequeños.
Contusion pulmonar.
Medio de contraste: estructuras vasculares.
ANDRES AGUILAR

14. ELECTROCARDIOGRAMA
Contusion
miocardica.
Demuestra
patologias
previas
ANDRES AGUILAR

15. ECOCARDIOGRAMA
Evaluacion de lesiones aorticas.
Lesiones del corazon penetrantes o
contusas.
Lesion penetrante en zona precordial.
ANDRES AGUILAR

16. VENTANA PERICARDICA
SUBXIFOIDEA
Procedimiento diagnostico y terapeutico en
el hemopericardio.
Precaucion con pericardiocentesis: alto
grado de falsos positivos y negativos.Puede
perforar una coronaria o entrar en una
camara cardiaca
ANDRES AGUILAR

17. BRONCOSCOPIA
" Lesion de la via
aerea.
" Hemoptisis.
" Trauma por
inhalacion.
" Escapes aereos.
ANDRES AGUILAR

18. PRINCIPALES LESIONES
TORACICAS
DOCENA MORTAL.
ANDRES AGUILAR

19. LESIONES RAPIDAMENTE
LETALES
Obstruccion de la via aerea.
Neumotorax hipertensivo.
Hemotorax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Torax inestable.
Neumotorax abierto.
ANDRES AGUILAR

20. LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES U OCULTAS
Lesiones traqueobronquiales.
Ruptura diafragmatica.
Lesion esofagica.
Contusion pulmonar.
Ruptura aortica.
Contusion miocardica.
ANDRES AGUILAR

21. NEUMOTORAX A TENSION
Inestabilidad hemodinamica.
Disminucion del retorno venoso.
Colapso del pulmon, desviacion del
mediastino, angulacion de las cavas.
Acumulacion y atrapamiento de aire en el
espacio pleural.
Mecanismo valvular de una sola via.
Es una verdadera emergencia
ANDRES AGUILAR

22. MANIFESTACIONES
CLINICAS.
Dism GC, Hipotenso, Taquicardia, Taquipnea
Ausencia de ruidos respiratorios, cianosis
Timpanismo en hemitorax afectado.
Ingurjitacion yugular
Desplazamiento de la traquea
ANDRES AGUILAR

23. ANDRES AGUILAR

24. DESCOMPRESION
TORACICA.
ANDRES AGUILAR

25. Sello de torax de Tres frascos
El primer frasco, receptáculo o
frasco de recolección, se mantiene
libre de agua, lo cual permite definir
el tipo y volumen del líquido
drenado; es protegido por el segundo
frasco, que es el de sello de agua. La
magnitud de la presión negativa de
nuevo está determinada por la
profundidad del tubo bajo agua en el
tercer frasco (usualmente 15-20 cm)
y no por el nivel de presión negativa
que marca el manómetro de la
pared. Naturalmente, el manómetro
debe ser mantenido a una presión
mayor que el nivel de profundidad
del tubo para lograr succión efectiva
en el tercer frasco, lo cual se
manifiesta por burbujeo permanente
durante las dos fases de la
respiración.
ANDRES AGUILAR

26. ANDRES AGUILAR

27. NOMOGRAMA DE HARVEY.
ANDRES AGUILAR

28. NEUMOTORAX ABIERTO
Lesion
aspirante.
Defecto
mayor de
2/3 del
diametro
de la
traquea.
Se igualan
las presiones
de la pleura y
del exterior.
Ventilacion
no efectiva.
Colapso
del
pulmon.
Hipoxemia
y shock.
ANDRES AGUILAR

29. ANDRES AGUILAR

30. HEMOTORAX MASIVO
Acumulacion de sangre en el espacio pleural.
Yugulares vacias, matidez
Lesion del hilio pulmonar o de los vasos
intercostales.
Cuadro clinico: secundario a hipovolemia y
alteracion V/Q.
Tratamiento: manejo del shock, toracostomia,
estabilizacion, toracostomia con aguja 32 French
ANDRES AGUILAR

31. ANDRES AGUILAR

32. TUBO DE
TORAX
>1000 cc
Inestable
Toracotomia
Estable
Transfusion y
rep Volumen
Inestable
Toracotomia
Estable
Observacion
<1000 cc pero
400 ccX2h
200 cc X 4h
100 cc X 9h
Toracotomia
Hemotorax
retenido
Toracotomia
ANDRES AGUILAR

33. TAPONAMIENTO
CARDIACO
Resulta de un trauma
cardiaco penetrante, por
acumulación de sangre
(20-50mm)en el saco
pericárdico, lo cual lleva a
un efecto restrictivo en las
cavidades derechas con
disminución del llenado
cardiaco y del volumen de
eyección.
ANDRES AGUILAR

34. Triada de beck:
Ruidos cardiacos
apagados,
Ingurgitacion
yugular,
Hipotesion.
signo de Kussmaul,
aumento de la presion
venosa central durante
la inspiracion.
“triángulo de la
muerte”, va desde las
clavículas, bajando por
las líneas
medioclaviculares
hasta el epigastrio.
ANDRES AGUILAR

35. TRATAMIENTO
Hacer FAST para iniciar abordaje
Punción pericárdica
con expansión
controlada. (la
pericardiocentesis
tiene un valor
diagnostico solo
cuando es positiva).
Ventana pericárdica
subxifoidea para los
pacientes inestables.
Toracotomía
anterolateral
izquierda cuando el
paciente esta en
estado agónico.
ANDRES AGUILAR

36. ANDRES AGUILAR

37. TORAX INESTABLE
" Incompetencia de un segmento de la caja torácica con la
produccion de movimiento paradójico del segmento afectado
durante la inspiración.
ANDRES AGUILAR

38. Para que haya tórax inestable se
deben presentar por lo menos 4
fracturas costales en 2 ó más sitios;
ANDRES AGUILAR

39. TRATAMIENTO
Manejo con oxigeno
terapia y control del
dolor.
Solo se necesita ventilación
mecánica cuando Pa02 <60
mmHg con FIO2 de 50%,
P a C O 2 > 3 5 m m H g ,
imposibilidad de un buen
control del dolor, dificultad
e n e l m a n e j o d e l a
secreciones o aumento
progresivo del trabajo
respiratorio.
cirugía se deriva del
control de lesiones
asociadas, o cuando
se presentan grandes
defectos o lesiones
masivas de la caja
torácica.
ANDRES AGUILAR

40. CONTUSION PULMONAR
" Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay
varias hipótesis:
Aumento brusco de la presión
intra-alveolar causado por una
sobreexpansión intrapulmonar
que produce ruptura de los
alvéolos.
Continuación de la onda
de contusión por el
efecto de inercia que se
inicia con el trauma que
destruye los alvéolos
Lesión de la membrana alveolo capilar que produce
hemorragia intra alveolar, edema del intersticio,
atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la
producción de moco, disminución en la producción de
surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.
ANDRES AGUILAR

41. El paciente presenta disnea,
cianosis y hemoptisis. En el
examen físico se pueden
escuchar estertores o ausencia de
ruidos respiratorios.
En la radiografía se observan
infiltrados alveolares por la
hemorragia dentro de los
alvéolos que se va instaurando
progresivamente entre las 6 y las
12 horas post trauma y duran
aproximadamente una semana.
El mejor método para la
evaluación de la contusión
pulmonar es la tomografía axial
computadorizada (TAC).
ANDRES AGUILAR

42. TRATAMIENTO
Hospitalización para
vigilancia respiratoria
y cardiovascular. Si
hay afectación en mas
del 30% se maneja en
UCI.
Se inicia suplemento
de oxígeno para
mantener la PaO2
>60 mmHg, se
controla el dolor y se
realiza terapia
respiratoria vigorosa.
Cuando la respiración
del paciente no es
adecuada, se procede
con intubación
orotraqueal y
ventilación mecánica.
ANDRES AGUILAR

43. LESION DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
" Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas
comunes en la tráquea cerca de la Carina.
" A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante,
enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade
neumotórax, enfisema mediastinal.
" Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el
paciente se lleva a cirugía de urgencia
ANDRES AGUILAR

44. TRAUMA CARDIACO
CERRADO
" El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da
básicamente por la transmisión de la presión causada por un
trauma.
ANDRES AGUILAR

45. En el trauma
cerrado, puede
producirse
también:
la ruptura de
alguna de las
cavidades
cardiacas o la
ruptura valvular.
La ruptura de
una cámara
cardiaca produce
un cuadro típico
de taponamiento
y muerte.
En algunos casos
en que se rompe
la aurícula.
ANDRES AGUILAR

46. Se debe sospechar
cuando hay fracturas
costales y centrales del
esternón.
Electrocardiograma:
arritmias de
predominio
supraventricular,
complejos aislados y
alteraciones del
segmento ST o de la
onda T.
Se debe tratar las fallas
cardiacas y las arritmias
presentadas en el
paciente.
ANDRES AGUILAR

47. RUPTURA TRAUMATICA
DE LA AORTA
" Se produce por un mecanismo de aceleración y
desaceleración conduciendo a la ruptura de la aorta que se
encuentra fija (nivel arterioso).
" Causa muerte subita.
ANDRES AGUILAR

48. En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar
la ruptura de la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
ANDRES AGUILAR

49. ANDRES AGUILAR
Otro método diagnostico es el TAC y la
arteriografía.
Se ha propuesto un manejo con un stent
extravascular.

50. FRACTURAS ESTERNALES
Se observan con mayor
frecuencia en el trauma cerrado
cuando se presenta impacto por
el timón del automóvil. Se debe
descartar contusión del
miocardio. La mayoría se
localizan en el tercio superior, y
el principal hallazgo es dolor a
la palpación. Se pueden
diagnosticar mediante
radiografia lateral del esternón
o gammagrafía ósea. Se deben
llevar a cirugía tempranamente
para fijación con alambres.
ANDRES AGUILAR

51. QUILOTORAX
Se produce por lesión del
conducto torácico que puede
ocurrir tanto en el trauma cerrado
como en el trauma penetrante. Se
manifiesta entre el 2º y el 10º días
luego del accidente, y se sospecha
por la salida de material lechoso
por el tubo de toracostomía; se
confirma el diagnóstico con la
medición de triglicéridos, cuya
concentración aparece por encima
de 110 mg/dL. El manejo inicial
se hace con supresión de la vía
oral e instalación de nutrición
parenteral total. Con esta medida
se consigue disminución
progresiva del drenaje, hasta que
cesa. Cuando el drenaje continúa
en niveles altos, el paciente debe
ser llevado a cirugía para ligadura
del conducto torácico.
ANDRES AGUILAR

52. FRACTURAS COSTALES
Son el tipo de lesión mas
frecuente en un accidente
automovilístico. El diagnostico
se hace por la clínica al hacer
palpación y compresión costal.
El tratamiento son analgésicos
no depresores del centro
respiratorio, bloqueo nervioso
con lidocaína al 11% y
inmovilización.
ANDRES AGUILAR

53. TRAUMATISMO ABDOMINAL
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo
abdominal son:
. Por lesión de algún vaso principal,
como vena cava, aorta, vena porta o
alguna de sus ramas, o arterias
mesentéricas.
Las lesiones destructivas de órganos
macizos, como hígado, bazo o riñón,
o sus asociaciones, pueden originar
una gran hemorragia interna.
ANDRES AGUILAR

54. Patogenia
Un trauma abdominal puede ser
mortal, porque los órganos
abdominales, especialmente los de
espacio retroperitoneal, pueden
sangrar profusamente, y es una
cavidad con espacio que puede
contener una gran cantidad de sangre.
ANDRES AGUILAR

55. Los órganos abdominales
sólidos, tales como
el hígado y los
riñones, sangran
profusamente
cuando son
cortadas
al igual que los
principales vasos
sanguíneos, tales
como la aorta y
la vena cava.
Los órganos
huecos como
el estómago,
aunque no es tan
probable que
resulte en un
sangrado profundo,
presentan un grave
riesgo de infección,
ANDRES AGUILAR

56. Los órganos gastrointestinales
Como el intestino puede derramar su contenido en la
cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la
infección sistémica son las principales causas de
muertes que resultan de traumas abdominales.

57. Diagnóstico
Las técnicas de
diagnóstico más
utilizadas
incluyen la
tomografía, ecog
rafía, y rayos X.
Los rayos X
pueden ayudar a
determinar el
trayecto de un
objeto penetrante
y localizar
cualquier objeto
extraño que
queda en la
herida, pero no
suele ser útil en
el traumatismo
contuso.
ANDRES AGUILAR

58. El lavado peritoneal
El lavado peritoneal usado
para detectar lesiones a
órganos abdominales: se
coloca un catéter en la
cavidad peritoneal, y si hay
líquido presente, es
examinado por aspiración en
busca de evidencias de
sangre o de ruptura de
órganos
ANDRES AGUILAR

59. Laparotomía
se realiza a menudo
en traumatismos
abdominales
contundentes y
requerido con
urgencia ante una
lesión abdominal que
causa una gran
hemorragia
potencialmente letal.
El uso de la TAC
permite a los
especialistas
utilizar menos la
cirugía,
Dependiendo de las
lesiones, un paciente
puede o no necesitar
de cuidados
intensivos.
ANDRES AGUILAR

60. MANEJO HAB.
ABC
Se le realiza una Rx y FAST si ambos resultan negativo, se
observa 6 hrs.
Se le repite Rx y FAST si resultan negativos se le da de alta.
Si la Rx y el FAST esta positivo pero el Px esta
hemodinamicamente estable, se observa. Si esta descompensado
se lleva a SOP.
ANDRES AGUILAR

61. Heridas en dorso.
Se le hace una TAC con triple medio de contraste para descartar lesion de organos retroperitoneales;
los riñones
las glandulas suprarenales
los ureteres
Los grandes vasos (aorta y vena cava inferior)
el páncreas
ganglios linfaticos
el plexo lumbar
el esófago
el duodeno
ANDRES AGUILAR