La tuberculosis pulmonar es causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Afecta a millones de personas anualmente y es una de las principales causas de muerte en países en desarrollo. Los síntomas incluyen tos, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El diagnóstico se realiza mediante baciloscopia, cultivo y radiografía de tórax. El tratamiento DOTS es efectivo pero la aparición de cepas resistentes es un desafío.

1. TUBERCULOSIS PULMONAR. Leonardo Favio Jurado Zambrano Micobac UN Marzo 2011

2. Historia. Antiguamente llamada peste blanca. Descripción del bacilo por Koch en 1882. En 1998 Cole et al secuencia el genoma de Mycobacterium tuberculosis. El desarrollo a mediados del siglo pasado de una terapia eficaz anti TBC; genero buenas expectativas. Cambio de perfiles epidemiológicos por pandemia de VIH- SIDA y aparición de cepas resistentes. Estudios de paleomicrobiología han permitido demostrar su ADN en momias egipcias (2000 aC); peruanas (1000 dC); bisontes norteamericanos (17500 aC).

4. TUBERCULOSIS. Causada por bacterias pertenecientes al complejo Mycobacteruim tuberculosis. El complejo es el mas importante dentro del genero. Todas pueden producir TBC en el humano, hacen zoonosis. M tuberculosis es la responsable de la mayoría de casos de TBC en humanos (mas del 90%).

5. EPIDEMIOLOGIA. CADA SEGUNDO SE INFECTA UNA NUEVA PERSONA EN EL MUNDO. Un tercio de la población mundial esta infectada con Mycobacterium tuberculosis (2000 millones de habitantes). Se reportan aproximadamente nueve millones de casos nuevos al año. DOS MILLONES DE MUERTES REPORTADAS AL AÑO. 99% DE LOS CASOS Y 98% DE LAS MUERTES SE PRODUCEN EN PAISES SUBDESARROLLADOS. En Bogotá muere el 20% de las personas con tuberculosis.

6. En caso de no ofrecer tratamiento 35 millones mas de personas morirían en los próximos 20 años. 2 al 23% de los individuos infectados por MTC que son VIH negativos serán focos de infección o enfermaran en algún momento de su vida. Un individuo con tuberculosis no tratada infectara en promedio 15 a 20 personas al año. En el 2008 despertaron 9.4 millones de casos nuevos. Logrando una pandemia de 139/100000, 1.3 millones de muertes y 1.4 millones de casos en VIH +.

7. COLOMBIA 2009. 11671 casos.TBC pulmonar 9632 casos (82%).TBC extrapulmonar 2039 casos (18%). Incidencia reportada de 25.9 casos por 100000. La mayoría de casos se presentan entre los 25 y 34 años. Se observa una tasa mas alta en mayores de 65 años. En Bogotá 60% de los casos son pulmonares y 40% extrapulmonares. Relación hombre- mujer 5:1. Tasa supuesta de mortalidad 1985 6.24/10000, 2006 2.54/100000.

10. Población a riesgo. VIH/SIDA 10% de los casos. Pueblos afrocolombianos 9% de los casos. Pueblos indígenas 6% de los casos, Dibulla (Guajira) al 2009 presentaba una incidencia de 2844/100000. Población carcelaria con una incidencia de 60/100000. Riesgo aumentado de infección- enfermedad.

11. Perfil de susceptibilidad. MDR 2.38% resistencia a principales medicamentos de primera linea: isoniacida y rifampicina. XDR ademas de MDR es resistente a medicamentos de segunda línea cualquier fluoroquinolona y a uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea: capreomicina, kanamicina o amicacina.

16. Asociación TBC-VIH-SIDA 30% de los pacientes VIH positivos se infectaran por M tuberculosis en algún momento de su vida como inmunocomprometidos. Asociación 14% en Europa y 46% en sudeste asiático. La tuberculosis causa el 26% de las muertes de pacientes VIH+. Las características de susceptibilidad de la bacteria condicionan la sobrevida. De los 9288 de casos reportados por SIVIGILA en el 2008, 956 presentan coinfección. 66% de casos pulmonares y 34 de extraapulmonares.

17. Aspectos clínico- patológicos. Generalidades. “Infección del pasado que retorna al presente y ronda el futuro”. OMS 1993. Se trata de una enfermedad infecto contagiosa de diversa presentación clínica. Es importante diferenciar entre infección y enfermedad. La infección de trata de la presencia de microorganismos de M tuberculosis u otro bacilo del complejo en algún tejido o liquido corporal, situación que puede causar o no enfermedad clínicamente significativa.

18. En la mayoría de individuos la infección primaria es asintomática u oligoasintomática con fiebre y derrame pleural. Generalmente si queda alguna secuela se trata solo de un pequeño nódulo fibroso calcificado en el sitio de la infección. Los bacilos viables pueden permanecer latentes en las lesiones, incluso por décadas, situación muy importante en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas. La infección detectada por el sistema inmune, conduce al desarrollo de una inmunidad retardada a los antígenos de M tuberculosis. Esto se puede detectar mediante a la prueba de tuberculina (Mantoux), aproximadamente 2 a 4 semanas después de la exposición - infección.

20. Tres formas de contagio. Inhalación de los microorganismos( vía mas común). Ingestión de comida contaminada con bacilos tuberculosos como lo es la leche no pasteurizada. Inoculación directa.

22. VIRULENCIA. Capacidad del bacilo para sobrevivir en el sistema fagocitico mononuclear (LIPOARABINOMANANO), el bacilo penetra por endocitosis mediada por receptor. Ag 85 A, proteína con capacidad e unión a la fibronectina que impide la activación del LT. Gen erp codifica para una proteína de superficie indispensable para la multiplicación bacilar intracelular. Estructura de pared y glucoproteinas los hacen resistentes a pH acido y radicales libres de oxigeno. Desarrollo de resistencia. Mediada por mutaciones en genes cromosómicos. Mutaciones en el gen rpOb se encuentran en bacterias resistentes a rifampicina.

23. Destrucción tisular. MURAMIL DIPEPTIDO: capacidad de estimulacion inmunologica con produccion de citocinas que median el daño tisular. SULFOLIPIDOS, PHTHIOCEROL DIMYCOCERATE, PHOSPHATIDIL INOSITOL MANOSIDOS. Factor cuerda (6,6 trealosadimiocolato): induccion de liberacion de enzinasliticas del lisosoma. Estimulación de producción de IFN A Péptidos complejos y extraños inducen quimiotaxis florida, liberación de mediadores con acción sistémica.

26. Patogenia. Multiplicación bacilar inicialmente descontrolada al interior del macrófago, inhibición de la fusión fago-lisosomal, proceso activo. Inhibición y bloqueo de señales mediadas por Ca y arreglos proteicos. Polimorfismos de NRAMP1, TBC primaria progresiva. Aproximadamente 3 semanas después de la infección se logra la organización de una respuesta predominante TH1, proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, producción de IL 12 por célula presentadora de ag.

27. Producción de IFN G por LT lo que induce una activación fuerte del macrófago para detener la división del bacilo. Estimulación de unión fagolisosomal así como producción de NO. (iNOS) IFN G induce la producción de FNT por los macrófagos para reclutamiento masivo de monocitos. Eficaz, hipersensible y costosa. Reacción aumentada en exposiciones posteriores. FNT y AR.

30. Diagnostico. Baciloscopia seriada mas cultivo (S: 85 E:98), tuberculina (0.1 ml 2 UPPD RT 23), Rx de torax(S: 90). Prueba de oro: cultivo en sistema BACTEC MGIT. En niños y personas que no expectoran aspirado gástrico seriado. Cuantiferon para latente. PCR: cepa control positivo (H37Rv); control de inhibidores de PCR; control negativo con agua ultrapura. SE HACE LA DETECCION DE UN IS PRESENTE EN MTC.( S: 89.7, E: 78.6)

31. DOTS LA MEJOR TERAPIA CONTRA TUBERCULOSIS CON UNA RATA DE CURACION DE 78% HASTA 96 %. PREVIENE NUEVAS INFECCIONES. IMPIDE DESARROLLO DE RESISTENSIA. AMPLIAS VENTAJAS COSTO BENEFICIO.

32. Clínica. TBC primaria: en pacientes no expuestos (no sensibilizados). Clínicamente similar a una neumonía bacteriana aguda, consolidación de los lóbulos medio en inferior , adenopatía hiliar, derrame pleural, rara cavitación. Diseminación con riesgo de meningitis y miliar.

36. TBC secundaria: en pacientes ya sensibilizados, poco tiempo después de infección primaria o reactivación después de décadas. Manifestaciones de comienzo insidioso; astenia/adinamia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sudación nocturna, dolor pleural.

38. J. González-Martín et al / ArchBronconeumol. 2010;46(5):255-274

39. Inmunocompromiso: Mas de 300 TCD4: TBC secundaria habitual. Menor de 200 TCD4: TBC primaria progresiva.

40. TBC MILIAR

43. Gracias…