La tuberculosis multirresistente (TB-MR) se define como resistencia a al menos isoniazida y rifampicina. La causa principal es el tratamiento inadecuado de la tuberculosis. El tratamiento de la TB-MR requiere al menos 6 meses de observancia estricta de un régimen con múltiples medicamentos, que puede incluir fluoroquinolonas, aminoglucósidos y medicamentos de segunda línea. La tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) es aún más difícil de tratar.

2. Matthew Molina.

4. • No responde como minimo a ISONIAZIDA ni a la
RIFAMPICINA, los dos antituberculosos MÁS POTENTES.
• Cada año se notifican más casos de TB-MR.
• La causa principal de la multirresistencia es el
tratamiento inadecuado de la TB.
• La mayoría de los casos se curan con una estricta
observancia de un régimen terapéutico de 6 meses
administrado bajo supervisión.

5. Definición : resistencia cuando menos a
isoniacida y rifampicina.
IMPORTANCIA :
• Pobre respuesta al tratamiento
• Prolongación del periodo bacilífero
• Aumento de los costos de atención
• Aumento de la duración del tratamiento
• Malos desenlaces clínicos
• Alta mortalidad ( 72 - 89 % en VIH + )

8. • Poco común.
• Resistente a la isoniacida
y a la rifampicina,
fluoroquinolonas y a por lo
menos uno de segunda
línea (p.ej., amicacina,
kanamicina o
capreomicina).
• La tuberculosis XDR es
motivo de preocupación
particular para personas
con la infección por VIH y
otras afecciones que
debilitan el sistema
inmunitario.
• Las opciones de
tratamiento para los
pacientes con esta
enfermedad son mucho
menos eficaces.
• Estas personas tienen
más probabilidad de
enfermarse de
tuberculosis después de
adquirir la infección y un
mayor riesgo de morir de
la enfermedad.

10. Problemas adicionales en pacientes VIH + :
• Mayor riesgo de progresión
• Dificultad en asegurar y mantener un
tratamiento adecuado
• Concentración de huéspedes susceptibles
• Alta mortalidad
•Reporte de Nueva York ( NEJM, 2008 ) :
75 % de cepas resistentes a isoniacida y
rifampicina provenían de pacientes VIH +

12. • Según datos de Estados Unidos publicados en 2006,
durante el periodo 1993-2006 se detectaron en ese país
49 casos de XDR-TB (3% del total); 17 de ellos (35%)
fueron recogidos entre los años 2000-2006. Comparado
con el periodo 1993-1999 se comprobó una mayor
incidencia de pacientes inmigrantes y VIH en los últimos
años.
 Se han encontrado cepas resistentes a 7
medicamentos : isoniacida, rifampicina, kanamicina,
etambutol, etionamida, rifabutina y estreptomicina

13. • Clinicamente similar a la suceptible.
• MTBDRplus prueba molecular capaz de detectar
mutaciones resistentes a rifampicina e isoniazida. 24h a
2 dias.
• Analisis directo de la secuencia de DNA del esputo
resultados en 4dias.
• Xpert MTB/RIF 2hrs
• IGRAs

14. Sospecha de resistencia adquirida :
• Historia de tuberculosis en los dos años previos
• Tratamiento cuando menos de 8 semanas de duración
• Antecedentes de tratamiento inadecuado

15. Sospecha de resistencia primaria :
• Antecedentes de exposición a Tb resistente
• Infección adquirida en hospital, prisión,
albergue con historia de Tb resistente
• Progresión clínica o radiológica a pesar de 4 semanas
o más de tratamiento supervisado con un esquema
adecuado

16. • Idealmente se debe basar en un ensayo de
resistencia
• Tratamiento empírico : cuando menos dos
medicamentos nuevos y ajustar posteriormente
con ensayo de resistencia
• El tratamiento debe incluir al menos 3 y de
preferencia 4 medicamentos que no se hayan
usado y a los cuales la cepa sea sensible

17. • El tratamiento debe de ser estrectamente
observado.
• Se requieren tratamientos prolongados (12 - 18 -
24 meses dependiendo del esquema)
• Considerar tratamiento quirúrgico en casos de
enfermedad localizada
• Considerar el uso de agentes de segunda línea

18. Medicamentos de primera
línea :
• Etambutol, 25 mg/kg VO por
día
Cefalea, mareo, náusea,
vómito, neuritis óptica y
elevación de ácido úrico
• Pirazinamida, 25 mg/kg VO
por día
Rash, náusea, vómito,
anemia, hepatitis

19. Medicamentos de primera línea :
• Isoniacida, 5 mg/kg (300 mg) VO por día o
15 mg/kg (900 mg) una, dos o tres veces por
semana (adultos)
Hepatotoxicidad, neuropatía periférica, efectos
SNC, , hipersensibilidad
• Rifampicina, 10 mg/kg (600 mg) VO una, dos o
tres veces por semana (adultos)
Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad,
coloración anaranjada de líquidos corporales
Importantes interacciones medicamentosas

20. Medicamentos de primera línea :
• Rifabutina, 5 mg/kg (300 mg) VO una, dos o tres
veces por semana (adultos)
Toxicidad hematológica, uveitis, hepatotoxicidad,
poliartralgias, efectos SNC, hipersensibilidad
• Rifapentina, 10 mg/kg (600 mg) VO una vez por
semana en fase de continuación (adultos)
Rash, gastrointestinales, hepatotoxicidad,
coloración anaranjada de líquidos corporales
Importantes interacciones medicamentosas
(semejante a rifampicina)

21. Medicamentos de segunda línea :
• Ciprofloxacina, 750 - 1,500 mg VO,
Molestias gástricas, cefalea, absorción
disminuída con antiácidos
• Ofloxacina, 600 - 800 mg VO
Efectos indeseables semejantes a ciprofloxacina
• Estreptomicina, Kanamicina, amikacina o
capreomicina, 15 mg/kg IM o IV. Oto y
nefrotoxicidad

22. • Etionamida, 500 - 1,000 mg. VO
Molestias gástricas y hepatitis
• Cicloserina, 750 - 1,000 mg VO
Psicosis, depresión, convulsiones y rash
Administrar con piridoxina
• Acido Para Amino Salicílico , 8 - 12 g. VO
Molestias gastrointestinales y sobrecarga de
sodio

23. • Ampicilina+clavulanato
Náusea, vómito, diarrea, colitis, rash, colitis
pseudomembranosa y nefritis intersticial aguda
• Fluoroquinolonas: levofloxacina, moxifloxacina y
gatifloxacina
• Clofazimina

24. • Los Centros para el Control de Enfermedades y
la Asociación Americana de Tórax recomiendan
tratamiento supervisado al 100 %
• Estudio de Nueva York ( NEJM, 1994 )
Tratamiento supervisado contra tratamiento
convencional:
• disminución de resistencia primaria
• menos resistencia adquirida
• menos recaídas

25. • Resistencia a INH, estreptomicina y pirazinamida :
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Etambutol
• Aminoglucósido
• Por 6 a 9 meses

26. • Resistencia a INH, etambutol y estreptomicina :
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Ofloxacina o Ciprofloxacina
• Aminoglucósido
• Por 6 a 12 meses

27. • Resistencia a INH, rifampicina y estreptomicina:
• Etambutol
• Pirazinamida
• Ofloxacina o Ciprofloxacina
• Aminoglucósido
• Por 18 a 24 meses
• Considerar cirugía

28. • Resistencia a INH, rifampicina, etambutol y
estreptomicina :
• Pirazinamida
• Ofloxacina o Ciprofloxacina
• Aminoglucósido
más dos de los siguientes
• Etionamida
• Cicloserina
• PAS
• amoxacilina-clavulanato
• Clofazimina
• Por 24 meses después de la conversión
• Considerar cirugía

29. • Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida y
estreptomicina :
• Etambutol
• Ofloxacina o Ciprofloxacina
• Aminoglucósido
más dos de los siguientes
• Etionamida
• Cicloserina
• PAS
• amoxacilina-clavulanato
• Clofazimina
• Por 24 meses después de la conversión
• Considerar cirugía

30. • Resistencia a INH, rifampicina, pirazinamida
etambutol y estreptomicina :
• Etambutol
• Ofloxacina o Ciprofloxacina
• Aminoglucósido
más tres de los siguientes
• Etionamida
• Cicloserina
• PAS
• amoxacilina-clavulanato
• Clofazimine
• Por 24 meses después de la conversión
• Considerar cirugía

32. • Son las siguientes:
• • Kanamicina y Amikacina: 15 mg/kg, usualmente 750-
1000
• mg/día, dosis diaria 6/7
• • Capreomicina: 1 gr/día, IM en una sola dosis
• diaria, sin exceder de 20 mg/kg. 6/7
• • Ethionamida: 500-750 mg/día. VO.
• Ofloxacina: 600-800 mg/día. VO.
• Ciprofloxacina: 1-1.5 gr/día. VO.
• Cicloserina: 15-20 mg/kg/día. Usualmente de 500-
750 mg/día. VO.
• Ácido Para-Aminosalicílico (PAS): 150 mg/kg/día ó
10-12 gramos diarios.