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Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile


Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.




Dra Alicia Bottiroli.
Especialista en Ortodoncia .
Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología.
Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.




Dra. Jorgelina Lejarza de Basile
Especialista en Ortodoncia.
Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología.
Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.


Resumen:
El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan
arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades terapéuticas.


Summary:
The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to reach to an accurate and reliable
diagnosis that will allow the implementation of therapeutic procedures accordingly.


Introducción:

Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero es innegable
que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terapéutica y es ahí donde
queremos hacer hincapié.
En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las expectativas del
paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la historia clínica, dado que estos
valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los
varones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración
esqueletal. Luego se procederá a realizar el análisis:

     1.   clínico extraoral
     2.   clínico intraoral
     3.   de la teleradiografía lateral de cráneo
     4.   estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.)
     5.   de los modelos: oclusión estática
     6.   gnatológico: oclusión funcional
     7.   funcional

1.- Análisis clínico extraoral:

Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo
estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a
poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo
o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente.
Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrón de
crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento; pero es también
indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención, revalorar el análisis
facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados estéticos se vean mejorados o al menos
no empeorados, por la corrección de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas
para planear el tratamiento ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la
cara, donde surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el
tratamiento.
Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidos
blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital y
vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC),
inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda la
horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es
muy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una
plomada de referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta una
asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es
necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una
limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la
anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento.
Estas consideraciones, evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al
paciente, a la familia y también al clínico.
Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior;
Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), que
indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a
una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.




                                    Figura 1: Curva de Arnet
Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera
(plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn),
evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del
tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4 mm en adultos, mientras en niños se
acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas
tienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es
decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste
último delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial
superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia
atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia
entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en las
mujeres.
También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su extensión. Un
labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrás
aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior
(Fig.3).




Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior.                Figura 3: Curvatura del labio superior.
                                                                         Sigma labial. Surco mentolabial

En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)




 Figura 4: Contorno mandibular definido                       Figura 4ª: Largo efectivo de la mandíbula

Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el punto
Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de la
altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso
mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido.


En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig
5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3
inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos tercios
mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente,
es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde se
encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que
representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de
21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual
debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia
Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la
relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio
superior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del
tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto
deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de un
gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyecten
hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital
sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir una
exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior
normal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso
de los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando
además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,
debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentado
habrá sonrisa gingival.




Fig. 4b: Exposición incisiva de         Fig. 4c: Competencia labial             Fig. 4d: Sonrisa plena.
         3-5 mm en reposo.                     Cierre labial sin esfuerzo.           Expone toda la corona
                                                                                     clínica del incisivo y
                                                                                     2mm de encía.

Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidad
cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto-
rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco.




                     Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
2) Análisis clínico intraoral:

En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuviera
alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correcto
engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y
devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateral
superior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.
Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si la
mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión gingival y si las raíces de los
incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo
mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en la
alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular
más próxima a Relación Céntrica (RC).

3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:

Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial.
Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representara
una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada aparecerá en la imagen radiográfica y en
base a esta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirán para nuestras
mediciones. Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la
“discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal
verdadera. La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u
horizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas
superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal y
valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los
maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesario
recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este
aumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la
vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el
adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el
análisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio
superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de
frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos estos datos
confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A;
o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy
importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la
retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el
paciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podría
pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentra
por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas terapéuticas que hayan podido
comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar
por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez
que el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo
efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50
mm).
Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.

Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar
medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion,
el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referencia
alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo que
observamos clínicamente.
Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la relación
intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio
inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm,
debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples. Por ejemplo,
por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o también puede originarse por un exceso
vertical de la sínfisis. Para verificar esto último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al
punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio
inferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se
caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los
modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta características
cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte incisivo
que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre la
punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente los
incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo
entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente
que los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la
cual, para nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.
Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el
plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite o
sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido. Es preciso
aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar
alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se
estudia de la siguiente manera: el grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup.
y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce
que para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior
deberá estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)
Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5
mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y
un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth
no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”.
Figura 7:                                                        Figura 8 :
Angulación de los incisivos                                  Relación Sms/borde respecto de sus basales.
                                                             incisal del incisivo inferior.


Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma de
Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es la
tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que
vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la dirección de crecimiento
mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte
sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para
conocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de
distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de
distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con
extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es
otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación
entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos
casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o
que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados
y la indicación será control vertical estricto.
Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de cráneo. Para
ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que
este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la
palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por
palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces
con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas.




                                          Figura 9: Sínfisis estrecha.
Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides y
amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructuras
aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.

4) Estudios complementarios:

En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas
supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados (relación molar entre 6
y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes
retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente , tal como lo indica la Dra
G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas rx.)
En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o
con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está
planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así se pone en
riesgo la estructura del hueso interdentario.
Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales que resultan
muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria impactada, por ejemplo,
un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las raíces a las
corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones incluso
inexistente, lo que contraindica la protrusión y o retrusión de incisivos, así como también el uso de barras
palatinas para aplicar torque molar.
En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs , tales como
Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.

5) Análisis de los modelos: Oclusión estática

Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el
arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir “todas las
piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya que por lo general el cálculo de la
discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar del
lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias,
dado que con el tip correcto éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia
dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en
tijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino.
También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilson
pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuencia
corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán corregirse con la mecánica
ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que predisponga interferencias oclusales en
protrusiva, y también deberá corregirse.

6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.

Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibular
como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren
relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6
inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma será la rotación distal del molar
superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se estudia también, la presencia de interferencias
oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en
los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide
o de cúspide a plano inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos,
la corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios,
permite el cierre la mordida.
El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias en
máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide con
exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De
modo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde se
encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.
Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarse
desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si el
eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida.

6) Estudio funcional:

En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración y fonación .
Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.
En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de laboratorio que
nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías aéreas.
La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal, en
la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternón ( Fig 10 ).


,




         Figura 10: Postura malar- esternal

Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del
tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto,
como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula,
cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera
de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las
alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del
dolor) y una Rx lateral.


El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) :

    1)   Angulo cráneo cervical.( 101°+5°)
    2)   Distancia C0- C1.( 4-9 mm)
    3)   Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)
    4)   Reposo lingual.
    5)   Vías aéreas.




    2      1
                         4

                  5

                        3
                                               Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado
Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr.
Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.

    1)   Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
    2)   Dolor 2: Sinovial anterior superior.
    3)   Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
    4)   Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
    5)   Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
    6)   Dolor 6: Sinovial posterior superior.
    7)   Dolor 7: Ligamento posterior.
    8)   Dolor 8: Retrodiscitis.

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de
problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de
problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden
provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación
ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe
la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De
encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la
función articular.
Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente
habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular
puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar
una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM
fue subestimada al inicio del tratamiento.

Conclusión

Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando
antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico. En resumen el proceso
cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situación
estética, dental y funcional del paciente.

La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los
distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.

Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la base
fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.
PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO


       NOMBRE :                                    EDAD :

   •    BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS :         BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK:
               Dolicofacial                            Horario
               Mesofacial                              Neutro
               Braquifacial                            Antihorario

A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC

           I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

                                                    VALOR NORMAL
             Vertical subnasal/ labio sup.           2mm a 5mm
             Vertical subnasal / labio inf.          0mm a 3mm
             Vertical subnasal / pg blando          -4mm a 0mm (adulto)

           II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

                                                    VALOR NORMAL
             Subnasal mentoniano                     63 a 66 mm ± 3mm
             Subnasal - stomion superior             20mm a 22mm
             Stomion inferior -mentoniano           38mm a 44mm
             Gap                                      0mm -3mm
             Relacion 1/3 medio e inferior                 1:1


B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL

           I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

                                                     VALOR NORMAL
              Discrepancia sagital verdadera         4mm ± 2mm

          I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

                                                    VALOR NORMAL
             Altura de Sn a Me´                     63 a 66 mm

          II PROBLEMA DENTARIO

                                                      VALOR NORMAL
             Clase molar                              - 3 mm ± 3 mm
             Overjet                                    2.5 mm ± 2.5 mm
             1 sup. A plano biespinal                       110º
             1 inf. A plano mandibular                       90º
             Overbite                                    4 mm
             Incisivo inf. A stomion superior           0 mm
             Grado de exposicion incisiva               3 mm a 5 mm (depende
                                                        de la edad)
III PROBLEMA MUSCULAR

                                         VALOR NORMAL
  Angulo articular                           143º
  Altura de la rama                        44mm ± 5mm
  % Alturas facial de Bjork Jarabak            61% ± 2


IV PROBLEMA POSTURAL

                                                    VALOR NORMAL
 Angulo craneocervical                              101º ± 5º
 Distancia Co C1                                   4 mm 9mm
 Sistema hioideo                                      ∆ +
 Vias aereas




             Cefalograma estético funcional
Referencias bibliográficas:
Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena de
ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.

Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de Ortodoncia.

Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Análisis Cefalométricos y Estéticos más utilizados en planificación de
tratamiento para Cirugía Ortognática.

Porta, Graciela, Trabajos de investigación.

Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación.

Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana, B. Aires,1983

Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una teleradiografía lateral
Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).

Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp:
99-101.

Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional. Santiago de
Chile 1994.

Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby
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Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32.

Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513.

Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego, California, 1989.
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Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I.
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Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198,
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Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981.

Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J.
Orthod. 1993;103;: 299-312.

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U N A M I R A D A A C T U A L E N D I A G N O S T I C O O R T O D O N C I C O

  • 1. Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico. Dra Alicia Bottiroli. Especialista en Ortodoncia . Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología. Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy. Dra. Jorgelina Lejarza de Basile Especialista en Ortodoncia. Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Círculo Argentino de Odontología. Docente de la carrera de especialista en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy. Resumen: El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades terapéuticas. Summary: The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to reach to an accurate and reliable diagnosis that will allow the implementation of therapeutic procedures accordingly. Introducción: Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié. En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las expectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la historia clínica, dado que estos
  • 2. valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar el análisis: 1. clínico extraoral 2. clínico intraoral 3. de la teleradiografía lateral de cráneo 4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.) 5. de los modelos: oclusión estática 6. gnatológico: oclusión funcional 7. funcional 1.- Análisis clínico extraoral: Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente. Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento; pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamiento ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, donde surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el tratamiento. Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de referencia. En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones, evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la familia y también al clínico. Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior. Figura 1: Curva de Arnet
  • 3. Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4 mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en las mujeres. También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su extensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.3). Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio superior. Sigma labial. Surco mentolabial En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4) Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de la mandíbula Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido. En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig 5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
  • 4. Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida. El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena, debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentado habrá sonrisa gingival. Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona clínica del incisivo y 2mm de encía. Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto- rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco. Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
  • 5. 2) Análisis clínico intraoral: En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”. Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos). La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC). 3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo: Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada aparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible). Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C (punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm).
  • 6. Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera. Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente. Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la relación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales. En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, para nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales. Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8) Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”.
  • 7. Figura 7: Figura 8 : Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de sus basales. incisal del incisivo inferior. Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro). Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la dirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical estricto. Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de cráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas. Figura 9: Sínfisis estrecha.
  • 8. Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal. 4) Estudios complementarios: En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados (relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas rx.) En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario. Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales que resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria impactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y o retrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar. En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs , tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc. 5) Análisis de los modelos: Oclusión estática Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya que por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino. También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán corregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse. 6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional. Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma será la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se estudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a plano inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, la corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios, permite el cierre la mordida. El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.
  • 9. Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida. 6) Estudio funcional: En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración y fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente. En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de laboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías aéreas. La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternón ( Fig 10 ). , Figura 10: Postura malar- esternal Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás. Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral. El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) : 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas. 2 1 4 5 3 Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado
  • 10. Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis. De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular. Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento. Conclusión Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente. La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan. Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.
  • 11. PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: Dolicofacial Horario Mesofacial Neutro Braquifacial Antihorario A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto) II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm Gap 0mm -3mm Relacion 1/3 medio e inferior 1:1 B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMAL Clase molar - 3 mm ± 3 mm Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm 1 sup. A plano biespinal 110º 1 inf. A plano mandibular 90º Overbite 4 mm Incisivo inf. A stomion superior 0 mm Grado de exposicion incisiva 3 mm a 5 mm (depende de la edad)
  • 12. III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL Angulo articular 143º Altura de la rama 44mm ± 5mm % Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2 IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL Angulo craneocervical 101º ± 5º Distancia Co C1 4 mm 9mm Sistema hioideo ∆ + Vias aereas Cefalograma estético funcional
  • 13. Referencias bibliográficas: Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94. Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de Ortodoncia. Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Análisis Cefalométricos y Estéticos más utilizados en planificación de tratamiento para Cirugía Ortognática. Porta, Graciela, Trabajos de investigación. Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación. Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana, B. Aires,1983 Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una teleradiografía lateral Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984). Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp: 99-101. Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional. Santiago de Chile 1994. Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989 Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32. Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513. Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego, California, 1989. and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990. Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I. Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293. Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198, 246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr. Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981. Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312.